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									                            AZIENDA ULSS n. 8 del VENETO
                               P.O. di MONTEBELLUNA
                            U.O. di CHIRURGIA GENERALE
                              Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi




FAST TRACK
REHABILITATION
NELLA CHIRURGIA RESETTIVA
COLORETTALE IN ELEZIONE.                   De Luca Alberto
ESPERIENZA INIZIALE                        Cavasin Vanessa
E RISULTATI PRELIMINARI                     Lunardi Cesare
IN UN CENTRO NON                          Corazzina Susanna
SPECIALIZZATO.                             Bianchin Andrea
                                            Scaffidi Guido
          Tido Junghans et al. – TATM 2007; 9: 78-84
  “Results of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery”




      “Singoli centri specializzati hanno riportato
         che l’implementazione dei concetti di
         riabilitazione fast track multimodale
            migliora la convalescenza dopo
           la chirurgia del colon in elezione.

 Nonostante queste promettenti iniziali esperienze,
       i programmi di FTR necessitano di essere
 ulteriormente valutati e la loro efficacia confermata
 da un più largo uso in ospedali meno specializzati.”




XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
    ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA


•   PRESENTAZIONE DEL PROGETTO          (ottobre 2006)‫‏‬
•   REALIZZAZIONE DEL PROGETTO          (novembre 2006-ottobre 2007)‫‏‬



    6°concorso aziendale: VINCERE IN QUALITA'


                         Gruppo di progetto
            Alberto De Luca – U.O. Chirurgia Montebelluna
          Andrea Bianchin – Servizio Anestesia Montebelluna
         Massimo Melloni – Servizio Ed. e Promozione Salute
            Claudia Munafò – U.O. Chirurgia Montebelluna
            Alida Granzotto - U.O. Chirurgia Montebelluna




XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
Coinvolgimento di tutti gli attori interessati
                       Strategie e relativi interventi
               Organizzazione/addestramento dello staff e protocolli di cura specifici




                                                                            Modifica dei comporta-
Pre-operatorio:    Riduzione dello stress:              Efficace
• Informazione     • An. peridurale toracica      controllo del dolore
                                                                            menti perioperatori:
                                                                            • Mobilizzazione precoce
• Ottimizzazione   • Interventi meno invasivi        e profilassi di
                                                                            • Minimo uso di SNG,
  della funzione   • Normotermia                  nausea,vomito e ileo
  d’organo         • Modificatori farmacologici      postoperatori
                                                                              drenaggi, cat. vescicale
                                                                            • Nutrizione orale precoce


                                     FAST TRACK SURGERY



                                                      • Morbilità
                                                      • Dimissione in IV-V giornata p.o.
      Indicatori di risultato                         • Tasso di ricovero post dimissione
                                                      • Soddisfazione del paziente
                Wolfgang Schwenk – TATM 2007; 9: 43-44
“Editorial: principles of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery”




          La fast track rehabilitation richiede,
                   per definizione, la
          comprensione della fisiopatologia
                     perioperatoria
     e continue modificazioni del percorso clinico in
       accordo alle evidenze scientifiche più attuali
                        disponibili.


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            Olle Ljungqvist et al. – TATM 2007; 9: 45-49
“Preoperative patient preparation for enhanced recovery after surgery”




                       ERAS Group

 periodicamente esamina la letteratura sulle cure
  perioperatorie e chirurgiche
 aggiorna un protocollo basato sulle idee originate
  da Henrik Kehlet ed altri

      protocollo                        17 elementi



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               Wind J et al. – Br J Surg 2006; 93: 800-9
“Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery”




                                                            17

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                 range 4-12
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 Protocollo Chirurgia Montebelluna   x x   no   x x x x   x x    x x   no   x x   x x x



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             SELEZIONE DEI PAZIENTI

CRITERI DI INCLUSIONE

Patologia neoplastica maligna
Patologia neoplastica benigna
Patologia diverticolare
Altra patologia benigna (p. es. endometriosi, resezione ileo-colica per
    Crohn …)‫‏‬
Riconversione di Hartmann
Qualsiasi tipo di resezione del colon e retto superiore
Intervento in laparotomia o laparoscopia
Intervento con altre resezioni associate (ileo, utero…)‫‏‬
    CRITERI DI ESCLUSIONE
•   Età inferiore a 18 anni
•   Gravidanza
•   Tossicodipendenti
•   Neoplasia avanzata agli esami preoperatori
•   Chirurgia palliativa non resettiva ed altra non programmata
•   Chirurgia eseguita in urgenza
•   Confezionamento di stomia
•   Anastomosi che cade a meno di 10 cm dall’ano
•   Stipsi cronica come indicazione all’intervento
•   Rettocolite ulcerosa come indicazione all’intervento
•   Terapia anticoagulante cronica se impossibilità domiciliare a
    gestione del passaggio EBPM-dicumarolico
•   Catetere peridurale non posizionato o non funzionante (*)‫‏‬
•   Pazienti non autosufficienti a casa
•   Pazienti in casa di riposo
•   Consenso negato
•   Assenza del team dedicato (p. es. vacanze estive)‫‏‬
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           dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

Programmazione a breve termine di INCONTRO CONGIUNTO con:
          PAZIENTE
          FAMILIARI (o chi avrà cura del paziente)‫‏‬
          CHIRURGO
          PSICOLOGO
          CAPOSALA o I.P. del team
per:
- informazione/educazione su scopi e particolarità del programma di cura
- consegna della BROCHURE INFORMATIVA
- esecuzione dei seguenti test (e compilazione schede)‫‏‬
                  mini mental test (MMES) per abilità cognitive
                  scheda AD-R per ansietà di stato e depressione
                  scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
- visita del reparto
- raccolta del consenso informato all’intervento ed al programma di cura



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                            Brochure
Pg. 1                                                      Pg. 2




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                             Brochure
Pg. 4                                           Pg. 5




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                 dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

RICOVERO il pomeriggio precedente l’intervento ore 15.00
•    Verifica (medico-infermiera) della completa comprensione da parte del paziente del programma di cura
     assegnatogli
•    Misurazione parametri prestabiliti

•    Consegna ed istruzione sull’uso dell’ incentivatore per ginnastica respiratoria
•    Consegna del diario delle attività giornaliere

•    Inserimento agocannula (grosso calibro) arto superiore sn
•    Prelievo ematico per richiesta emazie concentrate
•    Posizionamento CVC se ASA > 3
•
•    Preparazione metabolica con bevanda ricca di carboidrati (400 cc.= 50 gr.) alla
     sera e poi liquidi liberi (anche notte)‫‏‬

•    Cena normale ed assunzione cibi solidi solo fino h 24.00
•    Profilassi antitrombotica alle ore 20.00
•    Nessuna preparazione intestinale per colon dx e trasverso
•    Clistere per colon sn, sigma, giunzione retto-sigma e retto superiore alle ore 21.00 (1.000 cc.)‫‏‬
•    Doccia con soluzione saponosa antisettica (dopo evacuazione)‫‏‬
•    Lorazepam 1 mg 1 c. (se richiesto) alle ore 22.00




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                                                fino al IV giorno

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   The German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine
              Anaesth Intensivmed 2004; 45: 720-28
       “Current opinions: preoperative fasting in elective surgery”



Cibi solidi e bevande contenenti grassi     6 ore prima dell’intervento


Liquidi semplici                            2 ore prima dell’intervento
(acqua, tè, caffè, succhi senza polpa)‫‏‬




Farmaci assunti usualmente per os           con H2O la mattina stessa



                     nil-by-mouth-from-midnight



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              dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna


GIORNO DELL’INTERVENTO (periodo preoperatorio)‫‏‬

• Preparazione metabolica con somministrazione di bevanda ricca di
  carboidrati (400 cc. = 50 gr.) alle ore 6.00 da far bere in 30 minuti

•   Valutazione qualità del sonno
•   Clistere per tutti i tipi di intervento alle ore 6.30-7.00 (500 cc.)‫‏‬
•   Assunzione farmaci usuali per os con acqua alle ore 7.00
•   Depilazione e disinfezione cute addome alle ore 7.00
•   Profilassi antibiotica alle ore 7.30
•   Premedicazione con atropina alle ore 7.30

• Trasferimento in sala operatoria alle ore 8.00

                                                     1° paziente in lista


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                     ANESTESIA e SUPPORTO dell ’OMEOSTASI INTRAOPERATORIA

   Premedicazione in S.O. con midazolam e.v. se necessaria

   Posizionamento di CATETERE PERIDURALE in T8-T12 per uso intra e postoperatorio
   Riduzione dell’ uso di oppioidi
   Induzione e mantenimento di una anestesia totalmente endovenosa con propofol

   Monitoraggio standard o invasivo della pressione sanguigna con incannulazione dell’arteria radiale (rimozione prima del trasferimento in
    reparto)‫‏‬

   Mantenimento della normotermia con riscaldamento ad aria forzata del tronco ed infusione
    di liquidi riscaldati

   Mantenimento della normovolemia con infusione di 2.000-3.000 cc di cristalloidi (e colloidi)
   Ripetizione dose singola di antibiotico se intervento > 3 h

   Desametazone per ridurre la risposta allo stress chirurgico e la nausea ed il vomito postoperatori

   Profilassi di PONV con antagonista della serotonina alla fine dell’anestesia (ondasetron) per pazienti a rischio

   Posizionamento di SNG da rimuovere prima del risveglio

   Posizionamento di catetere vescicale (rimozione in I p.o.)‫‏‬
   Estubazione in sala operatoria
   Trasferimento in reparto non appena il paziente è stabile ed il dolore è ben controllato, segnalando la dose ottimale di analgesici in
    peridurale continua da proseguire per 48 h




                 dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
                 Principi di normovolemia

  Sulla base di numerosi dati, alcuni Autori sono oggi fautori di una
  condotta restrittiva a riguardo delle infusioni perioperatorie
  nell’ambito della fast track rehabilitation:



        non più di 3 L. durante l’intervento

            solo 0.5 L. nel postoperatorio



         Kehlet H, Douglas WW. Am J Surg 2002; 183: 630-41
          “Multimodal strategies to improve surgical outcome”.




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                               PROTOCOLLO CHIRURGICO INTRAOPERATORIO

   Preparazione della cute dell’addome con soluzione alcolica di iodopovidone
   Incisione cutanea con bisturi elettrico (modalità taglio)‫‏‬
   Laparotomia di lunghezza minima (misurare in cm)‫‏‬



   Laparotomia trasversale sovraombelicale dx per il colon dx
   Laparotomia ombelico-pubica ed abbassamento della flessura splenica laparoscopica per
    il colon sn

   In laparoscopia 4 trocars da 12 mm differentemente posizionati per il colon dx e sn – laparotomia
    di servizio trasversale in ipocondrio dx o sn per il colon dx (in base all’estensione della resezione
    sul trasverso), e sec. Mc Burney a dx o sec. Pfannestiel per il colon sn

   Anastomosi confezionate con suturatrici meccaniche
   Valutazione perdite ematiche anche con peso garze



   Evitare l’uso di routine di drenaggi addominali (suggerimenti: NO per il colon dx, NO o 1 nello
    scavo pelvico per il sn da rimuovere in I giornata p.o.)‫‏‬

   Infiltrazione sottocutanea e sottofasciale-muscolare con 20 cc di bupivacaina allo 0.125 %




                 dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
                            dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
                                                                            GIORNO DELL’INTERVENTO
                                                                               (dopo il rientro in reparto)‫‏‬
   Infusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dell’intervento
   Successiva misurazione della PVC se CVC presente

   Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine dell’intervento e breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore
    dalla fine dell’intervento

   Adeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presente


   Terapia analgesica continua per catetere peridurale
   Misurazione peso corporeo appena possibile
   Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte)‫‏‬
   Valutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feci


   Dieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dell’intervento
   Inizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dell’intervento con 400 cc di bevanda ipercalorica
    arricchita di proteine (40 gr)‫‏‬
   Cibi semisolidi a cena per chi ne avesse voglia
   1 chewing-gum alla sera
   Paracetamolo 2 gr alle h 20.00 per os
   Magnesio citrato 1 gr alle h 20.00 per os
   Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione
   Ondasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomito


   O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)‫‏‬
   Inizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 ore
   Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto
   Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %
                            dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

                                                      I GIORNATA POSTOPERATORIA
   Misurazione peso corporeo
   Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)‫‏‬
   Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)‫‏‬
   Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)‫‏‬
   Misurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 ore


   Rimozione catetere vescicale al mattino
   Rimozione di eventuale drenaggio addominale presente
   Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)‫‏‬


   O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)‫‏‬
   Ginnastica respiratoria fino a 3 palline alzate

   Fuori dal letto per almeno 6 ore
   Almeno 2 passeggiate in reparto


   Bere più di 1500 cc di liquidi semplici
   Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr)‫‏‬
   Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero)‫‏‬
   Chewing-gum 3/die


   Terapia analgesica continua per catetere peridurale
   CVC chiuso (se presente)‫‏‬
   Paracetamolo 2 gr / 12 h per os
   Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os
   Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione
   Terapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessaria
   Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto
   Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %
                    dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

                                                 II GIORNATA POSTOPERATORIA

   Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR
   Misurazione peso corporeo

   Rimozione catetere peridurale al mattino
   Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente)‫‏‬
   Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)‫‏‬
   Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)‫‏‬
   Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)‫‏‬
   Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)‫‏‬
   Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria)‫‏‬

   Mobilizzazione completa (> 8 ore): a letto solo per la notte e per un breve riposo pomeridiano
   Liquidi per os > 2000 cc
   Normale alimentazione
   3 chewing-gum al giorno

   Paracetamolo 2 gr / 12 h per os
   Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea
   Ketoprofene 50 mg 1 c. x 3 /die

   Terapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione
   Terapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisogno
   Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)‫‏‬
                     dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna


III GIORNATA POSTOPERATORIA                                     IV GIORNATA POSTOPERATORIA

   Misurazione peso corporeo                                      Misurazione peso corporeo
   Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)‫‏‬                    Valutazione complessiva del dolore una volta al giorno
   Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)‫‏‬
    Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)‫‏‬

   Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)‫‏‬
                                                                   Paracetamolo 1 gr / 8 h per os
                                                                   Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in
   Paracetamolo 1 gr / 8 h per os                                  assenza di diarrea
   Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in                         Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene 50 mg 1 c. o
    assenza di diarrea                                              Ketorolac 30 mg per os in successione
                                                                   Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)‫‏‬

   Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene 50 mg 1 c.
    o Ketorolac 30 mg per os in successione                        DIMISSIONE se rispettati tutti i
   Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)‫‏‬         criteri definiti
   Pianificazione dimissione
                  Criteri di dimissione

           Marc Junger et al. – TATM 2007; 9: 66-77
          “Postoperative care in fast-track rehabilitation
                  for elective colonic surgery”




   “il protocollo ERAS può avere successo
         solo se i criteri di dimissione
   sono chiaramente definiti ed impiegati
 per prevenire complicanze postoperatorie”




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                Criteri di dimissione

1. Sufficiente ed effettivo controllo del dolore senza
   necessità di terapia farmacologica e.v.
2. Alimentazione orale sufficiente (tolleranza di tre
   pasti successivi senza nausea o vomito) senza
   necessità di infusioni
3. Prima evacuazione avvenuta
4. Mobilizzazione simile a quella pre-intervento
5. Assenza di complicanze generali o chirurgiche
6. Ferita laparotomica in ordine e che non necessita
   di medicazione più di una volta al giorno
7. Consenso informato


        dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
                  Criteri di dimissione

•    Comunicazione al medico curante
•    Assistenza familiare garantita a domicilio
•    Domicilio a meno di un’ ora di auto ed eventualmente
    raggiungibile con autoambulanza
•    Informazione dettagliata sul programma domiciliare
•    Illustrazione possibili complicanze e loro segni
•    Programmazione dei successivi controlli ambulatoriali
•    Consegna n. telefonici per reperibilità chirurgica
•    Consegna della lettera di dimissione
•    Invito ad accedere liberamente al reparto chirurgico
•    Supervisione collegiale finale


         dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
                         AZIENDA ULSS N. 8 DEL VENETO
                    PRESIDIO OSPEDALIERO di MONTEBELLUNA
                         U.O.A. di CHIRURGIA GENERALE
                              Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi
                        Referente del programma: dott. A De Luca

                         Montebelluna, 04 aprile 2009
Caro Collega,

 negli ultimi dieci anni, soprattutto in Nord Europa e sulla base di evidenze scientifiche, si sono
sviluppati dei concetti diretti a migliorare i decorsi postoperatori in chirurgia addominale, come la
modulazione delle risposte fisiologiche allo stress chirurgico, l’analgesia peridurale, la riduzione
dell’apporto di liquidi peroperatori, la nutrizione enterale e la mobilizzazione attiva precoci.

 In vari centri pilota sono stati quindi proposti dei protocolli multimodali di riabilitazione rapida –
FAST TRACK REHABILITATION – che tengono conto dell’insieme dei concetti suddetti, e
con l’intento di ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza postoperatoria.

 L’indicazione tipica di questi programmi di cura in chirurgia digestiva è rappresentata dalle
resezioni colo-rettali in elezione, che rappresentano un atto chirurgico importante ma compatibile
con una rialimentazione precoce.

 I risultati ottenuti dove un protocollo di tale tipo è stato applicato sono a nostro avviso
entusiasmanti, non tanto per la dimissione precoce, bensì per il recupero più rapido alle
condizioni pre intervento e per la riduzione delle complicanze soprattutto generali.


                                                                                      continua
                   dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna


          PROGRAMMA DOPO LA DIMISSIONE

   Paracetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornata
   Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea, fino alla VII
    giornata

   Ketoprofene 50 mg 1 c. al bisogno
   Nadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizione

   Liquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorie
   Progressiva ripresa delle normali attività

   Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla settimana solo per il
    dolore, del   diario domiciliare consegnato alla dimissione
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           dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

                          X giornata postoperatoria

• Visita di controllo con il chirurgo:
    –   rivalutazione generale
    –   visione del diario domiciliare
    –   rimozione dei punti di sutura
    –   ulteriori indicazioni dietetiche e terapeutiche
    –   lettera al medico curante
• Visita di controllo con lo psicologo:
    – colloquio
    – scheda AD-R per ansietà di stato e depressione
    – scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
• Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR
• Comunicazione esame istologico (se disponibile) + ev. necessità di
  una successiva visita oncologica


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           dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna

                       XXX giornata postoperatoria

• Visita di controllo con il chirurgo:
    –   rivalutazione generale
    –   visione del diario domiciliare
    –   chiusura del follow up psicologo chirurgico
    –   lettera finale al medico curante
• Visita di controllo con lo :
    – colloquio
    – scheda AD-R per ansietà di stato e depressione
    – scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
• Colloquio telefonico con il medico curante per informazioni su
  eventuali richieste di visita da parte del paziente dopo l’intervento e
  per raccogliere il parere dello stesso sulla condotta del programma
  di cure appena concluso



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    ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA



•   ANALISI RETROSPETTIVA di 64 pazienti sottoposti a resezione colorettale
    nel periodo gennaio-ottobre 2007          (novembre-dicembre 2007)‫‏‬
     44 pazienti rispettavano i criteri di inclusione nel programma di FTR
                                  GRUPPO 1

•   71 PAZIENTI OPERATI di resezione colorettale nel periodo gennaio 2008 –
    marzo 2009
            24 pazienti sono stati inclusi nel programma di FTR
                                GRUPPO 2




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      47 PAZIENTI ESCLUSI DAL PROGRAMMA FTR
                   (gennaio 2008 – marzo 2009)‫‏‬

•   Stomia programmata                    16
•   Occlusione intestinale (ricovero urgente)    14
•   Peritonite da perforazione (ricovero urgente)        4
•   Disturbi mentali                    4
•   Rifiuto del protocollo              2
•   ERRORE                           7


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                         GRUPPO 1            GRUPPO 2         P value

 N. pazienti                     44                  24

 Età    (mediana)‫‏‬     (37-88)        72   (38-80)    66        NS

 Sesso      (M/F)‫‏‬     (22/22) 50/50 %     (18/6) 75/25 %       NS


 ASA (I / II / III)‫‏‬    23 / 52 / 25 %      33 / 46 / 21 %      NS

 BMI    (mediana)‫‏‬     (21.2- 36.8) 28.2   (20.9-35.5) 27.1
                                                                NS
 < 25 / 25-30 / > 30       13 / 18 / 13         8/9/7



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                             GRUPPO 1         GRUPPO 2         P value
                             (44 pazienti)‫‏‬   (24 pazienti)‫‏‬

 Pat. neopl. maligna         (32)   73.0 %    (16)   67.0 %
 Pat. neopl. benigna         ( 5)   11.0 %    ( 3)   12.5 %
 Malattia diverticolare      ( 4)    9.0 %    ( 3)   12.5 %
 Riconvers. Hartmann         ( 3)    7.0 %    ( 2)    8.0 %
 Interv. laparoscopico       ( 7)   16.0 %    (12)   50.0 %
 Interv. laparotomico                                           0,003
                             (37)   84.0 %    (12)   50.0 %

 Analgesia peridurale        (17)   39.0 %    (21)   87.5 %    < 0,0001
 Durata analgesia
 postoperatoria (mediana)‫‏‬   (0-12) 3 gg.      (1-7) 2 gg.      0,001




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                        GRUPPO 1         GRUPPO 2         P value
       (mediana)‫‏‬       (44 pazienti)‫‏‬   (24 pazienti)‫‏‬

 Ripresa dieta solida   4 g. (2-10)‫‏‬      1 g. (0-7)‫‏‬     < 0,0001

 Prima evacuazione      4 g. (1-13)‫‏‬      2 g. (0-5)‫‏‬     < 0,0001

 Mobilizzazione         1 g.   (1-4)‫‏‬    5.5 h. (3-23)‫‏‬   < 0,0001

 Rimozione drenaggi     8 g. (2-27)‫‏‬     2.5 g. (1-20)‫‏‬   < 0,0001
 Rimozione catetere
                        3 g. (1-18)‫‏‬      1 g. (0-8)‫‏‬     < 0,0001
 vescicale
 Durata infusioni                                         < 0,0001
                        5 g. (2-14)‫‏‬      6 h. (2-240)‫‏‬
 endovenose




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  ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA

                   GRUPPO 1          GRUPPO 2         P value
                    (44 pazienti)‫‏‬   (24 pazienti)‫‏‬

   Complicanze
                   (7)   16.0 %      (1)   4.0 %        NS
     generali
   Complicanze
                   (12) 27.0 %       (6) 25.0 %         NS
   chirurgiche

   Reinterventi    (7)   16.0 %      (0)   0.0 %       0,046


    Mortalità      (2)     4.5 %     (0)   0.0 %        NS




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  ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA


                            GRUPPO 1          GRUPPO 2
         (mediana)‫‏‬
                             (44 pazienti)‫‏‬    (24 pazienti)‫‏‬

        Degenza
     postoperatoria       (4-32)   10.5 g.    (4-21) 5.5 g.     P < 0,0001

      Riammissioni
          (30 gg.)‫‏‬
                           (0)       0.0 %     (1)    4.0 %

      Complicanze
      tardive (30 gg.)‫‏‬    (0)       0.0 %      (1)   4.0 %




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    ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA

•   Scheda AD/R (Ansia-Depressione in Riabilitazione) (Vidotto et al., 2006) :
    la scheda A (ANSIA) composta da 10 item: l’ansia di stato. Al soggetto è richiesto di
    scegliere, per ogni item, tra quattro possibilità di risposta (“per nulla”, “un poco”,
    “abbastanza” e “moltissimo”), quella che meglio descrive come egli si sente proprio in
    quel momento. La scheda D (DEPRESSIONE) è composta da 15 item, (a perdita di
    interesse per attività piacevoli, umore depresso, pianto, difficoltà di concentrazione,
    idee pessimistiche, senso di noia, stanchezza e affaticabilità, perdita di appetito,
    disturbo del sonno, pensieri di inutilità della vita e di suicidio)‫‏‬

•   Questionario sullo stato di salute SF-12 (Short Form-12) (trad.it.
    Apolone et al.,1998), : si tratta della forma ridotta del più noto SF-36. Le domande
    permettono di descrivere la salute percepita dal soggetto attraverso due indici sintetici:
    il Psysical Component Summary (indice PCS-12) riguarda la salute fisica e il Mental
    Component Summary (indice MCS-12)‫‏‬




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        ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA

                     Pre – intervento                                                          Dimissione

                             Report
                                                                                                    Report
sesso                     A/R          D/R      PCS-12     MCS-12             sesso                           A/R           D/R
M       Mean               18,89         1,67   43,20397   53,27803           M          Mean                  15,64          1,73
        N                      9            9          9          9                      N                        11            11
        Std. Deviation     4,485        1,225   12,86905   10,21679                      Std. Deviation        3,828         2,005
F       Mean               20,33         2,00   40,52142   52,38523           F          Mean                  16,33          3,33
        N                      3            3          3          3                      N                         3             3
                                                                                         Std. Deviation        3,215         2,517
        Std. Deviation     2,517        2,646   11,52788   9,658820
                                                                              Total      Mean                  15,79          2,07
Total   Mean               19,25         1,75   42,53333   53,05483
                                                                                         N                        14            14
        N                     12           12         12         12                      Std. Deviation        3,599         2,129
        Std. Deviation     4,025        1,545   12,08634   9,645734


                     Controllo a 10 gg                                                 Controllo a 30 gg

                              Report                                                                Report

sesso                     A/R          D/R      PCS-12     MCS-12     sesso                     A/R          D/R       PCS-12      MCS-12
M        Mean              15,73         1,36   40,30042   55,58114   M       Mean               16,91         1,73    45,26690    53,71984
         N                    11           11         11         11           N                     11           11          11          11
         Std. Deviation    4,777        2,420   9,008564   5,994507           Std. Deviation     4,158        2,102    10,24704    6,909398
F        Mean              20,67         2,67   31,05649   44,52139   F       Mean               19,33         3,00    36,81598    52,07981
         N                     3            3          3          3           N                      3            3           3           3
         Std. Deviation    7,095        2,887   3,201960   7,603725           Std. Deviation     1,528        1,000    2,245216   13,833581
Total    Mean              16,79         1,64   38,31958   53,21119   Total   Mean               17,43         2,00    43,45599    53,36840
         N                    14           14         14         14           N                     14           14          14          14
         Std. Deviation    5,452        2,468   8,916129   7,662573           Std. Deviation     3,837        1,961    9,720888    8,164057



XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
  ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA



15 PAZIENTI HANNO COMPLETATO IL PROGRAMMA

                           62.5 %

12 PAZIENTI SONO STATI DIMESSI IN IV o V GIORNATA

                           50.0 %




XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
                      conclusioni
 Prima di introdurre il concetto di fast track nella pratica clinica di
  routine va compresa la fisiopatologia perioperatoria

 Sono richiesti grande sforzo organizzativo ed impegno nei confronti
  dei pazienti, ed anche stretta collaborazione tra gli operatori

 È possibile, anche in un ospedale non specializzato, riprodurre i
  benefici riportati nei centri pilota con l’introduzione di un programma
  di fast track rehabilitation

 Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati
  multicentrici su un più ampio numero di pazienti per valutare
  l’importanza delle singole componenti del concetto fast track corrente,
  non ultime l’analgesia peridurale e la chirurgia laparoscopica



  XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

								
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