M�DULO GERAL: ANAMNESE by Z7UXrsR

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									Disciplina de Semiologia
Departamento de Medicina Interna
FFFCMPA




           MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL:

                     ANAMNESE

                     EXAME FÍSICO GERAL

                     DIAGNÓSTICO CLÍNICO
CORPO DOCENTE:

Responsável pela Disciplina:
Prof.Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente


Docentes Colaboradores na Disciplina:
Prof. Gustavo Glotz de Lima
Prof. Waldir Castro
Prof. Cassiano teixeira
Profa. Mara Rúbia Alves
Prof. Paulo Teixeira
Prof. Jorge Amilton Höher
Prof. Josué Almeida Vitorino
Prof. Gilberto Friedman
Prof. José Geraldo Taborda
Prof. Analuiza Camozzato Padua
Prof. Ygor Arzeno Ferrão
Prof. Juliana Fernandes Tramontina
Prof. Domingos Vitola
Prof. Luiz Carlos Correa da Silva
Prof. Geraldo Santana
Prof.José Lubianca
Prof.Ítalo Marcon
Profa.Marlise de Castro Ribeiro
Prof.Airton Frankini
Prof.Renan Bonamigo
Profa.Magda Weber
Profa.Ana Elisa Kiszewski Baú
Prof.Cláudio Telöken
Prof.Gustavo Py Silveira
Prof.Júlio Pereira lima
Prof.Tatiana Tourinho
Profa.Maria Lúcia Lopes
Profa.Helena Schmid
Profa.Júlia Pereira Lima
Prof. Airton Golbert



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INTRODUÇÃO

   O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente, os sinais
detectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. Apesar do surgimento de
novos e precisos exames laboratoriais e de imagem, é fundamental manter a busca dos dados
semiológicos na sua profundidade, obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhado,
na busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. Uma abordagem que integre os três
elementos para um diagnóstico acurado é fundamental. A ênfase na história clínica bem dirigida deve ser
feita na abordagem inicial, onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente, outro elemento
chave no processo de diagnóstico e tratamento médico.
    No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais, a concordância do diagnóstico inicial
obtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82,5%, sendo o exame físico e o
laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8,6% dos pacientes, respectivamente.
Também no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2), a história clínica levou ao diagnóstico correto em
78,6% dos pacientes, o exame físico em 8,2% e a avaliação laboratorial em 13,27% dos casos, em nível
ambulatorial. Nesse estudo, em uma escala de 0 a 10, a confiabilidade para o diagnóstico correto
aumentou de 6,36 após a anamnese para 7,57 após o exame físico, e para 9,84 após os resultados
laboratoriais.
    Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de exames
complementares selecionados, mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico -
anamnese, exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapa
da investigação médica, e em cada contexto clínico específico.


1. CONTEÚDOS

1.1.   RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

   É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura, estando doente ou não. São
aspectos fundamentais desta relação bilateral:
 O paciente deseja ser ouvido
 O paciente não é uma doença, mas um indivíduo doente (compreensão do todo)
 O paciente necessita de informações
 Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família
 O paciente espera competência de seu médico
 Princípios da Bioética: beneficiência, não-maleficiência, justiça e autonomia
 Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas
 Sigilo das informações
 Evitar juízo de valor
 Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento
 Envolver a família no manejo da doença




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1.2.   ANAMNESE

1.2.1. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo, reconhecimento de padrões.

1.2.2. Estrutura da anamnese:
1. Identificação:
   Nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade, procedência
Registrar a fonte da história (paciente, acompanhante)

2. Queixa(s) Principal(ais):
   Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital

3. História da Doença Atual:
   Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital, incluindo
dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evolução
do paciente.

4. História Médica Pregressa:
   a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios, que não o da doença
atual), cirurgias, traumas, hospitalizações, medicações (anteriores e atuais com doses e frequência)
    b) Alergias: medicações, alimentos, insetos, animais, ocupacional
   c) Hábitos e vícios: tabagismo, uso/abuso de álcool, cafeína, drogadição, comportamento e atividade
sexual, dieta, atividade física
    d) lmunizações: triplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG,
PPD.

5. História Familiar:
   Idade e condições de saúde de familiares (pai, mãe, irmãos, avós, tios, primos); argüir sobre diabete,
hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica (infarto), acidente vascular cerebral, dislipidemia, asma,
nefropatias, atopia, neoplasias, doenças genéticas, pólipos intestinais, doenças psiquiátricas, tuberculose,
artrite.

6. História pessoal e social:
   Formação, educação, ocupação, religião, problemas sociais, familiares e profissionais.

7. Revisão de sistemas:
   É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específicos
ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo. Algum aspecto relevante não informado ou
não valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas.
 - geral: estado atual de saúde, anorexia, emagrecimento ou aumento de peso, febre, sudorese, astenia,
cansaço.
- cabeça: cefaléia, tontura, vertigem, traumatismos
- olhos: diplopia, visão turva, dor ocular, cataratas, glaucoma, perda do campo visual
- ouvidos: acuidade auditiva, vertigem, zumbido
- nariz e seios da face: epistaxe, coriza, infecções recorrentes, obstrução e prurido nasal, rinite alérgica,
sinusite
- boca e garganta: dor de garganta, gengivites, estado dos dentes, próteses, boca seca, dor dentária,
faringites, rouquidão.
-pescoço: nódulos, gânglios, alterações de tireóide.
-pulmões: tosse, expectoração, hemoptise, dispnéia, dor torácica, chiado, asma, bronquite, pneumonia,
enfisema, tuberculose, exposição ocupacional.
-cardíaco: angina, palpitações, ortopnéia, dispnéia paroxistica noturna, edema, hipertensão arterial, febre
reumática, sopros cardíacos, dislipidemia.

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- trato gastrointestinal: disfagia, odinofagia, dor abdominal, apetite, náuseas e vômitos, diarréia,
constipação, dietas, eructações, hematêmese, melena, enterorragia, hemorróidas, tenesmo, , doença
péptica, endoscopias, icterícia, hepatites.
-gênito-urinário: disúria, hematúria, polaciúria, noctúria, nictúria, poliúria, alteração do jato urinário,
incontinência, nefrolitiase, infecções.
  Na mulher: menarca, menopausa, ciclo menstrual, dismenorréia, metrorragia, leucorréia,
anticoncepção, dor mamária, secreção mamilar, gravidez, dispareunia, vida sexual.
   No homem: hérnia, dor ou massa testicular, secreção uretral, lesão genital, prostatite, disfunção sexual.
-neurológico: tontura, sincope, convulsões, parestesias, fraqueza muscular, tremor, alterações da força
muscular e da sensibilidade.
-reumático: artrites, edema e rigidez articular, mialgias, gota, lombalgia.
-vascular: flebite, varizes, claudicação, cãimbras, fenômeno de Raynaud
-endócrino: poliúria, polidipsia, polifagia, intolerância ao frio e calor, bócio, osteoporose, diabete.
-hematopoiético: anemia, sangramentos, transfusão prévia, grupo sangüíneo, linfonodos (aumento, dor).
-dermatológico: manchas, erupções, pele seca, rashes, prurido, pigmentação anormal, alteração de
cabelos e unhas.
-psiquiátrico: depressão, tristeza, agitação, pânico, ansiedade, alterações de memória, alterações de
personalidade, alucinações.

1.2.4. Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças

1.3. EXAME FÍSICO

    Uso do instrumental para o exame físico: avental, esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita
métrica, abaixadores de língua, lanterna, balança, oftalmoscópio/otoscópio, martelo de reflexos.

Técnica do exame físico:
     Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta.

Elementos do exame físico geral:
 Estado geral: bom, regular, mau (aparência, desenvolvimento corporal, grau de nutrição, disfunção
   aparente)
 Nível de consciência, atenção, orientação, memória
 Padrão respiratório
 Atitude: ativa, passiva, indiferente, preferencial
 Fáscies: tipica-atipica (de dor, cushingóide, mixedematosa, leonina, parkinsoniana)
 Fala e linguagem
 Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques, coréia,atetose, balismo
 Estado de hidratação: mucosas, turgor cutâneo, umidade das axilas, fontanela na criança
 Mucosas: cor (ictérica, cianose, palidez), úmidas, pouco úmidas, secas
 Pele e fâneros: manchas, pápulas, vesículas, bolhas, erosão, úlcera, fissura, crosta, escama, atrofia,
   cicatriz), estado dos pelos e das unhas.
 Tecido celular subcutâneo: edema (face, MsIs, pré-sacro, anasarca), infiltração, flogose localizada ou
   difusa
 Exame dos linfonodos: consistência, dor, mobilidade, aderência aos planos profundos
 Biotipo: normolíneo, brevilíneo, longilíneo

Sinais Vitais:
 Frequência de pulso
 Freqüência respiratória
 Pressão arterial
 Temperatura corporal



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Medidas antropométricas:
 Peso
 Altura
 Índice de massa corporal
 Relação cintura-quadril
 Estado de nutrição

Elementos do exame físico específico:

6.1. Cabeça e pescoço:
     Normocefálico, couro cabeludo, olhos (aspecto, pupilas, retina, pálpebras, esclera, campo visual e
acuidade visual), orelhas (aspecto, canal auditivo, otoscopia, teste de Rinne e Weber, acuidade auditiva),
nariz (mucosa, septo, pólipos), cavidade bucal (lábios, mucosa, pálato, Ilngua, amígdalas, gengivas,
dentes, reflexo da deglutição).
pescoço -traquéia, laringe, tireóide (nódulos, bócio, sopros), jugulares (pressões e pulso
venoso), linfonodos (submentoniano, submandibular, auricular, occipitais, cervicais)

6.2. Tórax:
     Inspeção estática e dinâmica, expansão torácica e do diafragma, palpação (elasticidade, FTV,
linfonodos supraclaviculares e axilares), percussão (som claro, macicez, sub-macicez, timpanismo) e
ausculta (murmúrio vesicular, sibilos, roncos, crepitações, sopros, atrito pleural, egofonia, voz).

6.3. Coração:
    Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos), palpação, ausculta (bulhas normais e
acessórias: B1, B2, B3, B4, estalidos, clicks; ritmo: regularidade, tempos, frequência; sopros: sistólicos,
diastólicos; atrito pericárdico) ; alterações da PA.

6.4. Mamas:
    Simetria, alterações cutâneas, retrações, mamilos e aréola, secreção marnilar, massas e nódulos,
sensibilidade.

6.5. Abdome:
     Inspeção (aspecto, forma, cicatrizes), ausculta dos ruidos peristálticos e sopros, percussão
(timpanismo, macicez, fígado e baço, punho-percussão lombar), palpação superficial e profunda (pesquisa
de ascite, fígado, baço, aorta, sensibilidade, defesa, dor e resistência à compressão-descompressão,
massas abdominais, hérnias, bexiga, rins, linfonodos inguinais).

6.6. Músculo-esquelético:
    Aspecto, edema muscular e articular, deformidades, dor, movimento, atrofia- hipertrofia, espasticidade,
força, postura vertebral, marcha, linfonodos epitrocleares.

6.7. Vascular:
     Pulsos arteriais (radiais, ulnares, braquiais, carotídeos, aorta abdominal, femorais, poplílteos, tibiais
posteriores, pediosos), varizes, sinais de insuficiência venosa (edema, úlceras de estase, pigmentação).

6.8. Extremidades:
     Hipocratismo digital, cianose, edema, cor, pigmentação, turgor, textura, temperatura, lesões,
enchimento capilar.

6.9. Neurológico:
    Estado mental, orientação, memória, fala, pares craneanos, motricidade (força, tônus, atrofia,
fasciculações, clonus, marcha, coordenação, movimentos involuntários), sensibilidade (dolorosa, térmica,
fina, profunda, vibratória), equilíbrio, reflexos (superficiais e profundos, Babinski).


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6.10. Genital:
   Homens -pênis, escroto, testículos, varicocele, hidrocele.
   Mulheres - genitália externa, vulva, uretra, exame especular (cérvix, útero, vagina, anexos, toque
vaginal-retal)

6.11. Retal:
   Lesões externas, hemorróidas, fissuras, tônus e sensibilidade esfincteriano, massas, estreitamento,
próstata, aspecto das fezes.

6.12. Variações do exame físico do adolescente e do idoso


1.4. EXAMES COMPLEMENTARES
     O estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme               variedade de exames
laboratoriais e de imagem, cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a     observação clínica é o
instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. Deve-se         integrar a investigação
complementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico,     o que contribui para a
acurácia do diagnóstico médico.

1.5. ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
    Apesar da anamnese, exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão do
diagnóstico final, torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnóstico.
Alguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do
diagnóstico clínico, instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do
paciente e sua doença. Esses instrumentos serão conceituados a seguir:

a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínico
   (sinal presente no exame físico, por exemplo).

b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínico
   (sinal ausente no exame físico, por exemplo).

c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo, qual a probabilidade do paciente ter a doença?
   É a razão entre - casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casos
   com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). Conceito útil, por exemplo, para diagnósticos
   mais rápidos em unidades de emergência.

d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo, qual a probabilidade do paciente não ter a
   doença? É a razão entre - casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todos
   os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). Conceito útil, por exemplo, para
   decisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial.

      A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros:
Achado/Doença          Presente                Ausente               Total
Positivo               a                       b                     a+b
Negativo               c                       d                     c+d
Total                  a+c                     b+d                   a+b+c+d

Sensibilidade: a/a+c       Especificidade: d/b+d        VPP: a/a+b            VPN: d/c+d

e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doença,
   adotado como critério definitivo de diagnóstico.



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f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro. É a soma
     dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro- negativos (a + d) dividida pelo total de
     pacientes avaliados (a + b + c + d)
g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínico.
    Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quando
    negativos não a modificam significativamente; outros achados são mais úteis quando negativos
    (ausentes), praticamente excluindo a doença, e quando positivos não modificam a probabilidade
    substancialmente.

h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhança
    expressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função de
    um achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo. Parte sempre da probabilidade pré-teste,
    que é a prevalência da doença na população.
           A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo dividido
pela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) =
sensibilidade/1 - especificidade). A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem o
achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achado
positivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade). Achados clínicos com RPs > 1 aumentam
a probabilidade de doença, e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença. RPs entre
1 e 0 diminuem a probabilidade de doença, e quanto mais próxima do zero for a RP- para a presença do
achado mais forte o argumento contra a doença.

i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou de
verossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo).

 Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex., como examinar
um coração, um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações:

 em livros texto (ex., Bates, Porto, Epstein, Harrison, Cecil)
 em diretrizes ou consensos (“guidelines”); por exemplo www.guidelines.gov (americanos),
  www.cma.ca/cpgs (canadenses)
 em sites de revistas importantes na área de clínica médica; por exemplo www.nejm.com (New England
  Journal of Medicine), www.acponline.org (Annals of Internal Medicine).

 Já informações referentes à questões específicas (ex., qual a sensibilidade e especificidade da palpação
abdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia, com acesso a:

   bancos de dados com informação “pré filtrada”, ou seja, aqueles que incorporam estudos atualizados
    com maior rigor científico e estatístico. Exemplos são o Up to Date (www.uptodate.com), Cochrane
    Collaboration (www.updateusa.com/cochrane.htm). Alguns desses sites exigem pagamento anual para
    acesso.
   bancos de dados gerais, como o Pub Med (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, gratuito) e a Bireme
    (www.bireme.br, gratuito), ambos com ampla bibliografia disponível.

  A revista JAMA (revista da American Medical Association: www.jama.com), através de uma série de
artigos de revisão sistemática publicados periodicamente, tenta avaliar a sensibilidade, a especificidade e
o valor preditivo do exame clínico, colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências, o
que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva.




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1.6. LISTA DE PROBLEMAS

   A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemas,
desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. É um registro de todos os problemas relevantes relacionados
à saúde do paciente, e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma de
sumário dos problemas clinicamente relevantes. Cada anotação é datada, havendo uma cronologia lógica
em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita).
Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas, sinais físicos, resultados de exames
complementares, diagnósticos estabelecidos, problemas sociais ou fatores de risco significativos. Nos
problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa.

1.7. PRONTUÁRIO MÉDICO
       Organização e registro dos dados coletados relativos à anamnese, exame físico, dados
laboratoriais, lista de problemas, elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. Dividido em
duas seções, o atendimento ambulatorial (anamnese, exame físico, evolução médica e de enfermagem,
exames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa, prescrições médicas e de
enfermagem, evolução médica, exames complementares, nota de alta).

1.8. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL
      Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. A enfermaria ainda é
um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado, face as
complexidades das doenças que levam à internação. Kira e Martins sugerem, entretanto, que a história
clínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório, que apresentam problemas menos
complexos, permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o
primeiro contato na disciplina de Semiologia.

1.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Bates Propedêutica Médica. Bickley LS, Hoelkelman RA. 7 ed., Rio de Janeiro:                 Guanabara
   Koogan, 2001, p. 2-125.
2) Porto, CC. Semiologia Médica. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 3-158.
3) Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clínico. 2 ed., Porto Alegre:
   Artes Médicas, 1998, p. 1-50.
4) Benseñor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clínica. 1 ed., São Paulo: Sarvier, 2002, p. 7-38.
   McGee, S. Evidence–Based Physical Diagnosis. 1 ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, p.
   3-33.
4) Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of History-
   taking, Physical Examination, and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical
   Outpatients. BMJ 1975; 2: 486-489.
5) Roshan M, Rao AP. A Study on Relative Contributions of the History, Physical Examination and
   Investigations in Making Medical Diagnosis. JAPI 2000; 48(8): 771-775.
6) Martins HS, Olmos RD. Semiologia Baseada em Evidências. In: Benseñor I, Atta JA, Martins, MA.
   Semiologia Clínica. 1 ed., São Paulo: Sarvier, 2002, p. 243-252.
7) Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am
   Heart J 1980; 100(6): 928-931.
8) Kira CM, Martins, MA. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas.
   Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996; 29: 407-413.




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