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									Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde              Versão Preliminar
Departamento de Atenção Especializada
Coordenação de Atenção Hospitalar            11 fev. 2004




       REFORMA DO SISTEMA HOSPITALAR BRASILEIRO

         Pequenos Hospitais: uma estratégia alternativa de organização e
                              financiamento




                            Fevereiro de 2004.
Introdução



No Brasil existiu uma tendência histórica de criação de pequenos hospitais antes
mesmo da reforma sanitária que desenhou o Sistema Único de Saúde. Em muitas
localidades observa-se que o acesso aos serviços de saúde é definido pelo número,
qualidade e complexidade dos serviços disponíveis. Há que se considerar ainda, as
diferenças regionais que hoje representam um dos maiores desafios para a
organização e implantação do sistema de saúde nos diferentes estados e municípios
do país.


Numa determinada área constituída por um município ou um conjunto de municípios,
sempre existirão problemas e agravos de saúde de toda ordem, cuja magnitude e
qualificação dependerá obviamente da densidade populacional (tamanho) e das
características epidemiologias da área, entre outras . Não é necessário e/ou não se
deve oferecer todas as tecnologias a cada município, sob a pena de incrementar a
ociosidade e/ou desperdício.


A maioria dos pequenos hospitais enfrentam dificuldades com relação à sua
sustentabilidade econômica e a definição de seu papel no sistema de saúde
brasileiro. Para sobreviver induzem a demanda pela oferta de leitos para cobrirem
seus custos fixos, produzindo uma verdadeira queima de AIHs, gerando uma evidente
ineficiência sistêmica no SUS. Esse esquema traz outras discrepâncias, gerando-se
um ciclo vicioso.


Quando analisamos o número de leitos oferecido ao sistema, os parâmetros de
necessidade assistencial e alguns indicadores de gestão hospitalar, como taxa de
ocupação ( 30% ), média de permanência ( acima de 10 dias) e capacidade de
internação por leito hospitalar ( 2 usuários/leito/mês) , fica evidente que há uma
grande ociosidade de oferta na rede hospitalar de pequeno porte considerando o
modelo de atenção predominante no sistema. ( Dados do ano de 2003 Fonte:
Datasus/CNES).


Muitas das internações produzidas por esses pequenos hospitais são inadequadas,
pouco resolutivas e desnecessárias, o que geralmente leva a outra internação em


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hospital de maior porte. A atenção básica resolutiva evitaria parte desses problemas
e nos remete a discussão da importância da articulação entre os três níveis de
atenção .


Diante disto, propõe-se uma estratégia que passa pela readequação dos pequenos
hospitais brasileiros para que possam prover uma atenção hospitalar acessível,
resolutiva e de qualidade para os usuários do SUS. A idéia é a de qualificar e tornar
resolutivo o atendimento prestado pelos pequenos hospitais, inseridos na rede local e
articulados com as unidades básicas de saúde e equipes de saúde de família,
propondo-se, para isso, uma mudança no modelo de atenção, na lógica de
organização e no financiamento destes hospitais.


Segundo a Organização Mundial de Saúde (2000), o novo papel dos hospitais nos
sistemas integrados de serviços de saúde exige deles um conjunto de características:


             Ser um lugar para manejo de eventos agudos;
             Deve ser utilizado exclusivamente em casos de possibilidades
               terapêuticas;
             Deve apresentar uma densidade tecnológica compatível com suas
               funções, o que significa ter unidades de tratamento intensivo e semi-
               intensivo; unidades de internação; centro cirúrgico; unidade de
               emergência; unidade de apoio diagnóstico e terapêutico; unidade de
               atenção ambulatorial; unidade de assistência farmacêutica; unidade de
               cirurgia ambulatorial; unidade de hospital dia; unidade de atenção
               domiciliar terapêutica, etc;
             Deve ter uma escala adequada para operar com eficiência e qualidade;
             Deve ter um projeto arquitetônico compatível com as suas funções e
               amigável aos seus usuários.


A   rede    hospitalar   brasileira   caracteriza-se             pela   existência   de   inúmeros
estabelecimentos de saúde que não atendem a maioria destas características.


Estudos internacionais de custo hospitalar indicam que uma escala ótima de número
de leitos de internação está entre 100 e 450. Por isso mesmo, 80% dos leitos
vinculados ao serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, por exemplo, estão

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localizados em hospitais com mais de 300 leitos. Pela mesma razão, observa-se nos
países desenvolvidos, um movimento expressivo de fechamento e/ou de fusões
hospitalares .

O Brasil possui uma rede hospitalar bastante heterogênea do ponto de vista de
incorporação tecnológica e complexidade de serviços, com grande concentração de
recursos e de pessoal em complexos hospitalares de cidades de médio e grande
porte, com claro desequilíbrio regional e favorecimento das regiões sul e sudeste do
país.


O Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) aponta a existência de
7.049 estabelecimentos de saúde no Brasil com potencial de realizar internações.
Existem 489.468 leitos hospitalares cadastrados no CNES, destes 80% (391.634) são
destinados ao SUS.


Atualmente, 10% dos leitos hospitalares estão localizados em estabelecimentos de
saúde com menos de 30 leitos, que por sua vez representam 39% dos
estabelecimentos da rede hospitalar brasileira e consomem cerca de R$ 300
Milhões/ano, que representa 6% dos recursos destinados a internação hospitalar no
Brasil no ano de 2003. Cerca de 70% destes hospitais estão localizados em
municípios com menos de 30.000 habitantes e, com freqüência, representam a única
possibilidade de internação no município.


Outras características destes estabelecimentos de saúde com até 30 leitos reforçam
a sua importância: alta concentração em áreas urbanas e vazios assistenciais em
outras, inadequado dimensionamento estrutural, sobreposição de ações e competição
da área hospitalar com a rede básica, definição de demandas por parte do prestador
influenciado pelo financiamento, insolvência financeira, baixa capacidade gerencial,
resolutividade limitada e que não considera o perfil epidemiológico, enfim, a
inexistência de critérios claros e definidos para uma otimização da missão desses
estabelecimentos no sistema de saúde brasileiro.




                                Versão preliminar (10-02-03)                      4
Na figura abaixo temos a distribuição dos estabelecimentos de saúde no Brasil, no
período de 1976 a 2002, segundo esfera administrativa, levantados na Pesquisa de
Assistência Médico-Sanitária/IBGE, mostrando a diminuição da diferença público-
privado no conjunto de estabelecimentos com internação, ainda que persista
significativa predominância da esfera privada.

Gráfico 1 – Estabelecimentos de saúde com internação, por esfera administrativa




Segundo a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada pelo IBGE, o Brasil
possuía, no ano de 2002, uma relação de 2,70 leitos por 1000 habitantes, situação
bastante razoável se considerarmos as recomendações feitas pela OMS. Há, porém,
uma concentração desses leitos na esfera privada e nas regiões mais desenvolvidas
do país.

Gráfico 2 – Leitos por 1.000 habitantes, em estabelecimentos de saúde, segundo as
   Regiões do Brasil




                                Versão preliminar (10-02-03)                        5
Além da garantia de acesso e uma distribuição equânime, é necessário, sobretudo,
que estes leitos estejam preparados para atender de forma adequada às
necessidades da população, guardadas as especificidades regionais.


Apresentamos abaixo, algumas ilustrações contendo algumas características da rede
hospitalar no Brasil.


Tabela 1 – Distribuição de estabelecimentos de saúde brasileiros por número de leitos

                                                              freq.                %
            leitos                         freq.                           %
                                                             Acum.               acum.
            1a4                            238                 238         3%     3%
           5 a 30                         2.451              2.689        35%     38%
          31 a 40                          872               3.561        12%     51%
          41 a 50                          702               4.263        10%     60%
          51 a 100                        1.464              5.727        21%     81%
         101 a 150                         567               6.294         8%     89%
         151 a 200                         285               6.579         4%     93%
         201 a 250                         164               6.743         2%     96%
         251 a 300                         102               6.845         1%     97%
           > 301                           204               7.049         3%    100%
           Total                          7.049                           100%

       Fonte: CNES, Fev de 2004.



Gráfico 3 – Distribuição dos leitos hospitalares no Brasil segundo a esfera
   administrativa


             Frequência dos leitos por Esfera Administrativa
                                         67.532

                                                         14.717




                                                               71.760

          319.742




                ESTADUAL   FEDERAL    MUNICIPAL    PRIVADA

     Fonte:(CNES Dez. 2003)




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Os 2.451 estabelecimentos de saúde brasileiros de 05 a 30 leitos, apresentam as
seguintes características:
            93% estão localizados em municípios adscritos conforme o PDR/NOAS
            66% são públicos e filantrópicos;
            82% dos leitos existentes são destinados ao SUS;
            68% estão localizados em municípios com até 30.000 habitantes;
            86% representam a única opção de internação;
            56% são Hospitais Gerais ;
            87,4% possuem salas cirúrgicas;
            64,1% realizam partos;
            7% dos procedimentos ambulatoriais apresentados se relacionam a
               área de odontologia.
            Consomem cerca de R$ 300 milhões por ano, só com AIH;
            Taxa média de permanência > 10 dias;
            Taxa de Ocupação Hospitalar, cerca de 30%.
O perfil destas unidades, cujo detalhamento é apresentado a seguir ( tabelas 2 a 4 e
gráficos 4 a 10), sugere que, pela sua proporção, dimensão e participação no
sistema, necessitam de uma política específica. Representam relevância estratégica
para o Sistema Único de Saúde na atenção básica e o primeiro nível da média
complexidade. Em municípios com menos de 30 mil habitantes, onde são a única
opção de atendimento hospitalar, essas unidades são referência para o atendimento
dos casos agudos, urgências e emergências.


Tabela 2 – Distribuição dos Estabelecimentos de Saúde brasileiros de 05 a 30
           leitos de acordo com o número de habitantes

                                    Pequenos Hospitais
           5 a 30 leitos                     freq.                  %      % acum.
até 10.000 hab.                               882                   36        36
10.001 a 20.000 hab.                                582             23,4    59,3
20.001 a 30.000 hab.                                207             8,7     68,1
30.001 a 50.000 hab.                                160              7       75
50.001 a 100.000 hab.                               154             6,4     81,5
100.001 a 200.000 hab.                               96             3,9     85,4
> 200.000 hab.                                      370             14,6     100
Total                                              2.451            100
        Fonte: CNES, Fev de 2004.


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Gráfico 4: Distribuição dos Estabelecimentos de Saúde Brasileiros de 05 a 30
              leitos em relação à sua esfera administrativa


                                                                                 1400
                                                                                 1200
                                                                                 1000
                                                                                 800

                                55
                             13                                                  600
                                                                                 400




                                                              5
                                                           79
                                              1
                                                                                 200
                                           30
                                                                                 0
                                              2004
                            Públicos       Filantrópicos              Privados

                 Fonte: CNES, Fev de 2004.



Públicos e Filantrópicos = 1656 estabelecimentos


Tabela 3 - Distribuição dos estabelecimentos de saúde Brasileiros de 05 a 30
              leitos por Regiões e UF

Região   UF 5 a 30 leitos a 30 leitos
         Região   UF 5
         AC       5
                  RS          68
         AM       46
                  PR         214
                  Sul




         AP       12
                  SC          57
   Norte




         PA       81
         RO     Subtotal
                  60         339
         RR
         Região   14
                  UF 5 a 30 leitos
         TO       21
                  ES          22
       Subtotal  239
                  MG         224
                  Sudeste




Região   UF 5 a 30 leitos
                  SP         209
         AL       34
                   RJ         54
         BA      223
         CE     Subtotal
                 118         509
   Nordeste




         Região 135
         MA       UF 5 a 30 leitos
         PB       91
                  DF          5
         PE      118
                  GO         232
                 Centro
                 Oeste




         PI      125
                  MS          47
         SE       18
                  MT          92
         RN      126
       Subtotal Subtotal
                 988         376




                                       Versão preliminar (10-02-03)                     8
                                  Fonte: CNES, Fev de 2004.




        Gráfico 5: Distribuição percentual dos estabelecimentos de saúde brasileiros de
2004.                  por Geral:
        05 a 30 leitos Totalregiões2451 unidades

                                 Sul                   Norte
                                14%                    10%
             Sudeste
              21%




                                                                         Nordeste
              Centro Oeste
                                                                          40%
                 15%


              Fonte: CNES, Fev de 2004.




        Gráfico 6: Distribuição Percentual de Estabelecimentos de Saúde no Brasil de
        05 a 30 leitos por tipo de unidade




                                          Versão preliminar (10-02-03)                 9
                         9%
       27%

                                                                    55%

          9%
        Geral       Especializado            Unidade Mista         Outros*




       Fonte:(CNES Fev. 2004)


* Centro de Saúde, Pronto Socorro Geral, Centro de Parto Normal, Hospital
Especializado, Posto de Saúde, Unidade PSF, Consultório Isolado e Policlínica.



Gráfico 7: Distribuição comparativa do número de procedimentos ambulatoriais
         realizados em amostra de 996 estabelecimentos de saúde de 05 a 30
         leitos em municípios com cobertura de PSF  70% e menor que 70%

                                              12.402.794



                           7.601.590

                                               463             PSF > 70%
                                    533
                                                               PSF < 70%




                                       SIA


                      Fonte:(DATASUS e DAB/SAS/MS)




 Gráfico 8: Distribuição comparativa do número de internações realizados em
                amostra de 996 estabelecimentos de saúde de 05 a 30 leitos em


                                Versão preliminar (10-02-03)                     10
  municípios com cobertura de PSF  70% e < 70%



                            217.671

       173.685



                           463             PSF > 70%
             533
                                           PSF < 70%



                 AIH


Fonte:(DATASUS e DAB/SAS/MS)




            Versão preliminar (10-02-03)               11
  Gráfico 9– Distribuição percentual das causas de internação mais freqüentes (curva ABC até 2º
              quartil), em amostra de 1360 unidades de 05 a 30 leitos, públicas e filantrópicas,
              única opção de internação em municípios com até 30 mil hab.




       18%



                    8%
                                  6%
                                            4%                  4%        4%            4%        4%




  Tabela 4 - Relação de procedimentos de internação no ano de 2003, em amostra de
      1360 unidades de 5 a 30 leitos – corte em 75% dos procedimentos informados.
      Fonte: (DATASUS Fev. 2004)
Cod_Proc                        Procedimentos Realizados                       Freq          %    % acum.
35001011   PARTO NORMAL                                                        75.210        18     18
74500252   ENTERO INFECCOES (CLINICA MEDICA)                                   33.187        8      26
76500063   PNEUMONIA EM ADULTO                                                 23.684        6      31
74300270   ENTERO INFECCOES (PEDIATRIA)                                        17.796        4      35
76500128   CRISE ASMATICA                                                      17.160        4      39
77500113   INSUFICIENCIA CARDIACA                                              16.869        4      43
76300072   PNEUMONIA EM CRIANCA                                                16.483        4      47
76300102   CRISE ASMATICA                                                      13.439        3      50
76500225   DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA                                  11.310        3      53
35009012   CESARIANA                                                           10.620        3      56
77500121   CRISE HIPERTENSIVA                                                  10.549        2      58
80500072   PIELONEFRITE                                                        10.303        2      60
76400077   PNEUMONIA DO LACTENTE                                               8.870         2      63
75500035   GASTRITE E DUODENITE                                                8.796         2      65
76400271   ENTERO INFECCOES EM LACTENTE                                        7.329         2      66
74500457   DENGUE CLASSICA (CLINICA MEDICA)                                    6.437         2      68
81500106   AVC AGUDO                                                           5.744         1      69
74500201   ESTREPTOCOCCIAS (CLINICA MEDICA)                                    4.572         1      70
72500000   DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA MEDICA             4.310         1      71
82500053   DIABETES SACARINO                                                   3.776         1      72
72500018   DESIDRATACAO AGUDA (CLINICA MEDICA)                                 3.551         1      73
80500218   OUTRAS AFECCOES DO APARELHO GENETICO URINARIO                       3.547         1      74
80500110   COLICA NEFRETICA                                                    3.478         1      75




                                           Versão preliminar (10-02-03)                                12
Gráfico 10 – Distribuição dos municípios brasileiros até 30.000 hab. , com
estabelecimentos de saúde de 05 a 30 leitos, considerando sua situação no
PDR/NOAS




                        6%                     1%
      18%




                                           93%
       Mun. Adscrito         Sede de Módulo                     Pólo de Microregião

 Fonte:(SAS/MS)




Política nacional para os pequenos hospitais brasileiros

Esta proposta tem como base o critério de adesão voluntária e, entendemos ter um
grande potencial de qualificar e humanizar a assistência, qualificar a gestão e a
descentralização, além de trazer elementos que fortaleçam o monitoramento, a
avaliação e controle das ações e recursos empregados pelo SUS. Alguns resultados
podem ser exemplificados abaixo:

       adequar a unidade, considerando aspectos administrativos e assistenciais;

       garantir à população acesso qualificado aos serviços de saúde;

       estimular a organização da rede para atenção integral do paciente –
         modelo de cuidados;

       repensar o perfil assistencial dessas unidades;

       agregar resolutividade à assistência prestada por estas unidades de saúde,
         na rede já existente;

       garantir a continuidade da assistência prestada entre a Atenção Básica, a
         Média Complexidade e a Alta Complexidade;


                                 Versão preliminar (10-02-03)                         13
        garantir ao Programa de Saúde da Família – PSF o acesso a leitos de
          internação nas clínicas básicas e a procedimentos de baixa complexidade;

        contribuir na organização do sistema de referência e contra-referência para
          os serviços hospitalares dos diferentes níveis de complexidade;

        estimular a ampliação de cobertura do PSF por meio da implantação de
          novas equipes;

        estimular a fixação dos profissionais de saúde na rede municipal;

        estimular o exercício do controle social no processo de produção dos
          serviços de saúde;

        adequar o fluxo da demanda para as internações, considerando o perfil
          assistencial destas unidades;

        promover uma adequação dos leitos existentes, considerando o ajuste de
          leitos baseado em necessidades populacionais;

        repactuar a relação com os prestadores;

        estimular modalidades de assistência alternativas à internação hospitalar;

        induzir o processo de descentralização;

        definir indicadores para acompanhamento, monitoramento e avaliação.


A Política Nacional para os Pequenos Hospitais Brasileiros faz parte de um conjunto
de medidas e estratégias adotadas pelo Ministério da Saúde para o fortalecimento e
aprimoramento do Sistema Único de Saúde, com vistas a Reforma do Sistema de
Atenção Hospitalar Brasileiro.


Esta reforma tem sido desenvolvida sob a ótica de alguns eixos norteadores, que
servem como elementos de sustentação e inter-relação entre todas as ações
estratégicas desenvolvidas.

      A qualidade e a garantia de acesso é o primeiro e essencial eixo. Sabemos
       que a falta de acesso a determinados serviços é um ponto importante de


                                 Versão preliminar (10-02-03)                         14
    estrangulamento do sistema hospitalar, e sua superação absolutamente
    prioritária. Não basta, porém, ampliarmos a cobertura das ações. É necessário
    que a melhoria de acesso venha acompanhada de uma preocupação contínua
    com a também melhoria da qualidade dos serviços ofertados.


   A Humanização é outra linha orientadora principal de todas as políticas de
    saúde no atual governo. Deve ser caracterizada não somente por uma
    melhoria das condições gerais de atendimento, tornando-as mais adequadas e
    confortáveis para usuários e profissionais, mas, sobretudo, através da
    focalização da gestão e da assistência nas necessidades dos usuários e
    familiares, e não mais nas doenças e conveniência dos profissionais de saúde.


   Outro elemento central na elaboração e implementação de políticas na área de
    atenção hospitalar é o claro entendimento de que os hospitais não se
    configuram como ilhas de excelência à parte da rede de serviços. Nesse
    sentido, é de extrema importância que todas as medidas adotadas considerem
    a Inserção na Rede, e que estas instituições passem a ser vistas, planejadas,
    e avaliadas enquanto determinantes e determinadas do sistema de saúde
    como um todo. Vale aqui destacar o papel dos gestores locais do SUS na
    discussão das necessidades de saúde, da demanda de serviços e a efetiva
    condução e controle das ações implementadas.


   A Democratização da Gestão é um princípio de gestão do governo atual e
    também deve ser perseguida na reforma da atenção hospitalar. Entende-se
    que as instituições hospitalares devem assumir o seu papel e responsabilidade
    social, trabalhando de forma transparente e ampliando seus mecanismos de
    participação social. O Conselho Gestor da Unidade hospitalar, nos moldes
    previstos no SUS e a participação e fortalecimento dos Conselhos Municipais
    de Saúde assumem relevância estratégica nesta proposta.


   Outro avanço a ser buscado é a melhor ¨Contratualização¨ dos serviços. O
    estabelecimento da contratualização legitima e efetiva todo o processo de
    discussão, definição de demanda, metas quantitativas e qualitativas, por
    serviços; obrigações e responsabilidades de cada um dos atores envolvidos;


                             Versão preliminar (10-02-03)                      15
       critérios e instrumentos de monitoramento, avaliação de resultados e
       cumprimento das metas estabelecidas; mecanismos de participação e controle
       social, além da regulação do sistema como um todo. Acreditamos que a
       contratualização, no sentido que o termo vem sendo empregado, ainda que
       reconhecendo o neologismo, na discussão proposta vai além das exigências
       formais de vínculo entre gestor e prestador de serviços de saúde, apontando
       claramente para a necessidade de pactuações loco-regionais e internalização
       dos pactos para dentro dos limites do estabelecimento de saúde.


      Da   mesma      forma,   é     necessário           se      avançar   nos   mecanismos     de
       Financiamento existentes atualmente, revendo os modelos atuais de alocação
       de   recursos   e   tentando        alcançar         mecanismos       de    orçamentação   e
       financiamento global.


      A Descentralização e a Regionalização também têm sido consideradas como
       elementos orientadores na construção das políticas para a atenção hospitalar.
       O MS tem incentivado o desenvolvimento dos processos de discussão,
       planejamento e pactuação das ações com participação ampla e transparente
       de todos os atores envolvidos, considerando as necessidades de saúde loco-
       regionais. No mesmo sentido, o MS tem procurado fortalecer o papel dos
       gestores locais do SUS, sobretudo com relação a implementação de
       mecanismos de regulação, controle e avaliação em nível local.


      O processo de pactuação proposto vem de encontro ao fortalecimento dos
       fóruns de negociação e deliberação do SUS, priorizando estes espaços para a
       definição das políticas desenvolvidas pelo gestor nacional do sistema. Neste
       sentido, as Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite assumem um
       papel de extrema importância na construção e legitimação deste processo.


Estas diretrizes apontam para mudanças conceituais no foco da atenção a saúde,
deslocando-a da ótica privilegiada da doença e centrada na disponibilidade dos
serviços e dos profissionais de saúde, para um modelo de cuidado que responda às
efetivas necessidades de saúde do usuário, contemplando suas relações e espaços
de vida.



                                    Versão preliminar (10-02-03)                                  16
Diante do desafio de garantir a integralidade do cuidado, esforços vem sendo
empregados na busca da articulação entre os três níveis de atenção com ênfase na
atenção básica e no primeiro nível da média complexidade. A necessidade de se
apresentar uma estratégia para o enfrentamento desse problema, resultou na
elaboração de um projeto de readequação dos pequenos hospitais brasileiros para
que estes possam prover uma atenção hospitalar acessível, resolutiva e de
qualidade.


Objetivos

Objetivo Geral

   (Re) definir o papel de estabelecimentos de saúde que necessitam de 5 a 30
   leitos, localizados em municípios com até 30.000 habitantes, incrementando um
   novo modelo de organização e financiamento para a sua adequada inserção na
   rede hierarquizada de atenção à saúde, agregando resolutividade e qualidade
   entre as ações dos diferentes níveis de complexidade.

Objetivos Específicos

        Promover ajuste de leitos, baseado em características epidemiológicas e
             populacionais;

        Adequar o perfil assistencial da unidade para realização de procedimentos
             de baixa e média complexidade nas clínicas: médica, pediátrica, obstétrica,
             cirúrgica e odontológica .

        Adequar o modelo de alocação de recursos financeiros utilizando sistemas
             globais de orçamentação

        Contratar as unidades, mediante definição de metas quanti e qualitativas

Critérios de Seleção

Poderão pleitear a qualificação no projeto em tela os municípios ou estados que
tiverem sob sua gestão estabelecimento hospitalar que preencha os seguintes
critérios:

        Ser de esfera administrativa pública ou filantrópica;


                                    Versão preliminar (10-02-03)                     17
       Estar localizado em municípios com até 30.000 habitantes;

       Possuir entre 05 a 30 leitos de internação cadastrados no CNES

       Estar localizado em municípios que apresentam cobertura de PSF acima de
         70%.

Definição do universo potencial

   Considera-se como Universo Potencial o conjunto de estabelecimentos de saúde
   públicos e filantrópicos, que possuam entre 05 a 30 leitos de internação
   cadastrados no CNES em municípios com até 30.000 habitantes, e que,
   preferencialmente, estejam localizados em municípios que apresentam cobertura
   de PSF acima de 70%. Aquelas instituições em municípios com cobertura de PSF
   abaixo de 70%, mas que          atenderem aos demais critérios de seleção, poderão
   fazer parte do universo potencial desde que demonstrem o cumprimento integral
   do pacto da atenção básica .




   A adoção deste critério determina um universo potencial de 1360 pequenos
   hospitais, em todo o país aptos a pleitearem sua habilitação ao projeto. Este
   número de instituições corresponde a 19,3 % da rede hospitalar brasileira.



     7.700

     6.200   7.049

     4.700

     3.200
                         2689            2451                              1.243
     1.700
                                                          1.360                                 810
       200
              Unid. C/   1 a 30 leitos    5 a 30 leitos       Pub./Fil.      Ún. Opção   Cob. 70% PSF
               leitos                                        30.000 hab.




    Características do universo potencial
         Universo Potencial = 1.360 unidades
         PSF > 70% = 810;


                                   Versão preliminar (10-02-03)                                         18
         PSF < 70% = 550;
         População atendida: 13.798.775;
         Total de Leitos Existentes: 25.805
         Total de Leitos Necessários: 11.815
         Necessidade de Internações Programadas: 689.939




Estratégia para estimular a adesão à proposta

    Discussão da proposta com os COSEMS e SESs
    Discussão com o CNS e CES
    Negociação com a Confederação das Santas Casas de Misericórdias,
      Hospitais e Entidades Filantrópicas
    Realização de seminários estaduais, em conjunto com SESs e COSEMS
    Realização de seminários estaduais, com os CMS dos municípios incluídos no
      universo potencial
    Assessoria do MS para a implantação da proposta
    Garantia da permanência do recurso financeiro no município/estado mesmo
      quando houver a mudança do perfil assistencial da unidade, inclusive
      contemplando modalidades de atenção domiciliar.
    Flexibilização dos recursos humanos do PSF para atuar junto as unidades



Responsabilidades das três esferas de Governo

   Municípios

    Apresentar diagnóstico da rede hospitalar no que tange aos HPP e sua
      integração com o sistema de atenção á saúde municipal conforme a condição
      de gestão.

    Elaboração do Plano de trabalho, a ser submetido no Conselho Municipal de
      Saúde, contendo o detalhamento das metas, ações e programações a serem
      implementadas nas unidades de saúde que preencherem os critérios de
      seleção;




                               Versão preliminar (10-02-03)                    19
 Desenvolvimento da capacitação institucional e modernização da gestão
   visando a qualificação permanente das ações integradas de saúde;

 Pactuação expressa com o gestor estadual ou municipal, quando for o caso,
   referente aos mecanismos de referência e contra-referência para atendimentos
   de municípios em sua região, em consonância com as diretrizes da NOAS/02;

 Elaboração de relatório semestral pelo Conselho Gestor da unidade contendo
   avaliação das ações realizadas, aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde;

 Acompanhamento, avaliação e alimentação sistemática do banco de dados,
   conforme pactuado.

Estados

 Apresentar diagnóstico da rede hospitalar no que tange aos HPP e sua
   integração com o sistema de atenção á saúde estadual conforme a condição
   de gestão.

 Oferecer assessoria técnica aos municípios para a elaboração do diagnóstico e
   dos “Planos de trabalho”;

 Coordenação e acompanhamento dos Projetos municipais propostos;

 Desenvolver e implementar projetos estratégicos para a capacitação de
   gestores municipais e gerentes das unidades hospitalares de pequeno porte;

 Avaliação e encaminhamento ao MS, após a apreciação pela CIB, dos pedidos
   de adesão dos municípios de seu território para a habilitação;

 Alimentação dos bancos de dados oficiais (SIAB, SIH e SIA);

 Participar no financiamento de forma complementar.

 Acompanhamento, supervisão e avaliação dos municípios habilitados, com
   encaminhamento ao MS dos relatórios anuais contendo avaliação do impacto
   das ações realizadas.

 Estimular o    processo de descentralização, definindo atribuições para os
   municípios durante a vigência do projeto/contrato em situações onde a
   gestão/gerência da unidade estiver sendo realizada de forma compartilhada.

                            Versão preliminar (10-02-03)                        20
   Ministério da Saúde

    Implementar políticas e estratégias em conjunto com estados e municípios,
      resultantes da pactuação entre os três níveis de governo;

    Oferecer assessoria técnica a estados e municípios para a elaboração e
      implantação dos referidos projetos;

    Monitorar , controlar e avaliar a execução dos projetos dos municípios/estados
      habilitados,

    Desenvolver e implementar projetos estratégicos em parceria para a
      capacitação de gestores estaduais e municipais;

    Utilizar os sistemas de informação existentes para o acompanhamento e
      avaliação;

    Analisar e aprovar os processos de habilitação;

    Transferência regular, fundo a fundo, dos recursos federais, correspondentes
      ao Projeto, conforme pactuação estabelecida no Contrato de Metas.

    Participar no financiamento de forma complementar.
    Desenvolver protocolos clínicos e técnicos para a qualificação da atenção e
      gestão.



Processo de Habilitação

O município/estado que aderir a proposta deverá encaminhar ao Ministério da Saúde
um Plano de Trabalho seguindo orientações técnicas definidas pelo gestor nacional
do SUS.

Este plano representará o principal instrumento através do qual o gestor
municipal/estadual declarará o seu interesse de participar da Política Nacional para a
reestruturação dos Pequenos Hospitais, demonstrando o diagnóstico situacional,
suas metas e estratégias de implantação. Neste sentido, serão considerados os
aspectos referentes ao conjunto de ações e metas observadas sob duas óticas: tanto
a do sistema local municipal, quanto a da própria unidade a ser habilitada.

                                Versão preliminar (10-02-03)                       21
Fluxos
         Unidade
         De saúde



         Município
          (SMS)



          Aprovação                        CIB
            CMS



         Estado
           (SES)




                        MS
              (Comissão de Avaliação)




                     Versão preliminar (10-02-03)   22
Pré-requisitos para habilitação

                        Requisitos                                        Documentação para comprovação


 Apresentar diagnóstico da rede hospitalar no que Documento municipal l/ estadual aprovado pela CIB /
 tange aos HPP e sua integração com o sistema de CES
 atenção á saúde municipal/estadual conforme a
 condição de gestão.


 Comprovar a habilitação do município/estado em uma Portaria indicando a habilitação do município/estado
 das condições de gestão previstas na NOB/96 ou em uma das condições de gestão previstas na
 NOAS/02, bem como a sua situação no Plano Diretor NOB/96 ou NOAS/02
 de Regionalização do Estado.


 Comprovar a operação do Fundo Municipal/Estadual Cópia                   do    ato    leal     de    criação   do   Fundo
 de Saúde                                                   Municipal/Estadual de Saúde e apresentar extratos de
                                                            contas dos últimos dois meses.


 Comprovar o funcionamento do Conselho Municipal Apresentar cópias das três últimas atas de reunião do
 de Saúde/Conselho Estadual de Saúde                        Conselho Municipal de Saúde./ Conselho Estadual
                                                            de Saúde


 Apresentar o “Plano de trabalho” aprovado pelo Original do Plano de Trabalho elaborado com a
 CMS/CIB/CES, em conformidade com a ação prevista assinatura                   do(a)    respectivo(a)    Secretário(a)   de
 no PDR Estadual, contendo a programação físico- Saúde, e também, declaração do CMS/CIB/CES
 financeira dos recursos a serem aplicados                  aprovando, com as respectivas assinaturas de seus
                                                            membros.

 Formalizar junto a SES, após a aprovação do CMS e
                                                            Declaração da SES, referendando o processo de
 com vistas à apreciação pela Comissão Intergestores
                                                            habilitação de habilitação do município.
 Bipartite (CIB), o processo de recebimento da
 habilitação ;

 Formalizar, junto ao Ministério da Saúde, o termo de Termo de Adesão, assinado pelo Secretário Municipal
 adesão                                                     de Saúde/ Secretario Estadual de saúde


 Apresentar um termo de compromisso para a Documento                            do     gestor    da     SMS/CIB/SES,     ou
 municipalização do estabelecimento de saúde, alvo equivalente, endereçada ao Ministério da Saúde.
 desta proposta


 Constituição     do   Conselho   Gestor   da    unidade Ato formal de constituição do conselho gestor
 hospitalar




                                           Versão preliminar (10-02-03)                                                   23
Metodologia de Análise


O desempenho do município será avaliado a partir da análise dessas variáveis,
verificadas em fontes de dados oficiais do Ministério da Saúde. Devem funcionar
como critérios classificatórios, categorizados em uma escala de 0 a 3, indo do
desempenho “baixa prioridade” para o “alta prioridade”, conforme detalhado na figura
a seguir. A partir de pontuação e atribuição de peso, em todos os critérios, atribui-se
uma nota média por município, que passa a assumir uma posição definida, em meio
ao conjunto de municípios analisados (priorização).


Contrato de Metas

O contrato de metas firmado entre o gestor municipal/estadual e a unidade de saúde
deverá estabelecer metas a serem alcançadas pela entidade, ficando esta sujeita a
controle de resultados para verificação do cumprimento do acordado. Também
deverá ser revisado, no mínimo, a cada doze meses e, se necessário, reajustado em
seu conteúdo tanto no referente as metas pactuadas quanto no recurso financeiro.
Relevante, neste caso o papel assumido pelo Conselho Gestor da unidade como
parte do processo de acompanhamento, avaliação e revisão dos termos acordados.




Indicadores de monitoramento e avaliação

A definição de parâmetros de avaliação desta proposta deve priorizar a resolutividade
prestada por estas unidades, provendo elementos para ações de gestão.

Estes indicadores serão acordados através de Contrato de Metas com vinculação
orçamentária condicionada ao seu cumprimento.

Em linhas gerais serão considerados:

    Indicadores hospitalares recomendados na Portaria nº 312, de 02 de maio de
       2002 – CENSO HOSPITALAR
    Indicadores recomendados no Sistema de Urgência (selecionados)
    Indicadores do Pacto da Atenção Básica (selecionados)
    Taxa média de utilização de sala cirúrgica
    Taxa de transferência externa de pacientes

                                Versão preliminar (10-02-03)                        24
    Taxa de pacientes recebidos por meio do sistema de referência e/ou contra-
       referência
    Outros que forem considerados pertinentes


Acompanhamento/ Avaliação



O monitoramento e avaliação de desempenho destas unidades visando o repasse
dos recursos financeiros serão baseados no acompanhamento dos indicadores
acordados e informados por meio dos Sistemas de Informações Oficiais do Ministério
da Saúde: Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) – módulo Hospitais de
Pequeno Porte, a ser criado, alimentação obrigatória do Sistema de Internações
Hospitalares (SIH) e Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA). A não alimentação
dos sistemas de informações reservará ao Ministério da Saúde o direito de suspender
a habilitação, bem como não proceder às transferências regulares financeiras via
Fundo Municipal ou Estadual de Saúde.

Prevê-se relatórios semestrais de atividades desenvolvidas na unidade, apresentado
pelo Conselho Gestor e aprovado pelo CMS, incluindo, ainda, documentos contábeis,
balancetes, análise do atendimento das metas, entre outros julgados cabíveis.



Financiamento

A proposta financeira para as unidades que aderirem a esse projeto é formada
basicamente por dois componentes: investimento e custeio.




Componente Investimento

O componente investimento deverá ser apresentado por meio de Plano de Trabalho
que objetiva a adequação da unidade para sua melhor inserção no sistema.


A definição destes recursos deverá estar de acordo com o Plano Diretor de
Investimentos do estado.




                                Versão preliminar (10-02-03)                    25
A fonte dos recursos deverá ser garantida por meio de convênio via Fundo Nacional
de Saúde, contrapartidas das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e
emendas parlamentares.



Componente Custeio

O componente custeio está previsto sob forma de repasse fundo a fundo para o
município/estado, sendo operacionalizado por meio de contrato considerando a
orçamentação global mediante o cumprimento de metas quantitativas e qualitativas.




Propõe-se que os recursos financeiros previstos para a cobertura do impacto no
aumento de custos que esta proposta gerará, seja viabilizado por recursos oriundos
50% do Fundo Nacional de Saúde e 50% das Secretarias Estaduais de Saúde.




a) Ajuste de Leitos

Para a elaboração da proposta de financiamento considera-se que deva existir
OBRIGATORIAMENTE um ajuste do número de leitos necessários para a
composição da remuneração destas unidades. Não mais será utilizado o número de
leitos existentes na rede atual como base de cálculo. Para este ajuste propõe-se a
seguinte metodologia:


   Parâmetros Utilizados
    TOH (Taxa de ocupação hospitalar) = 80%
    TMP (Tempo médio de permanência) = 5 dias
    CIL1 (Capacidade de internação por leito) = 58,4 internações por ano
    NIP2 = Número de internações programadas
    5% de internação,      considerou-se percentual da população total para as
      internações de baixa e media complexidade.




                               Versão preliminar (10-02-03)                         26
Demonstrativo do ajuste de leitos


 Hosp Pub / Filant                                             Nº de
                                       Tot_leitos                       Nº leitos         Leitos
   5 a 30 leitos       Pop 2003                            internações
                                       existentes                      necessários      Excedentes
Mun. até 30.000 hab.                                      programadas
Univ. Potencial
(1.360)                13.798.775             25.805             689.939       11.815       13.990
PSF > 70% (810)         7.087.624             14.873             354.381        6.069         8.804
PSF < 70 (550)          6.711.151             10.932             335.558        5.746         5.186

Considerando o ajuste de leitos, baseado na população existente em 2003, temos a
considerar:


Das 1.360 unidades cadastradas hoje no CNES, entre 5 e 30 leitos, 1.142 entrariam
nos critérios estabelecidos e 218 não atenderiam, por estarem localizados em
municípios que necessitam menos de 05 leitos, considerando sua população. Destes
199 estão em municípios com cobertura de PSF> 70%.
O ajuste de leitos proposto pressupõe a pactuação regional , passando o
estabelecimento, a se responsabilizar pela atenção da oferta contratada.
b) Proposta de Cálculo, baseada na série histórica de AIH, para o Componente
Custeio após ajuste de leitos

Considerou-se para fins de cálculo, os seguintes valores;

      1) Valor médio do faturamento apresentado por cada leito/ mês em 2003:
          O resultado desta pesquisa mostrou o valor de R$ 355,97, que aponta para
          a capacidade de internação de aproximadamente 2 pacientes por leito
          durante o mês no ano de 2003. Este dado remete a uma taxa de
          permanência acima de 10 dias.

      2) Valor médio da AIH no ano de 2003 nos HPP = R$ 245,30

          O valor de referência encontrado nos estabelecimentos hospitalares no
          Brasil, considerando o mesmo ano como base                       alcança a cifra de R$
          484,67.


                                  Versão preliminar (10-02-03)                                 27
      3) Valor potencial do faturamento de cada leito durante o mês,
           considerando os índices de Taxa de ocupação de 80% e Média de
           permanência de 4 dias (6 internações / mês ) passa a ser de R$ 1.471,80
           por leito por mês.

Para definir a proposta de financiamento para estes estabelecimentos e,
considerando os parâmetros e dados colocados acima, multiplicou-se o Valor de
internações em potencial para cada leito durante o mês pelo número de leitos
necessários, ajustados pela base populacional do município ou região em questão.

    Demonstrativo do custeio anual e impacto financeiro da proposta

Hospitais Pub / Filant
                       Valor faturado em Valor da Proposta
    5 a 30 leitos                                          Impacto financeiro
                              2003         Custeio anual
Mun. até 30.000 hab.
                                110.229.670,20               208.671.804,00   98.442.133,80
Universo Potencial
                                 63.532.101,72               107.188.250,00   43.656.148,28
PSF >70%
                                 46.697.568,48               101.483.554,00   54.785.985,52
PSF < 70%

O cálculo para o financiamento destas unidades considera o perfil das internações
hospitalares, visto que nos dados demonstrados pelos sistemas de informações
oficiais do MS, há claramente uma              sobreposição entre o realizado por estas
unidades e o preconizado no escopo de ações da atenção básica.
Neste sentido e , considerando o atual modelo de financiamento previsto no Piso da
Atenção Básica, faculta-se ao gestor local a contratação deste tipo de serviço nesta
unidade.
No tocante ao modelo de alocação de recursos financeiros esta proposta inova ao
substituir o modelo de pagamento prospectivo baseado em produção                       por
orçamentação global mediante pactuação de metas quantitativas e qualitativas.


Critérios de Priorização
Toda a manifestação de interesse de adesão encaminhada por municípios e estados
que demonstrarem que suas unidades selecionadas preenchem os requisitos de
habilitação, será analisado pelo MS, devendo ter prioridade os estabelecimentos onde
o   estado garantir a contrapartida proposta para o financiamento             e, também, os




                                  Versão preliminar (10-02-03)                           28
estados onde a rede hospitalar apresenta o maior número de unidades de pequeno
porte.




                             Versão preliminar (10-02-03)                   29
Cronograma


                     AÇÕES                                   FEV MAR ABR MAI JUN
Apresentação da proposta no CONARES
Apresentação da proposta ao CONASS - assembléia
Informe na CIT                                               12
Apresentação da proposta a CMB
Apresentação da proposta ao CNS
Apresentação da proposta na CIT - deliberação
Realização dos seminários estaduais
Apreciação dos projetos
Implantação da proposta




                              Versão preliminar (10-02-03)                    30

								
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