Malattie linfoproliferative
(Linfomi e LLC)
Sergio Siragusa
Professore associato di ematologia
Cattedra di Ematologia,
Università degli Studi di Palermo
sergio.siragusa@unipa.it
Linfociti si sviluppano da un comune progenitore cellulare.
La maturazione delle cellule B avviene nel midollo, quella
delle cellule T nel timo
Sebbene i processi d maturazione siano differente tra le
cellule B e le T, essi sono basati su simili eventi genetici
che formano o anticorpi (cellule B) o recettori di superficie
(cellule T)
Questi riarrangiamenti genetici sono critici per lo sviluppo
del sistema immuno-competente e forniscono i markers
molecolari di “clonalità” che possono essere usati per
diagnosticare le malattie linfoidi maligne
Evoluzione immunologica delle cellule B e T
Timo
Dal midollo
Linfonodo
Evoluzione immunologica delle cellule B
Riarrangiamento genetico
V(D)J
T cell development
1. Riarrangiamento
Timo genetico dei T cell
receptor
2. Riconoscimento del
MCH
3. Espressione di
molecole di
superficie (CD)
Trasformazione leucemogena/linfomatosa
1. Comparsa di mutazioni somatiche (origine dal
centro germinale o post-germinale)
2. Traslocazioni inappropriate
3. Mutazioni puntiformi in oncogene
4. Infezioni virali
Maturazione delle cellule B e neoplasie associate
Classificazione delle neoplasie linfoidi
La classificazione attuale è la WHO.
Riconosce neoplasie delle:
- Cellule B (identicate come neoplasie dei precursori –
linfoblastiche -, e mature)
- Plasma cellule
- Cellule T e NK (identicate come neoplasie dei precursori –
linfoblastiche -, e mature)
- Linfoma di Hodgkin
- Leucemie mieloidi
- Sindromi mieloproliferative
- Sindromi mielodisplastiche
B-cell neoplasms
• Precursor B-cell neoplasm
Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-cell ALL)
• Mature B-cell neoplasms
B-cell CLL/SLL
Follicular lymphoma
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type
Diffuse large B-cell lymphoma
Mantle cell lymphoma
Burkitt lymphoma
Plasma cell myeloma/plasmacytoma
• B-cell proliferations of uncertain malignant potential
Post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD), polymorphic
T-cell and NK-cell neoplasms
• Precursor T-cell neoplasm
Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T-cell ALL)
• Mature (peripheral) T-cell neoplasms
Primary T-cell lymphoma, not otherwise specified
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Mycosis fungoides/Sézary syndrome
Anaplastic large cell lymphoma
Hodgkin lymphoma
• Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma
• Classic Hodgkin lymphoma
Nodular sclerosis
Mixed cellularity
Punti chiave
• Sia le cellule B che le T riarrangiano i geni per i recettori antigenici ed
acquisiscono markers di superficie durante la differenzazione
• Le cellule B possono trasformarsi in cellule oncologiche durante il
riarrangiamento genetico per la formazione di immunoglobuline,
cambiamento di classe, o mutazione ipersomatica a causa di una
erronea traslocazione cromosomica o disregolazione dell’espressione
dell’oncogene
• Specifici patterns dei markers di superficie o specifiche traslocazioni
cromosomiche caratterizzano molte neoplasie linfoproliferative
• La classificazione WHO rappresenta un importante progresso nella
caratterizzazione dei sottotipi biologici e clinici delle malattie
ematologiche
• Subsets molecolari con significato clinico e prognostico differente
sono definiti da tecniche di analisi del cDNA microarray
Leucemia Linfatica Cronica (LLC)
E’ una malattia linfoproliferativa caratterizzata da una
espansione di un linfocita maturo ma non
funzionante in maniera corretta
Differentemente da altri processi linfoproliferativi,
non è possibile identificare nella LLC una alterazione
cromosomica specifica
Prevalentemente viene espresso un antigene pan-B
(CD 19 e 20) E’ tuttavia presnete anche un recettore
T specifico (CD 5)
Metà delle cellule LLC esibiscono la ipermutazione del
gene V, espressiva di un’origine dal centro post-
germinale. L’altra metà origina dal centro pre-
germinale gene V immutato)
Queste due popolazione hanno decorso e prognosi
differente: la popolazione LLC post-germinale ha una
sopravvivenza migliore rispetto alla forma V non
mutata
La mutazione del gene V può essere identificata con
un marker evidenziabile alla citoflurimetria a flusso, il
CD 38 e la ZAP-70. L’espressione di questa tirosin-
chinase (normalmente espressa da linfociti T ed NK) è
tipica della la LLC pre-germinale non mutata
Sottotipi della LLC e loro prognosi
Median
IgVH
CD38 ZAP-70 survival
mutation
Pregerminal center – + + 6–8 years
Postgerminal + – – >10–15 years
center
IgVH = immunoglobulin heavy chain variable segment gene
Correlazione tra alterazioni cromosomiche e sopravvivenza
Presentazione clinica
Tipica degli anziani, con fase cronica ed indolente; è
assente nei bambini
Diagnosi:
La diagnosi è accidentale in soggetti con persistente
linfocitosi (anche > 200.000/µl); si tratta
generalmente di cloni maturi di linfociti B. E’ presnete
dimagramento, febbre, epato-splenomegalia,
infezioni virali, linfoadenopatia cervicale ed inguinale,
ipogammaglobulinemia.
Gli stadi avanzati presnetano anemia e piastrinopenia
con infiltrati midollari > 30%
Decorso clinico:
Le cellule si accumulano lentamente nel midollo,
milza, fegato e linfonodi.
Tipicamente sono presenti cellule B, rare le T (più
aggressive). Raramente è presente trasformazione
acuta (LAP). 5% dei pazienti sviluppa un linfoma a
larghe cellule
Il decorso della malattia dipende dal carico
leucemico
Striscio periferico di LLC
Linfociti “macchiati”
Stadiazione clinica della LLC
(classificazione Rai et al)
Risk group Median survival
Features at diagnosis
(stage) (months)
Low risk
Stage 0 Blood and marrow lymphocytosis >120
Intermediate risk
Stage I Lymphocytosis and adenopathy 108
Stage II Lymphocytosis and splenomegaly or 94
hepatomegaly, with or without
adenopathy
High risk
Stage III Lymphocytosis and anemia (Hb 60
120
90% dei linfomi originano da cellule B mature,
i cui sottotipi più frequenti sono:
• Linfoma a grandi cellule B
• Linfoma follicolare
LNH indolenti ed aggressivi
Dal punto di vista della storia naturale e della prognosi, i LNH
sono distinti ed indolenti ed aggressivi
Gli indolenti sono generalmente incurabili con gli approcci
standard , hanno decorso cronico ed una non frequente
tendenza a recidivare. Tuttavia la sopravvivenza a lungo
termine rimane alta in quanto la malattia rimane stabile per
diversi anni (5-10 anni)
Gli aggressivi rispondono bene alla chemioterapia ma in caso
di recidiva la sopravvivenza è limitata a pochi mesi
INDOLENT LYMPHOMAS AGGRESSIVE LYMPHOMAS
B cell
CLL/SLL Mantle cell
Follicular, grades I, II, IIIa Follicular, grade IIIb
Marginal zone Diffuse large B cell
MALT Mediastinal large B cell
Nodal Burkitt and Burkitt-like
Precursor B-lymphoblastic
T cell
Mycosis fungoides/Sézary Systemic ALCL
syndrome Peripheral T cell
Primary cutaneous ALCL Precursor T-lymphoblastic
Adult T-cell leukemia/lymphoma
ALCL = anaplastic large cell lymphoma; CLL = chronic lymphocytic leukemia; MALT =
mucosa-associated lymphoid tissue; SLL = small lymphocytic lymphoma.
Alterazioni cromosomiche nei LNH
Diverse alterazioni cromosomiche sono fortemente
associate a sottotipi di LNH. Tali alterazioni nascono
precocemente nella differenziazione delle cellule B
durante il processo di riarrangiamento genetico per la
formazione di immunoglobuline
Frequenti alterazioni cromosomiche nei LNH
Le più frequenti alterazioni cromosomiche:
• t(14;18) che determina maggiore espressione del
gene antiapoptotico BCL-2 (85% dei linfomi follicolari)
• t(11;14) maggiore espressione della ciclina D1 tipica
dei linfomi mantellari
• t(8;14), t(8;22) e t(2;8) tipiche del linfoma di Burkitt
• BCL-6 (gene trascrizionale del cromosoma 3) è
frequente nei linfomi a grandi cellule B
Diagnosi:
Può essere difficile distinguere le forme reattive dai linfomi;
importante la stadiazione
La stadiazione è fondamentale per la prognosi e la scelta
terapeutica. Essa viene eseguita tramite radiografia del torace,
TAC addominale (per valutazione fegato e milza o linfonodi
profondi), biopsia midollare. Viene usato il Ann Arbor System
La terapia (radio e chemio) dovrebbe essere eseguita in centri
ad alto flusso di pazienti
Classificazione Ann Arbor (modificata)
Stage I Single lymph node region (I) or single extranodal organ or site (IE)
Stage II Two or more nodal regions, same side of diaphragm (II), or localized
extranodal extension plus one or more nodal regions (IIE)
Stage III Nodal involvement on both sides of the diaphragm (III) which may be
accompanied by localized extralymphatic extension (IIIE) or splenic
involvement (IIIS)
Stage IV Dissemination to one or more extranodal tissues or organs (e.g. bone
marrow), with or without nodal involvement
A Asymptomatic
B Unexplained fever >38°C, night sweats, unexplained weight loss
>10% baseline within 6 months of staging
E Extranodal disease
X Bulky disease (>10 cm maximum diameter, or mediastinal mass
>one-third maximal chest diameter)
IPI (International Prognostic Index) score*
Utilizza i sotto riportati fattori per predire l’outcome
clinico negli adulti affetti da LNH
IPI:
Risk factors:
• Age >60 years
• LDH > normal
• ECOG** Performance status 2–4
• Stage III or IV (Ann Arbour)
• Two or more extranodal sites of disease
*Nel LNH Follicolare si applica uno score specifico (FLIPI) che tiene conto anche
dell’anemia e prevede 5 (e non 2) siti extranodali
**Eastern Cooperative Oncology Group
Sopravvivenza correlata all’IPI score
Risk group Risk factors CR* (%) 5-year OS**
(Sum) (%)
Low 0–1 87 73
Low-intermediate 2 67 51
High-intermediate 3 55 43
High 4–5 44 26
*Complete Remission, ** Overall Survival
Age-adjusted IPI score
Nei pazienti normal
• Performance status 2–4
• Stage III–IV
Sopravvivenza correlata all’IPI score (age-adjusted)
Risk group Risk factors CR 5-year OS
(Sum) (%) (%)
Low 0 92 83
Low-intermediate 1 78 69
High-intermediate 2 57 46
High 3 46 32
*Complete Remission, ** Overall Survival
Altri fattori prognostici
• Β2 microglobulina (> 1.5 dal normale ha cattiva
prognosi)
• bcl-2 (la sua espressione nel linfoma a grandi
cellule B ha cattiva prognosi)
• bcl-6 (la sua espressione correla con prognosi
favorevole)
PET e staging
La PET (Positive Emission Tomography) sta divenendo uno
strumento fondamentale per la stadiazione dei LNH e la
risposta alla chemioterapia
Anomalie residue alla TAC esprimono una parziale risposta alla
chemioterapia. Tali anomalie potrebbero tuttavia indicare solo
fenomeni di fibrosi piuttosto che tessuto linfomatoso
La PET fornisce una risposta “funzionale completa”. Il
raggiungimento di una PET precocemente negativa (dopo 2-4
cicli di chemioterapia) correla con un bassissimo rischio di
recidiva
Punti chiave
• I LNH sono biologicamente e clinicamente eterogenei; la
diagnosi accurata e la stadiazione corretta sono fondamentali
• La maggior parte dei LNH derivano da cellule B mature e sono
categorizzati come indolenti o aggressivi
• The incidenza aumenta del 2–3% per anno (in Occidente)
• Alterazioni cromosomiche specifiche sono associate a specifici
sottotipi di LNH e sono patofisiologicamente coinvolti nella
trasformazione oncologica e nella progressione di malattia
• Lo score IPI fornisce importanti informazioni prognostiche per
stabilire l’outcome e la sopravvivenza nei LNH indolenti ed
aggressivi
Cellule linfomatose nel sangue periferico
Cellula linfomatosa con Contorno irregolare del
aspetto irregolare ma nucleo
ritenzione della cromatina
“ammucchiata” tipica delle
cellule linfoidi differenziate
Linfomi indolenti
B cell
CLL/SLL
Follicular, grades I, II, IIIa
Marginal zone
MALT
Nodal
T cell
Mycosis fungoides/Sézary
syndrome
Primary cutaneous ALCL
Low power view of lymph node
showing uniform nodular pattern of
neoplastic follicles
medium power showing back to
back neoplastic follicles which
have "lost" normal mantle zones.
Low power showing uniform and
merging neoplastic follicles.
medium power showing loss of
normal polarization of follicular
germinal centers
extension of neoplastic follicles into
extranodal fat, a feature of follicular
lymphoma
follicular lymphoma 1/3 with
predominance of centrocytes
Bcl-2 expression,a diagnostic feature
distinguishing neoplastic follicles from
reactive germinal centers
expression of CD10, a characteristic
of follicular lymphoma
a. Linfomi indolenti delle cellule B
Le forme più comuni:
• Linfoma follicolare di grado I e II (le forme III e III
hanno andamento più aggressivo),
• LLC/SLL (small lynphocitic limphoma),
• Linfoma della zona marginale (MALT inclusi)
Sono tipici dell’età avanzata ed usualmente si adotta un
criterio di “watch and wait”
La terapia standard è la radioterapia,
radio/chemioterapia, chlorambucil, CVP, CHOP, o
rituximab
Linfomi della Zona marginale
Sono rappresentati da 3 tipi:
• Linfoma MALT (cellule B della zona marginale
extranodale)
• Linfoma a cellule B della zona marginale nodale
• Linfoma linfoblastico linfoplasmocitico
(Macroglobulinemia di Waldenstrom)
La morfologia dei linfomi della zona marginale
è caratterizzata da:
• Infiltrato di piccole cellule tipo centrociti
• Cellule B monocitoidi o piccoli linfociti
• Zona marginale ingrandita e circondata da
piccoli linfociti
L’immunofenotizzazione evidenzia la presenza
di cellule B con immunoglobuline di superficie,
presenza di CD 20 ed assenza di CD 5 e CD10
Cellula centro germinale
Linfociti zona marginale
Popolazione omogenea dei linfociti della zona marginale con abbondante
citoplasma forma margini indistinti dalle grandi cellule del centro
germinale (che presentano nuclei vescicolari e chiari)
Centro residuo del centro germinale circondato dall’espansione
dei linfociti della zona marginale
Linfoma MALT
Si manifesta nella mucosa dello stomaco e dell’intestino ed
in alcuni siti extranodali (polmone, ghiandole salivari,
tessuto periorbitale e tiroide)
Frequente l’associazione con malattie croniche (Sjogren
etc)
Clinicamente si evidenzia massa extranodale ed ulcerazione
della mucosa gastrica
Forte associazione con l’infezione dell’Helicobacter Pylori e
la presenza di alterazione cromosomica t(11;18 (q21;21).
Essi rispondono bene all’eradicazione con antibiotici
Lesionilinfoepiteliali. Linfociti atipici infiltranti l’epitelio glandulare
gastrico
Macroglobulinemia di Waldenstrom (o linfoma
linfoplasmocitico – WHO -)
Linfoma indolente caratterizzato da linfociti plasmocitoidi
maturi che producono IgM mature
E’ tipico degli anziani e si caratterizza da:
• anemia
• linfoadenopatia
• porpora
• spelnomegalia
• elevata viscosità ematica
• segni neurologici
• assenza di lesioni litiche
Sintomatologia del linfoma linfoplasmocitico
• Sintomi da invasione tumorale (midollo, milza e
linfonodi)
• Sintomi dalle macroglobuline IgM circolanti
(iperviscosità, crioglobulinemia, anemia emolitica da
agglutinine fredde)
• Deposito tissutale di IgM o altre paraproteine
(neuropatia, malattia glomerulare, amiloidosi)
La terapia è tipica degli altri linfomi indolenti
b. Linfomi indolenti delle cellule T
Costituiscono il 10-15% dei LNH. La forma cutanea
può essere trattata con PUVA (terapia con raggi
ultravioletti A)
Spesso la forma iniziale non viene riconosciuta. E’
frequente l’adenopatia associata; le cellule
esprimono CD4+/CD8- (T helper)
L’interessamento nodale esprime l’evoluzione della
malattia linfomatosa
Punti chiave
• I LNH indolenti sono malattie trattabili ma non curabili con
la chemioterapia standard
• La radioterapia a campi selezionati determina una
remissione a lungo termine per i LNH di stadio I e II solo in
una piccola percentuale di pazienti
• Pazienti con stadi avanzati ma asintomatici possono essere
seguiti senza una specifica terapia. Protocolli di chemioterapia
o anticorpi monoclonali possono essere usati incaso di sintomi
o progressione della malattia
• Nuovi approcci chmioterapici (terapia con anticorpi
monoclonali più chemioterapia citotossica o il trapianto)
possono migliorare la sopravvivenza in pazienti selezionati
Linfomi aggressivi
B cell
Mantle cell
Follicular, grade IIIb
Diffuse large B cell
Mediastinal large B cell
Burkitt and Burkitt-like
Precursor B-lymphoblastic
T cell
Systemic ALCL
Peripheral T cell
Precursor T-lymphoblastic
Adult T-cell
leukemia/lymphoma
Linfoma a grandi e diffuse cellule B
Forme aggressive con presentazione acuta.
Rispondono bene alla chemioterapia (sono curabili)
ma la sopravvivenza è breve (non sono guaribili)
Si tratta di forme eterogenee: alcune rispondono
bene alla chemioterapia (40%), altre tendono a
recidivare (40%), altre sono refrattarie (alla terapia
di front-line) (20%)
I pazienti con infiltrazione midollare, sinusale e/o
testicolare sono ad elevato rischio di
interessamento del SNC
Linfoma a grandi e diffuse cellule B (DLBCL)
L’espressione di bcl-6 conferisce una migliore
prognosi, mentre l’espressione di bcl-2 una peggiore
sopravvivenza
Le tecniche di cDNA microarray hanno identificato 3
gruppi di DLBCL (caratterizzati da 3 sottotipi
molecolari):
• GCB (Germinal Center B cell-like), migliore prognosi
• ABC (Activated B-cell-like), peggiore prognosi
• “Type 3” (differente da i primi due), “ “
La freccia indica l’infiltrato a livello
linfonodale. E’ interessata anche l’area
interfollicolare
Le cellule appaiono grandi con elevato
rapporto nucleo/citoplasma. Molte delle
cellule hanno un contorno nucleare
regolare e contengono 1 o 2 nucleoli
eosinofili, localizzati centralmente. La
freccia indica una cellula anaplastica con
nucleo lobulato e molteplici nucleoli
eosinofili
La gran parte delle cellule presenta un antigene di superficie che si
colora per il CD 20 (linea cellulare B)
Chemioterapia standard
Newly diagnosed Relapsed and
patients refractory patients
CVP: ICE:
Cyclophosphamide Ifosfamide
Vincristine Carboplatin
Prednisone Etoposide
CHOP: DHAP:
CVP plus doxorubicin Dexamethasone
R-CHOP: High-dose araC
CHOP plus rituximab Cis-platinum
MACOP-B ESHAP
M-BACOD
ProMACE-CytaBOM
Linfoma a cellule mantellari (Mantle cell
lymphoma)
Presenta caratteristiche comuni ai LNH indolenti ed
aggressivi: la scarsa capacità di rispondere alla
chemioterapia standard ed il decorso clinico aggressivo
(scarsa sopravvivenza a 3 anni)
E’ tipico della 5°-6° decade di vita, predilige i maschi ed ha
un interessamento midollare, periferico con splenomegalia
Tipico il coinvolgimento dei siti extranodali tipicamente del
tratto gastroenterico (può manifestarsi come poliposi
dell’intestino). Possibile interessamento del SNC, rene,
polmone
Presente γ-patia monoclonale IgM nel 25% dei pazienti
Linfonodo di un linfoma mantellare
Linfoma mantellare. Colorazione bcl-1
delle cellule linfomatose che
condividono, con cellule non
neoplastiche, il centro germinativo
Linfoma mantellare (milza). Linfonodo
tumorale con espansione della zona
mantellare
Linfoma mantellare. Co-presenza di
linfonodo indenne e tumorale
Punti chiave
• Il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) è il sottotipi più comune
tra i LNH aggressivi
• Lo score IPI, l’espressione delle proteine bcl-2 o bcl-6 ed il cDNA
microarray forniscono imprtanti informazioni sulla prognosi del DLBCL
• La chemioterapia R-CHOP fornisce la migliore e più duratura risposta
nel 45–55% dei DLBCL
• LNH aggressivi che recidivono sono sensibili alla chemioterapia ad
alte dosi ed al trapianto autologo
• I LMH a grandi cellule T hanno un elevato rischio di recidiva
• Pazienti con immunodeficienza congenita o acquisita hanno un
elevato rischio di linfoma che risponde parzialmente alla terapia
Linfoma di Hodgkin
Presentazione clinica:
• Andamento bimodale: età giovanile (la sclerosi nodulare) e
secondo picco in età avanzata
• Spesso riscontro asintomatico di massa (addominale o altre sedi)
• Possono essere presenti anche sintomi sistemici (febbre,
sudorazione notturna, perdita di peso)
• Diffusione per contiguità (da una stazione linfondale alla contigua)
• Deficit del sistema immunitario (++ infezioni opportunistiche)
Dagnosi:
a. Cellula di Red-Sternberg
• Cellula RS (Red-Sternberg): cellula larga con 2 o più nuclei, con
nucleoli centrali. Sembra che derivino da cellule B nelle forma
a “predominanza linfocitaria”; da cellule T o monociti nelle altre
forme
• Tumore atipico, in quanto la cellula RS costituisce solo l’1% del
clone neoplastico. La restante parte consiste di linfociti
policlonali, monociti, eosinofili, neutrofili e tessuto connettivale
b. Immunochimica
Studi di immunochimica o di riarrangiamento dei recettori
delle Ig o delle cellule T permettono la distinzione tra LH e
LNH
Reed-Sternberg cell in Hodgkin
Lymphoma
CD15 expression by Reed-Sternberg
cell. Immunoperoxidase stain
Mononuclear Hodgkin cell in bone
marrow
Multinucleated Reed-Sternberg cells in
cytology of pleural effusion
Comportamenti istopatologici e clinici del LH
Sottotipo Frequenza Comportamenti
Sclerosi nodulare >50% Giovani adulti, + frequente nelle
donne, variante RS lacunare,
fibrosi, nodulare
Predomnanza 38°C, night sweats, unexplained weight loss
>10% baseline within 6 months of staging
E Extranodal disease
X Bulky disease (>10 cm maximum diameter, or mediastinal mass
>one-third maximal chest diameter)
Prognosi:
• Infausta nelle forme a stadio avanzato. Prognosi peggiore se
comparsa di sintomi “B”, età avanzata, interessamento
mediastinico massivo. Nelle forme a stadio precoce, la
prognosi è peggiore in caso di multipli (>5) noduli splenici,
o stadio III oltre l’addome superiore
• Nelle forme iniziali, la guarigione è > 90% (> 60% vive a 10
anni dalla diagnosi
• La terapia del LH può determinare LNH secondario o LMA nel
10% dei casi. Altri effetti sono sterilità ed ipotiroidismo
Prognostic scoring system for advanced
stage Hodgkin lymphoma
• Serum albumin = 45 years
• White cell count >15,000/µL
• Lymphocyte count <600/µL or <8% of total white
cell count
Early versus late stage Hodgkin lymphoma
for treatment stratification
Early stage
Stage I or II disease, no bulky disease, no B symptoms
Advanced stage
Stage III or IV disease, bulky stage II disease, or B
symptoms
Terapia:
• Radioterapia è molto efficace negli stadi II e III ed è
generalmente indicata nelle forme sopradiaframmatiche
(mantello), in quelle sottodiaframmatiche (a Y invertita) o
entrambe
• Chemioterapia combinata (MOPP-ABVD) negli stadi II-IV
• La chemioterapia è anche indicata nelle recidive dopo
radioterapia
Chemotherapy regimens for Hodgkin lymphoma
ABVD Doxorubicin
Bleomycin
Vinblastine
Dacarbazine
MOPP Mechlorethamine
Vincristine
Procarbazine
Prednisone
MOPP/ABVD MOPP and ABVD alternated every 28 days
MOPP/ABV hybrid MOPP and ABV alternating within each treatment cycle
Stanford V Mechlorethamine
Punti chiave
• L’ABVD è la terapia standard per gli stadi avanzati del LH
• Il LH negli stadi iniziali presenta una lunga remissione dopo 2-4 cicli di
chemioterapia e radioterapia a campi estesi
• Pazienti con malattia refrattaria o quelli che recidivano dopo
chemioterapia iniziale dovrebbero essere valutati per chemioterapia ad
alte dosi o trapianto autologo
• Complicazioni tardive della terapia comprendono i tumori solidi (nei
campi irradiati), malattie cardiovascolari, SMD, LMA, sterilità. Il rischio
persiste per oltre 20 anni