Ubeda Anestesia Hepatopatias by HnwtdKH

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									            Consorcio Hospital General Universitario Valencia
             Dr. Jorge Ubeda Pascual
  Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
    CAUSAS DISFUNCIÓN HEPÁTICA
                    HEPATITIS VIRALES
 HEPATOCELULARES    ALCOHOL
                    AUTOINMUNE/ CONGENITAS
                    NEOPLASICAS
                    DROGAS/TOXINA
                    METABOLICAS
                 OBSTRUCCIÓN BILIAR
COLESTASICA      CIRROSIS BILIAR 1ª
                 COLANGITIS ESCLEROSANTE
                 DROGAS/TOXINAS

              VENOOCLUSIVA
VASCULAR      BUDD CHIARI
              DROGAS/TOXINA
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

         CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
DISFUNCIÓN HEPATICA.
     Fisiopatología
   DISFUNCION HEPATICA: Introducción




                     INTRODUCCIÓN
•Incidencia y prevalencia enf. hepatica.
         -Consumo alcohol.
        -Mejora de la supervivencia.

•Sometidos con frecuencia a cirg electiva.
        -10% con insf hepática terminal sometidos a cirugia en los 2
          ultimos años de vida.

•Morbimortalidad perioperatoria.


•Causas mas frecuentes mortalidad:IRA,hemorragia, sepsis.
DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología



         CONSECUENCIAS SNC
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:
    I.-Ligera confusión II.confusión franca. III.-estupor IV.-coma profundo
factores precipitantes:
•Estreñimiento                          AA aromaticos(Tirosina,fenilalanina,triptofano)
•Hemorragia digestiva
                                          AA ramificados (valina,leucina, isoleucina )
•Diuréticos /Alcalosis metabolica
•Uso de drogas psicoactivas
•Peritonitis bacteriana espontánea            falsos neurotransmisores(octopamina)
•Dietas ricas en proteínas
 Edema cerebral
 Aumento de presión intracraneal

 -Sedantes pueden potenciar la depresión del sistema nervioso
 -Riesgo de broncoaspiración por depresión de los reflejos laringeos
 protectores.
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio
    DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología



    CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES

- Resistencia Vascular sistémica 
                                 Vasodilatación “esplacnica”con  vol sanguineo
- Gasto cardiaco                                    efectivo

                                                       hipotensión
-  Shunts arteriovenosos
                                   + barorreceptores             m. Neurohumorales
- miocardiopatia(?)
                                                  Retenció Na ,H2O
- / de la tensión arterial                       V.plasmático Total



- ss a catecolaminas
    DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología



    CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES

- Resistencia Vascular sistémica         - Reducción de la resistencia
                                          vascular sistémica
- Gasto cardiaco                         -A pesar de la reducción de
                                          la contractilidad miocárdica.
-  Shunts arteriovenosos

- miocardiopatia(?)


- / de la tensión arterial


- ss a catecolaminas
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    CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES

- Resistencia Vascular sistémica 
                                          Alteran controles vasomotores perifericos
- Gasto cardiaco                          extracción O2 x tejidos
                                          dif A-V de O2(SvO2)
-  Shunts arteriovenosos

- miocardiopatia(?)


- / de la tensión arterial


- ss a catecolaminas
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    CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES

- Resistencia Vascular sistémica 

- Gasto cardiaco 

-  Shunts arteriovenosos

- miocardiopatia(?)              -Respuesta al stress patológica receptores  adrenergicos
                                 -supra actividad de los muscarínicos
- / de la tensión arterial


- ss a catecolaminas
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    CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES

- Resistencia Vascular sistémica 

- Gasto cardiaco 

-  Shunts arteriovenosos

- miocardiopatia(?)
                                          -Endotoxemia.
                                          -Hipovolemia por pérdida de fluidos
- / de la tensión arterial
                                          -Pérdidas sanguíneas por várices
                                          esofágicas.
- ss a catecolaminas
    DISFUNCION HEPATICA; Fisiopatología



    CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES

- Resistencia Vascular sistémica 

- Gasto cardiaco 

-  Shunts arteriovenosos

- miocardiopatia(?)


- / de la tensión arterial


- ss a catecolaminas
  DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología



       CONSECUENCIAS PULMONARES
                                                    Ascitis(p.restrictivo)
                                                    D.pleurales
Sdr. Hepato pulmonar
 - 15-20%. Acropaquia.Platipnea
                                                    Atelectasias
 - Alt V/Q .Shunts arteriovenosos                    2-3difosfogliciDo
    (buena respuesta a O2)                          Desnutrición
Sdr.Hipertensión portopulmonar                      Edema pulmonar.
    - 3- 4%.dificil diagnóstico                     Infección pulmonar.
   -Alta mortalidad                                  reflejo VPH
                                        HIPOXEMIA
        DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología



  CONSECUENCIAS  DE LA SINTESIS DE PROTEINAS:
  reducción de las síntesis, perdidas por él líquido ascítico e ingesta insuficiente de aminoácidos en la dieta.



                                                    Presión coloidosmótica                      Ascitis
Hipoalbuminemia
                                                   Union farmacos a pt                       Sobredosificaciones

Colinesterasa plasmática: si severa afectación hepatocelular se reduce su
formación
                                                      Prolongación efecto succinilcolina, mivacurio
                                                      AL tipo ester

Proteínas de la coagulación: con la excepción del factor VIII y Von Willebrand
que son sintetizados por las células del endotelio vascular.
                                                       Tendencia al sangrado
DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología


     CONSECUENCIAS METABOLICAS I

 ACLARAMIENTO
       INSULINA                       Hiperinsulinemia
       ALDOSTERONA                    Retención Na, H2O
       GLUCOCORTICOIDES                 Piel atrofica, estrías
       LACTATO(60%)                      P(a) acumulación. Acidosis
       ESTROGENOS                     Ginecomastia, atrofia testes, alt ciclo
                                      menstrual
-Alt homeostasis glucosa
                                                                      Fallo agudo
       Hiperglucemia(+)                   Hipoglucemia(-)
                                                                      Fase terminal
     Intolerancia a la glucosa              glucógeno
     insulinresistencia                    neoglucogenesis
DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología


    CONSECUENCIAS METABOLICAS II

eliminación bilirrubina(metabolismo hemo)
    1.-desplazar farmacos con union a albúmina(fracción libre )
         2. RVS
         3. Depresión de la contractilidad miocárdica
         4. Predispone a fracaso renal

producción de Ac biliares / deficits abs Vit liposolubles (K)

       CONSECUENCIAS INMUNOLOGICAS
 infecciones intercurrentes.
         - Organo > tamaño del sist reticulo intersticial. Células de Kupffer
      - Cicatrización de las heridas deficiente, dehiscencias, fistulas...
 (malnutrición)
  DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología




               HIPERTENSIÓN PORTAL

                                         -Hemorroides,
-Desarrollo de circulación               -Varices esofágicas y de la pared abdominal
colateral.                               -Anemia crónica,
-Cortocircuito porto                     -Hemorragia letal masiva.
sistémico
                                                   Encefalopatía hepática
-Esplenomegalia congestiva
-Formación de Ascitis                           síndrome de hiperesplenismo:
                                                -anemia,
                                                -leucopenia,
                                                -trombocitopenia.
                                        hipoxemia.
  DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología




         CONSECUENCIAS HEMOSTÁTICAS
-  síntesis factores de la coagulación excepto el VIII.
(endotelio vascular).
- síntesis inhibidores.  riesgo de CID
-Malabsorción Vit K ( II, VII, IX, X)
-Trombocitopenia por hiperesplenismo.
-Función plaquetaria anormal
-Anemia hipocromica: -V.plasmático
                                    -Microsangrado(varices)
                                    -Malnutrición
                                    -Hemólisis (esplenismo)
-Fibrinolisis: ( inhibidor tPA)
DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología
  DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología




                      CONSECUENCIAS RENALES.

Insf prerrenal        - vol circulante efectivo(HDA,Paracentesis diureticos...
                      -Mala distribución del volumen
                      - RV x ascitis
                                                  -Farmacos nefrotóxicos
                                          NTA(+) -sepsis
-Oliguria                                         -shock
                                                  -exceso diuréticos
                                                  -hiperbilirrubinemia
                                                  -endotoxemia
-Hiperaldosteronismo.
-Hipocaliemia                                     Sdr Hepatorrenal
         DISFUNCIÓN HEPATICA. Fisiopatología



ALTERACIÓN DE LA CINÉTICA DE
        LAS DROGAS

        Vd = D(c unico)
              Cpl

         T1/2 = 0.693 Vd
                   CL


  ClH =QH x REH                    REH = Ce-Cs
                                                 Cs




 Vd:vol distrobución D:cantidad de f en organismo Cpl:concentración
 farmaco en plasma T1/2:vida media CL:aclaramiento plasmatico
 Reh:proporcion d extracción hepatica
MANEJO PREOPERATORIO.
      DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria


                   EVALUACIÓN PREOPERATORIA
         OBJETIVO:determinar grado disfunción/reserva hepatica
Antecedentes personales: Consumo de alcohol, antecedentes de hepatopatía aguda
Ictericia, transfusiones sanguíneas, HDA, Anestesias previas, Tolerancia al ejercicio,
Astenia, Anorexia.
Examen físico exhaustivo: hepatoesplenomegalia, estado nutricional general(cirrosis
alcohólicas), ascitis, encefalopatía, circulación colateral, acropaquia, edemas
maleolares, situación cardiovascular hiperdinámica, telangiectasias, disnea...
Pruebas complementarias: BCRDHH, CAD, signos Rx Htp, derrame pleural,
hipoxia/hipocapnia
Exámenes de laboratorio: anemia, leucopenia, hipoalbuminemia. T. Protombina,
trombopenia. Bilirrubina, enzimas hepáticas (AST, ALT,GGT, LDH)
                              Bilirrubina     GOT-GPT     albúmina   T. protombina
     Hepatocelular             2-10            >200       N              N
     colestasica               10-30           <200        N
     neoplasica                 <2              <100       N             N
     cirrosis                  2-20             100-150                      resistente vit K
      DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria


                   EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Antecedentes personales: Consumo de alcohol, antecedentes de hepatopatía aguda
Ictericia, transfusiones sanguíneas,HDA, Anestesias previas, Tolerancia al ejercicio,
Astenia, Anorexia, hepatitis vírica previa, coluria, acolia...
Examen físico exhaustivo:hepatoesplenomegalia,estado nutricional general(cirrosis
alcohólicas), ascitis, cardiomiopatia, encefalopatía, circulación colateral, edemas
maleolares,acropaquia,situación cardiovascular hiperdinámica, telangiectasias, disnea...
Pruebas complementarias: BCRDHH, CAD, signos Rx Htp, derrame p,
hipoxia/hipocapnia
Exámenes de laboratorio: anemia, leucopenia, hipoalbuminemia. T. Protombina,
trombopenia. Bilirrubina, AST, ALT,GGT,LDH
                 •Valorar riesgo anestesico
                 •Consentimiento informado
                 •Corrección/normalizar: coagulación(vit k,PFC) f.renal,malnutrición,
                 ascitis, encefalopatia...
                 •Manejo anestesico
                 •Destino post-operatorio
    DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria


                      RIESGO QUIRÚRGICO
  • Clasificación de Child-Pugh
         -reserva funcional
         -cirugia derivativa(S. Porto cava, espleno-renal)
      ptos                  1                 2                    3
Bilirrubina T (mg/dl)      <2                2-3                   >3
Albumina(g/dl)             >3.5           2.8-3.5                < 2.8
Ascitis                    ausente         ligera               a tensión
Encefalopatia             Ausente            I II                  III IV
T. Protombina(%)              >50          30-50                   <30
   A:5-6pts T.mort:10%       B:7-9pts T.mort:30%    C:10-15pts T.mort:76%

 •Multiples estudios retrospectivos /morbimortalidad:
 urgencia infección malnutrición cirugia abdominal mayor      resección tumor hepatico
 cirugia by-pass
   DISFUNCION HEPATICA: valoración preoperatoria




    Patología            Riesgo quirúrgico              Actitud terapéutica

Hepatitis aguda:                                         Retrasar intervención


Hepatitis crónica:       Riesgo no aumentado                  Nada especifico


Hepatitiscrónica/activa: Moderado alto             Ascitis, coagulación.Retrasar cirugía
                                                                  electiva

Hepatitis alcohol:               Muy 
                                                   Nutrición,ascitis y coagulación.Retrasar
                                                              cirugía electiva.
Cirrosis:           Correlacionada con la             Nutrición,ascitis y coagulación.
                    puntuación de Child.

Colostásis:                                       Corrección tiempo protrombina conVit K
MANEJO PERIOPERATORIO
    DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico


                    MANEJO ANESTESICO

                     OBJETIVO PRINCIPAL

                  *Mantener FSH normal*
                  PPH=PAM - P.v. hepática
           •Anestesia general / locorregional
           •Hipovolemia / sangrado quirúrgico
           •Stress quirúrgico
           •Tracción quirúrgica
.          •V.mecanica( Presión v.hepatica)
           •Hipo/hipercapnia
           •Posición...
    DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico


   1º. Elección técnica
       A.GENERAL                                   A.LOCORREGIONAL

-Efectos V.mecánica FSH                           -Trs. coagulación
-Farmacos: FSH, alt                               - toxicidd de AL
farmacocineticas                                  -Tecnica cuidadosa

-Patron restrictivo pulmonar:                     -Evitar colocación cateteres
                                                  en child B,C
(ascitis,derrame pleural, shunts, htp)
                                                  -Tipo cirugia
-Protección via aerea
                                                  -Bloqueos simpaticos
                                                  extensos.Ascitis


 2º, Elección de farmacos
                             1. Via de metabolización
                             2. Minimo efecto sobre RVS y territorio esplácnico
    DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico



  Agentes
inhalatorios
               -Eliminación pulmonar
               -Metabolismo hepatico-CP450(H:20-40%, S:2-5%, E:2-8%,
               I:0.2%, D:0.02%).
               -Todos FS esplacnico. isoflurano, enflurano, sevoflurano
                flujo art hepatica(mantienen aporte O2)
               - N2O no influye FSH (potencia la toxicidad por halotano)
               - las concentraciones plasmáticas de las enzimas hepática
               (transaminasas, fosfatasa alcalina). Disfunción moderada y
               autolimitada
  DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico




Anestésicos Generales
   Endovenosos .      -  FSH excepto la ketamina y el etomidato

                     - Metabolismo hepatico; t 1/2 generalmente .
                       efectos prolongados
                     - farmacos con  union a albumina(midazolam,
                       propofol,tiopental), sobredosificación
                     -  de las concentraciones plasmáticas de las
                       enzimas hepáticas (tiopental y ketamina).
   DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico



         - Preservan el flujo sanguíneo hepático y esplácnico.
Opioides
         - No produce hepatotoxicidad.
         - Metabolismo hepático
               - CP450:fentanilo,alfentanilo,sulfentanilo,meperidina
               -glucuronoconjugación: morfina
               -excepto Remifentanilo (esterasas plasmáticas )
         - Cinética poco modificada
                -T1/2 alfentanilo prolongada
                - salvo fases terminales (efectos + prolongados)
         - Empeoran encefalopatía / + sensibles a depresión resp
DISFUNCION HEPATICA:   Manejo Anestesico


Relajantes
Musculares - Escasos efectos FSH

              -  efecto succilnilcolina , mivacurio(deterioro
                hepatico severo)
              -Dosis iniciales mayores ( V. Distribución).
              -Bloq prolongado pancuronio,vecuronio roncuronio
               (M.hepatico)
              -Cisatarcurio/atracurio via hoffman.
 DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico




Anestésicos
 Locales:                Aminoamidas
              - posibilidad de toxicidad (disminución de su
              aclaramiento plasmático)
              - fracción libre y mayores efectos farmacológicos.
              - No afectan el flujo sanguíneo hepático.


                           Amino Ester
              -No afectan el flujo sanguíneo hepático.
              -metabolismo x pseudocolinesterasa plasmática
 DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico


              Consideraciones generales
-Accesos venosos perifericos  calibre / via central (colocación
cuidadosa si coagulopatia).
                                P. Intraabdominal(ascitis)
-”Estomago lleno”               motilidad intestinal
                                h.hiato
-Monitorización                                         Intervención/paciente
-Monitorización función neurumuscular
                                                  furosemida y manitol
-Monitorización   de la diuresis/hora.            Dopamina: protección renal
                                                            efecto antialdosterona.
-VM: evitar hiperventilación (<FSH)
-Hipotermia, Acidosis, Hipocalcemia                     Alt coagulación,FSH, Gc

-Profilaxis ab. Evitar uso S.nasogastricas
-H. Alcohólicas: Antabus(disulfiram)                   hipotensión
-Control hipocalcemias                               citrato(hemoderivados)
    DISFUNCION HEPATICA: Manejo Anestesico


       Consideraciones generales

fluidoterapia:

 -   riesgo hipoglucemia peroperatoria ( depositos glucógeno)
-Evitar fuentes energéticas alternativas(pt, grasas)      encefalopatia
-Restricción aporte de Na          Albumina,
                                   hemoderivados
-Evitar lactato                                           acidosis
-Si se precisan coloides: albumina
-Pauta: 1/3 s.glucosado5%
         1/3 albumina 5%
                                             -V.plasmático
         1/3 sol isotonicas                  -Microsangrado(varices)
                                             -Malnutrición
-Control Anemia                              -Hemólisis (esplenismo)
MANEJO POST-OPERATORIO.
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio




 -Educción precoz. Broncoaspiración.
 -Control hemostasia.
 -Mantenimiento hemodinámica.
 -Prevenir encefalopatia hepática. (factores predisponentes)
 -Preservar función renal.
 DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio




-Consideraciones preoperatorias
-Evitar depresores centrales
-No usar farmacos nefrotoxicos:aminoglucosidos
-Evitar Aines. -vasoconstricción renal
              -Favorecen sangrado
- paracetamol. No sobrepasar 2g/dia.
-Ante presencia oliguria               Hipovolemia
                                       Sepsis. NTA
                                       Sdr. hepatorrenal
  DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

 -Diagnostico de exclusión. Insf renal progresiva sin otra causa, no
 mejora con expansión de volumen
 -Alt funcional (revierte con tx hepatico, tx renal). Alta mortalidad
  -etiologia ?... Nefropatia vasomotora
                            Sdr. Hepatorrenal           NTA
F. hepatica                     muy alterada                Vble
Ascitis                    importante, refractaria  ausente/mínima
Oliguria                           tardia                   precoz
HiperK                              rara                  frecuente
favorecedores           diureticos,paracentesis hemorragia,infección
Evolución                         lenta                      rápida
NA urinario/dia                  < 5 meq                   > 20 meq
Cr urinaria/Cr plasmatica          >20                         < 15
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio
 Varices y hemorragia
-Incidencia 15- 30%
-70% Hemorragias x varices
-Recurrencia  70%(6 semanas)
-mortalidad 30%




•Somatostatina(250mcg bolo +
250mcg/h)
•Glipresina(triglicilvasopresina
1-2mg/4h)
•Octeotrido(analogo somatosta..
50mcg bolo + 50-100mcg/h)
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

               TRATAMIENTO ASCITIS

•Restricción Na, liquidos
•Diureticos: espirolactona(100-400mg/d),furosemida (20-160mg/d)

             Hipovolemia              Valorar retirada 2-3 dias antes tto Q:
  precaución
             hipokalemia               -VM larga
                                       -Exarcerbación hiperK en presencia FRA

•Paracentesis
 -Equilibrio dinamico liquido ascítico y plasma
 -Reinfusión de albumina;8 g x l extraido(1frasco50ml 20% = 10g)
•TOH
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

                CONTROL DE HEMOSTASIA
•Suplementos Vit K
    -10 mg sc/8h-24h (evitar iv por anafilaxia)
    -colostasis y deficiencias yatrogenas( ab)
•Plasma fresco (10-15 ml/kg)
•Plaquetas
    -poco efectivas si desordenes origen inmunológico
•Desmopresina (DDAVP):0.3mcg/kg
•Crioprecipitados
     -fibrinógeno<75mg/dl
•Inhibidores de fibrinolisis(Ac. Tranexamico, Aminocaproico)
     -descartar CID
•Factor VIIa ( precio, faltan estudios, 100mcg/kg, 30mcg/kg/h)
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

     PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

TRATAMIENTO ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
 DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

CAUSAS DE DISFUNCIÓN HEPATICA POSTOPERATORIA

•Predisposición: resecciones hepáticas, cirugia hipertensión portal
•Predominio clínica colestásica                  -Antec preoperatorios

•Diagnóstico:                                    -Datos analíticos
                                                 -Patron evolutivo
•Causas -Deprivación O2: hipoxia,  Gc, hipotensión mantenida
          -Hepatitia vírica aguda
          -Agravación hepatitis crónica:
                 .Depresión inmunologica anestesia/cirugia
                 .Depresión circulatoria/respiratoria:hipoxia hepatica
                 .Fracaso autorregulación Art. Hepatica
                 .Sobredosis farmacologica
          -Hepatitis fulminante x halogenados:inmunologica, genetica,
          1/35.000, exposición repetida
          -Transfusión hematica , infecciones...
DISFUNCION HEPATICA: Manejo   Post-operatorio

               TRANSPLANTE HEPÁTICO
FIN.

								
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