SOLICITANTE 1 ________________________________________________ EDAD _____ SEGURO SOCIAL _______________________
NOMBRE APELLIDO (S)
SOLICITANTE 2 ________________________________________________ EDAD _____ SEGURO SOCIAL _______________________
NOMBRE APELLIDO (S)
DOMICILIO _________________________________ APT. O ESPACIO _____ CIUDAD ______________ESTADO _____ CP __________
TEL. (_____) __________________ RENTA _____ CASA PROPIA _____ NOMBRES Y EDADES DE LOS DEPENDIENTES
BANCO HIPOTECARIO ________________________________________
DOMICILIO ANTERIOR (SÍ HAY OTRO DURANTE LOS ULTIMOS 3 AÑOS)
____________________________________________________________
MARCA Y AÑO DEL AUTOMOVIL ____________________________ PRESTAMISTA ______________________ DEBE $ ____________
MARCA Y AÑO DEL AUTOMOVIL ____________________________ PRESTAMISTA ______________________ DEBE $ ____________
EMPLEADOR 1_____________________________________ EMPLEADOR 1_____________________________________
OCUPACION ________________________ AÑOS ________ OCUPACION ________________________ AÑOS ________
DIRECCION ________________________________________ DIRECCION _______________________________________
TEL. ( ) _______________________________________ TEL. ( ) _______________________________________
# DE DEDUCCIONES DE W2 _________________________ # DE DEDUCCIONES DE W2 _________________________
INGRESO BRUTO __________ INGRESO NETO __________ INGRESO BRUTO __________ INGRESO NETO __________
DIAS DE PAGO _____________________________________ DIAS DE PAGO _____________________________________
INGRESO EXTRA: INGRESO EXTRA:
¿ALGUNA VEZ SE HA DECLARADO EN BANCARROTA? SI _____ NO _____ FECHA APROXIMADA ______________
¿TIENE EMBARGOS O PLEITOS RECIENTES? SI _____ NO _____ ¿DE QUIEN?
_______________________
¿DEBE IMPUESTOS ATRASADOS O DE ESTE AÑO? SI ______ NO _______ ¿DE QUIEN?
___________________________________
¿EN QUE AÑO? ___________________________________________________________________________________________________
POR FAVOR HAGA UN ESTIMADO DE LOS GASTOS MENSUALES MINIMOS Uso del consejero
PARA VIVIR Servicios:
Renta / Pago De Casa
2da. Hipoteca Gas _____ Electricidad _____
Renta Del Espacio Agua _____ Drenaje _____
Impuestos De Propiedad
Servicios
Basura _____ Teléfono _____
Comida Tarjetas telefónicas _____
Ropa Otro _______________________________
Mensualidad Del Auto TOTAL
Gastos Del Auto (Gasolina / aceite) $__________________________________
Gastos Médicos (Recetas)
Seguro Automóvil
Casa Misceláneos:
Salud
Vida Cable _____ Internet _____
Niñera Iglesia _____ Periódicos _____
Pensiones Alimenticias
Club _____ Pañales _____
Préstamo De Estudiante
Misceláneos. Tabaco _____ Lavandería _____
Total Regalos _____ Pasatiempos _____
Restaurantes _____
Entretenimiento / Videos _____
Date: Total Income: Estimated Living Expenses: Desayunos Escolares _____
$ $ Salón De Belleza _____
Counselor: Available for debts: DMP Level: Otro _______________________________
$ $ TOTAL
Referred by: $__________________________________
CONTRATO CON CONSUMER CREDIT COUNSELING SERVICE
****NO LLENE ESTA FORMA ES PARA USO DE LA OFICINA****
CCCS puede representarme en el pago de mis deudas. Además puede hacer contacto con los acreedores y otros
para intercambiar información y hacer los acuerdos que sean necesarios.
CCCS destruirá todas mis tarjetas de crédito en mi posesión.
De acuerdo a los requisitos estipulados en la Sección 805, párrafo B, Ley Pública 109, yo autorizo a todas las
agencias de colecciones para que proporcionen a CCCS la información solicitada para ayudar en la liquidación de
mis deudas. Yo estoy de acuerdo en no tomar ninguna medida, pleito, demanda o acción que perjudique a CCCS o
a sus empleados, por mi parte, o cualquier otra persona que me represente. La lista de mis deudas en el formulario
está completa.
Yo depositaré a CCCS $___________________________ el día ______de cada mes hasta que el total de la deuda
enlistada, $___________ más la contribución mensual para CCCS sea cubierta. Aproximadamente _______ pagos
mensuales se requerirán para pagar el total de las deudas enlistadas. Esto no incluye los cargos de
financiamiento, pagos atrasados o interés que pueden ser cobrados por los acreedores. Este es un pago
razonable mensual, basado en los ingresos y el presupuesto anteriormente acordado.
CCCS agregará una sola vez un pago de apertura de cuenta de ________ y una contribución mensual de
$_______(que puede ser cancelada a consideración del consejero) para ayudar a disminuir el costo de operación
de la organización sin fines lucrativos de CCCS. CCCS depositará mi pago mensual en una cuenta confiable hasta
la fecha del pago mensual a mis acreedores. Durante ése tiempo los fondos estarán ganando intereses, los cuales
serán usados para ayudar a minimizar el costo de operación de CCCS.
Queda entendido que:
CCCS no aceptará cheques personales o efectivo. Los pagos deberán hacerse con money order o un cheque de
caja. CCCS no enviará estados de cuenta, pero CCCS me expedirá un reporte de transacción del cliente en
cualquier momento que yo lo solicite, durante horas de oficina.
Yo recibiré una copia de éste acuerdo.
Yo designo a CCCS como representante para el pago voluntario mensual a todos los acreedores de acuerdo a los
medios.
Fecha: ______________________ Deudores _____________________________________________
_____________________________________________
POLITICA DE QUEJA: Nuestra oficina respeta el derecho del cliente de presentar una queja, cuando se sienta
insatisfecho con la calidad de nuestros servicios. El personal recibirá quejas de los clientes y haremos un esfuerzo
grande para resolver el problema de acuerdo con los procedimientos a seguir en los casos de quejas. Si se
requiere, las copias de política de quejas están disponibles de cualquiera de nuestros empleados.
Nota: CCCS no puede estar al corriente mensualmente de los cargos por cuentas atrasada o financiamiento. Por lo
tanto si Ud. quiere conocer el balance de sus cuentas, revise sus estados de cuenta mensuales. MANDENOS SUS
ESTADOS DE CUENTA CADA 4 Ó 6 MESES Y NOSOTROS PONDREMOS AL CORRIENTE SUS BALANCES Y
NOS ASEGURAREMOS QUE LOS PAGOS SEAN ACREDITADOS CORRECTAMENTE. Si Ud. no puede pagar
su mensualidad completa, póngase en contacto con nosotros antes de la fecha de pago. No se entregan pagos
parciales a los acreedores. Por favor notifíquenos si tiene algún problema para hacer sus pagos regularmente.
LISTA DE ACREEDORES
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
Continuación de la LISTA DE ACREEDORES
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES
DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES
DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES
DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES
DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
ACREEDOR ARTICULOS BALANCE PAGO PAGO
COMPRADOS MENSUAL SUGERIDO
DIRECCION ________ REQUERIDO DEL
CONSEJERO
$______
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INTERESES
DIA DE
-----------%
VENCIMIENTO $_______
# DE CUENTA _______
PARA EL USO DE CCCS
TOTAL
CONTRIBUCION MENSUAL
TOTAL ACTUAL