PROPUESTA DE PROTOCOLO PARA APLICACI�N DE TERAPIA by HC111129154246

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									PROPUESTA DE PROTOCOLO PARA APLICACIÓN DE

     TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)




               GRUPO DE TRABAJO:


                 ELORTEGUI, IZASKUN (MIR Psiquiatría)
                 GOINETXEA, BIHOTZA (MIR Psiquiatría)
                 OTEGI, ANDERE (MIR Psiquiatría)
                 SERNA, ITZIAR (MIR Psiquiatría)
                 MORENTIN, VALENTINA (ATS-DUE)
                 UGARTE, KOLDO (Psiquiatra)
La Terapia Electro-Convulsiva (TEC) sigue siendo uno de los principales
tratamientos disponibles y utilizados en Psiquiatría para las enfermedades
mentales graves. La técnica ha evolucionado notablemente. Hoy el tratamiento
se realiza bajo un breve control anestésico, con miorrelajación y ventilación
artificial siendo posible aplicar la estimulación eléctrica con aparatos
computarizados modulares, que monitorizan electroencefalográficamente la
ligera convulsión inducida por una onda de pulsos breves; de esta manera se ha
logrado precisar una mínima intensidad en la estimulación eléctrica con una
disminución de los efectos secundarios cognitivos y una reducción drástica de
las complicaciones asociadas al tratamiento.


Valorando los actuales parámetros asistenciales y siendo considerada la terapia
electroconvulsiva (TEC) como una herramienta terapéutica de absoluta vigencia,
se configura un grupo de trabajo con el propósito de elaborar una
protocolización de la aplicación de la técnica, con el objetivo de optimizar los
resultados. Se establece la siguiente propuesta de protocolo (la base
fundamental es el “ Consenso Español sobre la Terapia Electroconvulsiva”,
auspiciado por la Sociedad Española de Psiquiatría, (1999).




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1. ESTABLECER LA INDICACIÓN DE TEC.


La indicación se formulará por parte del facultativo responsable de la atención
psiquiátrica global del paciente. Habría que definir este punto en el caso de que el
Hospital dispensara TEC de mantenimiento en régimen ambulatorio (seguimiento de
ese grupo de pacientes en consulta externa del Hospital o en sus CSM de referencia).
La indicación irá fechada y firmada.


2. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Explicación por parte del facultativo del proceso de consentimiento informado; se hará
con el paciente y en caso de situación de incapacitación (transitoria y/o permanente)
con los oportunos representantes legales. Concluirá con la firma del correspondiente
documento (se propone como modelo el recogido en el anexo I).


3. EVALUACIÓN MEDICA PRE-TEC.

3.1.    Exploración física por parte del Médico Internista
3.2.    Hemograma; Bioquímica general con perfil hepático y renal; Acetil
        Colinesterasas; Electrolitos; otras complementarias posibles según el caso
        particular.
3.3.    Electrocardiograma (ECG)
3.4.    /Radiografía de tórax (2 P). Concretar el centro de realización y forma de
        petición
3.5.    /TAC-RMN cerebral: En los casos en que no se haya realizado en el estudio
        clínico del diagnóstico psiquiátrico y a criterio del facultativo (fundamentalmente
        para descartar Hipertensión endocraneal, malformación vascular..). Concretar
        con el Hospital de Cruces el mecanismo de petición, citación y realización de la
        prueba y remisión de resultado, de modo que sea lo más ágil posible y quede
        establecido como fórmula definida
3.6.    Valoración por médico anestesista de los resultados de las pruebas
        complementarias y de la situación funcional del paciente. Fechada y firmada.
        Consensuar con el anestesista el mejor momento y modo de hacerlo sin que
        suponga dilatación innecesaria para el inicio del tratamiento (p. ej. hacer las
        valoraciones preanestésicas de los casos nuevos el día que se aplican los
        tratamientos en curso, siempre que no suponga demoras)
3.7.    Dependiendo de la valoración del anestesista, si es necesario, se tramitarán
        pruebas exploratorias complementarias específicas y /o interconsultas con
        otros especialistas
3.8.    Una vez concluida la valoración preanestésica, se establece entre psiquiatra y
        anestesista el inicio y periodicidad de las sesiones . Se informa al paciente y
        familia


    4.- PERSONAL.

    Psiquiatra: Indica el tratamiento, decide el tipo de colocación de los electrodos y la
     energía que se ha de aplicar, calculando el umbral convulsivo y decide el momento
     de aplicar el estímulo. Debe calcular las características de la convulsión y decidir si
     hay que reestimular.
    Anestesista: Evalúa el riesgo anestésico, selecciona los agentes anestésicos y
     aplica la anestesia, proporcionando un plano anestésico y condiciones de


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     ventilación adecuados durante el procedimiento de la TEC. Procede a la
     reanimación y trata las eventuales complicaciones que se pudieran presentar
     durante el procedimiento y en la post-TEC inmediata. Es el responsable de decidir
     el momento en que el paciente puede pasar a sala de hospitalización.
    ATS-DUE: Prepara al paciente para el tratamiento. Ordena y prepara los
     suministros médicos ( material desechable, medicación..). Prepara y revisa que se
     hayan realizado los cuidados de enfermería previos correspondientes. Procede a
     la monitorización (EEG; ECG continuo; pulsioxímetro). Durante el procedimiento y
     en la post-TEC se ocupa de la determinación de la tensión arterial y la frecuencia
     cardíaca, así como valorar el nivel de conciencia y sedación, avisando al
     anestesista ante cualquier signo de alarma.
    Auxiliar de clínica: Ayuda al ATS-DUE en toda la preparación, se encarga de la
     sujeción del enfermo especialmente fijando la mandíbula durante la aplicación del
     estímulo eléctrico. Acompaña , con observación directa, al paciente en el post-
     TEC, comunicando cualquier incidencia al ATS-DUE.


    5.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE-TEC.

5.1.    Acompañamiento del paciente y solucionar las dudas que puedan surgirle,
        calmando su ansiedad.
5.2.    Ayuno de 8 horas para sólidos; 3 horas para líquidos.
5.3.    Ducha la noche anterior.
5.4.    Asegurar vaciamiento de vejiga y recto.
5.5.    Retirada de dentadura postiza, lentes-lentillas, audífonos, prótesis ( en caso de
        prótesis dental incompletas dejarlas).
5.6.    Retirar objetos metálicos ( horquillas, pendientes, cadenas...) el paciente y el
        personal.
5.7.    Retirar lociones cutáneas o capilares como esmaltes de uñas, maquillajes,
        barra de labios..
5.8.    Retirar prendas ajustadas; ropa que facilite colocación de electrodos o una
        potencial reanimación cardio-pulmonar ( camisón, apertura frontal).
5.9.    Control de constantes vitales (T.A., F.C., Tª ) antes de ir a la sala de TEC.
5.10.   Apoyo psicológico.


6.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA TEC.

6.1.    Acompañamiento continuo. Evitar comentarios entre el personal en voz baja.
6.2.    Colocar al paciente en postura correcta (decúbito supino evitando que cruce las
        piernas y los brazos rectos alineados con el tronco; la cabeza se coloca en
        hiperextensión y una almohada bajo las rodillas. Las extremidades se dejan
        visibles).
6.3.    Rasurar zonas pilosas para electrodos y colocarlos.
6.4.    Monitorizar ECG y EEG y medición de TA, FC y oxigenación ( pulsioxímetro)
        durante la TEC.
6.5.    Asegurarse y comprobar el material de premedicación, instrumental y
        medicación de urgencia.
6.6.    Coger vía venosa (dependiendo de anestesista).
6.7.    Colocar separador blando específico en la boca.
6.8.    Colaborar en el control de la convulsión (sin sujetar fuertemente el cuerpo ).


    Inmediatamente tras la convulsión:



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6.9.    Retirar protector bucal y la sujeción.
6.10.   Aspiración de secreciones si precisa.
6.11.   Cambiar a decúbito lateral izquierdo.
6.12.   Observación y acompañamiento.
6.13.   Tras despertar el paciente, retirar electrodos, pulsioxímetro y según indicación
        del anestesista trasladar al paciente a la habitación para reposo en cama.


 7.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST-TEC.

7.1.    Limpiar bien las zonas de colocación de electrodos y la zona bucal.
7.2.    El paciente en la habitación estará en un entorno tranquilo y oscuro; favorecer
        el reposo en cama al menos dos horas.
7.3.    Vigilar coloración del paciente ( aparición de cianosis ); si es necesario aspirar
        secreciones.
7.4.    Controlar constantes vitales cada 15 minutos hasta recuperar los valores
        basales.
7.5.    En caso de quemadura en la zona de aplicación de electrodos, proceder a su
        cura tópica.
7.6.    Evitar riesgo de caídas: barras laterales en la cama; si es preciso sujeción.
7.7.    Tranquilizar al paciente en caso de despertar confuso; ayudarle a recordar
        cosas cuando esté más despierto.
7.8.    Retirar la vía intravenosa una vez que el paciente esté bien orientado y haya
        tolerado alimentación oral; cura tópica de la zona de venopunción.
7.9.    Observar y registrar la posible aparición de síntomas secundarios a la TEC:
        cefalea, nauseas, vómitos, dolores musculares, inquietud/agitación..


 8.- APLICACIÓN DEL ESTÍMULO.

El estímulo será aplicado por el psiquiatra responsable y/o MIR designado, decidiendo
la modalidad, y características técnicas a aplicar, de modo coordinado con el
anestesista) . Los parámetros técnicos del estímulo, convulsión e incidencias durante
el tratamiento serán registrados y firmados por el psiquiatra; el procedimiento
anestésico y las incidencias del mismo serán registrados y firmados por el anestesista.


9.- RECOMENDACIONES PARA EL AREA DE LA TEC.

    Es necesario disponer de una habitación con tabiques parciales que permita
     habilitar varias camas ( 2-3 ).
    La habitación debe disponer de suficiente espacio para equipo de anestesia,
     aparato de TEC, instrumental, etc.
    Movilidad fácil para las posibles maniobras necesarias de reanimación,
     evacuación, etc.
    Ante la inviabilidad de contar con tomas centrales de Oxígeno y de aspiración,
     deberán existir suficientes bombonas de oxígeno y aspiradores portátiles
     eficaces.
    Una toma de agua y desagüe para instalar lavadero para material sucio en una
     zona aislada mediante tabique de la zona de aplicación de tratamiento.
    Se dispondrá de tomas de luz y fuerza suficientes colocadas en las zonas
     cercanas a la torre de monitorización de TEC.
    La ubicación de la Unidad debería posibilitar el fácil acceso tanto desde las
     unidades de hospitalización como desde el exterior ( ante necesidad de rápida



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  evacuación del paciente a otro centro hospitalario, así como ante la prestación
  de TEC ambulatorio)
 En caso de dispensarse TEC ambulatorio habría que disponer de un espacio
  destinado a la recuperación de los pacientes.
 Debe designarse un responsable de la supervisión y mantenimiento de los
  equipos, instrumental, medicaciones, etc.




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ANEXO I: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

  LOGOTIPO HOSPITAL-OSAKIDETZA                                                                    APELLIDOS, NOMBRE , Nº HISTORIA, EDAD, UNIDAD


NOMBRE DEL MÉDICO QUE LE INFORMA Y Nº COLEGIADO: Dr...............................................Coleg. nº.................................

A-/ INFORMACIÓN SOBRE ESTE TRATAMIENTO
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento muy eficaz en determinadas enfermedades mentales. En la depresión grave la
mejoría es superior al 80% de los casos tratados; también está indicada y es eficaz en : riesgo grave de suicidio, esquizofrenia
catatónica, embarazadas con enfermedades psiquiátricas graves, aquellos pacientes que no pueden tomar psicofármacos y los que no
mejoran con otros tratamientos. Su acción es rápida.
El procedimiento lo realizan el psiquiatra, el anestesista y personal de enfermería.
La TEC consiste en aplicar con un aparato una corriente eléctrica de baja intensidad durante unos segundos. Se hace bajo anestesia
general con relajación muscular, controlando la frecuencia del corazón y la actividad del cerebro. El paciente estça dormido, no
sufre dolores ni molestias. Después de aplicarse la TEC se mantiene al paciente bajo observación, controlando la tensión arterial,
frecuencia cardíaca y la oxigenación hasta que despierte; normalmente suele ser en 20 minutos. El tratamiento se administra a un
ritmo de 2-3 veces por semana y suelen ser necesarias de 6 a 12 sesiones para que el paciente se recupere, aunque algunos pacientes
pueden necesitar más.

B-/ ¿ES SEGURA LA TEC? RIESGOS Y COMPLICACIONES.
Todos los tratamientos tienen riesgos, incluso el no hacer nada. Antes del tratamiento se realiza un reconocimiento médico ( que
incluye análisis de sangre y de orina, electrocardiograma, radiografías ), a cargo de un equipo integrado por psiquiatras, anestesistas
y personal de enfermería. Todos ellos cuidarán de su seguiridad a lo largo de su estancia en el hospital..
La TEC está entre los tratamientos médicos de riesgo más bajo que se administran con anestesia general. El riesgo de muerte es de
1/10.000 personas, mucho menor que el de la propia enfermedad mental sin tratamiento. La muerte, cuando excepcionalmente
ocurre, suele deberse a complicaciones cardiovasculares.
Tras la sesión de TEC el paciente puede despertarse confuso, con dolor de cabeza y muscular, desapareciendo estos síntomas en
pocas horas o con analgésicos habituales.
Durante el período de tiempo que se mantiene la TEC, puede producirse una disminución de memoria principalmente para hechos
cercanos, que puede ser mayor al final del tratamiento, pero al acabar la TEC la memoria empieza a recuperarse y 6 meses después
es prácticamente normal en la mayoría de los pacientes. No se han descrito efectos a largo plazo sobre la capacidad de memoria o
intelectual relacionados con la TEC.
Otras complicaciones mucho menos frecuentes pero más graves son: alteración del ritmo del corazón o respiratorio, que suelen ser
pasajeros, y las crisis epilépticas espontáneas ( tardías) que aparecen en 1/1000 casos, igual que en el tratamiento con medicamentos.
También son posibles las roturas de piezas dentarias y la aparición de síntomas de euforia, como sucede con cualquier tratamiento
antidepresivo.

C-/ RIESGOS RELACIONADOS CON SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES ESPECÍFICAS.
....................................................................................................................................................................................................................

D-/ RESULTADOS Y ALTERNATIVAS.
La TEC se considera un tratamiento rápido y eficaz, pero no se puede asegurar un resultado específico. Como con otros tratamientos
médicos, algunos pacientes mejoran con rapidez, otros lentamente e incluso pueden no mejorar en absoluto. Aunque la recuperación
sea completa, después de la TEC se prescribe tratamiento con medicamentos para prevenir recaídas o en algunos casos puede
indicarse mantenimiento con TEC periódicamente.
Creemos que la TEC es el mejor tratamiento para este caso, más eficaz que cualquier medicación disponible. Si decide que no se
realice podría sufrir un período más largo o más grave de enfermedad e incapacidad física.
El tratamiento con medicamentos puede estar también indicado y ser eficaz, pero tiene sus propios riesgos y complicaciones y no es,
generalmente, más seguro que la TEC.
Las ventajas y desventajas de cada opción pueden deliberarse con el médico responsable, si así lo desea.
Aunque firme voluntariamente un acuerdo para recibir TEC, puede retirar su consentimiento en cualquier momento, incluso antes de
que se inicie. La retirada del consentimiento para el tratamiento de TEC no perjudica de ninguna manera al tratamiento continuado
del paciente con otros alternativos disponibles.
Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda, no tenga reparo en preguntarnos. Le atenderemos
con mucho gusto.

E_/ DECLARO.He sido informado de la indicación de la Terapia Electro Convulsiva que acepto me sea realizada con la anestesia
adecuada. Se me han explicado con claridad las ventajas, inconvenientes y complicaciones más relevantes . La información me ha
sido dad de forma comprensible y mis preguntas han sido contestadas, por lo cual tomo libremente la decisión de autorizar al equipo
médico que me atiende a realizar la exploración/ intervención/ técnica terapéutica propuesta.


                                     ZAMUDIO, ..........................de.....................................................................de 20..........

      Firma del Médico responsable                                                           Firma del paciente o responsable (por minoría de edad o incapaciadad)




Dr....................................................                                       Sr./Sra.(parentesco)..................................................................................

Nº Colegiado..................................                                               DNI........................................................................................................... .




                                                                                                                                                                                                                 7
ANEXO-II: MATERIAL SUGERIDO PARA LA PRACTICA DE LA TEC

Monitorización:

  EEG, ECG, pulsioximetría, PA incruenta (TEC)—aparato TEC avanzado que
incorpore corriente de pulsos breves , autotestprevio al estímulo, grabación en papel de
registro del tratamiento y de las características técnicas y la monitorización del ECG y
EEG (aparato tipo MECTA) aunque es válido cualquier aparato homologado.

Carro de parada cardíaca:

 Fármacos, Desfibrilador, set de intubación.

Fármacos endovenosos en stock:

  Atropina, Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato 1M, Bromuro ipatropio, Cloruro
cálcico, Cloruro potásico, Corticoides para inhalación, Dopamina, Dexcloferamina,
Digital, Efedrina, Esmolol, Eufilina, Fenilefrina, Furosemida, Glucosa 33%,
Isoproterenol, Hidrocortisona 100mg, Labetalol, Lidocaína 2%, Metilprednisolona
125mg, Metoclopramida, Metoxamina, Noradrenalina, Nitroglicerina en spray,
Prostigmina, Ranitidina, Salbutamol inhalado + i.v., suero fisiológico 10 ml.

Fármacos para la anestesia:

Tiopental, Propofol, Etomidato, Succinilcolina, Atracurio (otros no despolarizantes
T1/2 corta) Prostigmina.

Otros utensilios:

Mascarillas faciales de diferentes números, Laringoscopio con diferentes palas, pilas y
bombillas, Ambú con bolsa para aportar FiO2 100%, Tubos orofaríngeos, intubación
orotraqueal, Cánulas de aspiración orotraqueal de diferentes calibres, Sueros glucosados
al 5%, fisiológico al 0,9%, de 250ml, sistema aspiración transportable o de pared,
fuentes de oxígeno de pared o bombonas de oxígeno, Ventimax, gafas nasales, Jeringas,
agujas diferentes calibres, equipos de infusión endovenosa diferentes calibres ( 22, 20,
18 ,..), Protectores bucales, Gasas, Esparadrapos, Empapadores, Gel conductor,...




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ANEXO-III: HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA PRE-TEC:



ETIQUETA PACIENTE                                                       FECHA



Ayuno 8 horas sólidos – 3 horas líquidos.....................................................

Ducha............................................................................................................

Vaciamiento vejiga y recto...........................................................................

Retirada dentadura postiza, lentes, audífono, prótesis.................................

Retirada objetos metálicos ( horquillas, pendientes, cadenas..)...................

Retirada maquillaje, laca uñas, barra labios, lociones capilares..................

Camisón / pijama.........................................................................................

Tensión arterial.(cifra y hora)..........................................................................................

Frecuencia cardíaca..(cifra y hora)...................................................................................

Temperatura...(cifra y hora)..............................................................................................

ATS /DUE




                                                                                                                             9
ANEXO-IV: HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA POST-TEC


ETIQUETA PACIENTE                                                  FECHA


Limpieza zonas electrodos y zona bucal......................................................

Vigilancia coloración (cianosis)...................................................................

Cura tópica en caso quemadura electrodos...................................................

Barras laterales cama / sujeción....................................................................

Retirada vía intravenosa y apósito (hora de realización ).............................

 T. A. (cifra y hora)

 TEMPERATURA (cifra y hora)

 FR. CARDÍACA (cifra y hora)

 CEFALEA (hora)

 VOMITOS (hora)

 DOLORES MUSCULARES (hora)

 INQUIETUD-AGITACIÓN (hora)

 DESORIENTACIÓN (T /E / P )

 OTROS

 TRATAMIENTOS

 ATS /DUE




                                                                                                       10
ANEXO IV: MODELO DE HOJA DE REGISTRO DEL TRATAMIENTO.




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