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									3.2 Outils de la régulation à
      l’hôpital : PMSI – T2A
                    C. Quantin
                      F. Kohler
                   E. Toussaint
                       A. Musat




                                  1
3.2.1 INTRODUCTION




                     2
L’activité d’un établissement
   Le PMSI :
     programme de médicalisation des systèmes d'information a
     comme objectif de permettre de décrire l'activité de soins d'un
     hôpital.
   Des affirmations comme :
        Elle augmente.
        Elle diminue.
        Elle est coûteuse.
        Elle est de bonne qualité.
        Elle s'intègre bien dans l'accessibilité régionale aux
         soins.
        L'hôpital manque de moyen.
     sont dépourvues, si on ne définit pas ce que l'on entend par
     activité :
     Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale ... de Quoi ?
                                                                       3
Pour chaque malade
    On enregistre différents éléments dans le dossier du patient
      Identité
      Dossier administratif
            Date d’entrée dans l’UF
            Date de sortie de l’UF
            …
        Dossier médical
            Eléments obligatoires
            RUM et RSS, RHS, RIM
            Actes codés en CCAM
            Autres éléments
        Dossier soignant
        ….

                                                               4
A partir de ces données
   Calcul des indicateurs traditionnels
     Durée de séjour = Date de sortie – Date d’entrée
       Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H
         a une durée de séjour de 5 jours
     Entrées dans une UF
       Nombre de malades entrés dans cette UF dans
         la période considérée
     Sorties dans une UF
       Nombre de malades sortis de cette UF dans la
         période considérée                 N

     Durée moyenne de séjour               DSi
                                       DMS 
                                           i 1
                                                          
                                                   Journéesréalisées
                                                    N               Entrées

       Coefficient d’occupation des lits

                   CO 
                           Journées réalisées
                                                             Ds                    DMS
                                                    Nbre Lits * Durée période       DMS  DMI
                          Journées potentielles
                                                                                                5
A partir de ces données
   Calcul des indicateurs traditionnels
     Taux de rotation                  TR  Nbre d 'de Lits
                                               Nbre
                                                     Entrées

       C’est le nombre de malades ayant
         fréquenté le même lit pendant la
         période
                                    Lits Occupés  Durée de la période
                                                      Journées réalisées
     Lits occupés
       C’est le nombre de lits nécessaires si
         le CO était à 100%
     Effectifs et ETP
       ETP : équivalent temps plein : c’est la
         puissance de travail disponible
     ETP / Lits occupés
       C’est le nombre de personnes
         disponibles par malade
                                                                           6
Indicateurs traditionnels
   Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne d’un service, d’un
    hôpital, d’une région
   La SAE : statistique annuelle des établissements de santé
    décrit les moyens et les activités de tous les établissements de
    santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle
    utilise essentiellement les indicateurs traditionnels
   Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies
    accueillies dans les lits.
       Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est «
        mélangée » dans les comptes d’activité avec une entrée pour rhinite
        allergique…
       => Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies
        accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. C’est
        l’objectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique d’informations
        médicales standardisées codées concernant le séjour et ses
        composantes
                                                                                  7
            Exemple de feuille de synthèse
            de la SAE
Raison sociale : C.H.U. - NANCY                                                                                                 N° FINESS : 540002078
Adresse : 0029 AVE DE LATTRE DE TASSIGNY 54037 NANCY                                                                            Année d'exercice : 99
Date : 13/06/2001                               Activité Hospitalière
                                                                                     Hospitalisation       Trait.     Hosp.       Anesthésie ou         Consult.         Autres
                                        Hospitalisation Complète                        partielle         et cures      à            Chirurgie           soins             TA
                                                                                       Jour, nuit          ambu.     domicile      ambulatoire          Externe
                          Lits        Entrées        Nb jour.    D.M.S.    C.O.     Nbre de Nbre de Nbre de Nbre de             Nbre de       Nbre de   Nbre de          Nb jour.
                        installés     totales        réal/fact             (%)      places   venues séances journées             places       venues    consult. réal./fact.
Médecine                    1225         52448        325936        6,21    78,87       60     25935                                                     129106
Chirurgie                    724         38792        169477        4,37    71,26                                                         7      2776    125628
Obstétrique                                     35         35       1,00                                                                                   1724
Total s. courte durée       1949         91275        495448        5,43    76,09       60     25935                                      7      2776    256458
Psychiatrie                      61        636         13720       21,57    67,83                   276     13582                                          2094             2183
Toxicomanie                                                                                                                                                      8
Alcoolisme                       18        698           4914       7,04    74,79                                                                           464
Total soins de suite         171          2262         32572       14,40    74,51                                                                           164
Soins longue durée           178                69     61940                95,34
Autres disciplines                                                                                                                                       243581
Total sect. hôpit.          2377         94940        608594                77,37       60     26211        13582                         7      2776    502769             2183
Héberg. complet
Héberg. temporaire
Total hébergement
Disc soc. & méd soc.                                                                                                                                                 8
TOTAL                       2377         94940        608594                77,37       60     26211        13582                         7      2776    502769             2183
  L’intérêt de la médicalisation
        2 établissements qui sont identiques quant à leurs critères
         traditionnels sont différenciés par les critères médicalisés

              Mois de Janvier
              Etab.       Lits       Ent       J Réal.   DMS       T.Occ.   T. Rot.
              Etab 1      300        1 000     8 600      8,60     92,47    3,33
                          Méd. 1       100       500      5,00
                          Méd. 2       300     2 100      7,00
                          Méd. 3       600     6 000     10,00
              Etab 2      300        1 000     8 600      8,60     92,47    3,33
                          Méd. 1       600     4 000      6,67
                          Méd. 2       300     2 200      7,33
                          Méd. 3       100     2 300     23,00


                Tarif
                                                            Recette     (€)
Méd. 1           300                                        1       1 500 300
Méd. 2          1000       600*300 + 300*1000 + 100*2000 => 2         600 800
Méd. 3          2000
                                                            Total 2 200 100
                                                                              9
La production d’un établissement
Besoins de santé




                                   10
Les éléments nécessaires
 1. Un recueil standardisé et codé

 2. Un système de classification

 3. Une valorisation grâce à une référence

 Adaptés à chacun des champs (Court Séjour, Moyen
   Séjour ou SSR,Psychiatrie….)


                                                11
3.2.2 Les principes en
   court séjour (CS)




                         12
Le principe du PMSI
   Le case mix et sa valorisation
       Classement de l’activité, dans des groupes à
        priori iso-ressources, à partir d’informations
        médicales soit du séjour soit des différentes
        périodes qui le composent : Système de
        classification : GHM - GHS ...
       Valorisation grâce à une échelle de coûts ou
        valorisation pour d’autres objectifs



                                                         13
    En court séjour (CS)
   GHM - Echelle de coût CS

                       Hôpital (EJ)

                                         Chaque GHM a un
                                         poids économique
                                                  01C034
      Chaque séjour de chaque
                                              14Z02A   15 597,78€
    patient est classé dans 1 GHM
GHM            Nbre de séjour                     2 114,17€
               pendant la période
01C034         100
14Z02A         200
....

                                      € pour GHS de l’hôpital
                                                                14
Description médicale du séjour en CS.
: RUM, RSS, RSA
       Limites du champ
           Hospitalisation “traditionnelle”
           Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine
           Séjours itératifs (séances)
           Actes en prestation : Quasi RUM
           Nouveau nés normaux
       Unité de financement : le GHS
           Le séjour dans l’entité juridique décrit par le RSS transformé en RSA.
           Le séjour est classé dans un GHM transformé presque toujours en un GHS
            auquel correspond un tarif, modulé en fonction de la durée de séjour si celle-ci
            est en dehors des bornes nationales, complété par des suppléments si
            nécessaire.
       Informations recueillies : Le RUM
           Le RSS est composé de ses différents RUM
           Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre mais doit isoler les
            unités donnant lieu à suppléments (réanimation, soins intensifs, surveillance
            continue…)
       Classification des séjours
           Classification nationale des séjours en GHM (une version par an)
       Informations transmises
           RSA mensuel depuis le 1er avril 2007
           Cumulative sur toute l’année                                                    15
    Le résumé d’unité médicale
   Il comporte des données structurées
       Des données sur le patient
           L’identité du patient (N°..) => numéro anonyme chaînable (généré à partir du N° INSEE de l’assuré,
            date de naissance et sexe)
           Date de Naissance
           Sexe
           Poids à l’entrée (nouveau né)
           Code postal d’habitation
       Des données de mouvement
           N° du RSS
           Unité médicale fréquentée, code activité de cette unité médicale (soins intensifs,…)
           Date d’entrée, Mode d’entrée, Provenance
           Date de sortie, Mode de sortie, Destination
       Des données de diagnostic et motifs de recours (codage CIM 10)
           Diagnostic principal
           Diagnostic relié
           Diagnostics associés significatifs
           Diagnostics associés documentaires
       Des données concernant les actes lourds
           Codage CCAM
       Des données de gravité dans les unités de réanimation et de
        surveillance continue
           IGS2 pour les adultes
       Le nombre de séances

                                                                                                                 16
La notion de “Séances”

   Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24
    heures, impliquant habituellement sa fréquentation
    itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où
    l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de
    radiothérapie ou de dialyse quel que soit le statut
    administratif.

   Episodes identiques d'un seul et même protocole
    thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même
    diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s)
    diagnostics associé(s).



                                                          17
Du dossier au RUM
       6 étapes
                                                        Compétences
•Observation médicale usuelle
                                                         cliniques
•Synthèse par problèmes médicaux
•Choix du diagnostic principal
•Choix du diagnostic relié
•Sélection des Diagnostics Associés Significatifs       Compétences
•Sélection des actes                                       PMSI
•Codage avec les systèmes officiels (CIM 10, CCAM, …)
                                                                  18
Le recueil
    Le découpage de la prise en charge et
     les RSS




                                     => 3 GHS




                                      => 1 GHS 19
Le recueil
     Influence du découpage

                       Deux malades identiques pris en
                       charge de la même façon dans
                       deux hôpitaux n’auront pas le
                       même nombre de RUM. Mais
                       l’ensemble de leur séjour donne
                       dans chaque hôpital un seul
                       RSS qui sera classé dans un
                       GHM.


                       Le même malade pris en charge
                       successivement dans deux
                       hôpitaux donne lieu à un RSS
      H2
                       classé dans un GHM dans
                       chacun des deux hôpitaux      20
Le recueil
   Les actes en prestations : Quasi RUM
     Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant
       d’un acte dans un établissement B. L’acte fait par B est
       facturé à A dans un cadre de collaboration entre
       établissements.
     Les établissements A et B font un RSS avec des
       consignes de codage particulières
   Les recettes du séjour iront à A, mais B sera repéré comme
    faisant l’acte

    Hop. A     Hop. B     Hop. A
              < 2 Nuits                 1 seul GHS payé à A
                                                              21
   Des RUM au RSA
                                                                                       Fichier administratif
                                                                                           de chaînage
• Les RUM sont mis         U. Méd. 1       U. Méd. 2               U. Méd. 3
                               RUM 1              RUM 2                  RUM 1                 N° SS
  dans l'ordre pour            RSS 1              RSS 1                  RSS 2                 Dte Naiss
                                                                                               Sexe
  reconstituer                                                                                 N° Patient
  l'hospitalisation. Ils
  forment un RSS.
                                                                                MAGIC
• Le fichier de RSS est                                               N° Patient ANO
  traité par GENRSA               RSS 1   RUM 1    RUM 2
  (produit national) pour                                                                     RSA 1
                                  RSS 2       RUM 1            GENRSA
   • Fournir le fichier de                                                                    RSA 2
     RSA qui est transmis         RSS 3       RUM 1
     à la DRASS                                                                               RSA3
   • Cibler les activités         Fichier de RSS
     éligibles au contrôle                                 N° Patient N° RSS2            Fichier de RSA
     de qualité.                                                 A       3
                                                                 B       1
                                                                 C       2                            22
La transmission des
informations
   Transmission émise par Internet (ePMSI) de
    fichiers spécifiques chaque année selon une
    procédure à 3 étages :

         Établissement
         Régional
         National



                                                  23
3.2.3 Le codage des informations




                              24
Le codage des informations
   Diagnostics et motifs de recours :
     CIM 10 et versions ultérieures
     Mais attention :
       Utilisation des extensions OMS
       Utilisation des extensions françaises ATIH
   Données du mouvement
     Mode d’entrée, sortie, provenance, destination :
      codes spécifiques uniformes dans tous les champs
      du PMSI
   Actes
     NGAP et NABM utilisables pour la biologie et le
      dentaire et les aspects para-médicaux
     CCAM obligatoire depuis 2005 pour les autres actes
      (sauf rééducation: CdARR)
                                                           25
Historique de la CIM

   Proposition en 1855 d'une nomenclature
    divisée en 5 groupes
       maladies épidémiques,
       maladies constitutionnelles (générales),
       maladies locales selon leur localisation
        anatomique
       maladies du développement
       maladies conséquences directes d'un
        traumatisme
                                                   26
Historique de la CIM
   1893 J. Bertillon     Nomenclature internationale des
                               causes de décès
   1900   1ère révision et principe de révision décennale
   1948   6ème révision <==> O.M.S. Classification
                               internationale des
                               Maladies, Traumatismes et
                                      Causes de Décès
   1975   9ème révision (C.I.M.-9)
   1993   Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise)
   1994   C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française
   1995   C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F.
   1996   C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.
   2009   C.I.M.-10 rajout de nouveaux codes
                                                                27
C.M.A. = Complications et Morbidités Associées
 Les Diagnostic(s) Associé(s) ont été séparés en deux catégories:
  Diagnostics Associés Significatifs (DAS)

        - Les DAS sont susceptibles d’intervenir dans le classement des GHM
        - Les DAS sont tous les diagnostics, symptômes et autres motifs de
 recours significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de l’utilisation des
 moyens


 Diagnostics    Associés Documentaires (DAD)

 L'âge supérieur à 69 ans, 79 ans ou inférieur à 2 ans sont parfois
 assimilés à une C.M.A.
 Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.
                                                                                28
La description des actes
   Le catalogue des actes médicaux (CdAM)
   La nomenclature générale des actes
    professionnels (NGAP)
   Le catalogue des actes de rééducation
    réadaptation (CdARR)
   La classification commune des actes des
    professionnels de santé (CCPAS) et sa sous
    partie CCAM

                                                 29
La CCAM
    Pour chaque acte
 Code              Libellé                ICR   Lettre
 DBKA006      Remplacement valve          793     Y
              aortique par thoracotomie
              avec CEC

    ICR = Indice de coût relatif
          = IAM + IAS + ICRM

    Y = Joue un rôle dans le classement du
     séjour dans un GHM
                                                   30
3.2.4 Principe de comptabilité
          analytique




                                 31
CALCUL INDICES DE COUTS
RELATIFS (ICR)

   Pour chaque acte
   Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les
    règles de l’art »
     temps médecin IAM
     temps soignant IAS
     coût maintenance matériel ICRM
   Calcul de l’ICR total
   Positionner les actes les uns par rapport aux autres
   Utilisé en comptabilité analytique pour ventiler les
    dépenses des plateaux médico-techniques sur les séjours


                                                               32
     Du patient au coût en passant
     par les pratiques
    Le Système d’information…
                                                                   Coûts
 Séjour de Dupond                              10 IDE
10/01        20/01                             = 450 000 €
                       Service X               …
                                               10 000 Journées
                                               => 45€/J            450€
Description médicale
RSS …                  Actes   10/01 RP Rx 1   Rx 1
                               11/01 RP Rx 2   = 620 689
                               11/01 UIV Rx2   = 1 000 000 ICR      24,8€
                                                0,62€/ICR x 40
GHM xx                                         Rx 2                 100,8€
ICR Radio = 160        CCAM
                                               = 842 748            ______
                       ZBQK002     RP ICR 3
FF Radio = 840                                 = 1 000 000 ICR      125,6€
                       JZQH002     UIV ICR 9
                                               =>0,84€/ICR x 120
IDE      = 3 000                                                      33
 CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR
              HOSPITALIER

                               Logistique
                              Blanchisserie                            Médico-technique
                              Restauration                     ICR       Laboratoires
                              Administratif                               Radiologie
                          Personnels pharmacie                         Blocs opératoires

                                       Journée
                                                                       Services cliniques
         Structure                                         Journée     Personnel médical
Amortissement des bâtiments               Séjour                       Personnel soignant
 Maintenance des bâtiments            (hospitalisation                       Autre
       Frais financiers                 court séjour)


                                                                         Coûts directs
                                                         € directs     Produits sanguins
                                           RSS
                                                                           Prothèse
                                                                     Médicaments nominatifs
                                                                         Actes externes
                                           GHM                                         34
CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR

   COUT DE STRUCTURE
     frais financiers

     amortissements immobiliers



   COUT LOGISTIQUE
     blanchisserie

     restauration



   COUT MEDICAL
                                   35
CALCUL DU COUT MEDICAL
   Dépenses directement affectées
       produits sanguins
       médicaments coûteux
       prothèses
   Services médico-techniques
       actes (ICR)
   Réalisés à l’extérieur
       valorisés en €
   Dépenses ventilées par journée
       personnel médical, soignant et autres
       matériel et fournitures médicales
                                                36
IMPUTATION DU COUT DES ACTES
      SUR LES SEJOURS
Comptabilité analytique                                Actes en nature



   Coût direct                              Nombre d’ICR
   du service                               (Ex. : 100 000 ICR)
   (Ex. : 1 M€)

                            Coût par ICR
                             (Ex. : 10 €)




                    Imputation à chaque malade
                     (Ex. : 15 ICR x 10 € = 150 €)

                                                                         37
Les échelles nationales de
coûts
   Echelle nationale de coûts en court séjour
       Disponible depuis 1997
       Mise à jour annuelle
       ENCC depuis 2008 – méthodologie commune
        public/privé
   Echelle de coût en soins de suite et de
    réadaptation (SSR)
       Première version sur les données 2001
       Nouvelle version en cours de développement
   Échelle de coût en psychiatrie
       A l’étude
                                                     38
Coûts décomposés par GHM

   Donnent pour chaque GHM des références
       De coûts par poste de dépenses :
           Personnel médical, soignant, médicaments…
       Des volumes de consommations :
           B de biologie, ICR d’imagerie…
           DMS
       Des références « épidémiologiques »
           Âge moyen, taux de personnes âgées…
           Taux de décès…

                                                        39
3.2.5 Le PMSI et la T2A




                          40
Les principes de la T2A

   Établissements actuellement concernés
       Tous les établissements publics et privés
        titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie
        ou obstétrique
       Seule la partie des activités Médecine- Chirurgie-
        Obstétrique (MCO) est concernée.
       A terme l’extension aux autres champs (SSR,
        psychiatrie) est prévue.


                                                             41
Les principes de la T2A
   Activités concernées
       Toutes les activités de soins MCO quelles que
        soient leurs modalités :
           hospitalisation avec ou sans hébergement (y
            compris les alternatives à la dialyse en centre)
           hospitalisation à domicile
       Différence entre le secteur PUBLIC ET PRIVE :
           Rémunération des praticiens



                                                               42
Modalités de financement




                           43
MIGAC




        44
3 Modalités directement liées à
l’activité




                                  45
A) Tarifs par séjours : Les GHS




                                  46
UN GHS est facturé par séjour
2 types de GHM




                                47
V11 – 1er Mars 2009 (1)

   Objectifs:
    - Meilleure description de l’activité médicale
    - Explication sur la variabilité de la durée de séjour
    et non sur les coûts

   Principales modifications
    - Choix du DP
    - Modification des codes diagnostics CIM10
    - Modification de la liste des CMA/CMAS
    - Modification des GHM
                                                             48
V11 – 1er Mars 2009 (2)
Choix du DP
 Le DP est :
       le problème de santé qui a motivé l’admission du patient
       déterminé à la sortie du patient
       jamais un problème inexistant lors de l’admission

   Le DP peut être :
       une maladie
       un syndrome
       un symptôme

   Le DP ne peut pas être:
       une complication survenue au cours du séjour
       une suspicion de maladie
                                                                   49
V11 – 1er Mars 2009 (3)

Choix du DR
 Le DR existe que si le DP est un code Z

 Le DR est une maladie chronique de longue
  durée ou un état permanent
 Le DR est la maladie «active» pour laquelle
  la prise en charge a été réalisée



                                                50
V11 – 1er Mars 2009 (4)

   Quand une affection peut-être codée à la fois
    en terme étiologique (code dague †) et de
    manifestation (code astérisque *)
   Les deux codes doivent être enregistrés
    dans le RUM, mettre en DP celui qui a
    mobilisé l’essentiel de l’effort de soins
   Plusieurs pathologies présentes à l’entrée
       Le choix du DP est celui de la pathologie qui a le
        plus mobilisé, les autres diagnostics sont en DAS
                                                         51
V11 – 1er Mars 2009 (5)
Remplacement des CMA/CMAS
 Nouvelle liste des CMA N=2964 nouveaux ; N=480
    supp
   Mise en 4 niveaux de sévérité
       Niveau 1 : absence de CMA/CMAS
       Niveau 2 (N=2690 dont N=2130 nouveaux)
       Niveau 3 (N=787 dont N=550 nouveaux)
       Niveau 4 (n=314 dont N=284 nouveaux)
   Augmentation du nombre d’exclusions
    DP/CMA
                                                   52
V11 – 1er Mars 2009 (6)

GHM des séjours courts (ancienne CM24)
 Créations dans les catégories majeures de
  diagnostiques

   Création de GHM de chirurgie ou techniques
    interventionnelles ambulatoires soit 0 nuitée (code
    J)

   Création de GHM de très courte durée soit 0 à 2
    nuitées (code T)

                                                          53
            Age
           Décès

                                                         Durée de séjour
                                                          Condition prioritaire

                                                     4
                                                              5 nuits ou plus
Selon la
 racine                             3
du GHM                                                        4 nuits ou plus
                         2
                                                             3 nuits ou plus
              1
                                                             0, 1 ou 2 nuits


                                                         Listes d’exclusion
           Pas de CMA         CMA niveau 2, 3 ou 4       DP-CMA / GHM-CMA


                        CMA
                                                                                54
V11 – 1er Mars 2009 (7)

Création de nouvelles racines
   Segmentation chaud/froid, ex. :
       Embolisation intracrânienne ± hémorragie
       Prothèse de hanche ± traumatisme récent
       Intervention sur la hanche ou le fémur ± traumatisme récent
       Intervention sur la cheville ou l’arrière-pied ± fracture
       …

   Sévérité du DP, ex. :
       Intervention intra-oculaire ± affection sévère
       Intervention de la tête et du cou ± majeure
       Fracture du rachis versus luxation
       …
                                                                      55
V11 – 1er Mars 2009 (8)

Création de nouvelles racines
 « Moins de 18 ans », exemples :
       Fracture ou luxation de la jambe ± 18 ans
       Infections urinaires ± 18 ans
       Troubles métaboliques ± 18 ans
       …

   Activités fréquentes, exemples :
       Anévrysme cérébral
       Certaines interventions pour stomie
       Affection sévère du tube digestif
       Tumeurs bénignes de l’appareil digestif
       Reconstruction des seins
       …
                                                    56
V11 – 1er Mars 2009 (9)

GHM d’exploration et de surveillance
   Séjours pour exploration ou surveillance
       DP : code en Z
       Caractère classant du DR
       DR : code de la pathologie (y compris maladies guéries =>
        nouveaux codes d’antécédents)


   Pas de prise en compte ni de la sévérité, ni
    de la durée de séjour

                                                                57
La durée de séjour
   Borne basse et Borne haute
     Par GHS
     Différente pour les privés et les publics ou PSPH
   Lorsque la durée de séjour du patient est inférieure à la
    borne basse fixée en annexe 1, le GHS est facturé sur la
    base de 50 % de son tarif, à l’exception des séjours à
    l’issue desquels le patient décède.
    Lorsque la durée de séjour du patient est supérieure à
    la borne haute fixée en annexe 1, un supplément
    dénommé « extrême haut » (EXH) est facturé pour
    chaque journée d’hospitalisation, pour chaque GHM, au-
    delà de cette borne.

                                                            58
     Et si on réfléchit !




   GHM X                                               GHM Y Tarif 3 000
Tarif 1 500       BI DMS BS                                     EXH 300
                                                                DMS 4,5

 Durée de séjour     0     1     2     3     4     5     6     7     8     9
 Coûts variables   500
 Couts fixes       500 500 500       500 500 500       500   500   500   500
 Dépenses Totale 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500
 Recettes          1 500 1 500 1 500 3 000 3 000 3 000 3 000 3 300 3 600 3 900
                                                                                    59
 Profits/Pertes      500     0 -500    500     0 -500 -1 000 -1 200 -1 400 -1 600
Les soins palliatifs
   1 seul GHM, 3 GHS
       Le GHS 7994, lorsque le patient est pris en charge dans
        une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et
        reconnue par contrat conclu entre l’établissement et
        l’agence régionale de l’hospitalisation ;
       Le GHS 7993, lorsque le patient est pris en charge dans
        un lit identifié pour cette activité et reconnu par contrat
        conclu entre l’établissement et l’agence régionale de
        l’hospitalisation ;
       Le GHS 7992, dans les autres cas.
   Attention : le code activité du lit ou de l’unité doit
    être renseigné et correspondre à l’activité de soins
    palliatifs.

                                                                          60
Réanimation, soins intensifs,
surveillance continue
   Supplément réanimation(REA)

       Pour chaque journée où le patient est pris en charge dans
        une unité de réanimation autorisée (Activité 01)
       ET si age > 16 ans IGS >15
       ET (un acte de la liste 1 OU 3 actes au moins de la liste 2)
       Si age < 16 ans l’IGS2 n’est pas pris en compte




                                                                       61
Soins Intensifs (STF)
   pour chaque journée où le patient est pris en
    charge
       soit dans une unité de réanimation autorisée et
        que les conditions définies pour REA ne sont pas
        remplies,
       soit dans une unité de soins intensifs reconnue
        par contrat conclu entre l’établissement et
        l’agence régionale de l’hospitalisation


                                                           62
Surveillance continue (SRC)
   Surveillance continue : l’autorisation ne suffit plus a
    l’obtention du supplément (1er mars 2009)
   Les critères suivants sont nécessaires :
       Patient sortant de réanimation et supplément REA
                         ou
       IGS sans l’âge >= 15
                         ou
        IGS sans l’âge >= 7 et au moins un diagnostic spécifique
                         ou
       Acte spécifique

                                                                    63
Nouveau né
   Unité de néonatologie
     Un supplément dénommé « néonatologie » (NN1) pour
      chaque journée où le nouveau-né est pris en charge
      dans une unité de néonatologie autorisée
     Un supplément dénommé « néonatologie avec soins
      intensifs » (NN2) pour chaque journée où le nouveau-né
      est pris en charge dans un lit de soins intensifs d’une
      unité de néonatologie autorisée
     Un supplément dénommé « réanimation néonatale »
      (NN3) pour chaque journée où le nouveau-né est pris en
      charge dans une unité de réanimation néonatale ou
      pédiatrique autorisée.
                                                            64
L’hospitalisation en unité de
très courte durée
   Si suivie d’hospitalisation : 1 seul GHM/GHS
   Si non suivie d’une hospitalisation dans un service
    de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie
    de l’établissement, donne lieu, quelle que soit la
    durée de séjour dans cette zone, à facturation
    d’un GHS de très courte durée (J ou T)




                                                          65
B) Tarifs par prestation : Activité
externe
   Limites du champ
       Actes externes facturables
   Informations recueillies
       Lettres clés NGAP (B)
       Utilisation de la CCAM tarifante pour les actes
        qu’elle concerne




                                                          66
Les urgences
   Structures autorisées
       Non suivie d’hospitalisation en CS dans le même
        établissement : un forfait dénommé « accueil et
        traitement des urgences » (ATU).
       Suivie d’hospitalisation en CS dans le même
        établissement : rien en plus du GHS du séjour
   Des C et des actes peuvent être facturés en
    sus d’un ATU

                                                          67
Les prestations FFM
   Pour des soins non suivis d'hospitalisation,
    nécessitant la consommation de matériel de
    petite chirurgie ou d'immobilisation, réalisés
    sans anesthésie, dans des établissements ne
    disposant pas d'autorisation d'accueil des
    urgences.




                                                 68
L’HAD
   Des forfaits couvrant les prestations délivrées
    par les structures d’hospitalisation à domicile
    dénommés « groupes homogènes de tarifs »
    (GHT), dont la classification est fixée à
    l’annexe 7 de l’arrêté du 31 décembre 2004.




                                                  69
Dialyse
   Un forfait « dialyse » est facturé pour chaque
    séance ou, dans le cadre de la dialyse
    péritonéale, pour chaque semaine de
    traitement.
   Ce forfait peut être facturé en sus du GHS ou
    du GHT.



                                                 70
C) PAIEMENTS EN SUS
Dispositifs médicaux implantables

   Un liste de dispositifs médicaux implantables (DMI) a été
    établie.
   Depuis le mois d’octobre 2007 l’établissements de santé
    produit un fichier nommé FICHCOMP, des DMI qu’il a
    utilisés en indiquant :
       Le code LPP du dispositif
       La quantité utilisée
       Le dernier prix d’achat
   Cette information doit être portée sur le RUM
   Ces dispositifs ne rentrent pas en compte dans le tarif
    appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.
                                                              71
Médicaments coûteux

   Une liste de médicaments coûteux est établie
    annuellement.
   Comme pour les DMI, il doivent être recueillis dans un
    fichier mensuel (FICHCOMP) et rattachés au séjour du
    patient avec :
     Le code UCD du médicament

     Le coût

     Le prix d’achat

   Ces médicaments ne rentrent pas en compte dans le tarif
    appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

                                                              72
En conclusion
   Interaction forte
       Découpage de l’hôpital
       Identification et mouvement malades
       Dossier du patient
           Diagnostics, actes, dépendance, prescriptions…
       Gestion des nomenclatures
       Facturation
       Contrôle de gestion
       Analyses statistiques
                                                             73
En conclusion
   Deux impératifs
       Intégration
           SIH
           Organisationnelle
       Cohérence




                                74

								
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