deuil et medecine2 by 26Nb3u

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									       LE DEUIL EN MEDECINE
Un stress post traumatique particulier
  C’est un ami de l’enfance,
 Qu’aux jours sombres du malheur
 Nous prêta la providence
 Pour appuyer notre cœur;
 Il n’est plus; notre âme est veuve,

 Il nous suit dans notre épreuve
 Et nous dit avec pitié:
 Ami, si ton âme est pleine,
 De ta joie ou de ta peine
 Qui portera la moitié?                jp chabannes
       Alphonse de LAMARTINE             grenoble
            « pensées des morts»
            DEFINITIONS
             DEUIL=adaptation à la « perte »

PERTE=disparition par la mort d’un être aimé ou /et
disparition irréversible d’un objet;d’une fonction; d’une
situation. Les differences sont nuances (caratère définitif…)
SOUFFRANCE=réponse émotionnelle et comportementale
liée à la perte à teinte désagréable, voire invalidante.
DEUIL=expression volontaire des comportements et rituels
liés à la perte
TRAVAIL DE DEUIL =élaboration psychologique qui
permettra au sujet endeuillé de recouvrer à terme des
fonctionnements adaptés à l’existence (c’est une digestion
psychique)
              DEUIL ET CULTURE
-Ethymologie: DOL= la mort qui fait mal
-La mort n’est pas qu’un simple phénomène biologique
-Malgré sa logique: «toute vie comporte la mort»;la mort n’est pas
vécue avec logique mais avec affect
-Le deuil demande rituels     - de la part des vivants pour le travail
de deuil
                              - de la part du mort qui n’aurait pas pu
accepter de ne pas compter pour autrui (de son vivant)
-Ces rituels sont à la fois
                -sociaux
                -religieux
                -culturels
DANS LES CLASSIFICATIONS
DSM4: Perte:situation qui peut être le centre d’une attention
clinique
                                                            Deuil
:Z63.4 motif possible d’examen. N’est pas classé comme un
trouble


CIM10:Perte:classée dans « difficultés liées à l’entourage
immédiat,y compris la famille. »
                                                       Deuil:classé
sous le vocable « réaction de deuil » F43.2 ;reconnue comme un
trouble de l’adaptation. Mais le deuil en soi n’est pas retenu comme
trouble.
 DEUIL: PROCESSUS NORMAL
            .



3 PHASES AVEC QUELQUES NUANCES SEULEMENT
SELON LES AUTEURS

PHASE 1: LA SIDERATION
          quelques heures à quelques jours
PHASE 2: L’EVIDENCE ET LA DEPRESSION
           jusqu’à 6 mois
PHASE3: L’EVIDENCE ET LA RECONSTRUCTION
           jusqu’à 1 an
          LA SIDERATION
                .   « Ce n’est pas possible »

-D’autant justifiable que la perte est inattendue
-Pas toujours absente dans la chronique d’une perte annoncée
-Deux versants possibles:
-Le déni:
   .total ou partiel
   .absence de réponse émotionelle

-La stupeur:
   .plus ou moins prononcée
   .peut s’accompagner d’un sentiment d’irréalité

-De plus en plus courte avec l’accélération des processus sociaux
-Cas particulier des symbioses socialement isolées
L’EVIDENCE ET LA DEPRESSION
              « .C’est triste et la vie est foutue »



Formes anxieuses,avec pessimisme et insomnies
Formes authentiquement dépressives
Formes avec culpabilité : “j’aurais dû…”
Formes hétéro-agressives: “ ces toubibs..bons à rien”
                     “ putain de camion…”
Formes à hallucinations brèves
Formes à repli social
Formes à symptomatologie physique
Formes à quête d’aide (prfs envahissante)
L’EVIDENCE ET LA RECONSTRUCTION
             « Il va bien falloir faire malgré tout »
                .


Diminution progressive des symptômes de la phase 2

Reprise des activités sociales

Intégration progressive au rang des souvenirs
      « tu te souviens là avec Papy »
      « Ah! Si maman était encore là »

Retours épisodiques de la phase 2
      dans les moments de solitude
      aux anniversaires
REACTIONS PATHOLOGIQUES
             .
DEFINITION : une réaction de deuil est dite patholo-
gique si

                  Elle est trop prolongée

                  Elle est trop intense

                  Elle est retardée

                  Elle est inhibée ou inexistante

                  Elle est déformée
        LE DEUIL PROLONGE
                .


Au-delà de 6 mois la phase 2 doit commencer à céder

A 1 an une phase 2 toujours présente doit générer un examen
psychiatrique:EDM. Etat antérieur exacerbé. Etat antérieur qui
n’est plus colmaté…

Les rites de deuil prolongés ne sont pas pathologiques (port
du noir, fidélité au mort, visites fréquentes sur la tombe….)
s’il n’y a pas de troubles de l’ humeur , de comportement ou
des conduites sociales.
       DEUIL TROP INTENSE
              .


Il s’agit le plus souvent d’exacerbations de troubles
comportementaux ou de personnalité prééxistants.

          -théâtralisme istrionique

          -aggravation d’un trouble de l’humeur

        -catastrophisme d’une personnalité
dépendante
           DEUIL RETARDE
             .

-Avant 15 jours le sujet doit avoir amorcé la phase 2

-Au-delà ,le plus souvent révélateur d’une importante
psychopathologie (psychose par ex)

-Deuil retardés iatrogènes: AD trop précoces

-Parfois dans des pertes subites chez des
personnalités « névrotiques »
DEUIL INHIBE OU INEXISTANT
           .

-Aucun processus ne se met en route
-La vie continue comme auparavant
-Trois registres de pathologie:
           -les psychoses graves
           -les déficits intellectuels
           -les démences
-Cas particulier des pervers chez qui il n’y a pas
d’altérité
         DEUIL DEFORME
             .
Volonté de nier la peine

Deuil maniaque
     -toxique:AD
     -bipolaire

Deuil hyperactif; agressif: surtout liés au caractère
préexistant du sujet

A PART POUR LE DEUIL MANIAQUE LE
CONCEPT EST PEU UTILISE
FACTEURS PREDICTIFS DE DEUIL
      . PATHOLOGIQUE


 SOUDAINETE DE LA PERTE

 RELATION TRES PROCHE: DEPENDANCE;
 SYMBIOSE (paradoxes de la psychose)

 TROUBLES DE PERSONNALITE

 SITUATION SOCIALE A VENIR DIFFICILE

 MANQUE DE SOUTIEN; ISOLEMENT
  MORTALITE APRES LA PERTE
       . D’ UN PROCHE




MORTALITE
  - surtout dans les 6 premiers mois
  -surtout cardiaque
  -plus fréquente chez le veuf que la veuve

CAS PARTICULIER: le « suicide » des personnes âgées
(passif ou actif)

AUTRE CAS PARTICULIER: la culpabilité du survivant
        PRISE EN CHARGE 1
           .
         TOUJOURS SE SOUVENIR QUE:

IL EST NORMAL D’ AVOIR UNE REACTION DE DEUIL

UNE REACTION NORMALE NE SE SOIGNE PAS

UN SUJET EN DETRESSE A BESOIN D’ ETRE ACCOMPAGNE

LA DIMINUTION DES RITES ET DE L’ IMPACT RELIGIEUX ,
ACCENTUEE PAR CELUI DE LA MATERIALITE CROISSANTE DE
L’EXISTENCE AMENENT L’ ENDEUILLE CHEZ LE MEDECIN. CELA
NECESSITE DE SA PART UNE ATTITUDE STRUCTUREE


UN TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUR SEUL N’ EST PAS UN ACCOMPA-
GNEMENT MEDICAL STRUCTURE
   PRISE EN CHARGE 2
         .
IL FAUT PARLER DU DEUIL AVEC L’ ENDEUILLE: LES PHASES
NORMALES; LES EVENEMENTS EXCEPTIONNELS…

EXAMINER LA PERSONNALITE ANTERIEURE

FAIRE LE POINT DES SOUTIENTS EVENTUELS

FAIRE LE POINT DES DIFFICULTES SOCIALES

RASSURER SUR LE SOUTIENT QUI DEPEND DE NOUS

               -S’ ENGAGER SUR CE QUI EST TENABLE
               -NE PAS MINIMISER LA REACTION DU SUJET
               -PAS D’ APITOYEMENT NI DE CATASTROPHISME
               MAIS UN BON DEGRE DE CHARISME
              PRISE EN CHARGE 3
               .
EVALUER CHAQUE ETAPE ET LA PROGRESSION DANS CHAQUE ETAPE
A UN MOMENT IL FAUDRA RANGER LES AFFAIRES DU MORT (vers le 3ème mois)


     PUIS EN FONCTION DE L’ EXAMEN: relation antérieure;personnalité
 REORIENTER VERS D’ AUTRES PREOCCUPATIONS:garde des petits enfants…(narcis-
sisation)

REPRENDRE LES BONS SOUVENIRS ET LES ERIGER EN « CAPACITE DE VIE » VOIRE
EN SCENARI REPETITIFS

RESPONSABILISER LE SUJET AU REGARD DU DISPARU: « il aurait aimé que… »

LIMITER LES COMPORTEMENTS D’ EVITEMENTS

RAPPELER ASSEZ REGULIEREMENT A QUELLE PHASE DU DEUIL NOUS EN SOMMES

TOUJOUS RESERVER UN TEMPS DE L’ENTRETIEN POUR PARLER DE TOUT AUTRE
CHOSE:actualité; cinéma…POUR JUGER DES REINVESTISSEMENTS ET LES STIMULER
           PRISE EN CHARGE 4
                  .CAS PARTICULIERS


DEUIL AMOUREUX: -LE PASSAGE PAR LA HAINE EST SOUVENT NECESSAIRE
Le respecter mais ne pas le précipiter trop tôt
                          -C’ EST ASSEZ SOUVENT L’ AMOUR QUI GUERIT UN
DEUIL AMOUREUX  aider le sujet à s’ouvrir côté vie

DEUIL D’UN ENFANT: EVITER L’ENFANT DE REMPLACEMENT


PERSONNES AGEES:
              -la solitude ne se rompt pas aisément
             -penser à intégrer le sujet à un groupe(forcer un peu la main)
             -stimuler et responsabiliser la famille si nécessaire
             -se pose le pb du droit à mourir diff du droit au suicide
       Il existe parfois des associations spécifiques
           PRISE EN CHARGE 5
                .
                LA PHARMACOLOGIE
LES MEDICAMENTS NE REDUISENT PAS LA SOUFFRANCE D’UN DEUIL AU
MIEUX ILS LA CACHENT

REGLER LE PROBLEME PAR UNE PRESCRIPTION N’ EST PAS UN ACTE
MEDICAL POSITIF

POSSIBILITE DE RECOURS A DES TTT SYMPTOMATIQUES D’ ORDRE
          -HYPNOTIQUES ( 15J)
          -ANXIOLYTIQUES (1 MOIS)
PAS D’ ANTIDEPRESSEURS D’EMBLEE  RISQUES DE DEUIL RETARDE OU
PROLONGE
ANTIDEPRESSEURS SEULEMENT SI
        -EDM (6ème mois)
        -TROUBLE ANXIEUX SEVERE ( TP…)
        -TRAITEMENT ANTERIEUR
                   CONCLUSIONS
               .

LA REACTION DE DEUIL EST NORMALE ET NECESSAIRE
MEME SI ELLE EST EGOISTE ET SUCCITE LES DIVERSES
PROJECTIONS

IL N’ Y A PAS DE TRAITEMENT MEDICAL DU DEUIL MAIS:

  UN ENDEUILLE NECESSITE UN ACCOMPAGNEMENT STRUCTURE


  LE TRAITEMENT EST SOIT SYMPTOMATIQUE (courte durée)
                    SOIT DU FAIT DE COMPLICATIONS

								
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