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					       CASO CLÍNICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
             Mujer de 19 años


• ANTECEDENTES:
         •   Sin alergias medicamentosas conocidas
         •   Cefalea pulsátil hemicraneana en relación
             con estrés
         •   Problema articular en rodilla I
         •   FUR: hace aprox. 15 d. Menstruaciones
             abundantes con duración media de 6 d.
         •   Medicación habitual: ACO desde hace 2
             años
             ENFERMEDAD ACTUAL
Inicia cuadro de dolor en fosas lumbares irradiado a ambas FI
asociado a polidipsia, náuseas y un episodio de vómito
bilioso.
Evoluciona en 48 h con aumento progresivo del dolor, a pesar
de paracetamol 650 mg/6h, localizándose principalmente en
epigastrio.
No poliuria, no sdme. miccional, no alteraciones flujo vaginal,
no sensación distérmica.

Paciente acudió a UCIAs al incio del dolor con EF y EC
inespecíficas, se inició tto con ranitidina, antieméticos y
paracetamol e.v. con mejoría clínica, por lo que la paciente
prefirió observación domiciliaria con paracetamol 650 mg/6h.
La paciente había acudido a UCIAs tras inicar el cuadro:

• Exploración física:
    – afebril, TA 103/76, FC 58 lpm
    – palidez cutánea
    – dolor abdominal difuso a la palpación
    – PPL bilateral discretamente dolorosa
    – tacto rectal anodino
• Exploraciones complementarias:
    – leucocitos 10.4 y plaquetas 254
    – Hb 10.9 mg/dl (anemia normocítica normocrómica)
    – Cr 1.28 mg/dl
    – orina: densidad 1006, proteinas ++, hematíes 2 x campo,
             leucocitos 10 x campo, test embarzo –
    -- Rx abdomen simple: pequeña calcificación en pelvis de posible origen
                             vascular. Sin evidencia clara de urolitiasis.
    –Ecogragía abdominal: moderada ectasia bilateral en probable
                          relación a importante replección vesical.
       Exploración física y Exploraciones
         complemetarias en UCIAs 2
• afebril, normotensa          • Leucocitos 7.7 Plaquetas 310
                               • Hb 10.5 g/dl Hmcto 31.5%
• palidez cutánea              • Cr 2.05 mg/dl/Urea 31 mg/dl
• palpación dolorosa en        • Orina: proteinas + (90 mg/dl),
  hemiabdomen inferior                  hematíes 8 x campo,
• PPL discretamente dolorosa            leucocitos 25 x campo,
                                        bacteriuria escasa
                               • Ecografía abdominal: sin
                                 alteraciones valorables
                    Mujer de 19 años

•   Insuficiencia renal aguda Cr 1.28 → 2.05 mg/dl
•   Leucocituria 10 → 25 leucocitos/campo
•   Hematuria 2 → 8 hematíes/campo
•   Proteinuria leve ++ → +
•   Anemia normocítica normocrómica
    Hemoglobina 10.9 →10.5 g/dL
    Hematocrito 32.1 →31.5 %
  ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA IRA

• PRERRENAL O FUNCIONAL (55%)
• OBSTRUCTIVA (5%)
• RENAL (40%)
        • TUBULAR
        • INTERSTICIAL
        • GLOMERULAR Y/O VASCULAR
Anamnesis dirigida según fisiopatología
• Funcional                    •       Ingesta líquidos y ritmo diuresis
                               •       Diarrea, vómitos, hemorragia
                               •       3er espacio
                               •       Periodos de hipotensión (cirugía o sepsis)
                               •       Disminución del volumen circulante eficaz
                                           pancreatitis         lesiones cutáneas
                                         ileo paralítico             artralgias
                                                                      ICC
     manipulaciones endovasculares hepatopatía                    dolores óseos
                                                                  Hepatopatía
        Inicio de tto anticoagulantePatología urológica manifestaciones de vía aérea sup.
                               •                         previa AINEs/IECA
• Obstructiva
    manifestaciones de arterioesclerosis
                               •                          conductas sexuales de riesgo
                                       Fármacos (fibrosis retroperitoneal)
         (ntérvalo de hasta 6 meses)        Probable cólico renal hace 1 año

                              • Litiasis
                                  Exposición a contrastes e.v. o arteriografía
                         enfermedad retroperitoneal
                              • Ateroembolismo colesterol cuadro)
                                  ACO (autosuspendidos al iniciar
•   Renal                     • neoplasias
                                  Metamizol amp durante 48 proceso infeccioso
                                  Enfermedad sistémica o h previas inicio cuadro
                              • Traumatismo (nunca previamente)
                                  por odontalgia
                                    Cuadro autolimitado de 3 días de epigastralgia y
                              • Consumo deinicio del cuadro hábitos tóxicos
                                    deposiciones tóxicos
                                  Naproxeno al líquidas con sensación distérmica
                                                                 Niega
                              • Fármacos
                                    hace 1 mes
           Exploración física

        Signos de
                                 Fondo de ojo
   insuficiencia cardíaca
                            retinopatía hipertensiva
  cardiopatía embolígena
                              retinopatía diabética
aneurisma aorta abdominal
                             signos de endocarditis
    hepatopatía crónica



    Lesiones cutáneas
                                 focos sépticos
                                   tacto rectal
         púrpura                  globo vesical
          rash                         HTA
    livedo reticularis          peso (seguimiento)
    infartos distales
           Diagnóstico diferencial
       según perfil y sedimento de orina
              prerrenal                   renal                          obstructiva


Densidad       >1020                     < 1020                            < 1020




Proteinuria   N/variable                 variable                        N/variable

                              NTA           GNF             NI         Hematuria
Sedimento     Cilindros    Granulosos    Hemáticos     Leucocitarios   Leucocituria
                           Pigmentados   Hematíes      Eosinofiluria
              hialinos                   dismórficos                   Cristales
                           Hialinos                    (inconstante)
                                                       Hematuria
                 Pruebas de imagen


Rx ABDOMEN SIMPLE
                                           ECOGRAFÍA ABDOMINAL


Silueta renal y contorno                   Tamaño renal
Imágenes cálcicas                          Uropatía obstructiva
Globo vesical




      Rx abdomen simple: pequeña calcificación en pelvis de posible origen
                            vascular. Sin evidencia clara de urolitiasis.
              Ecogragía abdominal: sin alteraciones significativas
Se decide observación en urgencias con control del función renal y diuresis:

                                                 Bioquímica
     Tratamiento                                 CK
                                                 LDH
     SF 1000cc/8h                                Orina: Creatinina
     Paracetamol 1 g s.p.                               Proteinuria/Cr
                                                        Osmolaridad
                                                        Na y K
                                                        Tóxicos
                                                 Gasometría venosa


                                     Dolor difuso abdominal
      Epigastralgia                      PPL bilateral +
      PPL +/-                             Leucos 6.9/L
      Hb 10.5 g/dl                        Hb 9.2 mg/dl
      Hcto 31.5%                           Hcto 27.7%
      Cr 2.05 mg/dl                       Cr 2.4 mg/dl
      Urea 31 mg/dl                      Urea 40 mg/dl
                                        Na 138.9 mEq/L
                                          K 3.83 mEq/L
                                    Micción en poca cantidad
          Diagnóstico diferencial
       según parámetros bioquímicos
                   prerrenal       renal       obstructiva

Osmolaridad          >400          <400           <400
(mOsm/Kg)

Na en orina          <20           >40            >40
(mEq/L)


EFNa                  <1%         <1%-3%         1%-3%
                (diuréticos>3%)


Cr(o)/Cr(p)          >40            ----           ----




              Bioquímica orina
              Creatinina 39.9 mg/dl/Crp 2.4 mg/dl (16.63)
              Na 38.2 mEq/L (EFNa 1.67%)
              K 10.9 mEq/L
              Osmolaridad 167 mOsm/L
                                 Gasometría venosa
             Exceso de base – 5.5 mEq/L Bicarbonato actual 20.1 Meq/L pH 7.32

                                          ACIDOSIS METABÓLICA

           GAP                          Na – (Cl + HCO3) = 9.85
                                         GAP N (hiperclorémica)

•Sobreproducción        •Pérdidas GI de HCO3
      Exógenos (AAS, enol…)
                        •Administración de sustancias ácidas
      Endógenos (DM, lactato)
•Dificultad en excreción (cloruro amónico, cloruro cálcico, clorhidrato de arginina o lisina)
      IRA/IRC           •Administración rápida de solución salina
                         (acidosis por expansión)
                         •Alteraciones renales
                           AT Proximal (tipo 2): pérdida de HCO3 por la orina
                                                   potasio N o 
                                                   conserva pH orina ácido
                           AT Distal (tipo 1): falta de regeneración de HCO3
                                                potasio N o 
                           AT (tipo IV): hiperpotasemia
                            •    Alteraciones mineralcorticoideas
                            •    Nefritis intersticial crónica
                                 (analgésicos, pielonefritis, LES, sdme Sjögren, sarcoidosis)
                            •    Fármacos (diuréticos distales, trimetoprim, gentamicina, IECA, AINEs, ciclosporina)
                            Insuficiencia renal aguda

   Grandes                  Glomérulos y          Necrosis                 Nefritis
    Vasos                  pequeños vasos       tubular aguda         intersticial aguda
(afectación bilateral)


• Arteria renal             • GNF agudas y RP   • Isquemia            • Fármacos/drogas
 Trombosis/embolia          • Vasculitis        • Toxinas exógenas    • Infecciones
 Aneurisma disecante Ao     • SHU/PTT, CID                              (pielonefritis bilateral)
                                                • Toxinas endógenas
 Vasculitis (Takayasu)      • HTA maligna                             • Infiltrativa
• Vena renal:               • Ateroembolia                               (linfoma/leucemia,
 Trombosis/compresión    Nefritis intersticial aguda por metimazol       sarcoidosis…)


                  •Clínica sistémica            •AP                   •AP y EF
                  •Sedimento alterado            (IRC, hipovolemia    •Diuresis conservada
                  •Proteinuria                   prolongada, toxinas, •Sedimento alterado
                  •LDH                          DM y mieloma)        •Escasa proteinuria
                  •HTA frecuente                •Sedimento alterado •Biopsia renal
                  •Biopsia renal                •Nao, Osmo,
                                                •TA variable
                                                •Sin respuesta a
                                                 volumen
                        Otros diagnósticos
 Epigastralgia (molestias postprandiales habituales)   Hemorragia digestiva alta
  + anemización (normo-normo)                           Hemodinámicamente estable
                                                        Urea normal
      BIOQUIMICA (27/02/06)                             No melenas
       Hierro. 47 mcg/dl
       Transferrina.268 mg/dl
       Indice de saturación.. 12.62 %
       Ferritina. 69 ng/ml
       Vitamina B 12... 150 pg/ml 
       Folato.. 2.97 ng/ml                             Gastritis por AINEs
      RECUENTO DE RETICULOCITOS
         Porcentaje ret.... 1.04 %
         Número absoluto. 38.27 x 10^9/L

      Coombs directo negativo


 Dolor lumbar + Hematuria                    Cólico renal secundario a arenillas
                                              Antecedentes de cólico renal
                                              Inicia menstruación al suspender ACO


 Rabdomiolisis: CK y K normal
          Evolución durante su ingreso

            27/02   28/02   01/03   02/03   03/03   06/03   08/03   22/03



Cr o        1.28    2.40    2.40    2.70    2.79    1.74    1.3     0.88
(mg/dl)

Leucos o     10      25      8       no      no      no      no      no



Hb (g/dl)   9.7     9.7     9.7      9.7     9.7     9.7     11     12.2



GASES

pH                                  7.29    7.31    7.34



HCO3                                20.2    20.1    26.4
Evolución durante su ingreso
                             02/03      06/03           08/03
                Clearance     25.2       28.1            70.1
                Cr
                (ml/min)
                Cr plasma     2.7        1.74             1.3
                (mg/dL)
                K y Na       normal     normal          normal
                orina 24 h

                Proteinas     744         120             240
                (mg)                  microalbumina   microalbumina
                                         54.8 mg          62 mg
                orina 24 h
                GFR          19.52       22.69
                (mL/min)


        Diuresis mantenida
             Nefrotoxicidad por fármacos
Riñones sometidos a concentraciones tóxicas de fármacos, metabolitos y
productos químicos que pueden afectar a diferentes elementos anatómicos
dando lugar a síndromes clínico característicos

  Espectro clínico                           Mecanismos de nefrotoxicidad
  •Alteraciones urinarias (proteinuria)      Glomérulo           Au, D-penicilamina, AINE
  •Reducción del filtrado glomerular
                                             Túbulo proximal
  •Alteración en excreción de electrólitos                       Aminoglucósicos, cisplatino,
                                               NTA
  •Alteración en excreción de minerales                          metales, contrastes, foscarnet
  •Alteración en excreción de H                                  Aminoglucósidos
                                                Disfunción
  •Sdme de Fanconi
                                             Asa ascendente      Anfotericina, contrastes, CsA
                                             Obstrucción         Aciclovir, sulfadiazina
                                             intratubular

                                             Túbulo distal
                                              Hipercaliemia      IECA, AINE, CsA, pentamidina
                                              Acidosis tubular   Amfotericina
                                              Hipocaliemia       Amfotericina
                                              DIN                Amfotericina, demeclociclina,
                                                                 aminoglucósidos, Li
             Clínica y alteraciones bioquímicas
            de la nefritis intersticial por fármacos
• Mecanismo de hipersensibilidad (penicilina) → fiebre, hematuria (95%),
  erupción maculopapular (30%), eosinofilia (80%), proteinuria (rango nefrótico
  por AINEs), leucocituria, eosinofiluria e IRA (diálisis 30%).


• Alteraciones funcionalismo renal: AINEs
                 Toxicidad asociada a
                    IRA hemodinámica (inhibidores PG)
        • Pérdida capacidad de concentración: sistema contracorriente medular
                    Nefritis intersticial aguda (enf. por cambios mínimos)
                    Nefritis intersticial crónica orina isotónica respecto plasma a medida
                    ATR tipo 4                       que FG
                    Retención de Na
        • Pérdida capacidad de retener Na: porción terminal nefrona
                                                hipovolemia
        • Disminución capacidad de acidificar orina: nefrona distal
        • Disminución capacidad excreción K: puede aparecer con diuresis adecuada
                                                   acidosis metabólica→salida K intracelular
                                                   sdme de hiporreninismo hipoaldosteronismo
                                                   falta rta tubular a mineralcorticoides
                  Tratamiento de la
      nefritis intersticial aguda por fármacos
  Actitud espectante evitando fármacos nefrotóxicos (ajustados según función renal)

  Aumento rápido de creatinina → corticoesteroides
  Medidas de soporte:
  • Hidratación con control de natremia
  • Control acidosis metabólica
       Si HCO3 < 15 mmol/L o pH<7.2 bicarbonato sódico o diálisis
  •    Control hiperpotasemia
         Leve (5.5-6.5 mmol/L) dieta baja en K
         Moderada (6.5-7.5) resinas de intercambio iónico v.o. o enema
                             SG 20% + Insulina (15U)
         Severa (>7.5) valorar diálisis


Indicaciones de diálisis      •Sobrecarga de volumen con ICC y/o HTA difícil control
                              •Transtornos hisroelectrolíticos o ácido-base persistentes
                              •Ecefalopatía o trombopatía urémica
                              •Cr>8-10 mg/dl
        Metamizol y nefritis intersticial aguda
•   Puede inducir agranulocitosis y anemia aplásica (comercializado en
    Alemania, Italia, Sudamérica y España)
•   Varón 45 a 5 d previos sin AP por fiebre (39ºC) y cefalea 3 amp de 20ml,
    0.5 ng/ml (3xdosis diaria recomendada) inicia cuadro dolor lumbar y oliguria

    Proteinuria 30 mg/dl             Cr 12.7 mg
    5-10 hematíes/campo              pH 7.34 HCO3 20.1 mmol/L
    3-5 leucos/campo                 Hb 11.3 g/dl
                                     Sin leucocitosis (580 eosinófilos/mm³)
    iones normales
                                     IgE, estudio complemento y autoAc normales
    oliguria (200 ml/d)


    Biopsia renal: glomérulos normales, infiltrado intersticial difuso mononuclear
    severo y moderado eosinófilo con invasión focal e interrupción del epitelio
    tubular proximal y distal.
    Requirió hemodiálisis, tto esteroideo y 16 días de hospitalización (al alta Cr 1.3
    mg/dl)
                                                   Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 2110-2112
       Metamizol y nefritis intersticial aguda

• Tiempo de latencia corto: 24 h a pocos días (AINEs más prolongado)
• Tóxico renal dosis dependiente (comprobado en animales)
• No se han descrito casos con reacción alérgica sistémica en los casos
 revisados de IRA aunque se han encontrado infiltrados eosinofílicos en algunas
 biopsias renales → cierto grado de hipersensiblidad
• Fallo renal probablemente debido al metabolismo renal o inibición de la síntesis
 de PG
• Casos de IRA muy poco frecuentes
                                                    Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 2110-2112

				
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posted:11/30/2011
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