5_4_InscriptionPPion by stariya

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									                         Critérium petit pion 2005/2006

                              Bulletin d’inscription

NOM du club                                               Département
Adresse

Téléphone
Moyens d’accès (route, RATP, SNCF…)

Correspondant (c’est la personne qui sera destinataire de mes courriers)
NOM                                         Prénom
Adresse
Code postal                           Ville
Téléphone : Domicile                  Professionnel                   Portable
Adresse e-mail :

Equipe 1 : Moins de 10 ans ou Moins de 14 ans (rayez la mention inutile)
Capitaine (un adulte qui pourra prendre contact avec les adversaires)
NOM                                         Prénom
Téléphone : Domicile                 Professionnel                    Portable
Adresse e-mail :

Equipe 2 : Moins de 10 ans ou Moins de 14 ans (rayez la mention inutile)
Capitaine (un adulte qui pourra prendre contact avec les adversaires)
NOM                                         Prénom
Téléphone : Domicile                 Professionnel                    Portable
Adresse e-mail :

Equipe 3 : Moins de 10 ans ou Moins de 14 ans (rayez la mention inutile)
Capitaine (un adulte qui pourra prendre contact avec les adversaires)
NOM                                         Prénom
Téléphone : Domicile                 Professionnel                    Portable
Adresse e-mail :

Le responsable peut parfaitement être capitaine de toutes les équipes.

Droits d’inscription : 8€ par équipe, caution 20€ par équipe
Envoyez deux chèques à l’ordre de « Ligue d’Ile de France des échecs » avant le
30 septembre à :
Guy BELLAICHE, 1 rue Nungesser et Coli, 93420 VILLEPINTE
Pour renseignements complémentaires
tel : 01.43.83.66.45, 06.10.52.15.48 e-mail guybechecs@aol.com

								
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