Berkas Beasiswa 2011.doc - IKOPIN by ILp425l6

VIEWS: 0 PAGES: 6

									               INSTITUT MANAJEMEN KOPERASI INDONESIA No. Formulir
                     PENERIMAAN CALON MAHASISWA
               ‘’BANTUAN BEASISWA BAGI PENGGERAK                    Tanggal Pendaftaran
                    KOPERASI PROGRAM S-1 & D3
                                                                    (Diisi oleh petugas)
                           PADA IKOPIN”


               FORMULIR PENDAFTARAN

IDENTITAS
 Nama Lengkap
 1. Jenis kelamin                       1 = Laki-laki          2. = Perempuan
 2. Tempat Lahir Kab/Kodya
      Propinsi
 3. Tanggal lahir
 4. A g a m a                           1 = Islam   2. Katholik 3. Protestan   4. Budha    5. Hindu   6. Lainnya


ORANG TUA/WALI
 6. Nama orang tua/Wali
 7. Alamat
        - Nama Jalan/Desa
        - No. Rumah RT/RW
        - Kecamatan
                      *)
        - Kab/Kodya
        - Propinsi
        - Kode Pos
        - Telp./HP.


ALAMAT SURAT
 8. - Nama Jalan/Desa
        - No. Rumah RT/RW
        - Kecamatan
                      *)
        - Kab/Kodya
        - Propinsi
        - Kode Pos
        - Telp./HP.


PILIHAN PROGRAM
 9. Program :                           01 = S1              02 = D - 3




                                                                          ………………….., …………………………2011
                                                                          Pendaftar/Calon Mahasiswa,
       Photo                    Photo

       3x4                       3x4


                                                                          _____________________________
*)
     Coret yang tidak perlu                                               Nama Lengkap
Kolom pemeriksaan kelengkapan persyaratan
 STTB          SKHUN          Photo     SURAT KET. SEHAT DARI         S. REKOMENDASI DR KOP. YG DIKETAHUI
                                              DOKTER                      DEKOPINWIL/DA/INDUK KOPERASI


Catatan :
                        INSTITUT MANAJEMEN KOPERASI INDONESIA
                           Kawasan Pendidikan Tinggi Jatinangor, Bandung - 40600
                                Telp & Faks (022) 4201714 – (022) 7798179 – (022) 7796033
                                E-mail : Sekrek@ikopin.ac.id Website : http://www.ikopin.ac.id


Nomor          : 066/K/IKOPIN/REKTOR/VI/2011
Lampiran       : Satu Berkas
Perihal        : Pemberitahuan Bantuan Beasiswa Bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 Pada IKOPIN

Kepada Yth.
Ketua Induk Koperasi, Ketua Dekopinda/wil. Seluruh Indonesia
di
   Tempat


       Dengan Hormat,

         Memperhatikan program Bantuan Beasiswa pada Ikopin yang bersumber dari Dewan Koperasi Indonesia
(Dekopin) tentang ”Bantuan Beasiswa Bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 pada Ikopin”, maka dengan surat
ini kami sampaikan informasi tentang kegiatan tersebut.

       Persyaratan calon penerima beasiswa ialah :
a. Lulusan SLTA atau sederajat (menyerahkan 2 lbr. foto copy STTB & SKHUN)
b. Menyerahkan photo ukuran 3 X 4 sebanyak 3 lembar
c. Usia maksimal 25 tahun pada tanggal 12 Juli 2011
d. Berbadan sehat yang dinyatakan dengan surat keterangan dari dokter
e. Membawa surat pengantar dari koperasi yang diketahui oleh Dekopinda atau Dekopinwil atau Induk Koperasi
   setempat.
f. Mempunyai motivasi dan minat yang kuat untuk mengikuti pendidikan
g. Lulus seleksi yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi penyelenggara pendidikan

        Sebagai informasi, apabila calon mahasiswa yang diseleksi, dinyatakan diterima sebagai mahasiswa penerima
beasiswa Bantuan Beasiswa Bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 pada Ikopin, maka mahasiswa yang diterima
tersebut terikat hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. Hak Mahasiswa
    Selama mengikuti pendidikan sampai dengan batas maksimal pendidikan setiap penerima beasiswa dibebaskan
    dari :
    1) Pembayaran biaya seleksi;
    2) Pembayaran uang registrasi;
    3) Pembayaran biaya kuliah;
    4) Pembayaran biaya ujian tengah semester;
    5) Pembayaran biaya ujian akhir semester;
    6) Pembayaran biaya sidang komprehensif/ skripsi;
    7) Pembayaran biaya laboratorium;
    8) Pembayaran biaya pengembangan;
    9) Pembayaran dana kemahasiswaan, perpustakaan, kartu mahasiswa dan orientasi program studi;
    10) Pembayaran biaya wisuda;


b. Kewajiban Mahasiswa
   Kewajiban penerima beasiswa adalah :
   a. mematuhi tata tertib perkuliahan di perguruan tinggi penyelenggara, dengan menandatangani surat pernyataan
      bermaterai;
   b. mengikuti seluruh proses belajar mengajar dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab;
   c. mampu membiayai biaya hidup selama kuliah, seperti biaya pemondokan, biaya hidup sehari-hari, pembelian
      buku yang diperlukan, penggandaan atau foto copy materi kuliah, biaya praktek lapang, biaya penelitian skripsi
      dan menanggung biaya transportasi dari tempat asal ke lokasi kampus Perguruan Tinggi yang
      menyelenggarakan pendidikan dan sebaliknya;
   d. Kesanggupan untuk mengabdi kepada Koperasi setelah menyelesaikan studi di Ikopin, dengan menandatangani
      surat pernyataan bermaterai.
   e. bersedia menerima sanksi apabila terbukti melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan, baik oleh
      penyelenggara pendidikan maupun oleh pihak yang mengirim;
   f. penerima beasiswa yang tidak lulus dalam suatu mata kuliah tertentu, maka yang bersangkutan harus
      mengulang dengan biaya sendiri, sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
   g. Penerima beasiswa yang tidak dapat mengikuti kegiatan akademik sesuai jadwal yang ditetapkan, diwajibkan
      untuk mengikuti kegiatan susulan dengan biaya sendiri.

        Pendaftaran calon mahasiswa dimulai tanggal 01 Juli s.d. 15 Juli 2010, sedangkan hasil seleksi akan diumumkan
tanggal 22 Juli 2010 (form pendaftaran dan form rekomendasi terlampir), dengan tujuan surat :

                                       Rektorat IKOPIN
                                    u.p. Bagian Akademik
                     d.a. Kawasan Pendidikan Tinggi Jatinangor – 40600
                                      Contact Person :
                          Lucky (022-779.4444 & 081.221.219.39) atau
                              Asep Hermawan (081.220.262.678)



       Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik, dihaturkan terima kasih.

                                                               Jakarta,         Juni 2011
                                                               Rektor,

                                                                          ttd

                                                               Prof. Dr. H. Rully Indrawan, M.Si.
                                                               NIP. 19610361985031003
                                                 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
        Nama            : ……………………………………………………………
        Alamat Asal     : ……………………………………………………………
                          ……………………………………………………………
        Telp/HP         : ……………………………………………………………
        Asal Propinsi   : ……………………………………………………………
        Utusan Koperasi : ……………………………………………………………
        Alamat Koperasi : …………………………………………………………….
                          ……………………………………………………………
Sebagai mahasiswa penerima Bantuan Beasiswa bagi Penggerak Koperasi Program S1 & D3 pada Institut
Manajemen Koperasi Indonesia (IKOPIN), dengan ini menyatakan :
   a. Sanggup memenuhi tata tertib Perkuliahan di Ikopin
   b. Sanggup mengikuti proses belajar mengajar dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab serta
      menyatakan kesanggupan untuk menanggung biaya proses belajar mengajar (Kuliah, Lab/Praktikum,
      Ujian, dll), jika mahasiswa tidak mengikuti kegiatan tersebut sesuai dengan jadwal yang telah
      ditentukan oleh Ikopin.
   c. Penerima beasiswa yang tidak lulus atau melaksanakan ujian diluar jadwal yang ditetapkan
      dalam suatu mata kuliah tertentu, maka yang bersangkutan wajib mengikuti ujian perbaikan dan atau
      ujian susulan dengan biaya sendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
   d. Sanggup mengabdi pada koperasi setelah menyelesaikan studinya di Ikopin.
   e. Mampu membiayai biaya hidup selama kuliah, seperti biaya pemondokan, biaya hidup sehari-hari,
      biaya kesehatan, pembelian buku yang diperlukan, penggandaan atau foto copy materi kuliah, biaya
      praktek lapang, biaya penelitian skripsi, ijasah dan menanggung biaya transportasi lokal dari tempat
      asal ke lokasi kampus Ikopin dan sebaliknya.
   f. Bersedia menerima sanksi apabila terbukti melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan, baik
      oleh penyelenggara pendidikan maupun oleh pihak yang mengirim, yang bersangkutan wajib
      mengembalikan seluruh biaya pendidikan di D3/S1 yang telah ditetapkan, jika tidak
      menyelesaikan pendidikan, mengundurkan diri atau mendapatkan sanksi dikeluarkan (DO) dari Ikopin.
Demikian pernyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

               Menyetujui :                                       Jatinangor, ……………… 2011
              Orang tua/Wali,                                        Yang membuat Pernyataan,
                                                        Materai

                                                          Rp
                                                        6.000,-

 ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . )             ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . )
                   Nama jelas                                                       Nama jelas

Dibuat rangkap 2 (dua)
 1 lembar untuk Mahasiswa ybs.
 1 lembar diserahkan ke bagian Akademik Ikopin pada saat pendaftaran ulang
*)                                  KOP SURAT KOPERASI

Kepada Yth.

Wakil Rektor I IKOPIN
D/a. Kampus IKOPIN
Kawasan Pendidikan Tinggi Jatinangor Bandung 40600
Telepon & Fax (022) 7796033

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                    : ______________________________________
Asal Koperasi           : ______________________________________
Jabatan                 : ______________________________________
Alamat Koperasi         : ______________________________________
                          ______________________________________
menyampaikan data calon mahasiswa penerima beasiswa dari kegiatan “BANTUAN BEASISWA
BAGI PENGGERAK KOPERASI PROGRAM S-1 & D3 PADA IKOPIN”, dari Kota/
Kabupaten........................... Propinsi ................................... sebagai berikut :

1.     Nama Lengkap                             :
2.     Jenis Kelamin                            :
3.     Tempat Lahir, Kota/Kab, Propinsi         :
4.     Tanggal Lahir                            :
5.     Agama                                    :
6.     Utusan Koperasi                          :
7.     Asal (Lulusan) Sekolah                   :
8.     Alamat Surat & Kode Pos                  :

9.     Nomor Telepon (Ditulis Dengan Kode       :
       Area)
10.    Nomor Telepon Seluler (Nomor             :
       handphone yang bisa dihubungi)
11.    Nama Orang Tua/ Wali                     :

12.    Alamat & Kode Pos                        :

13.    Nomor Telepon &                          :
       Nomor Telepon Seluler/ Handphone

Demikian usulan nama calon mahasiswa penerima beasiswa tersebut, atas perhatian dan
kerjasama yang baik dihaturkan terima kasih.

Mengetahui,                                         .....……………, …………………. 2011
** )
    Dekopinwil/ Dekopinda / Induk
     Koperasi ...............................




(____________________________)                      (____________________________)
    Nama jelas, Ttd dan stempel                         Nama jelas, Ttd dan stempel


      *) Contoh Form
      Rekomendasi
      **) Cap dan tanda tangan asli
Rute Perjalanan Menuju Ikopin :

  1. Dari Jakarta menuju Ikopin

        a. Jika menggunakan pesawat terbang dan berhenti di bandara Soekarno Hatta, selanjutnya naik
           shuttle bus (bus bandara) menuju Bandung (Bandung Super Mall/BSM). Dari BSM menuju
           IKOPIN, lihat point b.
        b. Menuju IKOPIN dapat dilakukan dengan 3 alternatif :
           1) Jika naik taxi diperkirakan ongkosnya Rp 60.000 – Rp 75.000 ke Ikopin Jatinangor.
               Diperkirakan 1 jam perjalanan.
           2) Jika naik angkot, dari depan BSM naik angkot menuju terminal Kebon Kelapa (ongkos Rp
               3.000) kemudian dilanjutkan dengan menggunakan bus kota, naik arah jurusan Tanjungsari
               (ongkos Rp 6.000), turun di depan Kampus IKOPIN (diperkirakan 1,5 jam).
        c. Jika menggunakan bus antar kota.
           1) Bus antar kota jurusan Jakarta-Bandung, naik dari terminal Kampung Rambutan (atau Pulo
               Gadung atau Lebak Bulus atau Bekasi) berhenti di terminal Leuwi Panjang Bandung, lalu
               naik angkutan kota ke arah Cileunyi (naik 2 kali angkot dengan ongkos @ Rp 3.000,- -
               4.000,-). Dari terminal Cileunyi lalu naik angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp 1.500). Dari
               terminal Leuwi Panjang ke Ikopin diperkirakan 2 jam.
           2) Bus antar kota jurusan Jakarta-Banjar atau Jakarta-Tasikmalaya berhenti di terminal
               Cileunyi, lalu naik angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp 1.500). Dari Cileunyi ke Ikopin
               diperkirakan 20 menit.

  2. Dari Surabaya atau Semarang atau Yogyakarta menuju Ikopin

        a. Jika menggunakan kereta api berhenti di stasiun Bandung. Selanjutnya dari stasiun Bandung ke
           kampus Ikopin, dapat dilakukan dengan 2 alternatif :
           1) Jika naik taxi diperkirakan ongkosnya Rp 60.000 – Rp 75.000 ke Ikopin Jatinangor.
               Diperkirakan 1 jam perjalanan.
           2) Jika naik bus kota, naik arah jurusan Cicaheum (ongkos Rp 3.500), lalu naik angkutan kota
               ke jurusan Cileunyi (ongkos Rp 4.000), lalu naik angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp
               1.500). Diperkirakan 20 menit.

        b. Jika menggunakan bus
           1) Apabila rutenya melewati Cirebon lalu Sumedang, maka dapat langsung berhenti di depan
               kampus Ikopin.
           2) Apabila rutenya melewati Banjar lalu Tasikmalaya, maka berhenti di Cileunyi, lalu naik
               angkutan kota ke Ikopin (ongkos Rp 1.500). Dari Cileunyi ke Ikopin diperkirakan 20 menit.

                                                                                   Jatinangor, Juni 2011

								
To top