alimentacion 2009 by egb73CV

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									TRASTORNOS DE LA
  ALIMENTACIÓN

 ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
  INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi)
               Larrea 1035 5/A C.A.B.A.
                  ipbi@arnet.com.ar
    ANOREXIA NERVIOSA

• A norexia
• A delgazamiento
• A menorrea
• A lteración del esquema corporal
                    Rozados, López Mato, 85
     BULIMIA NERVIOSA

• C ompulsiones
• C omilonas
• C ontrol excesivo de peso
• C atarsis autoinducidas

                       López Mato, 87
           OBESIDAD

•   O rexia aumentada
•   O lvido de control de peso
•   O cultamiento de ingesta real
•   O stracismo social
       (imagen ideal cultural)
                            López Mato, 02
   ANOREXIA NERVIOSA
Aubrimont    Anorexia psicopática

Babinski     Partenoanorexia

Decourt      Caquexia psicoendócrina

Delay        Endocrinoneurosis juvenil

Lasegue      Anorexia histérica

Kretschmer   Distrofia puberaria
   ANOREXIA NERVIOSA
Lafora         Anorexia psicógena

López Ibor    Anorexia por falla de asunción
              del rol psicosexual adulto

Yaryura-Tobias Espectro TOC. Dismorfofobia

Marquez       Síndrome de Disorexia Central

López Mato    Histeria Adiposo-gastrointestinal
 SACIEDAD:
 Sensación de plenitud posterior a la
 ingesta que dura hasta la próxima señal
 de hambre.


 SACIACIÓN:
 Sensación de plenitud durante la ingesta
 que lleva a su interrupción.
                                López Mato, 85
 LA AN ES POR EXCESO DE SACIEDAD

 LA BN ES POR FALTA DE SACIACION

 LA OBESIDAD ES POR FALTA DE
 SACIEDAD Y FALTA DE SACIACION
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
           Noradrenalina        –                      +         Serotonina
                                                            Gaba –
                           –              CRH
                                                       +
             Alimentos de alto valor       Alimentos de alto valor Alimentos de alto
                hidrocarbonado                    lipídico            palatibilidad
 Calcitonina                                            +
                                +                                          +
 Leptinas            – Neuropéptido Y-YY           Dinorfinas       Dopamina
 Prostaglandinas                                   Galanina

    Sistema de Saciedad Periférica              Co-moduladores Hormonales
      Inhibidores          Estimulantes               Hormonas Tiroideas
          CCK                  Insulina                 Corticosteroides
       Glucagon                Gastrina               Hormonas Tiroideas
     Somatostatina

                                                            López Mato (ipbi), 1998
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS

     YIN              YANG
 Noradrenalina    Serotonin
                   CRH CCK
 NP Y             Leptina
 AGRP             CART
 Agouti           MSH 
 GHrelina         NP 336
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS

      YIN               YANG
 Noradrenalina      Serotonin
                     CRH CCK
   NP Y             Leptina
   AGRP             CART
   Agouti           MSH 
   GHrelina         NP 336
             LEPTINAS

 Disminuye la ingesta de calorías
 Aumenta el gasto energético, el
    metabolismo basal y la actividad física
   Da pérdida de peso (40 % en 33 días)
   Disminuye la masa adiposa
   Disminuye la glucemia y la insulinemia
   Estimulante del eje gonadal
   Esteroidogénesis y maduración oocítica
 Leptinoresistencia en obesos
                           López Mato (ipbi), 1998
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS

      YIN                YANG
 Noradrenalina      Serotonin
                     CRH CCK
   NP Y             Leptina
   AGRP             CART
   Agouti           MSH 
   GHrelina         NP 336
          NEUROPÉPTIDO Y
 Regulador aumento apetito (HC)
 Disminución del consumo energético
 Disminución del AMPc
 Acción ansiolítica endógena
 Acción anticonvulsivante
 Potenciador acción vasoconstrictora de NA
 Inhibición de GnRH
 Disminución secreción insulínica (parácrina)
 Inhibe anorexia por IFN alfa (caquexias sist)
                              López Mato (ipbi) 1998, 2002
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD

    Agouti                             CART
                                          y
      y                               Alfa MSH
    AGRP
                            +
                 –

   GhRelinas                            =
  (estómago)         MCR4
                                      Leptinas
        vs                               vs
     NP336                             NP-Y
   (intestino)
                                López Mato (ipbi), 2002
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS

      YIN               YANG
 Noradrenalina      Serotonin
                     CRH CCK
   NP Y             Leptina
   AGRP             CART
   Agouti           MSH 
   GHrelina         NP 336
MSH- 
    Factor estimulante de los melanocitos.
    Segregado hipófisis intermedia (POMC)
    Agonista del receptor MCR4



CART (Cocaine /Amphetamine Regulated Transcript)
      Regulado por leptinas
      Potente inhibidor de la ingesta
      Relacionado con el abuso de sustancias.
      Reduce intervalo interpulso en secreción LHRH.
      Posee propiedades neurotróficas
                                          Lopez Mato (ipbi) 2002
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD

    Agouti                             CART
                                          y
      y                               Alfa MSH
    AGRP
                            +
                 –

   GhRelinas                            =
  (estómago)         MCR4
                                      Leptinas
        vs                               vs
     NP336                             NP-Y
   (intestino)
                                López Mato (ipbi), 2002
         FACTOR AGOUTI
 En mulitas guaraníes
 Por proteína bloqueante de efecto MSH
 Tiene franjas amarillas en pelo, obesidad,
  diabetes, propensión a tumores
 Adipocito hace factor agouti en condiciones
  patológicas
 Es una variante del gen AGRP (agouti related
  peptide), normal en el cerebro
                                  López Mato (ipbi),1998
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
  Agouti                          CART
  y                                  y
  AGRP                           Alfa MSH

                          +
 GhRelinas     –                     =
 (estómago)                         Leptinas
                   MCR4
      vs
   NP336
                                       vs
 (intestino)                          NP-Y

                              López Mato (ipbi), 2002
                GHRELIN
 Moléculas sintéticas peptídicas y no peptídicas,
 POTENTES ESTIMULANTES SECRECION DE GH
FACTOR OREXIGENO Y SOMATOTROPICO
ENDOGENO
 Producido en el estómago.
 Comparte receptor periférico con la motilina.
 Segregada en estados de ayuno o caquexia.
 Estimula liberación de la GH hipotalámica
 Acción en arcuato aumentando ingesta,
  contrabalanceando acción de leptinas.
                      Nature Reviews Neuroscience, 2001
GHRELIN
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
                                  CART
 Agouti                          Alfa MSH
   y
 AGRP                        +
          –

                  MCR4
              _
 GhRelinas               +
                             Leptinas vs
   vs                                       AEA
                                  vs         vs
  NP336
                              NP-Y    vs    OEA


                                   López Mato, 2006
                    MASA
                    GRASA

EC CB1             Leptinas


                 En hipotalamo


Neuropéptido Y                          Endocanabinoides
                                             CB1:
AGRP                                    Anandamida

Agouti                                  2-Araquidonilglicerol
             López Mato, Beretta 2006
      CANNABINOIDES
          Regulados por la ingesta

OEA                                  AEA


  -                                    +
ingesta                               ingesta

      Parte de sistema sensor de saciedad

                            Lopez Mato, Beretta 2006
        LA ENERGIA DE LOS
            OPUESTOS
                      YIN          YANG
                 Noradrenalina     Serotonina
•SNC
                 Corticostatinas   CRH CCK
•SNC-VMGint.
•AN-adipocito         NP Y          Leptina
•MCR4 hipot.         AGRP            CART
•MCR4 hipot          Agouti          MSH 
•Gint               Ghrelina        NP 336
•SNP-adipocito   Anadamida CB1     OEA PPAR

                                   López Mato, 2006
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD

 Sistema de Saciedad Periférica   Co-moduladores Hormonales


 Somatostatina
                                              GH
      CCK           Insulina           Corticosteroides

   Glucagon        GHrelinas          Hormonas Tiroideas
    Amilina         Gastrina
   Incretinas
                                      Adipohormonas
 (GIP,GLP1,GLP2

                                      López Mato (ipbi) 1998, 2007
       TEJIDO ADIPOSO
• Homeostasis energética
(constituye el mejor depósito de energía sin
agua)
• Almohadilla y relleno
• Aislación térmica
(UCP, prot. desacopladora productora de calor)
•Órgano endócrino necesario
(ovario periférico, crecimiento somático, fertilidad,
regulación metabolismo glucosa, función tiroidea)
                                       López Mato (Ipbi), 98
  MALNUTRICIÓN POR
  STRESS O ANOREXIA

  Disminución en la masa adiposa

   Disminución de las leptinas
  (Señal entre ambos sistemas)

Acción sobre hipotálamo GONADAL

  Disminución de la reproducción
 HIPOGONADISMO HIPOADIPOSO
        (hipoleptinémico)
•  Melatonina nocturna

•  IGF I y  GH con  IGFBP I    AMENORREA
                                 HIPOTALÁMICA
•  T3,  T4, T3 trucha
                                   FUNCIONAL
•  Leptina,  NPY

•  ACTH,  Cortisol y  relación Cortisol/DHEA

•  Encefalinas

•  PRL (por  DA, por inanición y por  E)
                                              SAEGRE
• Alteración secundaria de tejido graso
             HIPERGONADISMO
               ADIPOGÉNICO
   Mujeres con sobrepeso
   Menarca temprana, más fertilidad
   Menopausia tardía
   Menos osteoporosis
   Más carcinoma mama y endometrio
   Más várices y litiasis vesicular

                                       Rolla, 97
    PARA AMPLIAR TEMA
 Endocannabinoides
 Nuevos y viejos péptidos en TA
          www.aapb.org.ar


 Trastornos de la alimentación
 Curso de PNIE online I 2006
 Curso de PNIE online II 2007
          www.ipbi.com.ar
           OBJETIVOS de
           TRATAMIENTO
•   Cambio de hábito alimenticio
•   Cambio de imagen corporal idealizada
•   Instaurar sistemas de control
•   Ejercicio físico pautado
          PAUTAS DE
         TRATAMIENTO
 Tratar patología física comórbida
 Tratar patología psíquica comórbida
     - Depresión
     -TOC
     -Trastorno de personalidad
 Psicofármacos más psicoterapia
 Internación?
   PAUTAS DE
  TRATAMIENTO

  Lo más importante
   es restaurar peso
y prevenir “starvation”
Es necesaria la hospitalización cuando:

- Continúa pérdida de peso a pesar de tratamiento
    ambulatorio
-   BMI menor de 19
-   Arritmia cardíaca
-   Depresión o TOC severo
-   Ideación suicida
-   Hipopotasemia
-   Hipotensión no reversible
    PAUTAS DE TRATAMIENTO
• Generalmente se gana de 1/2 a 1-semana
• Conductas se cambian recién en 10- 12 sem
• En la practica, internaciones son de 15 días
• Dieta inicial de no más de 1500 calorías
  para prevenir edema, vómito reflejo
• Aumento paulatino hasta 3500 calorías para
  vencer el nuevo onset tiroideo.
• Recaídas son frecuentes
• Bajo peso puede persistir años
  TTO. FARMACOLÓGICO
• SSRI
  -Fluoxetine
  -Sertralina (TOC)
  -Paroxetina (Ansiedad)
 Duales
• Antidepresivos
 triciclicos
  -Clomipramine (TOC)
  -Amitriptilina (Ansiedad)
 TTO. FARMACOLÓGICO
• AA
  -Olanzapina
  -Risperidona
  -Quetiapina
• Antirrecurrenciales
  -Topiramato
  -Valproico
  -Lamotrigina
  -Carbamacepina
    TTO. FARMACOLÓGICO
        DE EXEPCIÓN

•   Clorhidrato de ciproheptadina
•   Estrógenos
•   DHEA
•   Melatonina
    TTO. FARMACOLÓGICO
Vitaminoterapia y Suplementos
• Bajo BMI y baja albúmina : riesgo de deficiencia
  - Calcio
  - Riboflavina, piridoxina (def en 20% de pac)
  - Antioxidantes (vit. A, C, E, coenzima Q-10, selenio
    (ayuno + excesivo ejercicio da stress oxidativo)
  - Acidos Grasos polinsaturados (PUFAs), como
    ácido γ- linolenico (ácido graso omega-6 ) y ácido
    α-linolenico (ácido graso omega-3)
  - Zinc
  PAUTAS NUTRICIONALES
• El principal enfoque nutricional
  para tratar la anorexia nerviosa
  debiera ser una dieta basada en
  pescado, frutas, verduras, porotos,
  lentejas, nueces y semillas COMO
  buenas fuentes de zinc.


 Además, suplemento de zinc necesario;
 en dosis diarias de entre 50 y 100 mg.
                      Zinc I
• En zonas deprivadas de zinc se describen anorexia,
  ageusia, anosmia y esterilidad.

• El Zinc interviene como cofactor en 80 reacciones
  enzimáticas (insulina, péptidos hipotalámicos, péptidos
  vinculados a los sentidos, paso de carotenos a vit A)

• Está disminuido en fluidos corporales de AN

• En AN hay: falta de ingesta o falla en la absorción? O
  hay exceso de excreción?

                                              López Mato. 96
                       Zinc II
• AN no responden a la prueba de sulfato de zinc

• AN necesitan dosis supramáximas de zinc para
  absorber cantidades normales
                                                López Mato, 96



• Zinc causa y perpetua la anorexia.
                                                     Shay, 00


• Zinc en ratas aumenta la síntesis y la liberación del
  Neuropéptido YY
                                                 Swchartz, 00
         Zinc III FISIOLOGÍA
- Deficiencia de zinc entorpece el aumento de NPY
     en respuesta a la restricción de alimentos,
- Su falta reprime la necesidad normal de comer si
                 se raciona la comida.
                                              Swchartz, 02


- Deficiencia de zinc hace que el gusto solo registre
     salinidad o dulce extremo
- La comida normal pasa a no tener gusto
- Con deficiencia severa: crecimiento retardado,
    apatía, letargo e insuficiencia sexual .

                       Alex Schauss, Stanford University 04
      Zinc IV ESTUDIO ipbi
• Suplemento de zinc en altas dosis ( SOZn 200
 a 400 mgs/dia) por 2 años en 25 pac vs 22 pac
 solo con tto ortodoxo

• 80% anorécticos registraron un aumento de
 peso significativo.

• También se detectó aumento de la velocidad
 en el incremento de peso de un grupo de
 anoréxicas, en comparación con las que
 formaban el grupo control que solo tomaban
 psicofarmacos.
                               López Mato (ipbi),1998
          ZINC V REVISIÓN
          BIBLIOGRÁFICA
 Estudio de 5 años en 70 pacientes
 bulimico-anorécticas

 85 % recuperación en peso y apariencia
 con suplemento zinc en dosis variables

 Es útil en disminuir “craving”

 “Lo dulce se hace demasiado dulce”.
                                        Hauss, 2004
          Soodabeh Saffai-Kutti
          Goetberg, Sweden
ZINC VI   Am J of Psychiatry Aug 1986
        FITOMEDICINA

•   Angelica root (Angelica archangelica)
•   Blessed thistle herb (Cnicus benedictus)
•   Gentian root (Gentiana lutea)
•   Cinnamon bark (Cinnamomum verum)
•   Dandelion herb and root (Taraxacum officinale)
•   Fenugreek seed (Trigonella foenum-graecum).
•   Roman chamomile (Chamaemelum nobile).
 WFSBP Guidelines for the Pharmacological
      Treatment of Eating Disorders
                                     Preliminary Draft May 2009



  Chair: Kaye, Walter (USA)
  Co-Chair: Treasure, Janet (UK) Kasper, Siegfried (Austria)
  Secretary: Aigner, Martin (Austria)
                                      Members

Bailer, Ursula (Austria)                        Lopez Mato, Andrea (Argentina)
Brambilla, Francesca (Italy)                    Mendonca Vilela, Joao Eduardo (Brazil)
Bulik, Cynthia (USA)                            Mitchell, James (USA)
Cordas, Taki Athanasios (Brazil)                Monteleone, Palmiero (Italy)
Dardennes, Roland(France)                       Papezova, H. (Czech Republic)
De Zwaan, Martina (Germany)                     Rastam, Maria (Sweden)
Fernandez-Aranda, Fernando (Spain)              Rihmer, Zoltan (Hungary)
Fetissov, Serguei (France)                      Steiger, Howard (Canada)            •
Fichter, Manfred (Germany)                      Stein, Daniel (Israel)
Halmi, Katherine (USA)                          Udristouiou Tudor (Rumania)
Hoek, Hans (Netherlands)
Karwautz, Andreas (Austria)
                                                Zechowski, Cezary (Poland)
Kiriike, Nobuo (Japan)
    WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment
                  of Eating Disorders

 Introduction:
 Recommendations for the pharmacological treatment of
    eating disorders (anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa
    (BN), binge eating disorder(BED)) are presented, based
    on the available literature.
   Method:
   The guidelines for the pharmacological treatment of
    eating disorders are based on 147 studies (43+3 AN, 57+1
    BN, 42+1 BED) published between 1977 and 2008. AN:
    antidepressants (TCA, SSRIs), antipsychotics,
    antihistaminics, prokinetic agents, zinc, Lithium,
    naltrexone, human growth hormone, THC, clonidine and
    tube feeding;
-   BN: antidepressants (TCA, SSRI, RIMA, NRI, other AD),
    antiepileptics, odansetron, d-fenfluramine Lithium,
    naltrexone, methylphenidate and light therapy;
-   BED: antidepressants (TCA, SSRI, SNRI, NRI), orlistat
    antiepileptics, baclofen,, d-fenfluramine, naltrexone).
     WFSBP Guidelines for the Pharmacological
          Treatment of Eating Disorders
 Results:
 In AN 20 RCT could be identified.
  -For zinc supplementation there is a grade B evidence
  -For olanzapine there is a category grade B evidence for
  weight gain in the AN-BP subgroup
  -For the other atypical antipsychotics there is grade C
  evidence.
 In BN 30 RCT could be identified.
  -For tricyclic antidepressants a grade A evidence exists
  with a moderate-risk-benefit ratio.
  -For fluoxetine and fluvoxamine a category grade A
  evidence exists with a good risk-benefit ratio.
  -For topiramate a grade A recommendation can be made.
 In BED 28 RCT could be identified.
  -For sertraline, SNRI (atomoxetine, sibutramine) and the
  antiepileptics (topiramate, zonisamide) a grade A
  recommendation can be made.
            PSICOTERAPIA
       Influencias vinculares
             negativas

• Amigos o familia que expresen
  admiración o envidia por la delgadez
  de la paciente
• Instructores deportivos que
  exageren beneficios de la falta de
  grasa corporal
• Masa media con cultura de delgadez
  como sinónimo de belleza y salud
Diet is die with a “t”

MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
    www.ipbi.com.ar
      www.aapb.org.ar

								
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