Docstoc

ASUHAN-KEPERAWATAN-PADA-KLIEN-DENGAN-KETOASIDOSIS-DIABETIKUM

Document Sample
ASUHAN-KEPERAWATAN-PADA-KLIEN-DENGAN-KETOASIDOSIS-DIABETIKUM Powered By Docstoc
					      ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KETOASIDOSIS
                                       DIABETIKUM


  Kasus :
  Ny R 45 tahun datang dirawat di IGD karena tidak sadarkan diri. Pasien terdiagnosa DM
  tipe I sejak kecil. Sudah 2 hari ini keluarga menyatakan klien mengalami stress akibat
  kondisi suami beliau yang sedang dirawat di RS karena mengalami serangan jantung.
  Klien saat ini terpasang oksigen dan diberikan IVFD Normal Saline. Klien mendapatkan
  terapi insulin per drip. Saat ini berdasarkan hasil pengkajian pada klien didapatkan GD
  klien adalah 450 mg/dl, HCO3=10 meq/L, pH darah 7.
  Berdasarkan ilustrasi diatas, diskusikan pertanyaan dibawah ini dan jelaskan
   1. Penyakit apa yang diderita oleh Ny.R ? Apa penyebabnya? Bagaimana proses
      patofisiologisnya? Pengetahuan teoritis apa lagi yang perlu diketahui guna memahami
      kasus ini?
   2. Buat asuhan keperawatan sesuai dengan prioritas kegawat daruratan pada Ny.R!


  Pembahasan:
  Dari gambaran singkat kasus diatas, maka dapat disimpulkan Ny.R menderita penyakit
  Ketoasidosis Diabetikum (KAD).


1. Konsep Dasar Teori
   A. Pengertian
               Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari hiperglikemia, asidosis,
                dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe-1.
                (Samijean      Nordmark,       Critical     Care     Nursing      Handbook.
                http://books.google.co.id)
               Diabetic Keto Acidosis (DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam jiwa
                seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kondisi kehilangan
                urin, air, kalium, amonium, dan natrium menyebabkan hipovolemia,
                ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa darah sangat tinggi, dan
                pemecahan asam lemak bebas menyebabkan asidosis dan sering disertai koma.
                (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com)
B. Etiologi
   Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali.
   Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor
   pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan
   ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang
   nyata, yang dapat disebabkan oleh :
       1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
       2. Keadaan sakit atau infeksi
       3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak
          diobati
   Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:
      Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa jumlah
       sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari infeksi.
      Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
      Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
      Kardiovaskuler : infark miokardium
      Penyebab      lain   :   hipertiroidisme,   pankreatitis,   kehamilan,   pengobatan
       kortikosteroid and adrenergik.
   (Samijean Nordmark, Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id)


C. Tanda dan Gejala
               Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam.
   Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari
   menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut sering
   disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi penyebab
   utama gejala nyeri abdomen, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah
   asidosisnya teratasi.
               Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi
   dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan
   takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan
   kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton pada
   napasnya.
      Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
      Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
      Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
      Kadang-kadang hipovolemi dan syok
      Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
      Didahului oleh poliuria, polidipsi.
      Riwayat berhenti menyuntik insulin
      Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut
   (Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. http://www.library.usu.ac.id )


D. Patofisiologi
              Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya
   jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila
   hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan
   rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi
   perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya
   sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian
   otot jantung, stroke, dan sebagainya.
              Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis
   diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin.
   Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik
   (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan
   insulin.
              Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan
   menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis
   akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya
   akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis
   metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang
   menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium,
   magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi       bila terjadi secara hebat, akan
   menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis
   metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi
   (peranfasan Kussmaul).
         Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat
kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan
rangkaian dari siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk
membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.
         Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali.
Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan
glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa
bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang
ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan
kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan
kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida
selama periode waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan
lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas
akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi
produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang
secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam,
dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis
metabolik.
      Fat                           Glucose                              Protein
                                    Electrolytes
                                    Water




                             Insulin deficiency



  Glucagon
                                    Glucose uptake                  Glucagon
Gluconeogenesis
                                 by cell                          Gluconeogenesis
 Lipolysis
                                 Hyperglycaemia                     Protein catabolism
 Free fatty acids                Glucosuria
Ketogenesis                      Polyuria                            Protein synthesis
Ketonaemia                       Hyperosmolality                    Amino acids




Ketonuria                        Dehydration                       Blood urea
                                 Hyperosmolality
  Sodium                                                           Urinary nitrogen
                                 Haemoconcentrat
Nausea                                                            Negative nitrogen
                                 ion
Vomiting                                                          balance
                                 Hypotension

                                    Renal blood
                                 flow
                                 Underperfusion of
                                 tissue
  Serum pH                       Tissue hypoxia
Acidosis                          Lactic acid
                                 Metabolic
Kussmaul                         acidosis
breathing
Excretion of
acetone


                      Metabolic acidosis, Shock, Coma, Death

Pathophysiology of DKA adapted from Urden: Thelan’s Critical Care Nursing: Diagnosis and Management.
5th ed.Cited in Nursing Consult. www.nursingconsult.com
E. Pemeriksaan Penunjang
  a.   Pemeriksaan Laboratorium
       1.   Glukosa.
            Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien
            mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian
            lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih yang
            biasanya bergantung pada derajat dehidrasi. Harus disadari bahwa
            ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan kadar glukosa darah.
            Sebagian pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang
            berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak
            memperlihatkan ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya
            mencapai 400-500 mg/dl.
       2.   Natrium.
            Efek hiperglikemia ekstravaskuler bergerak air ke ruang intravaskuler. Untuk
            setiap 100 mg / dL glukosa lebih dari 100 mg / dL, tingkat natrium serum
            diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa turun, tingkat
            natrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai.
       3.   Kalium.
            Ini perlu diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop sangat cepat dengan
            perawatan. EKG dapat digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem di
            tingkat potasium.
       4.   Bikarbonat.
            Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu 0- 15 mEq/L dan pH yang
            rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah ( 10- 30 mmHg) mencerminkan
            kompensasi respiratorik (pernapasan kussmaul) terhadap asidosisi metabolik.
            Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil
            pengukuran keton dalam darah dan urin. Gunakan tingkat ini dalam
            hubungannya dengan kesenjangan anion untuk menilai derajat asidosis.
       5.   Sel darah lengkap (CBC).
            Tinggi sel darah putih (WBC) menghitung (> 15 X 109 / L) atau ditandai
            pergeseran kiri mungkin menyarankan mendasari infeksi.
       6.   Gas darah arteri (ABG).
            pH sering <7.3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang pH
            measurements. Brandenburg dan Dire menemukan bahwa pH pada tingkat
     gas darah vena pada pasien dengan KAD adalah lebih rendah dari pH 0,03
     pada ABG. Karena perbedaan ini relatif dapat diandalkan dan bukan dari
     signifikansi klinis, hampir tidak ada alasan untuk melakukan lebih
     menyakitkan ABG. Akhir CO2 pasang surut telah dilaporkan sebagai cara
     untuk menilai asidosis juga.
7.   Keton.
     Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi ginjal. Selain itu, ketonuria
     dapat berlangsung lebih lama dari asidosis jaringan yang mendasarinya.
8.   β-hidroksibutirat.
     Serum atau hidroksibutirat β kapiler dapat digunakan untuk mengikuti
     respons terhadap pengobatan. Tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol / L
     dianggap normal, dan tingkat dari 3 mmol / L berkorelasi dengan kebutuhan
     untuk ketoasidosis diabetik (KAD).
9.   Urinalisis (UA)
     Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi infeksi
     saluran kencing yang mendasari.
10. Osmolalitas
     Diukur sebagai 2 (Na +) (mEq / L) + glukosa (mg / dL) / 18 + BUN (mg /
     dL) / 2.8. Pasien dengan diabetes ketoasidosis yang berada dalam keadaan
     koma biasanya memiliki osmolalitis > 330 mOsm / kg H2O. Jika osmolalitas
     kurang dari > 330 mOsm / kg H2O ini, maka pasien jatuh pada kondisi koma.
11. Fosfor
     Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya, status gizi buruk, alkoholisme
     kronis), maka tingkat fosfor serum harus ditentukan.
12. Tingkat BUN meningkat.
     Anion gap yang lebih tinggi dari biasanya.
13. Kadar kreatinin
     Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN) dan Hb juga dapat
     terjadi pada dehirasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar
     kreatinin dan BUN serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien
     yang mengalami insufisiensi renal.
          Tabel Sifat-sifat penting dari tiga bentuk dekompensasi (peruraian)
                                    metabolik pada diabetes.
         Sifat-sifat          Diabetic            Hyperosmolar        Asidosis
                            ketoacidosis         non ketoticcoma          laktat
                               (KAD)                 (HONK)
    Glukosa             Tinggi                  Sangat tinggi       Bervariasi
    plasma
    Ketone              Ada                     Tidak ada           Bervariasi
    Asidosis            Sedang/hebat            Tidak ada           Hebat
    Dehidrasi           Dominan                 Dominan             Bervariasi
    Hiperventilasi      Ada                     Tidak ada           Ada




b. Pemeriksaan Diagnostik
   Pemeriksaan diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dapat dilakukan dengan cara:
    1.     Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
           Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa
           meningkat dibawah kondisi stress.
    2.     Gula darah puasa normal atau diatas normal.
    3.     Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
    4.     Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
    5.     Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
           ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
           terjadinya aterosklerosis.
    6.     Aseton plasma: Positif secara mencolok
    7.     As. Lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meninggkat
    8.     Elektrolit: Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
    9.     Hemoglobin glikosilat: Meningkat 2-4 kali normal
    10. Gas Darah Arteri: pH rendah, penurunan HCO3 (asidosismetabolik) dengan
           kompensasi alkalosis respiratorik
    11. Trombosit darah: Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi
    12. Ureum/creatinin: meningkat/normal
    13. Amilase darah: meningkat mengindikasikan pancreatitis akut
DIAGNOSIS
Didasarkan atas adanya "trias biokimia" yakni : hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis.
Kriteria diagnosisnya adalah sebagai berikut :
   Hiperglikemia, bila kadar glukosa darah > 11 mmol/L (> 200 mg/dL).
   Asidosis, bila pH darah < 7,3.
   kadar bikarbonat < 15 mmol/L).
Derajat berat-ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut :
   Ringan: bila pH darah 7,25-7,3, bikarbonat 10-15 mmol/L.
   Sedang: bila pH darah 7,1-7,24, bikarbonat 5-10 mmol/L.
   Berat: bila pH darah < 7,1, bikarbonat < 5 mmol/L.


DIAGNOSIS BANDING
KAD juga harus dibedakan dengan penyebab asidosis, sesak, dan koma yang lain
termasuk : hipoglikemia, uremia, gastroenteritis dengan asidosis metabolik, asidosis
laktat, intoksikasi salisilat, bronkopneumonia, ensefalitis, dan lesi intrakranial.


F. Komplikasi
    Komplikasi dari ketoasidoisis diabetikum dapat berupa:
    1.   Ginjal diabetik ( Nefropati Diabetik )
         Nefropati diabetik atau ginjal diabetik dapat dideteksi cukup dini. Bila penderita
         mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya terdapat protein.
         Dengan menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya tekanan darah. Pada
         kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik akan berakhir dengan gagal
         ginjal dan harus melakukan cuci darah. Selain itu nefropati diabetik bisa
         menimbulkan gagal jantung kongesif.
    2.   Kebutaan ( Retinopati Diabetik )
         Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa mata.
         Penglihatan menjadi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan.
    3.   Syaraf ( Neuropati Diabetik )
         Neuropati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. Penderita bisa stres,
         perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan (mati
         rasa).
     4.   Kelainan Jantung.
          Terganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya aterosklerosis
          pada pembuluh darah jantung. Bila diabetesi mempunyai komplikasi jantung
          koroner dan mendapat serangan kematian otot jantung akut, maka serangan
          tersebut tidak disertai rasa nyeri. Ini merupakan penyebab kematian mendadak.
     5.   Hipoglikemia.
          Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan kadar
          glukosa darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera. Keterlambatan
          dapat menyebabkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari rasa gelisah sampai
          berupa koma dan kejang-kejang.
     6.   Hipertensi.
          Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal
          penderita diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan darah
          pada diabetisi juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-kerusakan pembuluh
          kapiler serta penyempitan yang terjadi, secara otomatis syaraf akan mengirimkan
          signal ke otak untuk menambah takanan darah.


2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
   A. Pengkajian
     Identitas
     Nama : Ny.R
     Usia    : 45 tahun
     Diagnosa DM tipe 1
     Klien saat ini terpasang oksigen dan diberikan IVFD Normal Saline.
     Klien mendapatkan terapi insulin per drip.
     Saat ini berdasarkan hasil pengkajian pada klien didapatkan GD klien adalah 450
     mg/dl, HCO3=10 meq/L, pH darah 7.


     Riwayat Penyakit Sekarang
     Sudah 2 hari ini keluarga menyatakan klien mengalami stress akibat kondisi suami
     beliau yang sedang dirawat di RS karena mengalami serangan jantung.
     (Lihat kondisi pasien apakah datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi,
     Poliphagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan
    sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati,
    serta penyakit pembuluh darah).


    Riwayat penyakit Sebelumnya
    Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa
    menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta
    penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dapat memperberat kondisi klinis.


    Riwayat Penyakit Keluarga
    Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun
    gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbul sejak kecil (kongenital).
    Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis.




PENGKAJIAN PADA KETOASIDOSIS DM
Pengkajian berdasarkan ABC :
B. Diagnosa Keperawatan
        Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
        Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
         hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
         intake akibat mual, kacau mental
        Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
         cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
        Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
         glukosa




  PENATALAKSANAAN
  Tujuan penatalaksanaan :
  1) Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi),
  2) Menghentikan ketogenesis (insulin),
  3) Koreksi gangguan elektrolit,
  4) Mencegah komplikasi,
  5) Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.


  Airway dan Breathing
  Oksigenasi / ventilasi
  Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika pasien dengan kesadaran /
  koma (GCS <8) mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada pasien tsb sementara
  saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan Guedel's saluran napas. Pasang
  oksigen    melalui       masker   Hudson      atau    non-rebreather        masker   jika
  ditunjukkan. Masukkan tabung nasogastrik dan biarkan drainase jika pasien muntah
  atau jika pasien telah muntah berulang. Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran
  harus dimonitor di semua treatment DKA.




  Circulation
  Penggantian cairan
Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada pasien yang menderita dehidrasi berat
bisa berlanjut pada shock hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus dimulai
segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk mengurangi hiperglikemia, hyperosmolality,
dan counterregulatory hormon, terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga
mengurangi resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling efektif jika didahului
dengan cairan awal dan penggantian elektrolit. Defisit cairan tubuh 10% dari berat
badan total maka lebih dari 6 liter cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan
segera bertujuan untuk mengembalikan volume intravaskular dan memperbaiki
perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa digunakan jika pasien dalam
syok hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%) yang paling sesuai. Idealnya 50% dari
total defisit air tubuh harus diganti dalam 8 jam pertama dan 50% lain dalam 24 jam
berikutnya. Hati-hati pemantauan status hemodinamik secara teliti (pada pasien yang
tidak stabil setiap 15 menit), fungsi ginjal, status mental dan keseimbangan cairan
diperlukan untuk menghindari overload cairan.
(Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA)
C. Rencana Keperawatan
  1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
    Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang
    adekuat.
    Batasan Karakteristik
           Napas dalam
           Perubahan gerakan dada
           Mengambil posisi tiga titik
           Bradipneu
           Penurunan tekanan ekspirasi
           Penurunan tekanan inspirasi
           Penurunan ventilasi semenit
           Penurunan kapasitas vital
           Dispneu
           Peningkatan diameter anterior-posterior
           Napas cuping hidung
           Ortopneu
           Fase ekspirasi yang lama
           Pernapasan pursed-lip
           Takipneu
           Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas
    Faktor yang berhubungan
           Ansietas
           Posisi tubuh
           Deformitas tulang
           Deformitas dinding dada
           Kerusakan kognitif
           Kelelahan
           Hiperventilasi\
           Sindrom hipoventilasi
           Kerusakan muskuloskeletal
           Imaturitas neurologis
   Disfungsi neuromuskular
   Obesitas
   Nyeri
   Kerusakan persepsi
   Kelelahan otot-otot respirasi
   Cedera tulang belakang
NOC
      Hasil yang disarankan:
      Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
      Status Pernapasan: Ventilasi
      Status Tanda-Tanda Vital
Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
 Definisi: Saluran trakheobronkial tetap terbuka
                                  ekstrim       berat     sedang   ringan
 Status Respirasi: Kepatenan          1           2         3        4      5
 jalan napas
 Indikasi
 041001     Demam tidak ada           1           2         3        4      5
 041002     Ansietas tidak ada        1           2         3        4      5
 041003     Sesak tidak ada           1           2         3        4      5
 041004     Frekuensi napas           1           2         3        4      5
            IER*
 041005     Irama napas IER           1           2         3        4      5
 041006     Keluaran sputum           1           2         3        4      5
            dari jalan napas
 041007     Tidak ada suara           1           2         3        4      5
            napas tambahan
 041008     Lainnya                   1           2         3        4      5


 *IER = in expected range (dalam rentang yang diharapkan)


Status Pernapasan: Ventilasi
 Definisi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar paru-paru
                                      ekstrim    berat    sedang   ringan
 Status Pernapasan: Ventilasi             1           2      3        4     5
 Indikasi
 040301        Frekuensi napas            1           2      3        4     5
               IER*
 040302        Irama napas IER            1           2      3        4     5
040303   Kedalaman             1   2   3   4   5
         inspirasi
040304   Pengembangan          1   2   3   4   5
         dada simetris
040305   Kenyamanan            1   2   3   4   5
         bernapas
040306   Keluaran sputum       1   2   3   4   5
         dari jalan napas
040307   Vokal adekuat         1   2   3   4   5
040308   Pengeluaran udara     1   2   3   4   5
040309   Penggunaan otot       1   2   3   4   5
         aksesoris/tambahan
         tidak ada
040310   Suara napas           1   2   3   4   5
         tambahan tidak ada
040311   Penarikan dada        1   2   3   4   5
         tidak ada
040312   Pengerutan bibir      1   2   3   4   5
         pada saat bernapas
         tidak ada
040313   Dispnea saat          1   2   3   4   5
         istirahat tidak ada
040314   Dispnea dengan        1   2   3   4   5
         pengerahan tenaga
         tidak ada/hilang
040315   Orthopnea tdak        1   2   3   4   5
         ada/hilang
040316   Napas pendek          1   2   3   4   5
         tidak ada/hilang
040317   Fremitus tidak        1   2   3   4   5
         ada/hilang
040318   Suara perkusi tidak   1   2   3   4   5
         ada/hilang
     040319        Auskultasi suara         1           2            3            4       5
                   napas, IER
     040320        Auskultasi               1           2            3            4       5
                   vokalisasi, IER
     040321        Bronchopony IER          1           2            3            4       5
     040322        Egophony IER             1           2            3            4       5
     040323        Suara berbisik di        1           2            3            4       5
                   dada, IER
     040324        Volume tidal IER         1           2            3            4       5
     040325        Kapasitas vital IER      1           2            3            4       5
     040326        Hasil X ray dada         1           2            3            4       5
                   IER
     040327        Tes fungsi IER           1           2            3            4       5
     040328        Lainnya                  1           2            3            4       5
     *IER = in expected range (dalam rentang yang diharapkan)


    Status Tanda-Tanda Vital
Definisi:
                                  ekstrim       berat       sedang       ringan
Status Tanda-Tanda Vital               1         2            3            4          5
Indikator
080201      Suhu                       1         2            3            4          5
080202      Frekuensi                  1         2            3            4          5
080203      Frekuensi                  1         2            3            4          5
080204      Frekuensi napas            1         2            3            4          5
080205      TD* sistolik               1         2            3            4          5
080206      TD diastolik               1         2            3            4          5
080207      Lainnya                    1         2            3            4          5
*TD = tekanan darah
  NIC
  Intervensi
     Manajemen jalan napas
     Penurunan ansietas
     Batuk efektif
     Ventilasi mekanik
     Weaning ventilator mekanik
     Terapi oksigen
     Relaksasi otot secara progresif
     Pemantauan respirasi
     Surveillance
     Bantuan ventilasi
     Pemantauan tanda-tanda vital


2. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
  hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan
  intake akibat mual, kacau mental.
  Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan intravaskuler,
  interstisial, dan / atau cairan intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang
  merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.
  Batasan karakteristik :
        Penurunan status mental
        Penurunan tekanan darah
        Penurunan volume nadi
        Penurunan tekanan nadi
        Penurunan turgor kulit
        Penurunan turgor lidah
        Penurunan haluaran urin
        Penurunan pengisian vena
        Kulit kering
        Membrane mukosa kering
        Hematokrit meningkat
        Suhu tubuh meningkat
                  Frekuensi nadi meningkat
                  Konsentrasi urin meningkat
                  Penurunan berat badan yang tiba-tiba ( kecuali pada lapisan yang ketiga )
                  Kelemahan
                  Haus
          Faktor yang berhubungan :
                  Kehilangan volume cairan aktif
                  Kegagalan mekanisme pengaturan
          Hasil yang disarankan NOC :
                  Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa
                  Keseimbangan Cairan
                  Hidrasi
                  Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan
          KESEIMBANGAN ELEKTROLIT DAN ASAM BASA
          Definisi : Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang intrasel dan
          ekstrasel tubuh.
Keseimbangan Elektrolit dan         Gangguan      Gangguan       Gangguan      Gangguan        Tidak ada
Asam Basa                           berat         substansial    sedang        ringan          gangguan
Indikator :
Frekuensi nadi *IER                         1          2              3             4              5
Irama nadi *IER                             1          2              3             4              5
Frekuensi nafas *IER                        1          2              3             4              5
Irama nafas *IER                            1          2              3             4              5
Natrium serum *WNL                          1          2              3             4              5
Kalium serum *WNL                           1          2              3             4              5
Klorida serum *WNL                          1          2              3             4              5
Kalsium serum *WNL                          1          2              3             4              5
Magnesium serum *WNL                        1          2              3             4              5
PH serum *WNL                               1          2              3             4              5
Albumin serum *WNL                          1          2              3             4              5
Kreatinin serum *WNL                        1          2              3             4              5
Bikarbonat serum *WNL                       1          2              3             4              5
Nitrogen urea darah *WNL                    1          2              3             4              5
 PH urin *WNL                              1            2             3              4          5
 Kewaspadaan mental                        1            2             3              4          5
 Orientasi kognitif                        1            2             3              4          5
 Kekuatan otot                             1            2             3              4          5
 Non-iritabilitas neuromuskular            1            2             3              4          5
 Gatal pada ekstremitas tidak ada          1            2             3              4          5
 Lainnya                                   1            2             3              4          5
         IER : In Expected Range / dalam rentang yang diharapkan
         WNL : Within Normal Limits / dalam batas normal


         KESEIMBANGAN CAIRAN
         Definisi : Keseimbangan air dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh.


Keseimbangan Cairan                 Gangguan      Gangguan       Gangguan        Gangguan   Tidak ada
                                      berat       substansial     sedang          ringan    gangguan
                                       1               2             3              4          5
Indikator :
Tekanan darah *IER                     1               2             3              4          5
Tekanan arteri*IER                     1               2             3              4          5
Tekanan vena sentral *IER              1               2             3              4          5
Tekanan pulmoner *IER                  1               2             3              4          5
Denyut nadi perifer teraba jelas       1               2             3              4          5
Hypotensi ortostatik tidak ada         1               2             3              4          5
Keseimbangan masukan dan
haluaran 24 jam                        1               2             3              4          5
Bunyi nafas tambahan tidak             1               2             3              4          5
ada                                    1               2             3              4          5
Berat badan stabil                     1               2             3              4          5
Asites tidak ada                       1               2             3              4          5
Tidak ada distensi vena leher          1               2             3              4          5
Tidak ada edema perifer                1               2             3              4          5
Mata tidak cekung                      1               2             3              4          5
Tidak ada konfusi                      1               2             3              4          5
Haus yang abnormal tidak ada              1                 2              3          4          5
Hidrasi kulit                             1                 2              3          4          5
Membran mukosa lembab                     1                 2              3          4          5
Elektrolit serum dalam batas              1                 2              3          4          5
normal                                    1                 2              3          4          5
Hematokrit dalam batas normal             1                 2              3          4          5
Berat jenis urin dalam batas              1                 2              3          4          5
normal
Lainnya


           HIDRASI
           Definisi : Jumlah air dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh.
 Hidrasi                             Gangguan      Gangguan       Gangguan     Gangguan   Tidak ada
                                       berat       substansial      sedang      ringan    gangguan
                                         1              2              3          4          5
 Indikator :
 Hidrasi kulit                           1              2              3          4          5
 Membran mukosa lembab                   1              2              3          4          5
 Edema perifer tidak ada                 1              2              3          4          5
 Asites tidak ada                        1              2              3          4          5
 Haus yang abnormal tidak                1              2              3          4          5
 ada
 Bunyi nafas tambahan tidak              1              2              3          4          5
 ada
 Nafas pendek tidak ada                  1              2              3          4          5
 Mata tidak cekung                       1              2              3          4          5
 Tidak ada demam                         1              2              3          4          5
 Kemampuan berkeringat                   1              2              3          4          5
 Haluaran urin dalam batas               1              2              3          4          5
 normal
 Tekanan darah dalam batas               1              2              3          4          5
 normal
 Hematokrit dalam batas                  1              2              3          4          5
normal                                                  2            3          4           5
Lainnya                                  1


         STATUS NUTRISI : ASUPAN MAKANAN DAN CAIRAN
         Definisi : Jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh selama periode 24
         jam.
Status Nutrisi : Asupan             Gangguan        Gangguan      Gangguan   Gangguan   Tidak ada
Makanan dan Cairan                      berat       substansial    sedang     ringan    gangguan
                                         1              2            3          4           5
Indikator :
Asupan makanan oral                      1              2            3          4           5
Asupan makanan lewat slang               1              2            3          4           5
Asupan cairan oral                       1              2            3          4           5
Nutrisi parenteral total                 1              2            3          4           5
Lainnya                                  1              2            3          4           5


           Intervensi Keperawatan NIC :
                   Perawatan jantung akut
                   Manajemen elektrolit
                   Manajemen elektrolit : Hiperkalsemi
                   Manajemen elektrolit : Hiperkalemi
                   Manajemen elektrolit : Hipermagnesium
                   Manajemen elektrolit : Hipernatrium
                   Manajemen elektrolit : Hiperpospat
                   Manajemen elektrolit : Hipokalsemi
                   Manajemen elektrolit : Hipokalemi
                   Manajemen elektrolit : Hipomagnesium
                   Manajemen elektrolit : Hiponatrium
                   Manajemen elektrolit : Hipopospat
                   Pantau elektrolit
                   Manajemen cairan / elektrolit
                   Manajemen cairan
                   Pantau cairan
   Manajemen hipovolemi
   Pengisian intravena
   Terapi intravena
   Resusitasi : Fetus
   Manajemen syok
   Manajemen syok : volume
   Mencegah syok
   Pantau tanda-tanda vital
                                DAFTAR PUSTAKA


Sikhan. 2009. Ketoasidosis Diabetikum. http://id.shvoong.com. Diakses pada tanggal 17
November2010.


Muhammad Faizi, Netty EP. FK UNAIR RS Dr Soetomo Surabaya. Kuliah tatalaksana
ketoasidosis diabetic. http://www.pediatric.com. Diakses pada tanggal 17 November 2010.


Wallace TM, Matthews DR. Recent Advance in The Monitoring and management of Diabetic
Ketoacidosis. QJ Med 2004; 97 : 773-80.


Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. www. Library.usu.ac.id. Diakses pada tanggal 17
November 2010.


Samijean Nordmark. Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id. Diakses
pada tanggal 17 November 2010


Elisabeth     Eva     Oakes,      RN.      2007.      Diabetic     Ketoacidosis     DKA.
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au. Diakses pada tanggal 17 November 2010.
    TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
“ASUHAN KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIK”




             OLEH KELOMPOK I
       FATMA SARI            07121006
       ANITA SYUKRA          07121011
       VINDA SOELVIAH Z      07121013
       DEA YANDOFA           07121016
       YENI GUSTINA          07121019
       RAHMA GHEA            07121024
       RIA DESNITA           07121030
       ZULKIFLI              06121025


     PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
          FAKULTAS KEDOKTERAN
           UNIVERSITAS ANDALAS
                  PADANG
                      2010

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:2192
posted:11/30/2011
language:Indonesian
pages:27