HANYA DIISI OLEH KP
NO. SERI :
.
PT. BERJAYA COSWAY INDONESIA
FORMULIR APLIKASI
UNTUK MENJADI PENGELOLA CABANG COSWAY (PPC CONDO BARU)
FORMULIR APLIKASI INI TERDIRI DARI DUA BAGIAN :
BAGIAN A : APLIKASI CALON PENGELOLA CAB
MOHON MELAMPIRKAN FOTO KOPI KTP DAN 1 LEMBAR PAS PHOTO
CALON PENGELOLA CABANG COSWAY DAN ISTRI/SUAMI
PAS PHOTO PAS PHOTO
BAGIAN B : SURVEY LOKASI CALON ISTRI / SUAMI
MOHON MELAMPIRKAN PETA LOKASI / PHOTO LOKASI PENGELOLA CAB
CATATAN : SEMUA INFORMASI YANG DICANTUMKAN PADA FORMULIR
INI ADALAH CONFIDENTIAL (DIJAGA KERAHASIAANNYA).
BAGIAN A
JENIS APLIKASI :- PRIBADI
PERUSAHAAN PRIBADI (KEPEMILIKAN TUNGGAL)
*PARTNERSHIP (DENGAN PERUSAHAAN LAIN)
*MOHON MENGGUNAKAN FORMULIR LAIN UNTUK PARTNER YANG BERBEDA
1. DATA PRIBADI
KETERANGAN CALON PENGELOLA CABANG SUAMI / ISTRI
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP)
NOMOR KTP
NOMOR MEMBER COSWAY
NOMOR MEMBER eCOSWAY
TANGGAL LAHIR
TEMPAT/KOTA KELAHIRAN
UMUR
KEWAWARGANEGARAAN
NATIONALITY
SUKU
AGAMA
NOMOR TELPON RUMAH.
NOMOR TELPON HP.
NOMOR TELPON KANTOR
ALAMAT EMAIL
ALAMAT RUMAH
PRIA / WANITA PRIA WANITA PRIA WANITA
STATUS SINGLE MENIKAH
1
2. PENDIDIKAN FORMAL
NAMA SEKOLAH / TAHUN KETERANGAN / LULUS
AKDEMI / UNIVERSITAS
DARI SAMPAI
CALON
PENGELOLA
SUAMI/ISTRI
BAHASA YANG DIKUASAI
PASIF (BACA/TULIS) AKTIF
CALON
SUAMI/ISTRI
3. PENGALAMAN KERJA CALON PENGELOLA CABANG
KETERANGAN SAAT INI SEBELUMNYA (1) SEBELUMNYA (2)
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
BIDANG USAHA
POSISI/JABATAN
PENGHASILAN P/BULAN
LAMA BEKERJA (TAHUN)
4. PENGALAMAN KERJA SUAMI/ISTRI
NAMA PERUSAHAAN :_________________________________________________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
BIDANG USAHA : ________________________________ JABATAN : __________________________________
PENGHASILAN P/BULAN: RP _______________________________ LAMA BEKERJA : _______________________________
5. JUMLAH ANAK
NAMA UMUR LK/PR NO.KTP (JIKA ADA)
1. ______________________________________________ _____ _____ __________________________________
2 ______________________________________________ _____ _____ __________________________________
3. ______________________________________________ _____ _____ __________________________________
4. ______________________________________________ _____ _____ __________________________________
2
6. KETERANGAN LAINNYA
KEANGGOTAAN PADA PERUSAHAAN PENJUAL LANGSUNG TANGGAL TERCEPAT MULAI BEROPERASI.
YANG LAIN DAN POSISI TERTINGGI.
________________________________________________ ______________________________________________
________________________________________________ ______________________________________________
APAKAH ANDA MEMPUNYAI KELUARGA YANG
APAKAH ANDA PERNAH DITUDUH ATAU DIHUKUM
SUDAH MENJADI PENGELOLA CABANG COSWAY?
KARENA SESUATU PELANGGARAN DI LUAR
PELANGGARAN LALULINTAS?
YA TIDAK
JIKA YA, MOHON DIJELASKAN. JIKA YA, MOHON DICANTUMKAN NAMANYA
________________________________________________
______________________________________________
________________________________________________
APAKAH ANDA PERNAH DIVONIS PAILIT DI WAKTU YANG
LALU.
JIKA YA, MOHON DIJELASKAN.
_____________________________________________________
_____________________________________________________
7. REFERENSI (BUKAN KELUARGA ATAU KARYAWAN PT. BERJAYA COSWAY)
KETERANGAN REFEREN 1 REFEREN 2
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP)
NOMOR KTP.
NOMOR MEMBER COSWAY
COSWAY MEMBERSHIP NO.
NOMOR MEMBER eCOSWAY
ALAMAT
NOMOR TELEPON RUMAH
NOMOR TELEPON KANTOR.
NOMOR HANDPHONE.
HUBUNGAN
8. PERNYATAAN
SAYA, DENGAN SUNGGUH-SUNGUH MEYATAKAN BAHWA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN PADA APLIKASI DI
ATAS ADALAH BENAR DAN LENGKAP. SAYA MENGERTI DAN MENERIMA JIKA SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN
YANG TIDAK BENAR ATAU TIDAK LENGKAP DAPAT MENJADI DASAR PENARIKAN SEMUA PENAWARAN YANG ADA
DALAM PERJANJIAN ATAU PEMBATALAN PERJANJIAN ATAU PEMBATALAN SEGERA ATAS PERJANJIAN YANG
TELAH DISETUJUI.
_________________________________________ _________________________________________
TANDA TANGAN CALON PENGELOLA CABANG TANGGAL
3
BAGIAN B
1. LOKASI YANG DIUSULKAN
1.
(CATATAN : JIKA ANDA INGIN MENAMBAH LOKASI YANG LAIN SILAHKAN FOTO KOPI LEMBARAN BAGAIAN B INI DAN DIKIRIM BERSAMA-
SAMA)
2. USAHA LAIN YANG ADA DI SEKITAR LOKASI
JENIS USAHA NOMOR NAMA
BANK
SUPERMARKET
BIOSKOP
USAHA PENJUAL LANGSUNG LAIN
KANTOR PEMERINTAH
KOMPLEKS PERUMAHAN
(CANTUMKAN JUMLAH RUMAH YANG ADA DI
SETIAP KOMPLEKS)
3. PROYEKSI PENJUALAN
DLM WKT 6 BULAN : RP ________________ PER BULAN LEBIH DARI SATU TAHUN : RP _____________ PER BULAN
TULISKAN IDE DAN RENCANA PERTAMBAHAN PENJUALAN ANDA UNTUK MENCAPAI PROYEKSI PENJUALAN DI
LOKASI YANG ANDA USULKAN
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
4