Catala ViaAereaDificil CHGUV270905 by 51S3X66w

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									         VIA AEREA E INTUBACION
             ENDOTRAQUEAL.
    Tratamiento de la vía aérea difícil en el
             SARTD del CHGUV


                      Dr. Juan Catalá Bauset
         Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
   CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
                   VALENCIA
                                     SARTD
                            CONSORCIO HOSPITAL GENERAL
27-09-2005                   UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Indice



  1.   Valoración vía aérea
  2.   Estrategia de intubación de via aérea dificil
  3.   Estrategia de extubación
  4.   Procedimiento de empleo del FB
  5.   Hoja informativa de la dificultad
  6.   Limpieza y mantenimiento del FB
  7.   Circuito
Definiciones


    •    Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional
         entrenado experimenta dificultad con la ventilación o la
         intubación traqueal.

    •    Ventilación difícil: No es posible proporcionar una ventilación
         adecuada por mascarilla facial (SpO2 90% con FiO2:1). Grados

    •    Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de
         las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa
         convencional (Cormack-Lehane 3-4).

    •    Intubación difícil: múltiples intentos, en presencia o ausencia de
         patología traqueal.

    •    Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo
         traqueal después de múltiples intentos.
¿CÓMO MEJORAR LA PREDICCIÓN EN UNA VAD?
Preanestesia




       La historia clínica, antecedentes anestésicos, etc.
       Los signos clínicos (anatómicos) indicativos de ID.
       El entorno clínico o patología asociada a potencial ID.
       La comparación de los test clínicos más adecuados.
       Exámenes complementarios.
La historia clínica



       1. Problemas previos relativos a la intubación o traqueostomía.

        2. Historia estomatológica:
        Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc.
        Anomalías dentarias

        3. Enfermedades concomitantes:
             Enfermedad cardiovascular,
             Problemas respiratorios,
             Coagulopatías,
             Obesidad
             Deformidades


        4. Informar al paciente indicándole las opciones y
             estrategias que se tomarán.
Los signos clínicos indicativos de Intubación Dificil

  1. Alineación tres ejes (oral, faríngeo y
     laríngeo):
        Cuello musculoso corto, incisivos prominentes,
        retracción mandibular, boca larga y estrecha,
        paladar largo y muy arqueado.
  2.    Estudio de la cara y del relieve frontal
         1.        Permeabilidad de las vías nasales
         2.        Cicatrices faciales o cervicales, barba.
         3.        Traumatismos nasales, malformaciones etc.
         4.        Morfología de la mandíbula.
         5.        Articulación T-M, limitación apertura boca.
         6.        Estado dental y la distancia interincisiva (3 dedos)
         7.        Morfología y volumen de la lengua
  3.    Articulación atlanto-occipital
              Perfil de la cara
              Dificultad: ángulo 12º
  4.          Oclusión dental
  5.          Distancia tiromentoniana (Patil) (>3 dedos= 6 cm)
  6.          Mallampati, Sampson &Young
  7.          Test de mordida de labio superior
  8.          Mandibula (<9 cm)
  9.          Distancia tiroides suelo boca (2 dedos)
  10.         Subluxación anterior de la mandibula (1 dedo)
Entorno clínico asociado a Intubación Dificil

 1.    Pierre Robin: (glosoptosis-micrognatia),
 2.    Sdr. de Treacher Collins (Franceschetti-Klein o disóstosis mandibulofacial), S. de
       Apert (acrocefalia-sindactilia),
 3.    Sdr. Hallermann-Streiff, síndrome de Klippel-Feil.
 4.    Artritis reumatoide.
 5.    Poliartritis juvenil o enfermedad de Still. Neurofibromatosis. Enfermedades del
       colágeno.
 6.    Sdr. CREST.
 7.    Sdr. de Sturge-Webber (hemangioma facial).
 8.    Acromegalia.
 9.    Hidrocefalia severa.
 10.   Infecciones graves: Angina de Ludwig. Cicatrices faciales y retráctiles, o
       irradiaciones en cuello, cara y tórax.. Traumatismos en cara y cuello . Apnea
       del sueño.
 11.   Espondiloartritis anquilosante, artritis temporo-mandibular, artritis
       crícoaritenoidea, artritis reumática, la enfermedad de Still, o Poliartritis juvenil.
 12.   Sdr. Down, rigidez congénita de nuca, anomalías de la epiglotis.
 13.   DMID.
 14.   Enfermedad de Behçet
Signos físicos           Via aérea menos dificil          Vía aérea dificil
Mirar externamente       Cara y cuello normal             Forma de la cara anormal
                         No patologias cuello             Mejilla y/o mandíbula hundida,
                                                          Incisivos prominentes,
                                                          Cuello de toro
                                                          Obesidad, boca estrecha,
                                                          patología de la cara y cuello,
Evaluar regla de 3-3-2   Apertura de boca>3               Apertura de boca<3
                         Distancia mandibula-hioides>3    Distancia mandibula-hioides<3
                         Distancia tiroides-suelo de la   Distancia tiroides-suelo de la
                         boca >2                          boca <2
Mallampati               I y II                           II y IV
Obstrucción              No                               Patologia en o alrededor
                                                          de la vía aérea alta
Movilidad del cuello     Flexión y extensión normal       Movilidad limitada
    Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física



1     Incisivos superiores largos
2     Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores
      durante la oclusión dentaria
3     El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de
      los superiores durante la protusión voluntaria de la mandíbula
4     Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5     Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición
       sentada (Mallampati superior a II)
6     Paladar muy arqueado o muy estrecho
7     Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no
      elástico
8     Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
9     Cuello corto
10    Cuello ancho
11    El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede
      extender el cuello
Algoritmo de decisión en manejo de la vía aérea

                              Examenes especiales
                              Anamnesis
                              Mallampati
                              Patil
                              Movilidad cervical restringida


                    Si
                                                                 No
                             Dificultad de intubación ?
                                                                    Pre-oxigenación
 Se puede intervenir con
 anestesia regional
                                                               Inducción con analgesia e hipnosis

Se sugiere la anest.                            No
regional por IOT dificil                                       Ventilación mascarilla + Guedel ?

                                                                              Si
Renuncia del paciente                EMERGENCIA: A                     Relajación

                                                No
                                                          Intubación con laringocopia?
Intubación con FB paciente
despierto                                                                     Si
                                   Medidas electiva: B                Continuar
Algoritmo1 : Intubación paciente despierto



                       Intubación despierto


      Ténica no invasiva                       Vía aérea quirúrgica     Traqueotomia percutanea o
                                                                        quirúrgica, cricotirotomía



             Éxito         Fracaso



                                                                 Anestesia general con
                                                                 ventilación manual por
     Abandonar       Vía aérea quirúrgica   Otras opciones       mascarilla facial, laríngea
                                                                 o anestesia local o
                                                                 regional



            Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla
            laringea con CO2 espirado
Algoritmo 2: Intento intubación después de la anestesia general


                  Intento de intubación después
                  de la anestesia general

                                                                        Considerar en adelante:
                                                     Fracaso inicial    1. Pedir ayuda
         Éxito inicial*                               (3 intentos)      2. Recuperación de la
                                                                           respiración espontánea
                                                                        3. Despertar al paciente

         Ventilación adecuada        Ventilación inadecuada
         con mascarilla facial       con mascarilla facial


                                         Se ventila con
                                         mascarilla laríngea


                                    Si                   No
      No se puede intubar, si se                                   No se puede intubar, ni se
      puede ventilar: Algoritmo 3                                  puede ventilar: Algoritmo 4


       Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla
       laringea con CO2 espirado
B: Problemas inesperados en la intubación: tiempo para
medidas electivas

                                     Tiempo para
                                   medidas electivas


                                     AYUDA

                            Intentos de intubación (3)



    Laringoscopios             Fibroscopio a
       especiales              traves de                     ILMA
    Diferentes palas           mascarilla de
        Estiletes              endoscopia:
      Ejem:Bonfils,
         McCoy


                                   Exito
                       Si                                       Si
                                                                             No
        Cntinuar anestesia                                     C
                               Ventilación con mascarilla?

       Dejar despertar y espontanea                      D: Via aérea quirúrgica
Algoritmo 3: Paciente anestesiado, intubación fallida,
ventilación adecuada


                   Paciente anestesiado,
                   intubación fallida, ventilación
                   adecuada
                                                   Cambiar palas del laringoscopio
                    Métodos alternativos de        ILMA
                         intubación                Intubación con fibrobroncoscopio
                                                   Guías luminosas
                                                   Intubación retrograda
                                                   Intubación ciega nasal u oral

           Éxito               Fracaso tras
                              múltiples intentos


                                                                           Anestesia general con
                                                                           ventilación manual por
                      D: Vía aérea quirúrgica
   Despertar al                                         Otras opciones
    paciente                                                               mascarilla facial o laringea o
                                                                           anestesia local o regional



         Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla
         laringea con CO2 espirado
Algoritmo 4: Paciente anestesiado, intubación fallida,
ventilación inadecuada


                      Paciente anestesiado,
                  intubación fallida, ventilación
                           inadecuada


                                AYUDA

                                                                Broncoscopia rígida
                                        Acceso no invasivo      Combitubo
                                          de emergencia         Ventilación con jet transtraqueal
                                                                Otros

                             Fallo                 Éxito*


                                                                         Anestesia general con
                                                                         ventilación manual por
    D: Vía aérea
                         Despertar al        Acceso           Otras
                          paciente          invasivo*        opciones    mascarilla facial o laríngea o
     quirúrgica                                                          anestesia local o regional


        * Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla
                                laringea con CO2 espirado
C: Paciente anestesiado. Oxigenación-ventilacíón
por LMA o Combitubo


        Intubación endotraqueal
                                       NO
              necesaria?                     Continua anestesia (E)


                       Si


      Cambia de método de intubación


                      Si


                                                                      IOT con FB a traves
                             ILMA
                                                                      de ILMA


                                                                           (nasal) FB pasa
                              ICombitubo/Easytube
                                                                           balón faríngeo
Ante una emergencia
                              Emergencia


                     1 Intento de intubación sin relajación


                               AYUDA



    ILMA                  Combitubo+              Fibroscopio oral+
                          laringoscopia           laringoscopia




                             Exito

                Si                   Si                       Si     No

    Cntinuar
    anestesia                   Continuar en C

                                                                   Continuar en D
D: Vía aérea quirúrgica

                Vía aérea quirúrgica




                                          NO
               Paciente < 10 años                    Cricotirotomia

                           Si


                                Ventilación transtraqueal
                                Tubo nº 3 conectado a cánula venosa



                                Si es necesario otros métodos
                                ventilación jet
Manejo de la via aérea en paciente con traumatismo cervical




   • Vía aérea dificil
       – Algoritmo A o B
       – Vía aérea electiva
           • FB                       Estabilización cervical
           • Otras:
               – LMA/ILMA
               – Intubación nasal a ciegas
               – Quirúrgica con local
       – Emergente: MF, IOT laringoscopio, CET, ILMA,
         LMA
       – Urgente:
Predicción de fracaso de extubación


  • 2% en procedimientos quirúrgicos
  • En determinados procedimientos y pacientes
    críticos 25%

  • Predictores de extubación fallida
     – Reflejo de tos al deshinchar el pneumo
     – Fuga alrededor del TET
E: Estrategia de
extubación de pacientes después de intubación dificil



                                Estridor postextubación             Afectación intrínseca


        IOT dificil conocida                              Re IOT dificil previsible


                                   ESTRATEGIA
  Tto antiedema: Fortecortin 0,2 mg/Kg

                 Fuga<15,5% VT      ReIOT 24%                   DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI
  Test de fuga
                 Fuga > 15,5%       ReIOT 3%                   Equipamiento preparado
                                                                           Fibroscopio
                                                                           Intercambiadores
       Extubación si:                                          Localizado 2º especialista
          •No edema masivo                                     Adecuado plano anestésico
          •Reflejos protectores conservados                    Ventilación con FiO2 1
          •Respiración espontánea
       Extubar ¿Cómo?
          •Uso de dispositivos (CAE-METRO)
          •Uso de ventilación Jet
Mesa de extubación




LMA FATRCH                                            Laringoscopio
LMA PROSEAL                                           Sonda CAE-METRO
Tubo LMA                                              Frova
                                                      Tubo LMT o combitubo
                        Gasometria arterial


                     Ventilación con 100% óxígeno




Cricotirotomia                                      Fibroscopio
Elementos para jet                                  Bonfils
transtraqueal
Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB




   1.- Conocer el aparato
       Documentación escrita sobre el tema.
       Videos sobre FB
       Demostración de los componentes y el su funcionamiento
   2.- Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados
   3.- Intubación con FB en pacientes
       Enfermos anestesiados que requieren intubación
       Intubación con paciente despierto cuando sea necesario
       Intubación oral y nasal
   4.- Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz con y
       bloqueadores bronquiales con FB sobre un modelo simulado
       en pacientes anestesiados para cirugía torácica
Preparación del equipo para IOT con FB


   •   carro móvil de fibrobroncoscopio
   •   fibrobroncoscopio flexible, fuente de luz, óptica y cable de transmisión
   •   equipo audiovisual: monitor, TV y vídeo
   •   fuente de aspiración y de oxígeno
   •   monitorización anestésica completa y respirador
   •   maleta de intubación difícil
   •   carro de RCP
   •   Comprobación y conexión de FB a la fuente de luz, óptica, monitor de video
   •   Enfocar el campo visual
   •   balance de blancos
   •   posicionamiento de la señal de la óptica a las 12:00
   •   comprobar aspiración y conectar con el FB
   •   utilizar guantes estériles, gorro y mascarilla
   •   lubricar generosamente FB y TET
   •   calentar con suero fisiológico 0,9% (28º-32º) las puntas del FB y TET
   •   Sujetar el TET al FB
INTUBACIÓN POR BOCA CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO



    1. Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min)
    2. midazolam 0.05 mg/kg e.v.
    3. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta
    4. Monitorización
    5. gafas nasales con capnografia
    6. spray lidocaina 10% base de lengua y pilares posteriores
    7. jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con aire
    8. Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v.
    9. Cánula de endoscopia
    10. FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el FB
        si es necesario.
    11. FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemo y comprobar la
        capnografia
    12. Completar la inducción anestésica
    13. Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.
INTUBACIÓN POR NARIZ CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO

  1.   Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min)
  2.   midazolam 0.05 mg/kg e.v.
  3.   ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta
  4.   Monitorización
  5.   Escoger la narina más permeable
  6.   Taponamiento con lidocaina+Oximetazolina (10 min)
  7. Oxigenoterapia
  8. spray lidocaïna 10% base de lengua y pilares posteriores
  9. jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con aire
  10. Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v.
  11. Introducir el FB a través de la narina escogida
  12. FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el FB.
  13. FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemotapon y comprobar
      la capnografia
  14. Completar la inducción anestésica
  15. Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.
Limpieza y mantenimiento del FB

  •       Limpiar inmediatamente
  •       UBICACIÓN actual : REANIMACIÓN CARDÍACA
  •       Desinfección:
      –      Limpiar las impurezas de superficie con una esponja embebida
             en CIDEX OPA y Aspirar por el canal de trabajo. Quitar
             adaptadores y válvulas y sumergirlas en CIDEX OPA
      –      Sumergir el fibro en CIDEX OPA 20 minutos
      –      Lavar con agua estéril tanto la superficie como el canal de
             trabajo y dejar sumergido en agua durante >1 minuto y repetir.
      –      Secar
      –      Señalización de FB limpio
  •       Alerta de uso en paciente infeccioso
  •       No utilizar en paciente con infección por virus lentos.
REGISTRO DE UTILIZACIÓN DEL FIBROBRONCOSCOPIO




                                •Registro de utilización del FB
                                •Anestesiólogo
                                •Fecha y hora
                                •Indicación
                                •Lugar
                                •Incidencias:
                                    •Paciente infeccioso solicita
                                    esterilización
                                    •Se aprecia …
                                •Personal auxiliar encargado de su
                                limpieza
                                •Protocolo de limpieza empleado
                                    •Las que detecta el personal auxiliar
Hoja de información tras el manejo de una vía aérea dificil



                                         •Carta de presentación
                                         •Identificación del Hospital y del
                                         profesional
                                         • Incluida en la H clinica
                                         •Información a paciente oral y escrita
                                         • Contenido del informe (mínimo):
                                              •Si la VAD fue prevista o imprevista
                                              •Dificultades para la ventilación con
                                              mascarilla
                                              •Dificultades para la intubación traqueal
                                              con laringoscopia
                                              •Técnicas de acceso a la vía aérea
                                              utilizadas y sus resultados
Hoja de evaluación




   •Control de la propia actividad
   •Comprobar la evolución de habilidad
   •Objetivo más allá del registro de actividad
                                       Circuito
Fibrobroncoscopio en informe preanestesico
1. Programación
2. Secretaria servicio quirúrgico llama a FINA
3. FINA llama anestesiologo FB la vispera. (Organiza sustitución si es necesaria)
4. Anestesiologo titular habla con FINA y con antesiologo FB avisado
5. Anestesiólogo FB informa a FINA de que se ha realizado la IOT con FB
6. Si no se realiza y estaba indicada en preanestesia anestesiólogo titular
    informa a FINA

Fibrobroncoscopio no previsto.
1. Llamar a FINA para coordinarlo si no hay naestesiologo FB en el área
2. FINA localiza anestesiologo FB disponible e informa al anestesiologo titular.
3. Realizada la IOT FB se informa a FINA

Varias IOT
1. escalonar programación de acuerdo con el gestor logistico
2. Con un solo FB este se dedica a la tarea asistencial
3. El FB está ubicado en el pasillo del quirófano de cirugía cardíaca:
    1.   Carro con dos bateas contenedoras
         1.   La superior contiene el FB envuelto en paño esteril de tela únicamente sin otro accesorio
         2.   La inferior contiene los accesarios:
         3.   Fuente de luz

								
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