syllabus lamotte

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Planing post infarctus.

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Planing post op

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Techniques chirurgicales et kinésithérapie spécifique



1) Notions d’épidémiologie :

Les pathologies cardiaques représentent la cause la plus élevée de décès au monde. Aux Etats

Unis, une personne décède toutes les 33 secondes pour des raisons cardiaques. L‟importance des

facteurs de risque de la maladie est une fois de plus fondamentale (âge, sexe, tabac, cholestérol, …).

Ces pathologies induisent un coût socio-économique (direct et indirect = arrêt de travail, mise en

invalidité, …) faramineux : aux Etats Unis, 286 milliards de dollars par an ! ! ! (environs 40000 FB

par Américain par an).

L‟importance de ces pathologies entraîne un intérêt ( ) de la part des firmes pharmaceutiques

d‟une part, et le développement, en constante croissance depuis 20 ans, de la cardiologie

interventionnelle (cathétérisme, coronarographie et dilatation avec ou sans pose de stent), et de la

chirurgie cardiaque. La lutte contre les facteurs de risque et l‟incitation à faire de l‟exercice physique

restera cependant primordiale









2) Introduction :

Au départ, la chirurgie cardiaque nécessitait 2 temps essentiels :

1) La sternotomie : abord obligé de par la configuration générale,

2) La circulation extra-corporelle (CEC) = by-pass du cœur :

Canulation de l‟oreillette droite pour le retour veineux, oxygénation, circulation, maintient de

température, …, dans la machine de CEC, et réinjection dans l‟aorte. Lors du clampage de

l‟aorte, envoi de solution cardioplégique froide et riche en K+ pour arrêter le cœur en phase de

diastole (repos). Le redémarrage du cœur se faisant en rétablissant la circulation dans celui-ci et

en y restaurant une température idéale, avec parfois la nécessité d‟induire une légère

défibrillation locale (resinusalisation).



Depuis quelques années, ces temps essentiels ont été modifiés par l‟apport de nouvelles techniques

permettant de nouvelles procédures « moins invasives ».



3) Pré-requis de la chirurgie cardiaque :

Classiquement / anciennement, la plupart de la chirurgie cardiaque se fait par sternotomie et sous

circulation extra-corporelle.

Les bords du sternum sont ensuite re-fixés par des fils d‟acier passés dans les espaces inter-costaux.

Le type de suture est classique (fils apparents : de plus en plus rare sauf chez quelques (gros)

diabétiques), fils endodermiques (résorbables) ou agrafes. Les résultats esthétiques à long terme sont

les mêmes pour ces deux dernières techniques.



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Pour la saphénectomie (pontages), le type de suture est le même, mais les chirurgiens essaient d

développer les prélèvements endoscopiques (plus rapide, meilleure préservation, moins de

complications post-op).



4) Chirurgie valvulaire :

A) Anciennement (1970) : valve à bille de Star (position aortique) :

- Nombreux problèmes liés à la difficulté du sang de passer dans l‟aorte vu la présence de la bille

(gradient de pression important) et hémolyse chronique,



B) Valves mécaniques à disque ou hémidisques (St Jude, ATS, …) :

- Avantages :

- La plus longue expérience pour les valves utilisées à l‟heure actuelle,

- A priori inaltérable,

- durée de vie, au moins supérieure à 20 ans,

- Désavantages :

- Anticoagulation à vie (Sintron), nécessitant des contrôles réguliers, entraînant des risques

hémorragiques (lors de coups, lors d‟hémorragies cérébrales ou gastriques) ,

- Bruit : très variable mais jamais important,

- Recommandation :

- Avant 65 Ŕ 70 ans et fonction des antécédents (non si grossesse envisagée, antécédent d‟AVC,

…).



C) Valves biologiques (Baxter, Medtronic, …) :

Confectionnées en péricarde, valves porcine ou bovine, allogreffe (rare). Il n‟est gardé que la trame

élastique de la valve sans tissus vivant.

- Avantages :

- Pas d‟anticoagulant,

- Pas de bruit,

- Désavantages :

- Matériaux altérable,

- Durée de vie de la prothèse : environ 15 ans,

- Recommandation :

- Au delà de 70 ans et fonction des antécédents (endocardite, …).



D) Réparation valvulaire :

- Principalement la valve mitrale,

- Le bénéfice est important par rapport à un remplacement si l‟indication est bien posée

(échographie et vue directe en per-opératoire)



E) Données pratiques :

- J-1 : explication de l‟intervention et du séjour (médecin, anesthésiste, kinésithérapeute,

infirmière, … )

- 10 jours d‟hospitalisation,

- Intervention de 3 heures environ,

- 24 Hr aux soins intensifs,

- Extubation 3 à 4 Hr après l‟intervention,

- Drains pendant 24 à 48 Hr, puis mise au fauteuil,



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- Reprise de la marche dès le J2PO et augmentation progressive,

- Kinésithérapie respiratoire +++,

- A 6 semaines, début de la réadaptation,

- Récupération complète en 6 mois environ (suites opératoires et récupération d‟un volume

cardiaque normal).



F) En pratique pour le kinésithérapeute :

- Fonction de la population !!!

- jeune / âgé, type de maladie, cardiomégalie, état pré-opératoire, trouble du rythme, ...

- Fauteuil au JPO2

- Reprise de la marche au JPO2, en crescendo

- KNR +++

- Reconditionnement - retour à l ‟autonomie

- A 6 semaines : réadaptation cardiaque éventuelle

- Attention : Population plus malade (gravité, temps), TR plus fréquents, …



G) Nouveautés :

Ministernotomie : (en L inversé, donc vers la droite)

- En théorie :

- Moins douloureux ( ?),

- Moins de complications respiratoires,

- Pas de problème de consolidation du sternum = gros avantage dans les populations à risque de ce

genre de complication (diabétique, BPCO, …),

- Cicatrice plus esthétique,

- En fait :

- Plus difficile techniquement,

- Pas de réel avantage significatif sauf chez les patients à haut risque (cf plus haut),

- Cicatrice plus esthétique.



CEC percutanée = Système Heart Port :

Technique lourde, chère actuellement, mais permettant progressivement de diminuer voire de

supprimer les tomies (notamment la sternotomie).



- Principe général :

- Abord veineux et artériel fémoral, + jugulaire

- Cathéter dans l‟oreillette droite ou dans les veines caves (sup et inf) pour dérivé le retour

veineux,

- Cathéter muni de ballonnet acheminé à la racine de l‟aorte, le ballonnet permet de clamper

l‟aorte, il est traversé par un cathéter qui permet d‟injecter une solution cardioplégique pour

arrêter le cœur comme lors d‟une CEC classique,

- Autres cathéters, pulmonaire (vérification des pressions) et dans le sinus coronaire (cardioplégie

rétrograde).

- Le patient est donc placé en CEC par un abord dit percutané, càd sans ouverture du thorax,

- L‟intervention se déroule au travers d‟une mini-incision (2 à 3 cm, intercostale, sans écarteurs

costaux), assisté en général d‟une caméra permettant une vision bidimentionnelle.



H) En pratique pour le kinésithérapeute :

- Incision minuscule --> peu de douleur





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- Il persiste toutefois la CEC --> ex d ‟équilibre, ...

- Le poumon est affaissé pendant l ‟opération --> KNR importante

- Appliqué actuellement à une population réduite



5) Intervention de Bentall-Cabrol (dissection aortique)

- = L ‟interv. la + fréquente ds les patho de l ‟AoTh

- ! âge (\ élastine), tabac (/ élastolytiques)

- Risque de rupture : si Ao > 60 mm : 30 %, si Marfan, dissection ou vitesse d ‟expansion rapide

- Indications formelles :

- Diss. Ao aigue, rupture spontannée, hématômes intra-muraux, destruction de l ‟anneau Ao /

endocardite,

- Indications « électives » (prophylactiques) :

- Marfan, dilat. dégéné., athéromatose sévère (plaques)

- Sternotomie, CEC, arrêt circulatoire parfois.



En pratique pour le kinésithérapeute :

- Intervention parfois très lourde,

- Traitement classique : cf valvulaire + traitement des complications



6) Communication inter-auriculaire / inter-ventriculaire.

- Sternotomie + CEC

- Suture directe (rare) ou interposition de dacron / péricarde

- Technique alternative percutanée à l‟ombrelle



- Découverte fortuite post-AVC / AIT

- Décours d ‟un infarctus,

- Cf infarctus (de grosse taille)

- Maladie « bleue »



En pratique pour le kinésithérapeute :

- Traiter les séquelles annexes

- Reconditionnement

- En fonction du délai, …, donc de l ‟état !

- Réassurance



7) Chirurgie coronaire (CABG = coronary artery bypass grafting).

Au départ de la coronarographie (voir séminaire de V. Crasset), qui permet de quantifier et qualifier

les lésions, différentes techniques permettent actuellement de réaliser des pontages en fonction des

cas.





A) Conduits veineux (veine saphène essentiellement, veine radiale) :

- Technique la plus ancienne,

- Transposition d‟un simple conduit (veine uniquement), et deux sutures,

- Perméabilité médiocre :

- 50 % à 1 an, 30 % à 10 ans,

- Permet de réaliser plusieurs pontages en complément de pontage(s) artériel(s).





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B) Conduits artériels :



- Artère mammaire interne :

- Lambeau pédiculé, gardant toutes ses attaches vasculo-nerveuses (= pédicule mammaire),

disséqué en distalité (de la sous clavière jusqu‟à l‟appendice xyphoïde) et donc une seule suture

(distale),

- Perméabilité excellente : > 95 % à 10 ans,

- Dans de nombreuses grandes études prospectives, le seul facteur déterminant la survie des

patients est le pontage de l‟IVA par l‟artère mammaire,

- L‟a. mammaire droite peut être utilisée pour ponter des lésions de la partie droite du cœur.



- Artère radiale :

- Transposition simple d‟un conduit,

- Perméabilité : +/- entre les saphènes et l‟a. mammaire,



- Artère gastro-épiploïque :

- Prélèvement pédiculé comme pour l‟artère mammaire,

- Surtout pour les artères coronaires droites,

- Perméabilité relativement médiocre.



C) Plastie du tronc commun :

- Il s‟agit d‟une section dans la longueur du tronc commun, et de la réalisation d‟une plastie

d‟élargissement réalisée l‟aide de péricarde.



D) Conduits artificiels :

- Peu d‟expérience,

- Mauvais.



E) Données pratiques :

- J-1 : explication de l‟intervention et du séjour (médecin, anesthésiste, kinésithérapeute,

infirmière, … )

- 8 à 10 jours d‟hospitalisation,

- intervention de 3 à 4 heures (fonction du nombre de pontage),

- 24 Hr aux soins intensifs,

- extubation 3 à 4 Hr après l‟intervention,

- drains pendant 24 à 48 Hr, puis mise au fauteuil,

- reprise de la marche dès le J2PO et augmentation progressive,

- kinésithérapie respiratoire +++,

- à 4 semaines, début de la réadaptation,

- Récupération complète en 4 mois environ,

- Réadaptation indiquée après 4 semaines..



F) En pratique pour le kinésithérapeute :

- Ex symétrique des bras,

- KNR +++,

- Vélo au JPO6

- Réadaptation à 4 sem.







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G) Nouveautés :

Pourquoi ?

- Eviter la sternotomie, pour le risque, en cas de défaut de consolidation (chez les diabétiques,

BPCO, lors de prélèvement des 2 a. mammaires), d‟évoluer vers une sternomédiastinite qui, si

elle n‟est pas traitée entraîne 80 % de décès, contre 5 % seulement lors de traitement par la

technique des lambeaux. Cette technique des lambeaux est néanmoins très lourde, il s‟agit :

- De réséquer le sternum quasi complètement (en principe laisser une bandelette sternale avec les

articulations chondrosternales),

- De prélever le grand droit (droit si pontage avec l‟a. mammaire gauche) et de le rabattre à

l‟endroit de l‟ancien sternum (avec sa vascularisation par l‟a. mammaire droite, et son

innervation propre),

- De suturer ce lambeau aux pectoraux (qui sont eux même parfois désinsérer du sternum), et de

refermer le plan cutané.

-  la cage thoracique est donc, du point de vue osseux, ouverte antérieurement, mais couverte par

un épais manchon musculaire.



- Eviter la CEC :

- Le passage du sang dans les tubulures, filtres et circulateurs, abîme les globules rouges,

- L‟inflammation générale provoquée par la CEC est très importante et induit de nombreux dégâts

métaboliques, pulmonaires (ARDS), rénaux et neurologiques (jusqu‟à 30 % des patients avec des

troubles allant de la parésie périphérique, à la perte temporaire de mémoire, jusqu‟à l‟AVC

parfois fatal).



MIDCAB : minimally invasive coronary artery bypass

- Petite incision : 4 à 5 cm sous le mamelon,

- 1 pontage de l‟IVA par l‟a. mammaire,

- Pas de CEC, procédure à cœur battant avec stabilisateur,

- Pas de sternotomie,

- Possibilité de combinaison avec d‟autre procédure (PTCA = dilatation et stenting) = procédure

hybride,

- Indication chez les patients ayant été opéré antérieurement de pontages réalisés par les veines

saphènes, ou chez les patients dont le risque de faire encourir une CEC est très (trop) élevé,

- Mais : traitement par réel pontage d‟une seule artère,

- Expérience locale à Erasme : 250 patients, perméabilité à 1 an : 95 %, coût global diminué de

120.000 FB (sur 400.000 / 500.000 FB)

- En pratique :

- Hospitalisation : 5 à 7 jours,

- Durée de l‟intervention : 2 Hr,

- Extubation en salle d‟opération,

- 24 Hr aux soins intensifs,

- Retrait du drain pleural au JPO1,

- Douleurs intercostales surtout dans les 48 Ŕ 72 Hr (placement de pompe à morphine

systématique), ensuite beaucoup moins que lors de sternotomie,

- Kinésithérapie respiratoire importante,

- Reprise d‟activité rapide : 2 à 3 mois,

- Réadaptation indiquée après 4 semaines.

- En pratique pour le kinésithérapeute :

- D+ intercostale relativement importantes (pompe PCA) mais cédant rapidement  poncages





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- KNR (poumon affaissé)

- Mob Bs asymétrique et travail de l „épaule gauche

- Réadaptation à 4 (2) semaines

- Attention à la population :

- Jeune : 1 lésion

- Agé Ŕ multi pathologie Ŕ rédo - …



OPCAB : off pump coronary artery bypass

- Indiqué dans les lésions pluritronculaires,

- Pas de CEC, procédure à cœur battant avec stabilisateur cardiaque,

- Mais : technique mal aisée et sternotomie,

- Indication lors de lésions pluritronculaires chez des patients pour lesquels on doit éviter le

recours à la CEC.

- En pratique :

- Hospitalisation : 7 à 10 jours,

- Durée de l‟intervention : 2 Hr 30,

- Extubé souvent en salle d‟opération,

- 24 Hr aux soins intensifs,

- Retrait des drains au JPO 1 ou 2

- En pratique pour le kinésithérapeute :

- Attention à la population (antécédent, BPCO, IR, …)

- Kinésithérapie respiratoire importante,

- Récupération plus rapide que si CEC,

- Réadaptation indiquée après 4 semaines.



TMLR : transmyocardic laser revascularisation

- Indiqué chez des patients coronariens réfractaires aux traitements classiques,

- Consiste à percer des canaux afin de provoquer une néo-vascularisation de zones altérées mais

potentiellement “récupérables” (analyse préalable au PETScan),

- Technique : Après une petite ouverture du thorax (mini-thoracotomie), dissection du péricarde et

application du laser chaque cm (aux 4 coins d‟un centimètre carré), de part en part du myocarde.



TECAB : totaly endoscopic coronary artery bypass = ROBOT

= introduction de poignets dans le thorax

- Placement de 3 trocards : 1 caméra bifocale pour vue en 3D, 2 instruments,

- Caméra à image 3D sur la console du chirurgien (installé à distance)

- Commandes manuelles diverses, nombreux degrés de liberté

- Pédales de mobilisation de la caméra notamment,

-  « 2 mains droites », pas de tremblement, excellente rotation des deux poignets,

- Actuellement :

- pontage unique,

- dans l‟avenir : plusieurs pontages, chirurgie valvulaire avec heart port (réparation mitrale =

indication par excellence),



- En pratique :

- Hospitalisation 2 à 7 jours,

- Durée de l‟intervention : environ 4 Hr avec Heart port, en diminution avec l‟expérience,

- Extubation 3 à 4 Hr après l‟intervention,





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- 24 Hr aux soins intensifs,

- Retrait du drain pleural au JPO 1,

- Kinésithérapie respiratoire importante (déflation du poumon gauche),

- Quelques douleurs intercostales les premiers jours,

- Récupération très rapide,

- Réadaptation toute indiquée (4 Ŕ 2 semaines).



La chirurgie cardiaque évolue donc vers des techniques de moins en moins invasives, tout en gardant

une perméabilité dont le niveau n‟est pas encore atteinte par la cardiologie interventionnelle dans le

domaine des lésions coronaires. Pour la chirurgie valvulaire, les procédures sont également de plus

en plus courte et de moins en moins invasives.









7) Pace maker et défibrillateurs (AICD)

Rien de particulier au niveau de la kinésithérapie si ce n‟est éviter les mouvements avec les bras au-

dessus de l‟horizontale. Dans le cas du défibrillateur, il faut connaître sa présence et le patient a

souvent besoin d‟être rassurer (par l‟entraînement) pour la reprise de ses activités physiques.



8) Resynchronisation (bi-ventriculaire) :

Intervention indiquée dans les cas réfractaires d‟insuffisance cardiaque et / ou contre indication ou

temporisation à la greffe cardiaque. Il s‟agit donc de grand malades. La technique consiste, par voie

endoscopique à resynchroniser le ou les ventricules. Le poumon gauche étant déflaté pendant

l‟intervention, il faut parfois insister sur la KN respiratoire. Les résultats fonctionnels apparaissent

dans les semaines ou les mois qui suivent la procédure.









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Réadaptation physique -Partie « endurance ».



0) Introduction :

La réadaptation physique s‟adresse à une population de plus en plus grande (voir séminaire

« Nouvelles indications de la réadaptation »).

Dans le domaine cardio-vasculaire, quasi toutes les classes de patients, hors phénomène aigu,

peuvent en bénéficier.

Pour la facilité, la réadaptation cardiaque est divisée en 3 phases :

- Phase 1 : hôpital (J-2 à J +10)

- Phase 2 : Centre de réadaptation, privé ou domicile (J30 Ŕ J90)

- Phase 3 : Activités conseillées Ŕ Entretien Ŕ Coronary club (Après)



1) Phase 1 :

Cette phase, non spécifique, est celle de la « remise en route générale », visant à limiter les effets

délétères de l‟alitement, sur (entre () sont repris des chiffres approximatifs de diminution des

différentes fonctions):

- La fonction musculaire (dim de ± 1 % par jour d‟alitement),

- Les os (dim. 1% / sem, effet +++ si > 24 sem),

- Le système ostéo-articulaire,

- La fonction cardio vasculaire (VO2max dim. 1-2 % / j),

- La fonction respiratoire,

- Métabolique, vasculaire, psychologique, escarres, transit intestinal, … .

La kinésithérapie lors de cette phase sera respiratoire, de mobilisation et parfois déjà une approche de

réadaptation (vélo à 30 W, renforcement musculaire sur machine, … , chez certains patients

sélectionnés, séjournant longtemps en hospitalisation).



2) Phase 2 :

Elle s‟étend de la sortie du patient de l‟hôpital jusqu‟à plusieurs mois après l‟événement. Cette phase

peut se réaliser en centre de réadaptation, en cabinet, en polyclinique ou au domicile du patient.

Différents buts sont recherchés au cours de cette phase qui ne se limite donc pas exclusivement à un

entraînement physique :

- Amélioration de la capacité physique (voir plus loin),

- Education à l‟effort : susciter l‟intérêt d‟une pratique physique régulière,

- (Ré)assurance psychologique = reprise de confiance (rôle supplémentaire de la relaxation)

- Education sanitaire concernant les différents facteurs de risque (il faut luter contre tous les

facteurs de risque pour réussir) : arrêt du tabac, diététique, … .

La réussite de l’ensemble de ces missions déterminera une véritable réadaptation c‟est à dire une

prévention secondaire ou tertiaire au long cours.



3) Phase 3 :

Il s‟agit simplement du maintient des acquis, autrement dit d‟un entretient. Cette phase doit parfois

être supervisée. Initialement, on parlait de « coronary club », actuellement, certains centre de

réadaptation poursuivent cet objectif (séances moins fréquentes). L‟entraînement en salle de

« fitness » peut également être conseillé quand le « patient » ou « convalescent » maîtrise son

entraînement, en continuant (bien sûr) un suivi régulier chez son cardiologue.







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4) Programmation de l’entraînement :

Dans ce qui suit, seront abordés les points suivants :



Modalité de l‟entraînement

Type de contractions

Entraînement continu / par intervalle

Effort aérobie / anaérobie

Intensité de l‟entraînement

En renforcement musculaire

En endurance (notions d‟épreuve d‟effort)

Fréquence des séances

Durée des séances / du programme

Bénéfices attendus

Périphérique

Central

Activité physique à conseiller



Il est important d‟expliquer au patient que l‟entraînement doit être maintenu au long cours. L‟idée de

la réadaptation devrait donc être de rendre le patient autonome (rapidement) pour qu‟il puisse

maintenir les habitudes acquises pendant la réadaptation quand il arrivera au terme de son

programme (50 % du bénéfice de 8 mois d‟entraînement perdu en 3 mois de sédentarité).



A) Modalités de l‟entraînement :

Type de contraction : (Réponse hémodynamique) :

Lors d‟efforts dynamiques, la réponse hémodynamique est assez différente de celle observée à

l‟effort de force. La réponse hémodynamique spécifique, et méconnue, lors de l‟effort résistif sera

abordée dans le séminaire suivant. Ces tableaux rappellent et comparent ces deux types d‟effort.



Isodynamique Isométrique



DC = FC * VES  parallèle  V’O 2  non parallèle  V’O 2

FC  parallèle  V’O 2  non parallèle  V’O 2

VES   ()  ou 

RVS   ou 

PAS  avec V’O 2



PAD  ou  

FC * PAS = DP  







Entraînement continu / intervalle :









L‟entraînement par intervalle permet d‟obtenir des gains supérieurs à ceux obtenus par

l‟entraînement continu. Ceci est du à plusieurs raisons :





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- Il est possible de travailler des intensités supérieures. Cela permet de travailler les métabolismes

aérobies et anaérobies et d‟agir plus sur le niveau du seuil anaérobie (voir les exemples concrets),

- A temps de travail équivalent, on peut (parfois) obtenir un volume de travail supérieur,

- Ce type de travail est moins lassant, plus facile à varier, … .



Les différentes modalités du travail par intervalles dans le sport seront abordées dans un séminaire

spécifique (amélioration de la capacité physique dans le domaine du sport). Dans le cadre de la

réadaptation, le rapport temps de travail intense / travail « facile » est, en général, de 1/2 (par

exemple 2 minutes intenses (80/90 %) / 4 minutes « faciles » (60/70 %), ou 1 minute intense (90%)

suivies de 2 minutes « faciles » (60/70%). D‟autres types d‟intervalles sont proposés dans la

littérature (par exemple 1‟ à 100 % / 4‟ à 50 %), mais nous les avons testés et ils nous paraissent

moins intéressants.

Le renforcement musculaire est bien évidemment un type de travail par intervalle.

Une séance alternera donc des phases continues (indispensable dans la vie courante) et des phases

discontinues (pour potentialiser les bénéfices).





Profil d'une séance



% V'O2 max

Phases de travail continu

100 Vélo

80



60



40

Renforcement

20



0



TEMPS (min.)









Différentes études menées chez des cardiaques démontrent la supériorité de l‟IT sur le travail

continu. Lors des phases de travail « facile », la FEVG augmente et expliquerait les améliorations

observées (parfois) sur ce paramètre à moyen terme.



Type d’effort :

Le travail peut être aérobie ou anaérobie, en fonction de son intensité. Ce facteur sera détaillé ci-

dessous. Il est important de faire varier les métabolismes dans lesquels le patient travaille afin de le

préparer au mieux pour sa vie courante. Encore une fois le travail par intervalle est tout indiqué.



B) Intensité de l‟effort :

Facteurs limitants la performance :

Il existe 4 niveaux limitants potentiels :

- Pulmonaire \

- Cardiaque L. centrale

- Transport /

- Musculaire L. périphérique

- Auquel on ajoute parfois le facteur « efficacité motrice ou rendement »

Tous les niveaux peuvent être limitant, mais, chez l ‟homme, sains, lors d ‟un ex. de grandes masses

musculaires, au niveau de la mer --> le facteur central et plus précisément cardiaque est responsable

à raison de 70 % de cette limitation. Chez le patient, les choses peuvent être différentes (voir

séminaire résistif)







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Tests fonctionnels :

Il existe de nombreux tests dits « fonctionnels » dont le but est d‟évaluer au mieux l‟état et les

progrès d‟un patient sans avoir recours aux tests plus complets que sont les différents types

d‟épreuves d‟effort.

On retiendra classiquement :

- le test de marche de six minutes,

- le test de montée des escaliers,

- le nombre de flexion extension des jambes face à un espalier,

- le test de Rufier-Dikson,

- différents tests proposés par les fabriquants de cardiofréquencemetre,

- des tests sous maximaux de type CT170,

- des tests d‟évaluation « d‟indice de performance » sur les machines de fitness,

- ….



Ces différents tests ne présentent pas toujours une bonne corrélation avec l‟ergospirométrie (gold

standart) et doivent être interprétés avec précaution. Ils sont souvent discutables en « évaluation

générale » en « étude transversale » ou chez des patients utilisant certaines médications (béta-

bloquant, anti arythmiques) mais peuvent être valables quand on veut simplement évaluer l‟évolution

d‟un patient au cours d‟un entraînement.





Epreuve d’effort préliminaire :

Souvent l‟épreuve d‟effort fournie (éventuellement) par le médecin (cardiologue Ŕ pneumologue)

sera une épreuve d‟effort dite « simple » vous donnant des renseignements concernant la FC, la PA,

parfois la saturation et les renseignements concernant la modification de l‟ECG.

Idéalement, l‟évaluation et la programmation de l‟entraînement se feront sur base d‟une

ergospirométrie qui en plus de l‟EE simple fournira les données respiratoires (VO2, VCO2, QR, …).





EE cardiologique :

- But : faire augmenter la FC pour détecter une Ergospirométrie :

éventuelle ischémie, - But : Connaître la VO2 max et d ‟autres

- Caractéristique : EE courte, élévation très paramètres respiratoire pour programmer un

rapide de la charge, contrôle uniquement ECG entraînement,

et Ta, - Caractéristique : Idéalement entre 8 et 12 minutes,

- En général sans médicaments, contrôle de tous les paramètres respiratoire, ECG

- Arrêt de l ‟effort : Intuitif : FC max (rare), et Ta,

ECG, Ta, impression du patient ou du - Toujours avec traitement habituel

médecin, - Arrêt de l ‟effort : FC max (rare), QR, ERO2,

- Remarques : hyper-V, ECG, … .

20 - 40 % de faux (-) (ss max),

10 - 15 % de faux (+) (contexte).









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Sans rentrer dans les détails, vous trouverez ci-dessous un résumé sous forme de tableaux des

différentes « phases » du métabolisme à l‟effort.



Aérobie + anaérobie

Aérobie Transition aérobie - anaérobie Acidose métabolique

Tamponnement isocapnique



VCO2 CO2 METABOLIQUE VO2 VCO2 VO2

VCO2 VO2

NON-LINEAIRE CO2 METABOLIQUE & LINEAIRE

LINEAIRE LINEAIRE NON-LINEAIRE CO2 METABOLIQUE & LINEAIRE

CO2 NON METABOLIQUE + CHARGE

CO2 NON METABOLIQUE + CHARGE + VO2

+ CHARGE + CHARGE + VO2

LACTATE LACTATE

-

LACTATE

VE/VCO2 VE/VO2

VE/VCO2 VE/VO2

HCO3 PETCO2 HCO3- PETO2

PETCO2 HCO3 PETO2

PACO2 PAO2

pH PACO2 PAO2 pH

pH









Critères d‟arrêt de l‟épreuve d‟effort :

Critères hémodynamiques

- sous-décalage du segment ST

- modifications sévères du rythme ou de la conduction

- inadéquation de la réponse tensionelle

Critères respiratoires

- consommation de la réserve respiratoire (V ‟E  VEMS * 40) (BPCO sévère)

- Spo2  75 % (BPCO sévère, HTAP)

Critères cliniques

- pâleur, sueur profuse

- fatigue des jambes (manque de puissance)

- inconfort respiratoire (dyspnée ou irritation des voies aériennes supérieures due à la respiration

buccale)

- appréhension croissante avec l ‟intensité de l ‟effort

- motivation

Si l ‟EE est limitée par la symptomatologie on parle plutôt de V ‟O2pic, QRp, FCp, etc. et non de

V ‟O2max, QRm, FCm, etc.



Le plus pratique est de se baser sur la FC max obtenue lors de l‟épreuve d‟effort (mesuré via un ECG

et suivi par cardiofréquencemètre). Le calcul théorique (220 Ŕ âge) est, dans une population de

malades, beaucoup plus aléatoire à cause de la prise de certains médicaments (béta-bloquant, …), de

la décompensation cardiaque ou de la perte importante de force musculaire.

Lors d‟un travail en continu, la FC cible sera comprise entre 65 et 90 % de la Fcmax, ce qui

correspond à 50 Ŕ 80 % de la VO2 max. Pour un entraînement par intervalle, comme mentionné ci-

dessus, la FC cible sera comprise entre 60 et 100 %, ce qui correspond à 50 -Ŕ100 % de la VO2 max.



Amélioration post-entraînement.

Il ne faut pas se limiter seulement aux paramètres maximaux qui, en fait, reflète très peu le confort de

vie du patient. L‟amélioration du confort de vie, paramètre essentiel que l‟on cherche à augmenter

chez le patient, est liée au seuil anaérobie. Dans le tableau ci dessous, on peut se rendre compte que,

sur base d‟un calcul théorique, si l‟amélioration de la VO2 max est de 20 %, l‟amélioration du

confort de vie est de 44 % (seuil anaérobique passé de 50 à 60 % de 120 W = 72 W à comparer à 50

W donc + 44 %).







28

29





Epreuve Epreuve Gains

d’effort 1 d’effort 2

VO2 max 100 W 120 W 20 %



SA % 50 % 60 %



SA (W) 50 W 72 W 44 %









Classiquement en réadaptation, on observera l‟histoire et l‟évolution suivante.





 Homme, 38 ans, Epreuve d’effort 1 Epreuve d’effort 2 Gains

16/10/2000 15/1/2001 (+/- 25 séances)

 Infarctus en 8/2000,

W max 140 W 170 W 21 %

 FEVG : 35 %, VO2 max 1.62 l 1.86 l 15 %

 EE (-) à 1 mois : 120 W (FC = 155), SA (W), QR = 1 100 140 40 %

QR max 1.17 1.18 Egal

 Hypercholestérolémie, tabac, stress, Ve max (140 W) 61 l 93 l (62 l) Egal

 9/2000 : quasi asymptomatique, FC max (140 W) 136 153 (127) Diminution

Ta max 16/10 17/10 Egal

 Proposition de réadaptation. ECG (+) à 125 bpm S.P.

Causes d’arrêt ECG (+), fatigue Fatigue périphérique,

périphérique plateau de VO2





IT 70 / 110 W, FC Proposition de réadaptation. Causes d’arrêt ECG (+), chute de VO2, Plateau de VO2, fatigue

fatigue périphérique périphérique



IT 65/100 W, FC 125), RM.









Les choses sont cependant souvent moins claires, surtout si l‟on ne regarde que la charge maximale.

Pour cet exemple, elle est en effet inchangée après 60 séances, malgré le sentiment du patient de

« vivre mieux ».

Si l‟on regarde plus en détail (intérêt de l‟ergospirométrie), on peut se rendre compte que la VO2

max a augmenté (+10%) que le QR en fin d‟effort est plus bas (pour une même charge), que la FC

est diminuée pour une même charge (maximale ou sous maximale), ainsi que la tension. De plus la

première EE était positive à l‟ECG et ce n‟est plus le cas lors de la deuxième.





29

30

C) Fréquence des séances :

Au départ, l‟idéal est de consacrer 3 séances par semaine à la réadaptation. 1 à 2 séances

n‟entraîneront que de petits bénéfices, ou dans un délais très long. 4 à 7 séances induirons un risque

de blessure et de surentraînement. Au-delà de la phase II, un entretient peut être proposé en 2 séances

par semaines, ou une intensification en 4 séances (très rare) mais en évitant deux séances de mêmes

types deux jours de suite.



D) Durée des séances Ŕ du programme :

20 séances semblent être le minimum pour d‟une part s‟améliorer et d‟autre part « digérer » les

procédés d‟entraînement et pratiquer seul. Des programmes plus longs seront évidemment plus

bénéfiques, mais le but de la réadaptation étant un retour à l‟autonomie, une place de plus en plus

grande devra être donnée à l‟entraînement seul, accompagné éventuellement de « réajustement » de

l‟entraînement 1 fois par semaine. En moyenne, en 20 séances le patient cardiologique s‟améliore de

l‟ordre de 20 %, en 45 séances (forfait de réadaptation cardiaque : convention INAMI), de l‟ordre de

30 %. Il existe en fonction des centres et des pays, différentes sortes de prise en charge qui seront

illustré plus loin).

Une pratique libérale sera moins « poussée » que ce qu‟on peut programmer en centre hospitalier,

pour des raisons évidentes de sécurité et de sentiment d‟assurance du patient lui-même.



Réadaptation cardiaque en centre hospitalier



Modalité : proportion Durée :

- Dynamique : 60/70 %, - 20 à 45 séances ou plus,

- Résistif : 30/40 %, - 60 à 90 minutes,

Intensité : Quand :

- 50 à 80 % W max EE max, - MPO 1, MPI 1.5,

- 60 à 90 % FCmax - vélo, Divers :

- 5 fois par semaine,

- + exercices « usuels »

- se garer plus loin, monter des escaliers, marcher 15 ‟ pendant le « lunch break », …,

- / act. domestiques, occupationnelles et récréatives,

- / le bien être psychologique, diminuer le stress, …,

- Favoriser « l ‟auto prise en charge ».

- Dépenser environ 2000 Kcal/sem, mais il existe un continuum entre la dépense énergétique et la

diminution du risque cardio-vasculaire.

Plus précisément : Hambrecht 1993

- 2 gr randomisés (n= 29+33), coronarographié au départ et après 12 mois !),

- Amélioration de la capacité physique : > 1400 Kcal/sem,

- Arrêt de la progression des lésions d ‟athérosclérose : > 1533 Kcal/sem (activité plus

intensive),

- Régression des lésions coronaires : >2200 Kcal/sem

- « Multivariate regression analysis identified only physical work capacity as independently

contributing to angiographic changes (moy : 1784 Kcal/sem)









31

32





RR de décès / act. physique

RR de décès / act. physique

Activité/ sem RR Dépense RR

énergétique

Marche 9 miles 0.79 500-999 0.78

Escaliers 1050 0.92 2000-2499 0.62

2500-2999 0.52

3000-3499 0.46

Paffenbarger 1986, n = 16936, 1413 décès, follow-up 16 ans









Réadaptation physique – Partie « renforcement ».

0) Introduction :

Le kinésithérapeute, dans le processus de rééducation fonctionnelle du patient, est souvent confronté

au besoin de développer l'endurance et/ou la puissance musculaire du patient soit dans le cadre d'une

rééducation ciblée sur un déficit localisé (orthopédie, traumatologie, rhumatologie) ou dans le cadre

plus global d'un déconditionnement physique (cardiologie, pneumologie, gériatrie, etc.).



Le kinésithérapeute de l'appareil locomoteur est le plus souvent intéressé par la récupération d'une

puissance optimale (travail du quadriceps pour stabiliser un genou par exemple) et se soucie peu

d'hémodynamique.

Le kinésithérapeute impliqué dans les processus de réadaptation cardio-pneumo-vasculaire est plus

orienté vers le travail de l'endurance, réputé moins "dangereux" sur le plan hémodynamique auquel

il est bien sur spontanément attentif ! Rappelons que le travail de l‟endurance s‟avère utile dans le

cadre de la prévention primaire ou secondaire des maladies cardio-vasculaires.



En effet, la réadaptation cardio-vasculaire privilégie traditionnellement les efforts de type

isodynamique (avec raccourcissements et allongements alternatifs des muscles en action) qui

améliorent l'endurance et se méfie des efforts de type isométrique (mise en tension musculaire sans

raccourcissement) qui travaillent la puissance.

Les activités ayant une importante composante isométrique ou résistive ont longtemps été

déconseillées aux patients "cardiaques" à cause des effets négatifs éventuels sur la fonction

ventriculaire de l'élévation de la post-charge (obstacle à l'éjection systolique) et de l'ischémie

myocardique.

En effet, l'effort isométrique induit une élévation tensionnelle et une élévation de la fréquence

cardiaque disproportionnées par rapport à l'intensité de l'effort. L'élévation de la concentration des

catécholamines est bien plus importante lors des efforts isométriques/résistifs que lors des efforts

dynamiques.







32

33

L'élévation du double produit (DP = PAS * FC), index de la consommation d'oxygène du myocarde,

pourrait dès lors mettre le cœur du coronarien en difficulté.

De plus, une vasoconstriction coronaire réflexe induite au départ de récepteurs musculaires, lors de

l'effort isométrique, pourrait, chez certains coronariens, contribuer à l'ischémie myocardique.

Ce type d'effort provoquerait des altérations du rythme cardiaque liées à l'ischémie et, quand

l'intensité de l'effort est importante, induit la manœuvre de Valsalva (blocage en apnée inspiratoire)

avec réduction du flux sanguin pulmonaire et du retour veineux. La manœuvre de Valsalva, par

augmentation de la pression intrathoracique, induit également une élévation tensionnellle importante.

Elle est donc à proscrire impérativement.

Les activités ayant une composante isométrique (maintien d'une posture, port d'une charge) ou

résistive (montée d'escaliers) sont cependant nombreuses dans la vie quotidienne et notamment dans

la vie professionnelle.









1) Réponse hémodynamique

A) Fréquence cardiaque et pression artérielle

Lors d‟efforts résistifs ou isométriques, on observe une augmentation de la fréquence cardiaque

(FC), de la pression artérielle systolique (PAS) et de la pression artérielle diastolique (PAD). La

pression différentielle (Pdiff) ne varie pratiquement pas alors que la pression artérielle moyenne

(PAM) augmente considérablement.



L'augmentation de fréquence cardiaque et des pressions artérielles à l'effort isométrique seraient en

relation avec, par ordre d'importance

1. l'intensité relative de la contraction (% CMV),

2. la durée de la contraction,

3. la masse musculaire mise en jeu et



Ceci est démontré dans des situations expérimentales : souvent lors d‟effort isolé, de faible intensité

et utilisant de petites masses musculaires. Ces notions sont intéressantes mais pas forcément

directement applicables dans le cadre de la réadaptation.





1- Effet de l'intensité relative de la contraction musculaire

La réponse hémodynamique (FC, PAS, PAD) est proportionnelle à l‟intensité relative de la

contraction.









33

34



2- Effet de la durée de la contraction

Dès que la contraction développée atteint ou dépasse 15 -20 % de la CMV du groupe musculaire en

activité, il y a obstacle partiel à la perfusion, la PA augmente de façon continue pendant toute la

durée de la contraction et la durée maximale de cette contraction diminuera avec l'augmentation de

son intensité relative.



3- Effet de la masse musculaire employée

La réponse hémodynamique est proportionnelle à l‟importance de la masse musculaire utilisée:

 handgrip (préhension manuelle) = petit groupe musculaire

 dead lift (arraché du sol) = grands groupes musculaires,

 à 30 % de CMV, 3 minutes, en position debout.

Si la contraction isométrique est maintenue jusqu'à l'apparition de la fatigue (impossibilité de

maintenir la contraction au pourcentage choisi de CMV), alors la masse musculaire mise en jeu ne

joue pas sur l'importance de la réponse hémodynamique en fin d'effort (effet durée > effet masse

musculaire).









Si plusieurs muscles ou groupes musculaires développent simultanément des contractions

isométriques à des forces relatives différentes, l'augmentation de la PA sera déterminée par le muscle

dont la force relative développée est la plus élevée (pas d'effet de sommation !). Ceci indique bien

que l'intensité relative (% de CMV) est un facteur prédominant par rapport au facteur masse

musculaire employée. Le facteur masse musculaire intervient quand les forces relatives développées

sont équivalentes.



B) Relation entre pression artérielle et pression intra-musculaire (PIM)



Des pressions artérielles systoliques et diastoliques moyennes de 320 et 250 mmHg (valeurs

individuelles jusqu‟à 480/350 mmHG) ont été enregistrées chez des adeptes du body-building lors

d'efforts répétitifs (1 mouvement toutes les 3-4 secondes) à 90 % CMV.

La FC moyenne lors de ces exercices atteignait ± 166 bpm. Ces auteurs insistent sur le fait qu'une

partie (non quantifiée) de ces augmentations de pression est due à la manœuvre de Valsalva.



Des pressions intra-musculaires de 570 mmHg et plus ont été enregistrées lors de contractions

maximales. De telles pressions aboutissent évidemment à l‟occlusion des vaisseaux artériels.



Au cours d‟une série de répétition (travail résistif), il y a recrutement progressif des unités motrices,



34

35

compression de plus en plus importante des vaisseaux artériels et augmentation de la PA.



Dans l'avant bras, il faudrait une contraction supérieure à 70 % de CMV pour arrêter la circulation,

alors qu'au niveau des jambes, l'occlusion artérielle surviendrait, selon les auteurs, pour une

contraction comprise entre 20 et 60 % de la CMV.



C) Double produit et sous-décalage du segment ST



Si l'on combine un effort dynamique (ED comme la marche) à un effort isométrique (EI comme le

port d‟une charge), on observe que la valeur du double produit (DP = PAS x FC) contemporain d‟un

sous-décalage du segment ST ou d‟une douleur angineuse est plus élevé que lors d‟un effort

dynamique simple.



En d’autres termes

 pour un même sous décalage du segment ST (en mm), le DP sera plus élevé et l'effort plus

conséquent pour un effort combiné (ED+EI ) que pour un effort dynamique isolé

 un sous décalage du segment ST et/ou une douleur angoreuse apparaîtra plus tardivement lors

d‟un effort combiné que lors d‟un effort dynamique isolé

 à double produit égal, le sous décalage ST est moindre lors d‟un effort combiné que lors d‟un

effort dynamique





L'augmentation de la pression artérielle diastolique par la composante isométrique de l'effort favorise

probablement la perfusion coronaire et donc recule le seuil d‟ischémie pour autant que la tension

intra-myocardique ne perturbe pas le remplissage diastolique des coronaires!



D) Arrêt de l'effort



A l'arrêt de l'effort isométrique / résistif, la pression artérielle chute rapidement du fait de la levée de

l'occlusion (réduction de la PIM) et de la vasodilatation hyperhémique réactionnelle (accumulation

de métabolites vasodilatateurs) du système vasculaire des muscles qui ont fourni l'effort.

Cette chute brutale de la pression artérielle explique la réduction du débit cérébral et les symptômes

transitoires de vertige, voire la soudaine perte de conscience suivant des efforts isométriques

extrêmes combinés à la manœuvre de Valsalva.

La courbe d‟évolution de la pression systolique (points bleus) durant l‟effort (soit 10 contractions à

70 % de la CMV en 20 secondes) et durant la récupération (60 secondes) illustre qu‟une prise de

pression au brassard 15 ou 30 secondes après l'effort ne reflète plus le pic de pression enregistré en

fin d‟effort.

E) Débit cardiaque (Qc)

L'augmentation de PA est, chez le sujet sain, tributaire de l'élévation disproportionnée du débit

cardiaque par rapport aux besoins en O2, alors que la résistance vasculaire systémique totale (RVS)

ne varie pas, voire augmente légèrement. Rappelons que lors d'un effort isotonique, la résistance

vasculaire systémique totale diminue.

L'élévation du débit cardiaque est essentiellement tributaire de l'élévation de FC alors que le volume

d'éjection systolique varie peu (statu quo / augmentation / diminution) par comparaison avec

l'augmentation observée lors d'un effort isodynamique.



35

36

Le volume télédiastolique semble peu augmenter voire diminuer soulignant la non-contribution du

mécanisme de Frank-Starling à l'éjection ventriculaire gauche contrairement à ce qui se passe lors

d'un effort. Il faut remarquer que l'action de la contraction isométrique sur le retour veineux

(précharge) est moindre que l'action du travail isodynamique. De même, les variations du volume

télésystolique sont pratiquement nulles.

Un effort isométrique (handgrip, soulèvement de poids) de 3 minutes à 30 % CMV n'induit pas de

variation significative de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) chez des sujets sains

et coronariens entraînés alors qu'un effort (handgrip) de 120 secondes à 50 % CMV induit, chez des

sujets sains, une chute de FEVG qui atteint ± 10. Un effort isométrique maximal (soulèvement de

poids) de 30 secondes entraîne, chez des sujets sains, une chute de La FEVG de ± 12 %. L'impact de

l'effort isométrique sur la fonction ventriculaire gauche serait donc dépendant de l'intensité relative

de la contraction.

Ceci entraîne une limitation « théorique » à l‟utilisation du renforcement musculaire dans une

population présentant une FEVG basse ; néanmoins, la littérature ne fournit pas de recommandations

et notamment pas de valeur de FEVG en dessous de laquelle ce type d‟effort devrait être proscrit.



2) Origine de la réponse cardio-vasculaire



Cette réponse cardio-vasculaire à l'effort isométrique serait partiellement d'origine centrale et

partiellement d'origine réflexe.



La réponse centrale est due à une activation des aires motrices "d'initiation du mouvement" et à une

irradiation vers les centres cardiovasculaires : plus le mouvement est important en force comme en

déplacement, plus le signal central sera conséquent.



La réponse réflexe provient en partie de mécano-récepteurs réagissant à la compression mécanique

des articulations et à la tension dans les muscles et les tendons (organes de Golgi, corpuscules de

Pacini) : ceci explique que la réponse hémodynamique sera d'autant plus importante qu‟on utilise de

grands groupes musculaires ou de fortes contractions.

Participent également des chémo-réflexes induits au départ des fibres afférentes du muscle contracté

(métabolites probables : K+, Lactates, pH). Certains évoquent encore des noci-réflexes chimique,

mécanique ou thermique.







3) Respiration et effort isométrique/résistif

A) Réponse ventilatoire



La littérature est quasi inexistante concernant la réponse ventilatoire. Toutefois on peut dégager les

éléments suivants :

 La réponse ventilatoire à un effort isométrique est généralement excessive par rapport à

l'augmentation des échanges gazeux (V'O2 et V'CO2),

 L'augmentation de la ventilation (V‟E) est due à une augmentation du volume courant (Vt) et une

diminution du temps expiratoire,

 Cette réponse est dépendante du pourcentage de CMV et non de la masse musculaire mise en jeu.







36

37

Une contraction ≤ 20 % CMV n'entraîne pas de dette d'O2 (effort aérobie), la fourniture en O2 étant

assurée par une augmentation adéquate de la perfusion musculaire. Par contre, un effort ≥ 30 %

CMV est partiellement anaérobie (dette d'O2), la pression intramusculaire faisant obstacle à une

perfusion adéquate des muscles contractés.





B) Pression intra-thoracique (PITh)



L‟inspiration s‟accompagne d‟une diminution de la PITh et donc favorise le retour veineux

(augmentation de la précharge ou longueur de la fibre myocardique avant la contraction) et l‟éjection

systolique (diminution de la postcharge ou tension que le ventricule doit vaincre pendant la

contraction). Inversement, l‟expiration et plus encore la manœuvre de Valsalva augmente la PITh et

donc s‟oppose au retour veineux (diminution de la pré-charge) et à l‟éjection systolique

(augmentation de la post-charge).

D‟autre part, la mobilisation de la charge dans le sens du raccourcissement musculaire (phase

concentrique d‟un effort résistif) nécessite un effort musculaire relativement (%CMV) plus important

que l‟effort du freinage (phase excentrique) assurée lors du retour vers la position de départ. La

phase concentrique est donc déterminante de la réponse hémodynamique.



L'inspiration serait donc en théorie le "mouvement respiratoire idéal" lors de la phase concentrique

d'un effort résistif.

Néanmoins, l‟important est d‟éviter le Valsalva et donc d‟être capable de respirer tout au long de

l‟effort résistif.

Des efforts très puissants (> à ±80 % de la CMV) sont pratiquement impossible sans Valsalva et

doivent donc être évités.

Il est possible par une manœuvre de Valsalva forcée, n‟accompagnant pas un effort musculaire, de

générer des pressions artérielles systoliques et diastoliques plus importantes que lors d‟un effort

isométrique maximal isolé ou facilité par un Valsalva.









4) Organisation d’un entraînement résistif









37

38





A) Rappel

Pour la programmation de l‟entraînement, il est primordial de garder en tête les spécificités du travail

proposé. On compte classiquement 5 types de spécificité :

- type de contraction,

- angle (en isométrique)

- charge

- vitesse

- mouvement

Il découle de ceci que compte tenu de la limitation du nombre de séance il est important de choisir la

meilleure méthode temps de rééducation / bénéfice. Il faut, dans ce cadre de réadaptation générale,

approcher le plus vite possible la tâche pour laquelle le patient éprouve des difficultés afin d‟éviter

les pertes lors de transfert de tâche.







B) Principes généraux



L‟obtention d‟un bénéfice via le travail résistif exige le recrutement de toutes les unités motrices du

muscle mis au travail. Ce recrutement sera maximal :

- en utilisant des charges > à 75 % CMV,

- en utilisant des charges de 50 Ŕ 70 % CMV répétées jusqu‟à épuisement,

- en utilisant de travail à vitesse élevée,

L‟utilisation de charges très importantes peut se révélé risqué chez le patient âgé, le travail balistique

assez complexe, le choix se portera donc souvent vers des répétitions de charges « modérées ».





Effet recherché Charge Nombre de répétitions

Force Lourde (> 80 % CMV) 6à8

Puissance Assez lourde (60 Ŕ 80 % CMV) 8 à 15

Résistance Moyenne ( 40 Ŕ 60 % CMV) 15 à 30

Endurance Légère ( 30



Toutes ces modalités de travail sont accessibles aux sujets sains alors que les patients cardio-

vasculaires sont limités à la deuxième modalité. En effet, les risques orthopédiques sont limités par

l'utilisation de charges modérément lourdes et les risques hémodynamiques sont limités par le temps

de travail inférieur à ± 25 secondes.



Le bénéfice varie en fonction du nombre de séries réalisées (1série Le gain obtenu par 1 série chez un débutant

nécessite 4 séries chez l ’entraîné

Rhea 2003







- Récupération d'1 minute (au moins) entre chaque série

- Augmentation progressive, de séance en séance, de la charge jusqu'à l'obtention d'une

RM10 (± 70 % CMV) c'est à dire impression subjective que plus de 10 mouvements ne

seraient pas réalisables

- Adaptation de la charge pour répondre au critère RM10









43

44

Le travail résistif devra tenir compte de l‟efficacité des différentes méthodes, de son mode

d‟application et de l‟impact hémodynamique qu‟il aura. Ceci étant vrais pour tous patient

« cardiaque » mais aussi et plus simplement tous « patient » convalescent et / ou âgé. Il faut donc

développer des techniques efficaces sur le plan fonctionnel tout en évitant de trop grandes hausses de

pression artérielle notamment. Outre l‟intensité mentionnée ci-dessus, le temps de récupération et le

rythme de travail doit être pris en considération. Ce rythme doit être rapide (fonctionnel et

hémodynamique) et le temps de récupération doit être au minimum de 1 minute.







Temps de récupération



220





200 30 sec 60 sec 90 sec 120 sec





180

PAS









160





140





120





100

0 100 200 Temps 300 400 500









7) Conclusions

Il est actuellement bien établit que le renforcement musculaire trouve sa place dans le processus de

réadaptation physique du (patient) déconditionné. Il ne doit cependant être proposé qu‟en

complément d'un entraînement basé sur le travail de l‟endurance.



La proportion semblerait être d‟environ 2/3 de travail en endurance pour 1/3 de travail de la

puissance musculaire.



Le choix des modalités devra tenir compte :

- de la notion de charge minimale pour obtenir un résultat significatif,

- du risque ostéo-musculo-articulaire,

- de l‟impact hémodynamique du travail,



Il faut éviter impérativement la manœuvre de Valsalva. Le travail de renforcement musculaire doit

très régulièrement être adapté ou varier au cours du temps pour éviter un plafonnement de la

performance. Il devra également idéalement être suivi d‟assouplissements visant les groupes



44

45

travaillés.



Sur le plan des conseils, les patients doivent comprendre que les efforts à contraction isométrique

maximale ou quasi maximale doivent être exclus impérativement et définitivement. Doivent donc

être évités les efforts tels pousser un objet lourd (voiture, meuble), débloquer... un boulon récalcitrant

(changement des pneus d'une voiture), arracher, tirer (cablage électrique) ou encore soulever et

porter une charge de plus de 30 à 40 kg (Mieux vaut diviser une charge en 2 et faire 2 trajets quand

cela est possible!).

Des déplacements courts ( risque hémodynamique

17x40 % Risque HD



10x40 % Inef. fn

50x20 %

Risque HD



Nb de répétitions

Temps









Nouvelles indications de la réadaptation physique.

0) Introduction :





45

46

Il est difficile de résumer les « nouvelles indications » de la réadaptation tant elles s‟étendent

d‟année en année. Le « cœur » est souvent « l‟étage » qui limite la réadaptation dans les autres

pathologies non cardiaque. Historiquement, la réadaptation physique s‟est d‟abord développée dans

ce domaine (grande population, relation cause à effet bien établie, …), mais la faisabilité, maintenant

bien établie dans la cardiologie, ouvre à la réadaptation des domaines bien plus vastes.

La réadaptation doit être conçue soit comme un processus final : l‟aboutissement de toute une

succession d‟étapes allant de l‟accident (maladie, traumatisme, …) à la thérapeutique (intervention

chirurgicale, traitement médical, …), mais qui, pour donner un résultat «vraiment » satisfaisant, doit

se terminer par la réadaptation qui permettra la restauration de l’autonomie totale du patient et ne

pas se limiter à un résultat simplement «médicalement» satisfaisant. Chaque étape est importante,

mais il ne faut pas oublier la dernière !

Dans d‟autres pathologies, la réadaptation sera un processus chronique visant à limiter

l‟évolution péjorative de la pathologie.



1) Cardiologie :



Avant les années 80, la réadaptation cardiaque était basée sur l‟entraînement de l‟endurance.

Depuis le début des années 90, le renforcement musculaire est de plus en plus souvent ajouté. Outre

la prise en charge pluridisciplinaire (alimentation, stress, aménagement du travail, …), le streching et

la relaxation sont de plus en plus inclus dans celle ci. Les modalités de travail en cardiologie sont

celles qui sont le mieux définies et ont été présentées dans les séminaires précédents.



Il est cependant intéressant de s‟attarder quelque peu sur l‟insuffisance cardiaque. Outre le rôle de

surveillance, essentiel chez ce type de patient, et faisant partie du travail du kinésithérapeute,

l‟entraînement physique peut, pour autant que le patient soit bien sélectionné, donner des résultats

impressionnant, dans ce domaine ou, il y a quelques années, il était encore contre-indiqué.

Pour illustrer ceci, cette publication réalisée sur une population de 107 patients initialement en

attente de transplantation cardiaque, donc particulièrement malade, proposé à l‟entraînement.





 31 délistés /107(67) (Stevenson 1995),









9 o ts s

3 n nre té 8 te té

6 re s s

5 x é è, E , 2 I

1 T , 6d c s 6D G1 A





0 o mlio s

3 n na é ré 8 mlio s m g in

3 a é ré (/2 l/k .m )

8 x é è , tte te

1 T , 7d c s 5a n





u te

7s rlis 1 tiré e te

3 re sd lalis

7T x 8 n ie lis s x é è

2 e v , 3re té , 2T , 1d c s









Les patients soumis à un entraînement sont plus compliant, s‟améliore en terme de VO2 max, de SA,

… . Les modalités de travail ne sont pas encore clairement définies, il convient donc de proposer un

entraînement plus modéré que pour une population « cardiaque classique » (l‟intervall training

semble préférable), et de proposer du renforcement musculaire avec précaution, bien que sont

importance est de plus en plus évidente dans cette classe de patient.





46

47



Quel est le risque de l’entraînement ?

- Pendant l ‟entraînement :

Sur 167 programmes de réadaptation :

1 arrêt cardiaque / 112000 heure-patient,

1 infarctus / 294000 h-p,

1 décès / 784000 h-p,

En salle de fitness : population « saine » :

1 décès / 250000 h-pers,

complications : 1/30000 h-pers (donc > aux C.R.)

- Lors des tests d ‟effort : Urgence :

1.59/10000 tests d ‟indication clinique,

1.06/10000 tests de screening

- Le risque est donc plus important dans une salle de fitness par rapport à un centre de réadaptation.

La différence est due à

- Un entraînement plus intensif en salle de fitness ( ? ? ?),

- Une réaction plus efficace en cas de problème en centre de réadaptation (dans une autre

étude 18/21 arrêtss cardiaque ont été réanimés avec succès en salle de réadaptation

cardiaque),

- La meilleur connaissance des patients / clients au niveau médical

- Le fait d ‟inclure des CHF n ‟augmente pas le nombre « d ‟adverse event »



Causes de décès lors d ‟entraînement

- Chez les jeunes : Anomalies congénitales non diagnostiquées, utilisation de drogue, trauma,

- Chez l ‟adulte : Athérosclérose coronaire non diagnostiquée (88%) (7% sans histoire CV) :

- Pendant ou après (30 + 30 ‟) un exercice intense (RR 16.9),

- Surtout si inhabituel,

- Au plus l ‟entraînement est régulier, au plus le risque diminue,

- Dès les premières semaines d ‟entraînement passées, le risque diminue,

- Risque absolu de MS relativement faible : 1/1.51 million d ‟épisode d ‟ex..



Cost effectiveness ?

Recrutt : 3 ans, follow-up 1 - 46 mois, 580 patients post-coronaro :

- 58 % post CABG, 42 % post AMI,

- 230 en réada - 350 non,



Coût : 1197 $ vesus 1936 $

Raisons :

- , intensité modérée). Il est intéressant de (faire) contrôler la glycémie

àprès l‟entraînement, éventuellement diminuer la prise d‟insuline le jour de l‟entraînement (avant)

mais la maintenir les jours ou il n‟y a pas d‟entraînement ! ! !. Il s‟agit d‟un traitement de longue

haleine.



14) Obésité :

L‟exercice physique est l‟autre « outil » de la perte de poids. Il s‟agit également d‟un traitement au

long cours, basé sur le travail de l‟endurance et ou il faut trouver le meilleur compromis pour

« brûler » le plus de calories possible (Intensité la plus haute possible x temps le plus long possible).

Malheureusement beaucoup de travail (de persuasion) doit encore être réalisé quand on sait que :

- Sur 2769 ho., 4490 fe. désirants perdre du poids :

- 49.6 % ne font aucune act. phys.,

- 15 % s ‟exercent régulièrement :

- 14.7 % > 1000 Kcal/sem,

- 18.2 % > 500 Kcal/sem,

- donc 66 % femmes.







2

V o 0

a n -2

r -4

i / -6

a -8

t l -10

i b -12

-14

Régime seul Exercice seul Régime +

exercice



Poids total Masse grasse Masse maigre









Ds Wilmore & Costill, d ‟après Zuti et Golding 1976









53

54







15) Hypertension artérielle :

L‟hypertension artérielle est insidieuse mais ses effets sont « ravageurs ». Son incidence aux E-U est

de 25 % chez les adultes et de 70 % chez les > 70 ans. Beaucoup d‟articles traitent de ce sujet.









L‟entraînement à un effet important sur la diminution de pression artérielle de l‟hypertendu modéré.

En gros, on peut résumer les modalités comme suit :

- Ex. isotonique régulier : \ modeste de la Ta pour HTA légère à modérée,

- Effet de l ‟ER / HTA : Non,

- Modalités :

- 70 - 80 % de la FC max,

- 20 à 30 minutes : 3 x / sem,

- Traitement au long court,

- Dim. du risque cardio-vasculaire en général (pas seulement par \ poids). Rôle surtout

« secondaire »,

- Sur base d ‟études longitudinales et transversales :

- L ‟entraînement d ‟endurance développe le cœur (/ taille) chez le normotensif,

- Diminue l ‟hypertrophie chez l ‟hypertensif,

- L ‟efficacité du traitement anti-hypertenseur est augmentée si l ‟on associe les moyens non-

pharmacologique (pluridisciplinarité).

Une diminution de 10 mmHg de PAS et de 5 mmHg de PAD induit :

- \ AVC de 35 %

- \ des pathologies coronariennes de 15 %

- mais il s‟agit d‟un effet tension dépendant donc toute diminution de PA est efficace (chez

l‟hypertendu)

Au long cours :

- \ mortalité totale d 30 %

- \ mortalité cardio-vasculaire de 60 %









54

55



Place et importance du kinésithérapeute en prévention.

La mortalité liée aux pathologies cardio-vasculaires est la première cause de mortalité en Belgique

(entre 25 et 74 ans). La moitié de cette mortalité pourrait être évitée par une bonne prévention.





Statistiques de mortalité en Belgique.





12



10

p

/ 8

1

6

0

0 4

0

2



0

T o tale C ard io - Isch . AVC C an cer

vasc.

La moitié des décès dans les pays occidentaux est de cause cardio-vasculaire



Il est important de connaître les facteurs de risque et de tenter de la influencer.

F.R. non modifiables (3)

- Age (entre 55 et 64 ans : 10 % des décès = infar)

- Sexe fe. 140 mmHg

40

40 Non fumeurs TAS 6,2 mmol/L

45

40 Cholestérol 30 ans : 44 % de sédentaires (top UE),

- Act. phys. suffisante / C.V. : 20 %,

- Dans toute la population :

- Indifférent à l ‟act. phys. : 44 %,

- Convaincus mais attendent : 8 %,

- Se préparent à commencer : 4 %,

- Commencent : 3 %,

- Maintiennent : 28 %,

- Ont arrêté : 13 %.









57

58





Amélioration de la capacité cardio-respiratoire

dans le domaine sportif.



0) Introduction :

Avant tout, ce qui suit présente les conseils et les notions qui, a mon sens, doivent être

connues par un kinésithérapeute afin de pouvoir conseiller dans la pratique sportive. Ces notions sont

valables d‟un entraînement de base à un entraînement amateur (de 2 heures à 10 heures de sport par

semaine pour les sports d‟endurance), dans l‟optique de la préparation à la compétition mais aussi

simplement de « sport-santé ».



La performance sportive est liée à de nombreux facteurs, sans rentrer dans le détail de chacun d‟entre

eux, on peut schématiser comme dans la figure. Dans ce qui suit, ne sera abordé que la partie (un

partie de) « qualité physique de base »





Qualités physiques de base

(endurance, force, vitesse, souplesse coordination)







Facteurs de la personnalité Potentiel technique

(intelligence, motivations, et tactique

qualité psychiques)





Capacité de

performance sportive



Facteurs constitutionnels

(anthropométrie, santé, …)









1) Développement des qualités de base.

Chaque qualité (cardio-vasculaire, force, vitesse, densité osseuse, …) atteint sa maturité à un âge

différent. En gros, on peut dire que le système cardio-vasculaire culmine à 18-22 ans, la force entre

20 et 30 ans, la densité osseuse vers 25 ans, la souplesse entre 8 et 12 ans (très variable) et la vitesse

Ŕ coordination et rythme vers 15 ans. Toutes ces qualités individuelles (et donc pas la performance)

doivent être développées au maximum avant ces âges, puisqu‟après leur niveau ne pourra que

diminuer, plus ou moins lentement.





A) La force :

Le travail de la force ne devrait être entrepris de manière spécifique qu‟à l‟adolescence. Avant, cette

capacité peut être développée au travers de jeux.



B) L’endurance :

L‟endurance de faible intensité peut Ŕ doit être travaillée dès la maternelle (faire du vélo, marcher-

courir). L‟endurance anaérobie peut être travaillée à la puberté mais le travail vraiment intense ne

commence qu‟à l‟adolescence.









58

59



C) La vitesse, coordination et la souplesse :

Le travail de ces qualités est plus du domaine de l‟éducation physique. La vitesse atteint sa maturité

très tôt (environ 10 ans), la souplesse dépend de la croissance, et la coordination est liée aux deux

précédents. Le travail de la souplesse peut être important à la puberté (/ croissance).



Bien sur, il s‟agit des recommandations en terme de sport santé, et donc pas de ce que l‟on peut

observer dans de nombreux « clubs sportifs ».



2) Entraînement.



A) Détermination de la FC max :

Différents calculs permettent d‟approcher la FC max sur laquelle on se base pour programmer

l‟entraînement. L‟idéal est, bien entendu, de l‟obtenir par une épreuve d‟effort spécifique. Sans cela,

l‟application de la formule d‟Astrand (220 Ŕ âge) est la plus facile. L‟utilisation des cardio-

fréquencemètres peut être intéressante (comparaison de sortie, incitation à augmenter les FC de

travail, …), mais il ne faut pas en devenir dépendant !



B) Intensité :

Différentes zones d‟intensité peuvent être définies en fonction de l‟âge. Le travail spécifique dans

chacune de ces zones vise un objectif particulier.









Intensité. Zones cibles.



% Classement F.C.

Zone "cœur sain"

30 Ŕ 50 % Faible 130 Ŕ 140 Zone d'utilisation des graisses

50 Ŕ 60 % Léger 140 Ŕ 150 Zone aérobie

Zone du seuil anaérobie

60 Ŕ 75 % Moyen 150 Ŕ 165

Zone rouge

70 Ŕ 85 % Fort 165 Ŕ 180

85 Ŕ 100 % Maximal 180 - + 0 20 40 60 80 100

% de la FC maximum



Par exemple, à 30 ans









Pour la perte de poids, par exemple, l‟important est de perdre un maximum de calories (et d‟utiliser

les graisses). Le meilleur « rendement » sera donc obtenu en pratiquant le plus longtemps possible

dans la zone la plus élevée possible. Pour « monsieur tout le monde » il s‟agira de la zone 60 Ŕ 70 %

de la FC max, ce qui pour beaucoup équivaut à la marche.



C) Durée de récupération

Les temps nécessaires à une récupération complète suite à différents types d‟entraînements sont

repris dans le tableau ci contre. Il est impératif de connaître cette notion pour éviter le

surentraînement.









59

60







Durées de récupération.

Récupération Endurance Résistance Force Vitesse





Pendant I 60 Ŕ 70 % Efforts de courte

l „effort durée entre

coupés d‟une

récupération

Récupération Environ 2 Hr Après 2 Ŕ 3 Hr

incomplète



90 Ŕ 95 % de Pour I 70 Ŕ 90 % Après 12 Ŕ 18 Hr Après 18 Hr Après 18 Hr

récupération après 12 Hr



Récupération Pour I 70 Ŕ 90 % Après 40 Hr Après 40 Hr Après 72 Hr

complète après 24 Ŕ 30 Hr









D‟autre part, pour un entraînement plus « intensif », outre l‟aspect intensité, il s‟agira de faire varier

les durées de récupération pendant les séances. Ceci sera détaillé dans le paragraphe consacré à

l‟entraînement par contraste.





D) Types d’entraînement :

Il existe de nombreux types d‟entraînement. Schématiquement on peut dire qu‟il existe une

classification physiologique (basée sur la fréquence cardiaque essentiellement) et une classification

technique, plus pratique pour la programmation.

Dans la classification technique elle même, il existe plusieurs modalités de travail :



Méthode de durée :

Divisée en extensive (80 % FC max) et intensive (90 Ŕ 95 % FC max).



Méthode d’intervalle :

- Le travail par intervalle permet d‟augmenter le volume de travail par entraînement.

- Permet d‟atteindre des intensités supérieures.

- Améliore le niveau du seuil anaérobique (primordial en sport d‟endurance).

- Impact au niveau musculaire,

- Influence au niveau cardiaque



On peu distinguer les IT de courte durée (1.5 sec à 2‟), durée moyenne (endurance aérobie et

anaérobie : 1 à 8‟), longue durée (condition physique de base : 8 à 15‟). Un autre terminologie,

suggérant 4 catégories (qui parfois se recoupent) distinguera l‟IT extensif, intensif, rapide ou lent.

D‟autres méthodes existent encore : méthode des répétitions (efforts maximaux), méthode de

compétition, changements de rythme, course en côte, … .



L‟entraînement par intervalle induit donc des bénéfices nettement supérieurs au bénéfices obtenus

par un entraînement continu. L‟entraînement par intervalle est également moins lassant et laisse, à

volume de travail équivalent, une sensation de fatigue moindre. Ce type de travail ne peut toutefois

pas être répété à chaque entraînement. Une fréquence de ½ semble idéale. Il peut s‟appliquer

facilement pour des sports tels que la course à pied, la natation, l‟aviron, qui ne sont pas ou peu

influencés par le terrain, mais également moyennant des aménagements pour le patinage, le cyclisme





60

61

ou le VTT. L‟aide d‟un cardiofréquencemètre peut être utile. Le principe est d‟alterner des phases

plus ou moins intenses, inversement corrélées avec le temps. Il est important de varier les intensités

pour développer l‟ensemble des métabolismes. Le temps de récupération entre les phases de travail

plus intenses est fonction du niveau d‟entraînement, mais le temps de récupération ne doit jamais

excéder le temps de travail plus intense.

Par exemple :

20 x 400 mètres, avec 15 sec de récupération : bénéfice au niveau du seuil anaérobie et de la VO2

max (entraînement très intense et donc réservé aux initiés au travail par intervalle),





Intervalle « Tempo » : rapport 2/1. Intervalle « Tempo » : pyramidal.

Intervalle « distance »

1’

2’

6’ 4’ 4’ 2’

8’

2’ 8’

4’ 3’ 2’ 1’

4’





0 500 1000 1500 2000 2500 0 500 1000 1500 2000

Temps (sec) Temps (sec) 0 500 1000 1500 2000 2500

Temps (sec)









E) Programmation : du court terme au long terme :

A) Phénomènes de surcompensation

Il existe, lors d‟un effort, une fatigue qui est aussitôt suivie d‟une période de restauration, qui est elle

même suivie d‟une phase dite de surcompensation, au cours de laquelle la performance est

sensiblement améliorée. Cette période ne dure que quelques heures (jusqu‟à 24-36 heures) avant de

rejoindre la valeur de base. La morphologie de cette évolution est individuelle, et l‟observation fine

lors des entraînements successifs permet de la cerner. Les variations vers le haut et vers le bas sont

fonctions du volume et de l‟intensité de l‟effort initial.









En choisissant judicieusement la succession des différents entraînements, on peut obtenir des

phénomènes dits de « super surcompensation. Si les différentes séances sont trop rapprochées ou trop

intenses, l‟évolution de la performance sera négative, si elles sont trop éloignées , il n‟y a pas

progression de la performance, si par contre elles sont biens agencées, la performance sera, après une

récupération quelque peut plus longue, nettement améliorée. Ces mécanismes sont liés notamment au

système de stockage de glycogène dans le muscle.





61

62

En pratique, pour une course de fond réalisée un dimanche, on préconise (simple périodisation, pour

quelqu‟un qui s‟entraîne 4 à 5 fois par semaine) un effort exhaustif le jeudi (haute intensité, volume

moyen), une petite sortie le vendredi et éventuellement le samedi.









A plus long terme, sur 4 semaines par exemple, il faut alterner des semaines plus et moins intenses

ou plus et moins volumineuses, mais avec une tendance constante à l‟augmentation.

A plus long terme encore (plusieurs mois), en fonction d‟éventuelles compétitions et de leurs

importances, il faut augmenter le volume et l‟intensité, avec une tendance au volume en début de

période pour inverser la tendance en faveur de l‟intensité en fin de période, moment ou le maximum

de performance est espéré.



3) Musculation complémentaire :

De la même manière que chez le patient, la performance sportive peut dans une certaine mesure être

limitée par la périphérie (la musculature), même dans les sports d‟endurance !.

Pour cette raison (et pour des raisons de maintien), l‟ajout de musculation peut dès lors être

intéressant sous forme de :

- longues séries, charges modérées, nombre maximum (comme toujours),

- travail en circuit pour obtenir en plus un effet « cardio »,

- travail fonctionnel !,

- pour la puissance : travail supra maximum excentrique,

- parfois : travail d‟un membre à la fois (pour se rendre compte ou traiter une différence G/Dr).



4) Diététique liée au sport







Les 44 nutriments essentiels. Les « classiques » de la diététique



• Eau, • Le « mur » des marathoniens (dépletion en glycogène),

• Glucose, • Le « surstockage » de glycogène et les régimes dissociés,

• Ac. linoléique, • Nourriture avant la compétition (> 3 Hr ou ptt),

• Nourriture et fluides pendant la compétition (!

• 7 acides aminés, concentration),

• 13 vitamines, • Nourriture après la compétition (toujours les mêmes),

• 21 minéraux. • Fructose - Glucose - Miel,

• Protéines et force musculaire,

• Vitamines, minéraux et sel.







62

Réanimation et premiers gestes

1) Introduction :

La mort clinique (apparente) signifie l‟arrêt de la circulation et de la respiration (oxygénation). Il

y fait suite la mort biologique dans laquelle des altérations profondes et irrémédiables des cellules

sont observées, et seuls des aides techniques peuvent permettre le « maintient en vie », c‟est à dire le

fonctionnement de certains organes = état végétatif. Le délai entre ces deux étapes est compris entre

4 et 6 minutes. Même dans les régions les plus favorisées de ce point de vue (les grandes

agglomérations), ce délai est dépassé avant l‟arrivée des secours (à Bruxelles, en moyenne 10 à 12

minutes), il faut donc agir avant, en assurant un apport permettant de prolonger ce délai.



2) Arrêt circulatoire :



L‟ « arrêt cardiaque » signifie en fait l‟arrêt

circulatoire, donc l‟absence de production

d‟un débit cardiaque. Il peut se rencontrer

dans 3 situations :

- Fibrillation ventriculaire ou tachycardie

ventriculaire (FV ou TV)

- Meilleur pronostic,

- Le plus fréquemment rencontré,

- Brady-asystolie : arrêt ou quasi arrêt

- Dissociation électromécanique

- Très mauvais pronostic,

- = activité électrique maintenue mais

sans génération de débit.



3) Etiologie :

FV ou TV :

- Cardiopathie ischémique,

- Intoxication,

- Troubles hydro-électrolytiques,

- Torsade de pointe (type de trouble du rythme),

- Contusion thoraco Ŕ myocardique (sport, trauma),

Brady-asystolie :

- Hypoxémie sévère,

- Anesthésie,

- Intoxication médicamenteuse (béta-bloquant, digitalique, …),

- Vagotonie extrême (choc émotionnel),

- Infarctus postéro-inférieur.



Dissociation électromécanique :

- FV prolongée (7 à 8 minutes),

- Post défibrillation,

- Pneumothorax sous tension (ventilation artificielle),

- Tamponnade,

25

- Hémorragie massive,

- Anaphylaxie,

- Embolie pulmonaire massive (obstruction de l‟artère pulmonaire !).



4) Buts de la réanimation :

- 1 Retour à la circulation spontanée (ROSC) :

- Flux myocardique et pression de perfusion coronarienne

- 2 Survie prolongée avec potentiel neurologique conservé :

- Flux sanguin cérébral et pression de perfusion cérébrale.



5) Qui réanimer :

Règles éditées dans un JAMA en 1961

- Arrêt cardiaque brutal et inattendu,

- Possibilité de retour à une existence fonctionnelle,

- Pas si état terminal, lié à une affection chronique ou néoplasique incurable.



6) Quand arrêter :

- Si l‟arrêt cardiaque a duré plus de 10 minutes avant l‟institution de la réanimation, il est

généralement considéré que le patient est perdu sur le plan cérébral. Dans la plupart des cas la

durée de l‟arrêt cardiaque n‟est pas connue et le bénéfice du doute est accordé.

- La décision d‟arrêt de la réanimation n‟est pas facile car aucun critère objectif n‟est absolu. Bien

que la durée de la réanimation ne soit pas à elle seule un facteur suffisant pour décider de son

arrêt, les études ont montré qu‟une CPR de plus de 15 minutes est associée à une mortalité de 95

% et une CPR de plus de 25 minutes une mortalité de 100 %. La CPR doit toutefois être

poursuivie plus longtemps dans les cas suivants : hypothermie, FV récidivante, cause corrigible.

En dehors de ces 3 situations, on peut arrêter une réanimation qui a duré 25 minutes.



7) Réanimation cardio-respiratoire (RCP) :

1) RCP de base = BLS = basic live support,

2) Technique élaborée de RCP = ALS = advanced live support,

3) Après la RCP = PLS







RCP de base :

A : airway B : breathing C : circulation





 Reconnaître l’état

 Evaluer la réactivité :

- appeler, secouer, stimulation douloureuse (pincer les trapèzes)

- si réactif : le cerveau est perfusé  coma mais pas d‟ACR

 Repositionner mais attention au traumatisme de colonne (même lors d‟une simple chute)

et sortir la personne d‟un endroit exigu (salle de bain mal aérée avec chauffe eau)

 Appeler le l’aide

 Ouvrir les voies aériennes supérieures (VAS)



25

26

retirer tout objet ou matière de la bouche et positionner le patient en Head Tilt Chin

Lift (HTCL) = restauration de la perméabilité des VAS (voir schéma). Si l‟on suspecte

la présence d‟un trauma cervical, manœuvre de Jaw Thrust (traction sur les angles des

mandibules vers le côté céphalique)









 Voir, entendre, sentir

- voir la cage thoracique bouger

(attention aux mouvements

réflexes du diaphragme),

- entendre la respiration

- sentir le flux d‟air contre son

visage





 Si il y a une respiration spontanée : mettre en position

latérale de sécurité (PLS)

position semi ventrale = libération des VAS et pas de risque d‟inhalation,



 Si il n’y a pas de respiration spontanée : bouche à bouche

ou bouche à nez

- pincer les narines !

- maintient HTCL,

- insuffler et regarder s‟il y a ascension du thorax,

- 400 à 600 ml,

- 10 à 12 fois par minute,

- insufflations lentes 1.5 à 2 secondes,

-  se limiter à 5 tentatives de ventilation efficace et si échec, passer aux

étapes suivantes.

- Remarques : risque pour le sauveteur :

- Suraccident

- Intoxication,

- Risques infectieux : SIDA, hépatite, herpès, influenza,

mononucléose, tuberculose, méningite, salmonellose …, mais la vie

est à ce prix (ndlr) !









26

27







 Arrêt cardio-respiratoire ?

- palper les carotides pendant 10 secondes

- si toux, mvt ou reprise de la ventilation : il n‟y a pas arrêt cardiaque,

- si circulation présente (mais arrêt respiratoire (overdose, …), vérifier le

pouls chaque minutes,



 Massage cardiaque externe (MCE) (si pas de

défibrillateur disponible)

- prise des repères :

- 2 travers de doigts sur l‟appendice xiphoïde,

- le talon de la main juste à côté, sur le sternum,

- l‟autre main sur la première en croisant les doigts,









- compression antéro-postérieure,

- 100 compressions par minute,

- les épaules à l‟aplomb des mains,

- bras tendus,

- dépression de 4 à 5 cm chez l‟adulte,

- ne pas perdre le contact du sternum au retour

Rem : compression 50 % = éjection,

Relaxation 40 % = remplissage,

Pause = 10 %

- RCP : 1 sauveteur : 15 : 2

- 2 ventilations (3 à 4 sec) (repositionner la tête),

- 15 compressions (les compter à voie haute),

- 2 ventilations,

- ….

- à 2 sauveteurs : anciennement : 5 : 1,

- mais : gros problème de coordination  abandon

Remarques :

La RCP de base est une suppléance partielle à l‟absence d‟O2 tissulaire, mais :

- la ventilation se fait en hypoxie (c‟est de l‟air expiré par le sauveteur qui est insuflé),

- la fraction éjectée par le cœur en MCE est de l‟ordre de 10 à 30 % du débit cardiaque normal,

- il y a une mauvaise distribution des flux sanguins vers les différents organes vitaux (coronaires,

cerveau, …)



7) New CPR :

27

25

- Compression abdominale interposée (pour augmenter la perfusion des coronaires),

- Décompression active à l‟aide de ventouse (augmente le remplissage du ventricule gauche),

- Life-stick : combinaison compression abdominale et ventouse

- Utilisation d‟autres moyens :

- Masque bivalve : remplace le bouche à bouche : air pur et possibilité d‟ajouter de l‟O2,

toujours positionner en HTCL,

- Utilisation de canules de Guedel, Berman, …,

- Utilisation du défibrillateur : le patient ne sera en effet, dans la grande majorité des cas,

réanimé (c.àd. retrouvé un rythme cardiaque spontané) qu’après la défibrillation, les

mesures reprises ci-dessus permettant seulement d’allonger le temps entre la mort

apparente et la mort biologique.



Lors d‟ACR supervisé : 80 % de survie en cas de FV,

Lors d‟ACR en hôpital : 40 % de survie,

Lors d‟ACR en Belgique (sans intervention rapide du SAMU) : 5 % de survie

Il existe par ailleurs une étroite corrélation entre le délai collapsus Ŕ réanimation et survie. On estime

en effet que les chances de survie diminue de 7 à 10 % par minute de délai supplémentaire.



8) Utilisation de défibrillateur :

- Placement des électrodes sur le thorax (1 sup droite, l‟autre à la pointe du cœur) : en général il y

a un plan !,

 Mise sur « ON »,

 analyse de l‟ECG,

 si FV, mise en charge et demande de confirmation du choc (en semi automatique)

ou choc (en automatique),

 C‟est très simple et souvent il y a un plan et une marche à suivre 1 Ŕ 2 - 3

- Actuellement, utilisation par des personnes moins qualifiées, mais entraînées (policier, hôtesse de

l‟air, garde de sécurité, …),

- Utilisation standardisée,

- Sensibilité : 90 à 95 % (reconnaît bien les FV),

- Fiabilité : 99 % (si défibrillation  ok),

- Ne doit être utilisé qu‟en cas de critère clinique d‟ACR (donc il faut les connaître).









25

26







Abréviation IRC insuffisace rénale / respiratoire selon ERO2 équivalent respiratoire en Oé

le contexte Hyper-V hyper-ventilation

Odr oreillette droite QR quotient respiratoire

Post-infar

VC veine cave V.P. valeurs prédites

KN : kinésithérapie

Ao aorte s.l. symptom limited

C.R. centre de réadaptation

CIA communication inter auriculaire A.C.R. arrêt cardio-respiratoire

R.M. renforcement musculaire

HP heart port Résistif

R. réadaptation

Diss dissection CAD coronary artery disease

EE épreuve d‟effort

AVC accident vasculaire cérébral C. ceinture

KNR kiné respiratoire

IVA artère interventriculaire antérieure CMV contraction maximale volontaire

AMI IMA IDM infarctus du myocarde

Redo réintervention FT fast twich

FC fréquence cardiaque

PC pontage coronaire Pim pression intra-musculaire

F.R. facteur de risque

Q of L quality of life Vt volume courant

HTA hypertension artérielle

LIMA left intern mamair artery SBP systolic blood pressure

UC unité coronaire

LVAD left ventricular assistance device RPP rate pulse pressure = double produit

USI unité de soins intensifs

SI soins intensifs Rép. Répétition

OPH / OPA Œdème pulmonaire

Tx transplantation UM unité motrice

hémodinamique ou aigu

MS mort subite CWT circuit weight training

TR Trouble du rythme

Indication de la réadaptation Entraînement d’endurance

MS mort subite

ER effort résistif E. entraînement

PTCA angioplastie percutanée des artères

CHF chronic heart failure IT intervall training

coronaires = dilatation

h-p heure/patient C continu

IV intra veineu

CV cardio-vasculaire FCR fréquence cardiaque de réserve

PAS PAD pression artérielle systolique /

AC arrêt cardiaque

diastolique

IK isocinétique

IEC inhibiteur de l‟enzyme de cobnversion

Conc concentrique

FEVG fraction d‟éjection du ventricule

Ecc excentrique

gauche

RM renforcement musculaire

D+ douleur

ED entraînement dynamique

ESV extra-systole ventriculaire

Gx genoux

RX radiographie (thorax)

Hshanche

RAA rhumatisme articulaire aigu

Eps épaules

FA fibrillation auriculaire

W watts ou travail

CMI cardiomyopathie ischémique

End endurance

CMD cardiomyopathie dilatée

BMD bone mass density

Post-opératoire

Fn fonction

EFR épreuve fonctionnelle respiratoire

PM périmètre de marche

AFE accélération du flux expiratoire

IT intervall training

SU sonde urinaire

Hr heure

IS spiromètre incitatif

Sem semaine

Hb hémoglobine

Entr mod entraînement modéré

VG Vdr ventricule G / Dr

\ diminution

SupraV supraventriculaire

/ augmentation

Ep épanchement

DO densité osseuse

ARDS acute respiratory disease syndrom

# fracture

HTAP hypertension artérielle

I intensité

pulmonanaire

M.G. masse grasse

BPCO broncopathie chronique obstructive

M.M. masse musculaire

CEC circulation extra corporelle

HDL high density lipoprotein

Q/V/ Débit/ventillation

LDL low density lipoprotein

PNO pneumothorax

Fe. Femme

Crise E crise d‟épilepsie

Ho. Homme

AINS ant-inflamatoire non stéroïdien

a.g. acide gras

a. artère

RR risque relatif

AIT accident ischémique transitoire

P/r par rapport

Sc popl ext sciatique poplité externe

Sg sang sanguine

VPPB vertige paroxistique positionnel

CVD cardio vascular disease

bénin

UE union européenne

MRS maison de repos et de soins

Réadaptation endurance

Tech opératoires et KN spécifique

SV stroke volume

HTx heart transplantation

Q débit cardiaque

HLTx Heart lung Tx

SNC système nerveux central

DLTx double lung Tx

TVP thrombose veineuse profonde

JPO jours post opératoire

EP épanchement / emole pulmonaire

MPO mois …

4-ceps quadriceps

APO année …

IJ ischio-jambier

RVAo Remplacement valve aortique

VES volume d‟éjection systolique

RVM mitrale

RVS résistance vasculaire périphérique

RVTric tricuspide

DP double produit

RVPulm pulmonaire

V‟E ventillation





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