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6èmes Journées réunionnaises de la douleur
17 et 18 mars 2007
Douleurs fonctionnelles
et
douleurs chroniques
chez l’enfant et l’adolescent
R SIRVEN
Maître de Conférence des Universités
Psychothérapeute
Institut de Psychosomatique de Montpellier
Observations
• 1- Fréquence des douleurs récurrentes sans
substrat organique
• 2- Inconfort et gêne dans les activités
• 3- Impact global sur la vie de l’enfant et de
l’adolescent atteint, ainsi que sur la famille
• 4- Difficulté de la démarche évaluative et
diagnostique
• 5- Difficulté des réponses thérapeutiques
Donc dérangeantes
Douleurs fonctionnelles
et douleurs chroniques
• Les douleurs chroniques (non dues au cancer) sont des
douleurs rebelles aux traitements antalgiques usuels et
évoluant depuis au moins six mois
• On rencontre dans ce type de douleurs :
– les douleurs abdominales
– les douleurs ostéo-articulaires, musculo-squelettiques et
vertébrales
– les douleurs céphaliques
– les douleurs neurologiques
– et toutes les douleurs liées au stress et avec une forte
composante émotionnelle
Douleurs fonctionnelles
et douleurs chroniques
• « Douleur symptôme » et « douleur maladie »
– Symptomatique d’une maladie évolutive ou de séquelles
(traumatiques, chirurgicales ou maladie guérie)
– Véritable syndrome douloureux chronique évoluant pour son
propre compte
– Ce syndrome associe
• une plainte douloureuse
• un comportement et une symptomatologie psychologique
spécifique
– humeur dépressive, fatigabilité, perte d'intérêt, troubles de
l’attention, insomnie, seuil de tolérance douloureuse abaissé
• avec des facteurs de renforcement d'ordre socio-familial
Manifestations algiques chez l'enfant et
l'adolescent
• Étude Norvège (2000)
– 345 enfants d’âge scolaire
• 5 zones douloureuses :
– Abdominale, céphalique (surtout), dos, bras, jambes
• France : Haynal et Pasini (1997)
– 1000 enfants scolaires :
• Douleurs abdominales : 108
• membres : 30
• Retenues ici* :
– Douleurs abdominales, ostéo-articulaires et céphaliques
– Abord psychosomatique : problématique, prise en charge
Les douleurs abdominales
• On note :
• 1°- Leur extrême banalité : 10 à 15% des enfants
(Aplay, 1958, Farrell, 1984, Heyman 1998).
– Elles représentent 10% des motifs de consultation médicale et
sont, le plus souvent sans support organique (plus de 90%
pour Aplay)
• 2°- La difficulté de poser un diagnostic précis pour 50%
des enfants
• 40% d'affection médicale,
• 10% d'urgence chirurgicale, constituée essentiellement par
l'appendicite dans la grande enfance (Y Héloury,2002)
Douleur abdominale récidivante
(DAR)
• "La douleur abdominale récidivante (DAR) est
caractérisée par l’apparition d’au moins trois épisodes
douloureux au cours d’une période d’au moins trois
mois chez des enfants de trois ans ou plus, et les
douleurs sont suffisamment importantes pour que
l’inconfort qu’elle cause nuise aux activités de l’enfant."
(RB Scott)
• Fréquence :
– 10,8 % (population générale)
– 12,3 % (filles)
– 9,5 % (garçons)
• Taux de prévalence de la DAR : constant chez les
garçons d’âge scolaire, mais chez les filles : pic entre 8
et 10 ans
Douleur abdominale récidivante
(DAR)
• Douleur mal définie, sourde, parfois aiguë à type de colique
• Caractérisée par sa variabilité interindividuelle dans son intensité,
sa survenue, sa fréquence et sa durée
• Seule la localisation péri-ombilicale sans irradiation est
commune à tous les patients
• Elle est diurne, en dehors du sommeil, sans lien avec l'ingestion
d'aliments, l'activité physique, la défécation
• Associée à des symptômes non spécifiques : pâleur, nausée,
céphalée, notamment
• En dehors des épisodes l'enfant est actif
• Le comportement et la croissance physique sont normaux
• Dans 90 à 95% des cas la DAR est fonctionnelle sans substrat
organique
Le syndrome de l'intestin irritable
(SII)
• Désigne une colopathie fonctionnelle caractérisée par
l'association:
• - d'une douleur abdominale récurrente chronique
• - d'une modification des selles
• - d'une distension abdominale
• Le SII est fréquent chez l'enfant d'âge scolaire : 10 à
15% (Cézard, Hugot, 2001)
• Il est moins connu chez l'enfant que chez l'adulte : les
symptômes constitutifs du SII sont retenus à partir des
critères de Manning (ou critères de Rome) validés chez
les adultes
• La douleur est diurne
• Douleurs nocturnes, perte de poids, rupture de la
croissance, rectorragie, fièvre sont évocateurs d'une
autre pathologie
Autres tableaux cliniques
• JTBoyle décrit trois tableaux cliniques de la douleur
abdominale fonctionnelle de l’enfant et de l’adolescent :
– La douleur périombilicale paroxystique
– La dyspepsie
– Le côlon irritable
• Le tensionnel state décrit par Margaret Ribble constitué
d'agitation et de tension douloureuse accompagnées de
spasmes gastro-intestinaux
• La migraine abdominale, plus fréquente avant 7 ans,
caractérisée par la survenue brutale d'une douleur de
siège périombilical et accompagnée de pâleur, de sueur
et de nausée
– Frontière entre migraine abdominale et douleurs abdominales
d'origine neurologique (axe cerveau-intestin)
Douleurs ostéo-articulaires
• Douleur mécanique :liée au mouvement, à l’effort,
calmée par le repos, retrouvée dans les maladies de
croissance, déformations…
• Douleur inflammatoire : majorée au repos , nocturne et
matinale, améliorée par le dérouillage, retrouvée dans
les rhumatismes inflammatoires, infections , tumeurs
Répercussions de
l’inflammation articulaire
• Réduction de l’activité physique à cause des douleurs, de la fatigue, de la
raideur articulaire et de la diminution de la force musculaire
• Réduction renforcée
• par la peur
• l’exclusion induite par la maladie
• la surprotection des parents
Cercle vicieux
Effet négatif sur le moral du jeune patient
Exclusion accrue des activités habituelles
et du cercle d’amis
• La maladie, ses traitements et les incertitudes face à l’avenir
induisent angoisse et souffrance qui peuvent aller jusqu’à la
dépression
• Nécessité
– D'une prise en charge par équipe multidisciplinaire (généraliste,
rhumatologue pédiatre, infirmière, physiothérapeute, ergothérapeute,
psychologue, assistant social,...)
– D'une information adaptée
La lombalgie chez les adolescents
• Son incidence passe de 12 % à l'âge de 12 ans à 21,5 % à l'âge de 15
ans.
• 8 % de lombalgies sont déjà récurrentes ou permanentes
• Elles interfèrent avec la vie quotidienne du sujet : arrêt des activités
physiques et sportives ou absentéisme scolaire (2 à 10 %)
• Facteurs associés : le port de charges (cartables ou sacs à dos) la
consommation de toxiques (tabac) mais également les états émotionnels
et dépressifs, les stress
• La persistance dans le temps, la recrudescence nocturne, ainsi que des
signes généraux (état asthénique, fièvre, anorexie, perte de poids, sueurs
nocturnes, etc.) doivent alerter et conduire à envisager un tableau plus
large
• Ne pas banaliser la lombalgie mais :
– Engager une démarche rigoureuse et stéréotypée afin de
• Diagnostiquer les troubles de croissance, notamment la scoliose, la
dystrophie vertébrale de croissance ou la spondylolyse
• Ne pas méconnaître une cause grave, bien que rare, de type
infectieux, inflammatoire ou tumoral
• Il ne s'agit pas davantage d'occulter la présence d'une souffrance
psychologique traduite par une plainte douloureuse vertébrale (cf infra)
Douleurs céphaliques
• Entités cliniques fréquentes chez les enfants au point
d’être taxées de syndrome douloureux le plus
important en nombre de personnes touchées (Mühlig &
Petermann, 1996)
Enquête Paris 1998 : 2000 enfants 5-12 ans
10 à 15%, augmentation 40% de 1972 à 1994
Recommandations ANAES 2002 :entre 5 et 10 % des
enfants de moins de 15 ans
• Comprises comme un « groupe de symptômes » pour
lesquels la classification des céphalées de l'enfant selon
les critères IHS pour adulte est mal adaptée (International
Headache Society)
Migraines et céphalées
• On distingue
– Céphalée à mécanisme vasculaire : migraine :
pulsatile, signes associés (vertiges, pâleur,
photophobie, phonophobie), forme commune ou
accompagnée de signes neurologiques (ex
ophtalmique)
– Céphalée de tension constrictive, sans nausée
• Etude finlandaise (1997)
– 968 enfants interrogés
• 96 enfants céphalalgiques
• 58 migraines
• 38 céphalées de tension
(73% des mères et 35% des pères souffraient de céphalées)
La migraine chez l'enfant
• Mal de tête le plus souvent frontal, bilatéral, de durée
courte évoluant par des attaques stéréotypées liées à
des symptômes digestifs marqués : nausée et
vomissement (Metsähonkala, 1997)
• Symptômes communs : la douleur et la sensibilité de
palpitation au bruit ou à la lumière
• L'attaque est parfois précédée par une aura visuelle ou
sensorielle
• Pendant les attaques, la douleur est intense : la plupart
des enfants doivent se coucher
• Le repos apporte le soulagement et le sommeil met fin
à l'attaque
• Association fréquente aux douleurs abdominales
récurrentes et aux douleurs de croissance (Aromaa,
Sillanpaa, Rautava & Helenius, 2000)
La migraine chez l’adolescent
• Moins connue que chez l’adulte, la migraine des
adolescents touche 10 % des filles et 5 % des garçons
âgés de 15 à 25 ans
• Très souvent sous-estimée, elle est parfois prise pour
une excuse pour "sécher" les cours…
• Il s’agit pourtant d’une authentique pathologie et d’un
réel handicap avec un impact délétère sur la qualité de
vie des adolescents
• Avant 12 ans, les garçons sont plus souvent touchés,
mais ensuite, la proportion atteint les valeurs
observées chez l’adulte, soit un homme pour deux à
quatre femmes
• Les adolescents migraineux ne deviennent pas
forcément des adultes migraineux :
– Équipe italienne : Sur 80 adolescents suivis pendant 10 ans,
40 % connaissaient une rémission. Les moins chanceux
faisaient partie d’une famille présentant une prédisposition à la
migraine
La migraine chez l’adolescent
• Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) sont les
phases ultimes des migraines : Survenue plus de
quinze fois par mois
– Chez l’adulte : conséquence possible d’automédication
hasardeuse
– Chez l’adolescent : origine moins bien identifiée. Parmi les
facteurs souvent cités on trouve le stress, une infection virale,
un traumatisme crânien ou une opération chirurgicale, des
problèmes de sommeil
• Facteurs de risque spécifiques
– En plus de ces facteurs :
– Caféine des sodas : Étude israélienne : 36 adolescents:
la réduction ou l’abstinence ferait disparaître ou réduirait
la fréquence des crises
– Chewing-gum :Étude japonaise : mâché toujours du
même côté, il augmenterait le risque de développer des
migraines et des céphalées de tension
Autres entités cliniques
• Maux de tête chroniques non spécifiques, dus à des causes:
– Ophtalmologiques : défaut de convergence ou baisse de la
vision
– ORL : sinusite (Nataf, 2001)
– Bucco-faciales :
– le TMJ (Temporo Mandibular Joint :douleur ATM)
– le MPD (Myofacial Pain Dysfuntion:douleur des muscles de la face)
Dans la plupart des cas, la douleur est liée à la fatigue
musculaire (bruxisme chronique)
Les douleurs associées sont fréquentes (oreilles)
- Myoarthropathie
-Fréquence : augmente rapidement avec l'âge, aussi fréquent
chez l'adolescent que chez l'adulte
-Causes multiples : pas de facteurs étiologiques bien défini :
surcharge des structures de l'appareil manducateur résultant de
parafonctions (bruxisme)
Ces parafonctions sont dues à un défaut de maîtrise du stress,
à de mauvaises habitudes et/ou à une occlusion défectueuse
des maxillaires
Dimension psychologique
• Les douleurs céphaliques sont souvent considérées comme une
"maladie psychologique"
• Elles sont souvent réduites :
– au stress,
– à des traits de personnalité (perfectionniste, timide, susceptible…)
– à un type de personnalité (anxiété, stress, perte des moyens lors des
contrôles scolaires, etc.)
• Patrick McGrath : recherche sur les caractéristiques de la
personnalité des enfants migraineux:
• Vingt enfants migraineux comparés à des enfants souffrant
de douleur musculo-squelettique chronique et à des enfants
sans pathologie douloureuse
– Tests mesurant l'anxiété, la dépression, le comportement:
Les migraineux et les enfants souffrant de douleurs
chroniques sont moins heureux
moins sociables
plus anxieux
Dimension psychologique
• Les traits de personnalité : conséquence ou cause des
douleurs chroniques?
• Céphalées récidivantes, Larsson, Garrick et al. :les
traits de personnalité et de comportement observés
reflètent davantage les effets non spécifiques du
trouble douloureux que leur cause
• Plutôt établissement d’un système en boucle
producteur de dévalorisation, de difficultés d’insertion
qui aggravent l’altération narcissique et les difficultés
identitaires et qui ne peut :
– Qu’ajouter de l’angoisse à la peur,
– De la souffrance à la douleur
– Enfermer dans la répétition
– Ex : L'arthrite chronique juvénile : cercle vicieux : angoisse,
dépression, agressivité, culpabilité, isolement, difficulté
d'intégration scolaire…
Douleur-angoisse-douleur
• Douleur
• Angoisse
• Défenses somatiques
• Défenses psychiques
• Difficultés de relation
• Angoisse
Approche psychosomatique
• Système en boucle et diversité des éléments recueillis
dans les consultations et thérapies d’enfants et
d'adolescents se plaignant de douleurs fonctionnelles :
– Au plan clinique : nécessité de l'écoute de la plainte
– Au plan théorique : interrogation
• Cadre de la névrose de comportement de Kreisler : absence
de liberté fantasmatique, pauvreté des représentations
• Instrumentalisation du corps, en distinguant et opposant les
deux processus essentiels
– La conversion, dans la redondance du discours
douloureux, dans la contagion symptomatique
– La somatisation, plus fréquente chez l’enfant, maintenu
dans l’impossibilité d’une parole propre, tenu à la
banalité somatique
• Nouage somatopsychique et dénouage psychosomatique
Approche psychosomatique
• Clinique
• 1- Du signe au symptôme : la plainte
– Douleurs chroniques et fonctionnelles
• Symptômes à expression somatique dits par une plainte
• Mettant en jeu (en scène) le corps, le sujet et la parole
• Elaboration théorique
• 2- Problématique psychosomatique
– Nouage et dénouage psychosomatique
– Somatisation
1- Pourquoi la plainte?
• Le symptôme corporel ne dit pas tout, même ne dit rien, quand à
l’examen qui l’interroge, il n’y a pas de réponse
• D’où le soupçon de mensonge porté sur le sujet qui s’en plaint
• La plainte est autre chose que le symptôme douloureux
• Distinguer la fréquence du trouble donné à soigner par l’entourage et
celle de la plainte donnée à entendre par l’enfant
• La morbidité est faible dans la grande enfance alors que les plaintes
somatiques sont fréquentes
• Alors, pourquoi la plainte?
• Parce qu’elle est le mode de présentation du symptôme le plus
acceptable pour l’entourage et pour l’enfant ?
• Est-ce pour cette raison que la plainte est souvent entendue dans sa
dimension contextuelle, provoquée par un événement?
• Mais, de quel événement s’agit-il ?
• Le contexte familial, scolaire, social permet toujours de trouver
quelque chose pour repérer une cause de dysfonctionnement, un motif
de plainte : penser au malmenage de l’enfant :
• dans son être-corps (biorythmes perturbés, training excessif),
• dans son être-soi, centré sur l’avoir cognitif du savoir,
• dans son être-au-monde réduit à la compétitivité sur un modèle
socio-économique dominé par l’urgence et le gain de temps
La plainte : visée et expression
• La plainte est à entendre, au-delà d’un dire du corps, comme un
acte d’énonciation du sujet
• Dans la plainte, ce qui importe, c’est moins ce qui est dit, pauvre
et stéréotypé, que la forme sous laquelle le sujet parle, la forme
donnée au signifiant corporel
• C’est pourquoi, elle est à accueillir comme acte de langage,
comme action visant un effet
• L’effet visé est souvent entendu comme manipulation de soi et de
l’autre
• Entendons la aussi comme expression de la vie psychique en
difficulté :
- de structuration : être-corps (schéma corporel), être-soi
(image du corps), être-au-monde (canevas des actions possibles)
• - d'identification : en accrochant les matériaux individuels à
un autre, pris à témoin, susceptible de donner un signe de
reconnaissance:
– de la singularité
– de l’appartenance (Par exemple, dans le coping)
Plainte et identité
• La plainte douloureuse peut constituer un moyen de
retrouver un appui chez un sujet insuffisamment
autonome et différencié, chez lequel l’identification
reste problématique
• On comprend l’importance des plaintes entendues,
dites par la mère, le père ou un proche, qui “ donnent
corps et mots ” à une souffrance indicible, qui
signifient à l’enfant une place possible dans un
processus de reproduction/répétition
– S. Bonfils observe qu’il n’est pas rare qu’une femme souffrant
de colopathie fonctionnelle ait une fille atteinte très tôt par des
troubles intestinaux sans substratum organique
• Pointons, ici, le risque que l’investissement douloureux
se constitue en libido narcissique. “ Je souffre donc je
suis ”, que le corps s’adjoigne par la souffrance son
indice d’objet réel (P. Aulagnier)
Les déclinaisons de la plainte
• Dire la plainte succède à se plaindre, par le gémissement, la détresse du
corps, visible, palpable
• Changement considérable quand l’infans dit “ j’ai mal ”*
– Christelle, 12 ans, parle de ses plaintes non dites : “ Je préfère ne rien dire. De
toutes façons, elle ne me croit pas, elle me remballe avec ses trucs comme
quoi si je suis douillette alors j’ai pas fini. Qu’est ce que je dirai quand j’aurai
un enfant? Les femmes... ” suit un discours doloriste sur la condition féminine
• - Dire la plainte, comme on “ porte plainte ”. La plainte apparaît là où
la mise en accusation n’est pas dicible, le reproche n’est pas possible, pas
représentable, le persécuteur n’est pas identifiable hors de soi*
• - Plainte classée sans suite, après l’enquête médicale qui a conclu à
l’absence de preuves organiques. La répression active et systématique
peut réussir à la faire taire, plus souvent à la déplacer, la rendre plus
labile*
• - Plainte instruite dans le contexte évènementiel, la dimension
émotionnelle, la contagion affective
• Ou bien plainte reçue
– Écoutée, parlée dans l’échange, entendue comme adressée à un
autre,le prenant à témoin, lui demandant un signe de reconnaissance
– Comprise comme exprimant un mal à être, à un moment critique de
son histoire, à un moment décisif de son développement
Interrogations
• Localisation dans l’abdomen des douleurs, des
cénesthopathies générales, des sensations de malaise,
dans la continuité de la petite enfance
• Maux de tête plus tardifs
• Sens de ce déplacement?
• Facteurs culturels : Société victorienne, on ne parlait
jamais du ventre, la migraine était très tôt intégrée
comme seule dicible dans une plainte*
• On peut entendre le “ j’ai mal au ventre” de l’enfant
dans une sortie difficile du corps de la mère, paradigme
de la symbiose
• D. Anzieu parle de “ tentative de restituer la fonction de peau
contenante ” qui n’est plus exercée par la mère ou l’entourage
• Parfois, les éléments recueillis donnent à penser que le
corps de l’enfant est utilisé par le parent adulte pour y
déverser une problématique qu’il n’arrive pas à
maintenir au niveau intrapsychique
Interrogations
• D'où la persistance, entre 6 et 12 ans des caractères archaïques de
la plainte :
– la difficulté de qualifier la composante sensorielle
– le décalage entre les réactions émotionnelles et la réalité de la
douleur
– la présence de réponses purement défensives (position
antalgique , contracture et résistance à la mobilisation passive,
atonie psychomotrice)
• Julie, 7 ans, ne sort pas en récréation, préfère rester en classe, par
“peur d’avoir mal ” en courant ou en sautant. Traitée par sa mère
jusqu’ici comme un bébé, elle n’a pas accepté le changement
d’attitude à l’entrée à la “grande école”
• Les céphalées attirent l’attention sur le travail cérébral exigé de
l’enfant, sur les performances attendues dans le champ cognitif.
Elles peuvent être associées à un processus d’inhibition
douloureuse de l’activité mentale mise en oeuvre dans les
apprentissages
• Bruno, 9 ans, souffre de céphalées récurrentes, accompagnées
d’insomnie, dit sa peur d’échouer, c’est-à-dire de décevoir et de
faillir, dans un environnement familial très centré sur la réussite
scolaire
2- PROBLEMATIQUE PSYCHOSOMATIQUE
• Du somatique au psychosomatique
• La douleur est dite et répétée, dans sa stéréotypie
lexicale, à la place de l’affect et de l’émotion que la
seule pâleur exprime
• La pauvreté langagière semble associée à une forte
inhibition émotionnelle
– La référence à une anomalie neurologique, proposée par
Sifneos et Nemiah notamment, pour rendre compte de la
carence de l’expression émotionnelle et de la symbolisation des
affects (alexithymie) suffit-elle?
– Comment expliquer l’évolution, parfois rapide, observée dans la
thérapie?
La douleur et la plainte qu’elle fait dire :
carrefour du corps et de la psyché
Nouage et dénouage somatopsychique
Plus encore que de carrefour, parlons de nouage et dénouage
Le jeune enfant
• Depuis le début de la vie, le premier nouage sensori-
moteur, appuyé sur le dialogue tonico-émotionnel,
permet de déployer le corps sous la protection de
l’autre, parent, aîné, adulte
• La douleur n’est pas rare, étant donné l’immaturité des
systèmes
• Le parent prend l’initiative des soins appropriés :
– apaiser par la parole, la caresse
– donner un soin
– appeler rapidement le médecin
• Il est dans sa fonction de pare excitation
• Il renforce les mécanismes d’attachement
• Il partage, sinon la douleur, du moins les modes de
défense contre elle
Le grand enfant
• L’entrée dans la deuxième septaine marque une rupture : L’enfant
n’est plus accueilli dans sa fragilité initiale, sa symbiose première,
sa dépendance
• Il est attendu de lui des mécanismes protecteurs autonomes, une
capacité de gestion suffisante
• Or, la pression est forte, les tension aiguës, les stress fréquents,
générateurs d’émotion
• Exigences pulsionnelles et élaboration du surmoi se heurtent dans
le trouble, l’incertitude
• Surplus d’excitation et contraintes contient un potentiel de
décharge immédiate
• On comprend que des douleurs puissent apparaître, liées à des
réactions somatiques sous l’influence d’états émotionnels
caractérisés par l’intensité et la répétition
• La crispation douloureuse, le spasme, disent l’angoisse que
l’étymologie donne à entendre “ resserrement, étroitesse ”
• Le ventre noué, la tête serrée figent, sidèrent, bloquent tout
mouvement, toute démarche mentale
L'adolescent
• Chez l'adolescent, on rencontre les premiers éléments de la
problématique psychosomatique adulte : l'insatisfaction, l'absence
d'espoir et les préoccupations autour du ventre et/ou de la tête en
tant que lieu du corps à la fois difficile et prédominant
• Les manifestations algiques peuvent faire le lit de préoccupations
hypocondriaques persistant par la suite
• Elles disent à la fois la traversée d’une crise (la puberté-
adolescence) et le malaise généré dans et par le corps
• Transitoires et récidivantes, labiles, elles évoluent selon l’attention
et l’accueil de l’entourage
• Elles prennent un caractère diffus ou localisé : douleurs
abdominales, menstruelles, ostéo-articulaires, céphalées
• La consultation constitue le lieu où l’adolescent convoque le
soignant à témoigner de ce qui advient dans son corps et dans sa
psyché qui est de l’ordre de l’effraction et peut être vécue comme
un trauma
• L’organe incriminé est présenté comme représentant le corps
entier, génitalisé, menacé dans sa totalité et menaçant
L'adolescent
• La douleur menstruelle peut survenir lorsque l’ovulation devient
périodique, elle est parfois intense
• Ses répercussions psychologiques risquent d’être aggravées par
les commentaires stéréotypés qui privent l’adolescente de tout
bénéfice secondaire (condition féminine et douleur inexorable)
• Les algies dorsales et les troubles de la statique :
– Remaniement et la croissance somatiques,
– Problème de l’identité dans lequel intervient l’axe vertébral : la
posture et les attitudes expriment symboliquement le mode d’être
face à l’Autre, dans la difficulté, la fuite, la crispation, la provocation,
le refus et/ou l’attente
• Dimension symbolique de la zone lombaire : la force du corps
désirant génitalisé prend source dans le bassin pour monter par
l'axe vertébral jusqu'au larynx, lieu de la parole
• On sait combien chez les patients lombalgiques la peur d'être
paralysé concerne la motricité générale mais aussi la sexualité
• On comprend qu'à l'adolescence, l'hypertonie puisse constituer un
mode d'être assurant en même temps décharge et blocage... et
donc douleur
L’intervention thérapeutique
• L'examen clinique
• Souvent difficile
– Du fait de l’enfant :douleur + peur + effet blouse blanche-
environnement médical-odeurs
– Du fait de l'adolescent : ambivalent, défensif
– Du fait des parents : peur de l’affection grave !
• Observer : qui parle, attitudes du patient avec les parents et seul…
• Mettre en confiance : parler lentement , doucement, pas de gestes
brusques ou forcés
• Ne jamais dire « il n’y a rien » car nie ce que perçoit l’enfant et incite les
parents à poursuivre leur quête étiologique
• Dire plutôt « il n’y a rien d’inquiétant »
• Risque de nomadisme médical : effets :
• Pour l’entourage
– Aggravation de l’inquiétude : Benjamin (1992)
– Renforcement du déni de la plainte
• Pour l’enfant
– Iatrogénie
– Enfermement dans statut de malade
– Fragmentation aggravée du corps et de la psyché
– Renforcement de l’angoisse
Traitements
• Médicamenteux
• Conseils d’hygiène de vie et d’alimentation
• Approches psycho-comportementales
– Bio-feed-back : autocontrôle comportemental
– Hypnose, relaxation : suggestives, cognitivo-
comportementales…
– Relaxation psychothérapique :
• Psychosensorielle : sensori-tonico-motrice
– Réceptivité et présence
– Nouage somatopsychique
– Traitement privilégié des troubles exprimés par le
spasme et la tension
– Sensori-tonico-dynamique : relance de la psyché
La relaxation sensori-tonico-dynamique
– Spécificité :
• Psychogénétique par son effet de maturation
• Existentielle par sa capacité de modifier le vécu
– Projet
• Se sentir comme être-corps : expérience sensori-
tonico-motrice
• Se sentir comme être-soi : expérience de la
verbalisation, le corps, le moi et le je
• Se sentir comme être-au-monde : expérience de
la présence
– Mise en œuvre
• Exercices de réceptivité et d’émissivité : ce que j’accueille et
ce que je produis
• Exercices dynamiques : tension-détente, expir-inspir,
mouvements, imagerie mentale
• Exercices de base adaptés aux situations habituelles : assis,
debout, allongé
Bibliographie
• Anaes CCQ (céphalées chroniques quotidiennes) chez l'enfant et
l'adolescent : diagnostic, rôle de l’abus médicamenteux, prise en
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• Haynal A, Pasini W, Archinard M, Médecine psychosomatique,
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• Hunfeld et al. Chronic pain and its impact on quality of life in
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• Sirven R, Les douleurs du grand enfant, lieux et enjeux, in Ferragut
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