KOP SURAT BANK
BERITA ACARA PEMBLOKIRAN
HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG PAJAK YANG TERSIMPAN PADA BANK
DALAM RANGKA PENAGIHAN PAJAK DENGAN SURAT PAKSA
Nomor : ……………………………………..
Sesuai dengan ketentuan pasal 5 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000
tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Pasal 2 dan
Pasal 3 Keputusan Menteri Keuangan nomor: 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan
penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank Dalam Rangka
Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, Kepala Kantor Pelayan Pajak atau Kantor Pelayanan Pajak
Bumi dan Bangunan………………………………………………telah menyampaikan secara
langsung surat dengan nomor ………………………..tanggal………………perihal………….dan
telah diterima pada tanggal…………………., maka pada hari ini…………….tanggal
……………pukul………………, telah dilakukan pemblokiran seketika terhadap harta kekayaan
Penanggung Pajak sebagai berikut:
Nama :
NPWP :
Alamat :
Salinan berita acara pemblokiran ini disampaikan kepada Penanggung Pajak dan Kepala
Kantor Pelayanan Pajak atau Kepala Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan, agar pihak-
pihak yang berkepentingan mengetahuinya.
Jurusita Pajak Bank…………………………….
…………………………………
NIP. Jabatan…………………………