Apendicetomía abierta o
laparoscópica: un dilema no
resuelto
Rodrigo Contreras Boero
Band of Death.
APENDICE CECAL
• Revisar las posibles
complicaciones en
cirugía laparoscopica.
• Conceptos y
controversias
actuales.
Neumoperitoneo
• Disminuye capacidad residual funcional
– Aumento de presión intraabdominal
– Trendelenburg
– Administración de CO2 y anestésicos
volátiles
• Disminución del retorno venoso y
precarga
• Hipotermia
Neumoperitoneo
• Enfisema subcutáneo
• Enfisema
preperitoneal
• Embolía aérea
Lesiones Órganos Nobles
• Vasos epigástricos
• Tubo digestivo
• Lesión vesical
• Lesión ureteral
Post operatorias
• Infecciones de Herida
Operatoria
• Abscesos residuales
• Hernia en sitio de
trocar
Literatura actual
• Trends in utilization and outcomes of
laparoscopic versus open appendectomy
– Ninh T, et al. Am J Surg 2004;188:813-20
• University HealthSystem Consortium
Clinical Data Base
• Apendicitis operadas entre el 99 al 2003
– N= 60.236
• Resultados
– Open 41.085
– Lap 19.151
• Incremento
progresivo:
– 20% en el año 99
– 43% en el año 2003
• Incremento por uso
en apendicitis
perforadas
• En general eran mas probable:
– Femenino
– Raza blanca
– Menor gravedad de la enfermedad
– Menor posibilidad de perforación
• No hay diferencia en colecciones
residuales en open o lap
• Se comenta que existen estudios que
atribuyen el aumento de las colecciones
en lap a:
– Trauma de la apéndice
– Manipulación
– Derrame del contenido
• Insuflación con CO2 se postula como
causa de esparcimiento mecánico de
bacterias
P
SEGUIMIENTO LAP OPEN VALUE
ESTADIA HOSPITALARIA 2,49+/-2,46 3,42+/-3,39 <0,01
COMPLICACIONES TOTAL 6,1 9,6 <0,01
COMPLICACIONES PULMONARES 0,37 0,54 <0,01
INFECCIONES INTRAABDOMINALES 0,2 0,21 NS
COMPLICACIONES TRACTOURINARIO 0,04 0,03 NS
INFECCION HERIDA OPERATORIA 0,81 1,76 <0,01
EMBOLIA /TROMBOSIS 0,04 0,1 <0,01
HEMORRAGIA POST-PROCEDIMIENTO 0,5 0,26 <0,01
REINGRESO ANTES DE 30 DIAS 1,01 1,27 <0,01
COSTO PROMEDIO 6,242+/-3,935 6260+/-6530 NS
• CONCLUSION
– Tendencia al alza a pesar de la resistencia de
muchos cirujanos
• Comparation of open and laparoscopic
treatment of acute apendicitis
– Robert kurtz, et al. Am J Surg 2001; 182:211-
4.
• Open y lap apendicitis 94 a 98
– N= 758. 271(36%) open 487(64%) lap
• Sin descripción de complicaciones (Mount
Sinai Medical Center)
• Niños menores de 15 años con mayor
probabilidad de manejo abierto (27%)
• Difícil demostrar ventajas. Solo disminuiría
la infección de herida operatoria sobre
todo en apéndices perforados
• Prospective, randomized, unicenter study
comparing laparoscopic and open
treatments of acute appendicitis.
– M. Milewczyk, et al. Surg Endosc
2003;17:1023-8
• Enero 97 a Enero 99. N=200 pacientes
– 16 pacientes complicados
open lap
Infección herida 4
3
Ileo 2 0
Sangrado Art. Apend. 1
1
Sangrado inserción trocar 0
1
Acceso intraabdominal 0 3
• Sugieren que el método depende del
medico tratante y su paciente
• No logra demostrar la ventaja de uno
sobre el otro
• Laparoscopic versus open appendectomy:
outcomes comparison based on large
administrative database.
– Ulrich Guller, et al. Ann Surg 2004;239:43-52
• Años 97 al 2003 del Nationwide Inpatient
Sample
– N = 43.757 7.618(17.4%)lap
36.139(82.6%)open
open lap pvalue
Estadía 2.88 2.06 <0.001
Infección 0.66 0.38 <0.001
Complic. Gastroint. 0.96 0.68 =0.02
Complic. Totales 0.96 0.75 =0.02
Ventajas significativas de lap/open apendicetomía
Sugieren sea el tratamiento de elección de
apendicitis
• A meta-analysis of randomized controlled
trials of laparoscopic versus conventional
appendectomy
– Raphael S. Chung, et al. Am J Surg
1999;177:250-3
• Búsqueda sistemática del 92 al 97 con 17
trabajos (1.962 sujetos)
• Tiempo operatorio
– Lap es 31.4% mas largo que open (p <
0.001)
• Hospitalización
– 3.1 días lap 3.5 días open (NS)
• Regreso actividad normal
– 11.4 días lap 17.6 días open (p < 0.001)
• Infección de herida
– 2.86% lap 7.24% open (p < 0.001)
• Abscesos intraabdominales
– 1.84% lap 0.83% open (P <
0.001)
• Su gran desventaja seria el tiempo
operatorio
• Reduced Social Morbidity of Laparoscopic
Appendectomy in Children.
– Joselito G., et al. Am surg
• Cuestionario a 244 pacientes, últimos tres
años; 134(55%) respondió
– De ellos 74(55%) open 47(35%) lap
– Se solicito expresar parámetros en días
– Ejemplo: 1dia 2-3 días 4-5 días 6-10
días
Resultados
• Menor estadía hospitalaria
• Reinicio precoz de alimentación
• Regreso al colegio
• Reinicio precoz de caminar y escalar
• Regreso a actividad en gimnasio
• Menos problemas de heridas op,
analgésicos
• Padres: regreso al trabajo en menor
tiempo
• Lap o no lap… he ahí el dilema.
Muchas gracias por su atención.