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10- Patologias micro-traumaticas del sistema extensor

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10- Patologias micro-traumaticas del sistema extensor Powered By Docstoc
					Patologías no traumáticas del
      sistema extensor
       O micro-traumáticas

 • Enfermedad de Osgood-Schlatter
 • Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson
 • Tendinopatías rotulianas
 Enfermedad de Osgood-Schlatter
Se trata de una afección que se sitúa a nivel de la
  tuberosidad tibial anterior, en la inserción del
  tendón rotuliano.

Esta zona es particularmente frágil debido a los
  fenómenos de crecimiento locales y debido al
  tendón rotuliano se encuentra sometida a
  traumatismos múltiples y repetidos que provocan
  micro arrancamientos.
            Desarrollo normal de la
           tuberosidad tibial anterior




Los aspectos radiológicos de la tuberosidad varían con la edad.
Aparición de una excrescencia por delante de la condro-epífisis tibial
Ella se separa de la metáfisis después del nacimiento, con desarrollo de una
placa de crecimiento en dirección a la tuberosidad. El crecimiento es
relativamente descendente con relación a la metáfisis.
Luego se desarrolla un segundo centro de osificación en la región distal de la
tuberosidad.
            Desarrollo normal de la
           tuberosidad tibial anterior




La osificación comienza entre los 7 y 9 años y se realiza de manera centrífuga.
Existe un frente de osificación que va al encuentro del núcleo distal.
Entre ambos persistirá un delgado punto cartilaginoso (pseudo fractura).
Finalmente las placas de crecimiento se cierran, primero entre la metáfisis y la
epífisis, después a nivel de la tuberosidad.
Hacia la edad de 15 años para la mujer, y 18 años para el hombre, se produce la
epifisiodesis fisiológica
 En la enfermedad de Osgood se produce una
      verdadera avulsión de los fragmentos
cartilaginosos de la tuberosidad, estirados hacia
  arriba por el tendón (tracciones múltiples y
              repetidas del tendón)
    Osgood: diagnóstico

• Es mas frecuente en el sexo masculino (10
  a 13 años)
• Dolores exacerbados por el deporte
• Habitualmente bilateral
• Tuberosidad tibial más prominente de lo
  habitual
• Dolor con la presión local
• Dolor durante la extensión forzada
            Signos del examen
•   Tumefacción dolorosa
•   Dolor a la palpación
•   Dolor a la extension forzada de la rodilla
•   Dolor al estiramiento
                Osgood: radiología
• Contorno “impreciso” del rostro epifisiario
• Aspecto desgastado de la epífisis sub-condral
• Cuerpos extraños intra-tendinosos
• Fragmentación de la zona de inserción del
  tendón, correspondiente a los micro-
  arrancamientos ósteo-periósticos.
• Desplazamiento anterior de la extremidad
  rostral de la epífisis
• Los arrancamientos completos son raros

• RMN: Edema del tendón rotuliano
    Aspectos radiológicos
    perfil + rayos “blandos”
•   Contorno “impreciso” del rostro
    epifisiario
•   Aspecto desgastado de la epífisis sub-
    condral
•   Cuerpos extraños intra-tendinosos
•   Fragmentación de la zona de inserción
    del tendón, correspondiente a los micro-
    arrancamientos ósteo-periósticos.
•   Desplazamiento anterior de la
    extremidad rostral de la epífisis
•   Los arrancamientos completos son raros
Edema del tendón (RMN)
                 El tratamiento
• Suspensión momentánea de la práctica deportiva
• En las formas hiper álgicas, podemos realizar la inmovilización con yeso
  durante 4 a 6 semanas, con reanudación progresiva de la actividad física
  (footing, natación, ciclismo)
• Hemos constatado una curación más rápida después de la inmovilización

• Deben ser prohibidos los deportes violentos para la articulación (la
  gimnasia, el atletismo) durante 3 a 4 meses. Prohibir los saltos y caídas

• Están formalmente contraindicadas las infiltraciones locales con corticoides

• Estiramientos sub-pelvianos +++ (cuádriceps, isquiotibiales, gemelos, etc.)

• Se debe vigilar al paciente durante todo el proceso, hasta la curación
• La evolución se realiza espontáneamente en 12 a
  18 meses. Ella es siempre favorable

• Excepcionalmente, podemos observar
  epifisiodesis espontáneas de la tuberosidad tibial
  anterior

• La evolución es siempre más prolongada cuando
  no se realiza inmovilización
  Evolución
con inmovilización




2 meses              2 meses



                               E Brunet-Guedj
                    Evolución sin yeso

                                • Es más lenta
                                • Secuelas frecuentes



Ejemplo de evolución en 1 año

                                   Secuelas: espolón óseo detrás del tendón
                                               +/- Calcificación móvil




                                                                     E Brunet-Guedj
Osgood Schlatter: secuelas
Tratamiento de las secuelas




Ablación de los fragmentos situados detrás del tendón
          Osgood: complicaciones

• Cronicidad simple, poco dolorosa
• Periodos sub-agudos paroxísticos
• Aspecto antiestético
• Arrancamiento del rostro
• Tuberosidad dolorosa en la edad adulta
• Retracción del tendón rotuliano (Síndrome
  rotuliano)
• Genu recurvatum (en los raros casos de
  epifisiodesis de la tuberosidad)


                                              Arrancamiento del rostro en el
                                                 curso de la enfermedad
  Arrancamiento de la tuberosidad tibial en la
          enfermedad de Osgood
               Tratamiento quirúrgico necesario:
Se recomienda la osteosíntesis menos traumática posible (riesgo de
                          epifisiodesis)
Enfermedad de Sinding-Larsen-
         Johansen
 Enfermedad de Sinding-Larsen-
          Johansen
• “Osgood” de la punta de la rótula (núcleo de
  osificación apical)
• Tracción del tendón rotuliano
• Esta enfermedad afecta sobre todo a los
  niños de 10 a 13 años. El presenta dolores
  mecánicos durante el esfuerzo.
   Aspectos clínicos y radiográficos
• Sintomatología parecida al Osgood
• Posible confusión con un síndrome
  rotuliano
• Dolor preciso a la compresión de la punta
  de la rótula.
• Radiografía: pequeñas modificaciones de
  la punta de la rótula y a veces se observa
  un pequeño fragmento desprendido.
La evolución es favorable después del reposo.
La evolución es lenta, y dura de 12 a 18 meses.




       Evolución radiológica favorable
                                                  E Brunet-Guedj
El tratamiento es el mismo que para la
  enfermedad de Osgood.

• Las complicaciones son excepcionales.
  Pueden existir bajo la forma de un
  arrancamiento
                    Secuelas




Las secuelas son raras, y ellas son morfológicas.
Modificación de la forma de la punta de la rótula que en
ocasiones parece alargada: "rótula en gota"
                                                           E Brunet-Guedj
Secuela clásica: “la nariz”
Otra patología micro traumática de la rótula




                                     Tracciones
                                     repetidas sobre el
                                     tendón
                                     cuadricipital
          Osteocondrosis de la rótula




Fragmentación de la rótula.   Curación 1 año más tarde.
Tendinitis rotulianas
Las tendinopatías rotulianas
Ellas se dividen en varias categorías:


• Las tendinopatías:
   lesión degenerativa del tendón


• Las tendinitis:
   lesión inflamatoria del tendón


• Las para-tendinitis:
   inflamación de la vaina del tendón


• Las bursitis
      El tendón rotuliano




IRM                  Anatomie
El tendón rotuliano




                      s Y. Carillon
El tendón rotuliano en la RMN




                            Y. Carillon
Las lesiones de tendinitis son debidas a fuerzas mecánicas brutales y
repetidas

Ellas están localizadas a nivel del punto más débil, situado bajo la
punta de la rótula

Los dolores están en relación con los esfuerzos


El examen clínico no aporta mucho
         Dolor a la presión de la punta de la rotula.Raramente existe
una formación nodular
         Más raramente existen rupturas parciales y degenerativas,
con la formación de pseudo-quistes
     Las tendinopatías rotulianas
Morfología:


• Espesamiento localizado
• Zona de micro ruptura, de degeneración
• Calcificaciones intra-tendinosas
• Edema, inflamación
             Los exámenes paraclínicos


         - La radiografía permite descubrir las
calcificaciones intra tendinosas


         - La eco-tomografía permite investigar
la existencia de quistes intra tendinosos


        - La RMN muestra la necrosis o los
nódulos, y a veces las calcificaciones
Las tendinopatías rotulianas




                Yu JS, Am J Roentgenol 1995



                                              Y. Carillon
Las tendinopatías rotulianas




                               Y. Carillon
        Las tendinopatías rotulianas



Ellas pueden ser favorecidas
por rótulas cuyas puntas sean
hipertróficas (secuelas de la
Enfermedad de Sinding)




     Shalaby M, Almekinders LC. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging
                                    findings. Am J Sports Med 1999.
    Las tendinopatías rotulianas
Histología:
   • Al inicio:
     Degeneración mucoide del colágeno
     Zonas de degeneración intra-tendinosa
     Micro-rupturas

   • 6-12 meses:
     Formaciones fibro-cartilaginosas con fibrosis
     Macro-calcificaciones con formación de tejido mixoide

   • Más tarde:
     Formaciones condroides
     Transformación fibro-cartilaginosa de la entesis (zona de
     inserción muscular)
Las tendinopatías rotulianas




                           Y. Carillon
Las tendinopatías rotulianas




                           Y. Carillon
Las tendinopatías rotulianas




                           Y. Carillon
Espesamiento tendinoso localizado




                                     Y. Carillon
                                Documents Y. Carillon
Espesamiento tendinoso localizado
           Calcificaciones




                                    Y. Carillon
           Diagnóstico diferencial de las tendinitis:
             Los dolores anteriores de la rodilla

• Anomalía de los segmentos
  anteriores de los meniscos
• Inestabilidad rotuliana
• Condropatía rotuliana
• Enfermedad de Hoffa
• Plica
• Tumores sinoviales
• Fracturas



                               McLoughlin RF, Radiology 1995
    Diagnóstico diferencial de las tendinitis


Enfermedad de
    Hoffa




                                                s Y. Carillon
Diagnóstico diferencial de las tendinitis
       Los tumores sinoviales




                                            s Y. Carillon
  Diagnóstico diferencial de las tendinitis




Sinovitis vellonodular hemopigmentada, localizada detrás del
                  tendón rotuliano o difusa
Diagnóstico diferencial de las tendinitis

                     Bursitis pre-rotuliana




                                            Y. Carillon
                        Tratamiento médico

La evolución se realiza hacia la curación, en algunas semanas, con el reposo.
El reposo debe ser estricto o moderado en función a la actividad deportiva.

Se deben investigar cuales son los factores causantes de la tendinitis, factores
que podrían llevar a modificaciones en el entrenamiento.

Estiramientos del cuádriceps y sobre todo de los músculos sub-pelvianos.
El tratamiento con antiinflamatorios durante 4 a 6 semanas es útil, así como la
fisioterapia.

Es raro que ocurra una ruptura a nivel del tendón. Esto puede verse sobre
tendones previamente fragilizados, luego de infiltraciones con corticoides intra-
tendinosos (esto debe ser evitado).
                           El tratamiento quirúrgico.

      Se indica para los casos rebeldes y en las calcificaciones, nódulos, micro
      quistes, focos de esclerosis.

      Limpieza del tendón.
      Algunos cirujanos asocian la escisión de la lesión al “peinado del tendón.
      También podemos agregar un injerto de tendón sano, tomado de un tendón
      vecino (pata de ganso o cuádriceps)




Tendinitis proximal del tendón rotuliano (RMN). Lesiones vistas durante la cirugía.
Injerto de una bandeleta del tendón cuadricipital.
                                                                               B. Moyen
Fin

				
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posted:12/2/2011
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