TRASTORNOS DE LA
ALIMENTACIÓN
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi)
Larrea 1035 5/A C.A.B.A.
ipbi@arnet.com.ar
ANOREXIA NERVIOSA
• A norexia
• A delgazamiento
• A menorrea
• A lteración del esquema corporal
Rozados, López Mato, 85
BULIMIA NERVIOSA
• C ompulsiones
• C omilonas
• C ontrol excesivo de peso
• C atarsis autoinducidas
López Mato, 87
OBESIDAD
• O rexia aumentada
• O lvido de control de peso
• O cultamiento de ingesta real
• O stracismo social
(imagen ideal cultural)
López Mato, 02
ANOREXIA NERVIOSA
Aubrimont Anorexia psicopática
Babinski Partenoanorexia
Decourt Caquexia psicoendócrina
Delay Endocrinoneurosis juvenil
Lasegue Anorexia histérica
Kretschmer Distrofia puberaria
ANOREXIA NERVIOSA
Lafora Anorexia psicógena
López Ibor Anorexia por falla de asunción
del rol psicosexual adulto
Yaryura-Tobias Espectro TOC. Dismorfofobia
Marquez Síndrome de Disorexia Central
López Mato Histeria Adiposo-gastrointestinal
SACIEDAD:
Sensación de plenitud posterior a la
ingesta que dura hasta la próxima señal
de hambre.
SACIACIÓN:
Sensación de plenitud durante la ingesta
que lleva a su interrupción.
López Mato, 85
LA AN ES POR EXCESO DE SACIEDAD
LA BN ES POR FALTA DE SACIACION
LA OBESIDAD ES POR FALTA DE
SACIEDAD Y FALTA DE SACIACION
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
Noradrenalina – + Serotonina
Gaba –
– CRH
+
Alimentos de alto valor Alimentos de alto valor Alimentos de alto
hidrocarbonado lipídico palatibilidad
Calcitonina +
+ +
Leptinas – Neuropéptido Y-YY Dinorfinas Dopamina
Prostaglandinas Galanina
Sistema de Saciedad Periférica Co-moduladores Hormonales
Inhibidores Estimulantes Hormonas Tiroideas
CCK Insulina Corticosteroides
Glucagon Gastrina Hormonas Tiroideas
Somatostatina
López Mato (ipbi), 1998
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS
YIN YANG
Noradrenalina Serotonin
CRH CCK
NP Y Leptina
AGRP CART
Agouti MSH
GHrelina NP 336
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS
YIN YANG
Noradrenalina Serotonin
CRH CCK
NP Y Leptina
AGRP CART
Agouti MSH
GHrelina NP 336
LEPTINAS
Disminuye la ingesta de calorías
Aumenta el gasto energético, el
metabolismo basal y la actividad física
Da pérdida de peso (40 % en 33 días)
Disminuye la masa adiposa
Disminuye la glucemia y la insulinemia
Estimulante del eje gonadal
Esteroidogénesis y maduración oocítica
Leptinoresistencia en obesos
López Mato (ipbi), 1998
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS
YIN YANG
Noradrenalina Serotonin
CRH CCK
NP Y Leptina
AGRP CART
Agouti MSH
GHrelina NP 336
NEUROPÉPTIDO Y
Regulador aumento apetito (HC)
Disminución del consumo energético
Disminución del AMPc
Acción ansiolítica endógena
Acción anticonvulsivante
Potenciador acción vasoconstrictora de NA
Inhibición de GnRH
Disminución secreción insulínica (parácrina)
Inhibe anorexia por IFN alfa (caquexias sist)
López Mato (ipbi) 1998, 2002
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
Agouti CART
y
y Alfa MSH
AGRP
+
–
GhRelinas =
(estómago) MCR4
Leptinas
vs vs
NP336 NP-Y
(intestino)
López Mato (ipbi), 2002
LA ENERGÍA DE LOS OPUESTOS
YIN YANG
Noradrenalina Serotonin
CRH CCK
NP Y Leptina
AGRP CART
Agouti MSH
GHrelina NP 336
MSH-
Factor estimulante de los melanocitos.
Segregado hipófisis intermedia (POMC)
Agonista del receptor MCR4
CART (Cocaine /Amphetamine Regulated Transcript)
Regulado por leptinas
Potente inhibidor de la ingesta
Relacionado con el abuso de sustancias.
Reduce intervalo interpulso en secreción LHRH.
Posee propiedades neurotróficas
Lopez Mato (ipbi) 2002
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
Agouti CART
y
y Alfa MSH
AGRP
+
–
GhRelinas =
(estómago) MCR4
Leptinas
vs vs
NP336 NP-Y
(intestino)
López Mato (ipbi), 2002
FACTOR AGOUTI
En mulitas guaraníes
Por proteína bloqueante de efecto MSH
Tiene franjas amarillas en pelo, obesidad,
diabetes, propensión a tumores
Adipocito hace factor agouti en condiciones
patológicas
Es una variante del gen AGRP (agouti related
peptide), normal en el cerebro
López Mato (ipbi),1998
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
Agouti CART
y y
AGRP Alfa MSH
+
GhRelinas – =
(estómago) Leptinas
MCR4
vs
NP336
vs
(intestino) NP-Y
López Mato (ipbi), 2002
GHRELIN
Moléculas sintéticas peptídicas y no peptídicas,
POTENTES ESTIMULANTES SECRECION DE GH
FACTOR OREXIGENO Y SOMATOTROPICO
ENDOGENO
Producido en el estómago.
Comparte receptor periférico con la motilina.
Segregada en estados de ayuno o caquexia.
Estimula liberación de la GH hipotalámica
Acción en arcuato aumentando ingesta,
contrabalanceando acción de leptinas.
Nature Reviews Neuroscience, 2001
GHRELIN
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
CART
Agouti Alfa MSH
y
AGRP +
–
MCR4
_
GhRelinas +
Leptinas vs
vs AEA
vs vs
NP336
NP-Y vs OEA
López Mato, 2006
MASA
GRASA
EC CB1 Leptinas
En hipotalamo
Neuropéptido Y Endocanabinoides
CB1:
AGRP Anandamida
Agouti 2-Araquidonilglicerol
López Mato, Beretta 2006
CANNABINOIDES
Regulados por la ingesta
OEA AEA
- +
ingesta ingesta
Parte de sistema sensor de saciedad
Lopez Mato, Beretta 2006
LA ENERGIA DE LOS
OPUESTOS
YIN YANG
Noradrenalina Serotonina
•SNC
Corticostatinas CRH CCK
•SNC-VMGint.
•AN-adipocito NP Y Leptina
•MCR4 hipot. AGRP CART
•MCR4 hipot Agouti MSH
•Gint Ghrelina NP 336
•SNP-adipocito Anadamida CB1 OEA PPAR
López Mato, 2006
SISTEMA INGESTA Y SACIEDAD
Sistema de Saciedad Periférica Co-moduladores Hormonales
Somatostatina
GH
CCK Insulina Corticosteroides
Glucagon GHrelinas Hormonas Tiroideas
Amilina Gastrina
Incretinas
Adipohormonas
(GIP,GLP1,GLP2
López Mato (ipbi) 1998, 2007
TEJIDO ADIPOSO
• Homeostasis energética
(constituye el mejor depósito de energía sin
agua)
• Almohadilla y relleno
• Aislación térmica
(UCP, prot. desacopladora productora de calor)
•Órgano endócrino necesario
(ovario periférico, crecimiento somático, fertilidad,
regulación metabolismo glucosa, función tiroidea)
López Mato (Ipbi), 98
MALNUTRICIÓN POR
STRESS O ANOREXIA
Disminución en la masa adiposa
Disminución de las leptinas
(Señal entre ambos sistemas)
Acción sobre hipotálamo GONADAL
Disminución de la reproducción
HIPOGONADISMO HIPOADIPOSO
(hipoleptinémico)
• Melatonina nocturna
• IGF I y GH con IGFBP I AMENORREA
HIPOTALÁMICA
• T3, T4, T3 trucha
FUNCIONAL
• Leptina, NPY
• ACTH, Cortisol y relación Cortisol/DHEA
• Encefalinas
• PRL (por DA, por inanición y por E)
SAEGRE
• Alteración secundaria de tejido graso
HIPERGONADISMO
ADIPOGÉNICO
Mujeres con sobrepeso
Menarca temprana, más fertilidad
Menopausia tardía
Menos osteoporosis
Más carcinoma mama y endometrio
Más várices y litiasis vesicular
Rolla, 97
PARA AMPLIAR TEMA
Endocannabinoides
Nuevos y viejos péptidos en TA
www.aapb.org.ar
Trastornos de la alimentación
Curso de PNIE online I 2006
Curso de PNIE online II 2007
www.ipbi.com.ar
OBJETIVOS de
TRATAMIENTO
• Cambio de hábito alimenticio
• Cambio de imagen corporal idealizada
• Instaurar sistemas de control
• Ejercicio físico pautado
PAUTAS DE
TRATAMIENTO
Tratar patología física comórbida
Tratar patología psíquica comórbida
- Depresión
-TOC
-Trastorno de personalidad
Psicofármacos más psicoterapia
Internación?
PAUTAS DE
TRATAMIENTO
Lo más importante
es restaurar peso
y prevenir “starvation”
Es necesaria la hospitalización cuando:
- Continúa pérdida de peso a pesar de tratamiento
ambulatorio
- BMI menor de 19
- Arritmia cardíaca
- Depresión o TOC severo
- Ideación suicida
- Hipopotasemia
- Hipotensión no reversible
PAUTAS DE TRATAMIENTO
• Generalmente se gana de 1/2 a 1-semana
• Conductas se cambian recién en 10- 12 sem
• En la practica, internaciones son de 15 días
• Dieta inicial de no más de 1500 calorías
para prevenir edema, vómito reflejo
• Aumento paulatino hasta 3500 calorías para
vencer el nuevo onset tiroideo.
• Recaídas son frecuentes
• Bajo peso puede persistir años
TTO. FARMACOLÓGICO
• SSRI
-Fluoxetine
-Sertralina (TOC)
-Paroxetina (Ansiedad)
Duales
• Antidepresivos
triciclicos
-Clomipramine (TOC)
-Amitriptilina (Ansiedad)
TTO. FARMACOLÓGICO
• AA
-Olanzapina
-Risperidona
-Quetiapina
• Antirrecurrenciales
-Topiramato
-Valproico
-Lamotrigina
-Carbamacepina
TTO. FARMACOLÓGICO
DE EXEPCIÓN
• Clorhidrato de ciproheptadina
• Estrógenos
• DHEA
• Melatonina
TTO. FARMACOLÓGICO
Vitaminoterapia y Suplementos
• Bajo BMI y baja albúmina : riesgo de deficiencia
- Calcio
- Riboflavina, piridoxina (def en 20% de pac)
- Antioxidantes (vit. A, C, E, coenzima Q-10, selenio
(ayuno + excesivo ejercicio da stress oxidativo)
- Acidos Grasos polinsaturados (PUFAs), como
ácido γ- linolenico (ácido graso omega-6 ) y ácido
α-linolenico (ácido graso omega-3)
- Zinc
PAUTAS NUTRICIONALES
• El principal enfoque nutricional
para tratar la anorexia nerviosa
debiera ser una dieta basada en
pescado, frutas, verduras, porotos,
lentejas, nueces y semillas COMO
buenas fuentes de zinc.
Además, suplemento de zinc necesario;
en dosis diarias de entre 50 y 100 mg.
Zinc I
• En zonas deprivadas de zinc se describen anorexia,
ageusia, anosmia y esterilidad.
• El Zinc interviene como cofactor en 80 reacciones
enzimáticas (insulina, péptidos hipotalámicos, péptidos
vinculados a los sentidos, paso de carotenos a vit A)
• Está disminuido en fluidos corporales de AN
• En AN hay: falta de ingesta o falla en la absorción? O
hay exceso de excreción?
López Mato. 96
Zinc II
• AN no responden a la prueba de sulfato de zinc
• AN necesitan dosis supramáximas de zinc para
absorber cantidades normales
López Mato, 96
• Zinc causa y perpetua la anorexia.
Shay, 00
• Zinc en ratas aumenta la síntesis y la liberación del
Neuropéptido YY
Swchartz, 00
Zinc III FISIOLOGÍA
- Deficiencia de zinc entorpece el aumento de NPY
en respuesta a la restricción de alimentos,
- Su falta reprime la necesidad normal de comer si
se raciona la comida.
Swchartz, 02
- Deficiencia de zinc hace que el gusto solo registre
salinidad o dulce extremo
- La comida normal pasa a no tener gusto
- Con deficiencia severa: crecimiento retardado,
apatía, letargo e insuficiencia sexual .
Alex Schauss, Stanford University 04
Zinc IV ESTUDIO ipbi
• Suplemento de zinc en altas dosis ( SOZn 200
a 400 mgs/dia) por 2 años en 25 pac vs 22 pac
solo con tto ortodoxo
• 80% anorécticos registraron un aumento de
peso significativo.
• También se detectó aumento de la velocidad
en el incremento de peso de un grupo de
anoréxicas, en comparación con las que
formaban el grupo control que solo tomaban
psicofarmacos.
López Mato (ipbi),1998
ZINC V REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA
Estudio de 5 años en 70 pacientes
bulimico-anorécticas
85 % recuperación en peso y apariencia
con suplemento zinc en dosis variables
Es útil en disminuir “craving”
“Lo dulce se hace demasiado dulce”.
Hauss, 2004
Soodabeh Saffai-Kutti
Goetberg, Sweden
ZINC VI Am J of Psychiatry Aug 1986
FITOMEDICINA
• Angelica root (Angelica archangelica)
• Blessed thistle herb (Cnicus benedictus)
• Gentian root (Gentiana lutea)
• Cinnamon bark (Cinnamomum verum)
• Dandelion herb and root (Taraxacum officinale)
• Fenugreek seed (Trigonella foenum-graecum).
• Roman chamomile (Chamaemelum nobile).
WFSBP Guidelines for the Pharmacological
Treatment of Eating Disorders
Preliminary Draft May 2009
Chair: Kaye, Walter (USA)
Co-Chair: Treasure, Janet (UK) Kasper, Siegfried (Austria)
Secretary: Aigner, Martin (Austria)
Members
Bailer, Ursula (Austria) Lopez Mato, Andrea (Argentina)
Brambilla, Francesca (Italy) Mendonca Vilela, Joao Eduardo (Brazil)
Bulik, Cynthia (USA) Mitchell, James (USA)
Cordas, Taki Athanasios (Brazil) Monteleone, Palmiero (Italy)
Dardennes, Roland(France) Papezova, H. (Czech Republic)
De Zwaan, Martina (Germany) Rastam, Maria (Sweden)
Fernandez-Aranda, Fernando (Spain) Rihmer, Zoltan (Hungary)
Fetissov, Serguei (France) Steiger, Howard (Canada) •
Fichter, Manfred (Germany) Stein, Daniel (Israel)
Halmi, Katherine (USA) Udristouiou Tudor (Rumania)
Hoek, Hans (Netherlands)
Karwautz, Andreas (Austria)
Zechowski, Cezary (Poland)
Kiriike, Nobuo (Japan)
WFSBP Guidelines for the Pharmacological Treatment
of Eating Disorders
Introduction:
Recommendations for the pharmacological treatment of
eating disorders (anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa
(BN), binge eating disorder(BED)) are presented, based
on the available literature.
Method:
The guidelines for the pharmacological treatment of
eating disorders are based on 147 studies (43+3 AN, 57+1
BN, 42+1 BED) published between 1977 and 2008. AN:
antidepressants (TCA, SSRIs), antipsychotics,
antihistaminics, prokinetic agents, zinc, Lithium,
naltrexone, human growth hormone, THC, clonidine and
tube feeding;
- BN: antidepressants (TCA, SSRI, RIMA, NRI, other AD),
antiepileptics, odansetron, d-fenfluramine Lithium,
naltrexone, methylphenidate and light therapy;
- BED: antidepressants (TCA, SSRI, SNRI, NRI), orlistat
antiepileptics, baclofen,, d-fenfluramine, naltrexone).
WFSBP Guidelines for the Pharmacological
Treatment of Eating Disorders
Results:
In AN 20 RCT could be identified.
-For zinc supplementation there is a grade B evidence
-For olanzapine there is a category grade B evidence for
weight gain in the AN-BP subgroup
-For the other atypical antipsychotics there is grade C
evidence.
In BN 30 RCT could be identified.
-For tricyclic antidepressants a grade A evidence exists
with a moderate-risk-benefit ratio.
-For fluoxetine and fluvoxamine a category grade A
evidence exists with a good risk-benefit ratio.
-For topiramate a grade A recommendation can be made.
In BED 28 RCT could be identified.
-For sertraline, SNRI (atomoxetine, sibutramine) and the
antiepileptics (topiramate, zonisamide) a grade A
recommendation can be made.
PSICOTERAPIA
Influencias vinculares
negativas
• Amigos o familia que expresen
admiración o envidia por la delgadez
de la paciente
• Instructores deportivos que
exageren beneficios de la falta de
grasa corporal
• Masa media con cultura de delgadez
como sinónimo de belleza y salud
Diet is die with a “t”
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
www.ipbi.com.ar
www.aapb.org.ar