Socialstyrelsens riktlinjer vid narkotikaberoende by 3257j7P

VIEWS: 24 PAGES: 53

									Socialstyrelsens riktlinjer
 vid narkotikaberoende

  Trollhättan och Göteborg
  den 19 och 20 mars 2009
                   OPIAT OCH HEROINANVÄNDNING
         Ca. 16.5 miljoner personer/år använder opiater över hela
     världen. Dödlighet 2.1%, med en interkvartile range av 1.8-2.8%

                                  AMFETAMIN:
 Ca. 25 miljoner individer per år över hela världen använder amfetamin. Få
studier fokuserar på amfetaminspecifik mortalitet. Bejerot (1975) beräknade
den specifika mortaliteten till 1.12% för män och 0.09% för kvinnor, närmast
     identisk med dödligheten i normalbefolkningen vid denna tidpunkt.

                                CANNABIS
  Ca. 166 miljoner individer per år över hela världen använder Cannabis i
       någon form. Dödligheten är mycket lite utredd, sannolikt låg
            (United Nations Office on Drugs and Crime, 2008).

                  Sverige: Ca 30.000 tunga narkomaner.
                   Suicidförsök: 45 – 55%, suicid: 20%.
Nyhlén, Fridell, Bäckström, Hesse & Krantz – obduktioner (submitted)

                                    Causes of death
                                        n= 204




   Drug related death                                       Non drug related death
           n=120                                                        n=84




                                 Suicide      Suicide
                                  n=25         n=14
            Others:                                                 Others:
  •Violent death (not suicide)                            •Violent death (not suicide)
           -accidents (n=3)                                     -accidents (n=9)
           -homicide (n=1)                                      -homicide (n=2)
 •Overdoses (n=46)                                      •Somatic disease (n=59)
  •Accidental intox. (n=45)
BEGREPP: EFFEKTER OCH RESULTAT AV
           BEHANDLING
             1. EFFEKTER AV BEHANDLING
1.1. Randomiserad kontrollerad design – Patienterna förde
    las slumpmässigt på en interventionsgrupp (behandling=
      experiment) och en kontrollgrupp. – kontroll av urval

1.2. Kvasiexperimentell design – Befintliga experiment och
      kontrollgrupper jämförs men på ett sådant sätt att det
     finns viss kontroll över urvalsbetingelser. Viss kontroll

         2. RESULTAT ELLER UTFALLS-STUDIER
 2. Enkelgruppsdesigner – Patienterna jämförs före- och
     efter behandling med eller utan uppföljning. Urvalsbe-
       tingelserna kontrolleras inte – Ex. kvalitetsstudier

3. PROGNOSSTUDIER – t ex. 5, 10, 15-årsuppföljningar där
        förbättring inte relateras till viss behandling
             RCT – maximerar den interna
                    validiteten
             det går att bestämma orsaken

                         MEN

              Hur är det med den externa
                      validiteten
             kan resultaten generaliseras ?

2011-11-28                                    6
             ALLA RCT-STUDIER ÄR INTE LIKA BRA
                      1. Populationen dåligt definierad
                      2. Låg representativitet i samplet
                             3. Små sampel ( 7 + 8)
                4. Stort eller selektivt bortfall i experiment-
                    och kontrollgruppen under studien
                   5. Behandlingen görs inte på rätt sätt
             6. Kort uppföljning (ofta 3 månader sällan mer)
                          7. Selektivt bortfall av data



2011-11-28                                                7
   Socialstyrelsens evidensgradering

 Evidensgrad 1: Minst två oberoende RCT-studier med högt bevisvärde
  eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Undantag: enstaka
          mycket stor RCT-studie utförd på ett stort antal centra.

Evidensgrad 2: En RCT-studie med högt bevisvärde plus minst två med
 medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Undantag: väl upplagda
      kohort-studier eller fallkontrollstudier med entydiga resultat.

Evidensgrad 3: Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydiga
resultat. Undantag: Väl upplagda kohortstudier och fallkontroll-studier med
                          divergerande resultat.

  Evidensgrad 4. Enbart studier med lågt bevisvärde eller avsaknad av
                                studier.
 EVIDENS: Om tillräckligt
många fynd pekar åt samma
  håll (helst RCT-studier) så
   fungerar metoden.
BEDÖMNING AV KUNSKAPSUNDERLAGET

          1. Evidensbaserad medicin
 2. Personalens kliniska erfarenhet & forskning
3. Patienternas synpunkter ”brukarperspektivet”

 4. Att behandling svarar för en begränsad del
    (Socialstyrelsen 15-20%; annars 8-12%
    Common factors, allians, spontanförlopp

5. Behov av effektmått och kvalitetsindikatorer
         6. Kostnadseffektivitetsmått
                 ALLTSÅ

 Släng inte ut ”barnet med badvattnet”

  Fungerar det man gör bra mätt med
objektiva mått så kan det vara en poäng
 att öka struktur och kvalitet, inte alltid
             att byta metod

Startar man med nya verksamheter så bör
   man välja metoder som har en solid
                 grund
Skadereduktion (harm-reduction)
    inom narkotikaområdet

      Sprutbytesprogram
Abstinensbehandling och
       avgiftning

Ca. 15% konstant drogfria
 vid femårsuppföljning
   BEHANDLINGSMETODER


• En del av följande metoder kan användas
• såväl för vid abstinensbehandling som för
• mer långsiktiga insatser
Tabell 3. Rekommendationer för behandling av personer med narkotikaproblem

Målgrupper och intervention/åtgärd        Effekt             Evidens för effekt   Ekonomisk bedömnin

Klienter och patienter med missbruk eller beroende av cannabis.

Behandlingen ska inriktas på:–
Omedelbar avhållsamhet med regelbundna    Drogfrihet         Evidensgrad 2        Minskade kostnader för
övervakade urinprov                                                               samhället
störningar i kognitiva funktioner.        Förbättrad                              Socialstyrelsens
bedömning                                 kognitiv
                                          förmåga.

Klienter och patienter med långvarigt missbruk och beroende av opiater.

Läkemedlen metadon och subutex i kom-     Minskad           Evidensgrad 1         Särskild information finn
bination med psykosocial behandling       narkotanvänd                             SOSFS 2004:8
enligt föreskrifter SOSFS 2004:8.         Minskad dödlighet
  (Subuxon)                               Social funktion

Klienter och patienter med missbruk och beroende av kokain

Läkemedlet disulfiram (antabus).          Minskad an-       Evidensgrad 2          Ej bedömbar
                                          vändning av kokain

Klienter och patienter med missbruk och beroende av amfetamin

(Naltrexone)                               Ej rekommenderat i nuläget


Hallucinogener

Inga kända farmaka utöver antipsykos      Ej väl beskrivet
    Gemensamt för fungerande
    behandlingsmodeller – SBU

   FOKUS PÅ MISSBRUKET
HÖG STRUKTUR KRING BEHANDLINGEN

TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR ATT FÅ
     EFFEKT (TIDIGARE < 3 MÅN)

     (NU ÄVEN LOVANDE MED
  KORTTIDSINTERVENTION SOM MI)

SAMTIDIGT FOKUS PÅ MISSBRUK OCH
        PSYKISK STÖRNING
   Psykosocial behandling - META-analyser

 Amato et al (2004) 8 RCT - Opiatbehandling
 Amato et al (2005) – 5 RCT – drogfri behandl av opiatberoende,
 Brewer et al (1982) – 69 studier prediktorer vid opiatberoende
 Burke et al (1999) – 30 RCT - MI
 Carter et al (1999) – 30 st – Relapse Prevention
 Crits-Christoph (1992) 11 RCT – psykodynamisk psykoterapi
 Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis
 Fridell & Hesse (2005) 112 st – Psykosocial opiatbehandling
 Fridell & Hesse (2005) Behandl av kriminellt beteende hos narko-
 tikamissbrukare
 Hesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, CR., Broekart, E., Fridell,
(2007).
 Hettema et al (2005) – 69 studier MI
 Irvin et al (1999) – 26 studier – Contingency management
 Littell (2006). Multisystemic Therapy
 Prendergast (2000; 2002) 69 studier av flera metoder
 Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familjeterapi
    EFFEKTSTORLEKAR
d = effekt i exp-gr - avslutad behandling -
    effekten i kontr.gr – avslutad/behandling
    dividerat m.den gemensamma variansen

d = < 0.20             Ingen effekt
d = .21 - .50          Låg effekt
d = .51 - .80          Medelhög effekt
d >. 80                Hög effekt

Signifikanta resultat ≠ 0 - linjen
PSYKOSOCIAL BEHANDLING AV
      OPIATBEROENDE
  Oftast Metadonunderstödd
             0,60



             0,50                   low


                                    mid
             0,40
                                    high


             0,30



             0,20



             0,10



             0,00
                             max                  max                  max

                             stöd                 bete                 spyk
             -0,10




                     Diagram 15: Viktad effektstorlek (Hedge´s d) i 26 RCT-studier
                     av psychosociala interventioner vid opiateberoende: stödjande
                       (n=634), omlärande (n=4.234) och psykoterapier (n=772).
2011-11-28
                                   Längsta registrerade mätningen.               22
PSYKOSOCIAL BEHANDLING AV
         KOKAIN

    Ej farmakaunderstött
             0,50
                                                                         low

             0,40                                                        mid

                                                                         high
             0,30


             0,20


             0,10


             0,00
                          max                 max                 max

             -0,10        stöd                bete                psyk


             -0,20


             -0,30




               Diagram 17. Viktade effektstorlekar (Hedge´s d) i 26 RCT-studier
                       av psykosociala interventioner for kokainberoende: stöd-
                       jande (n=155), omlärande (n=5.151), och psykoterapeu-
                                tisk (n=997). Längsta utfallsmätning.
2011-11-28                                                                      24
BEHANDLING AV CANNBIS

    Ej farmakastöd
   2011-11-28
                                                                        St
                                                                          ep
                                                                            he
                                                                              ns
                                                                                             et
                                                                                                                      Effect Size




                                                             -1,00
                                                                           -0,50
                                                                                                               0,00
                                                                                                                           0,50
                                                                                                                                    1,00
                                                                                                                                           1,50
                                                                                                                                                  2,00




                                                                                                al
                                                                        St                         (   19
                                                                          ep                             94
                                                                            he                             )
                                                                              ns
                                                                                             et
                                                                                                al
                                                                                                   (   19
                                                                             Az                          93
                                                                                r   in                     )
                                                                                      ,e
                                                                                        ta
                                                                     Az                        l(
                                                                        r   in
                                                                                                    19
                                                                                 et                   94
                                                                                    a                   b)
                                                                                        l(
                                                                                             19
                                                                                               94
                                                                                                 +     19
                                                                                                         96
                                                                                   Fr
                                                                                     ie                    )
                                                                                       dm
                                                                                         an
                                                                       H                            (1
                                                                           en                         98
                                                                             gg
                                                                               e  le
                                                                                                        9)
                                                                                    re
                                                                                        ta
                                                                        Jo                  l(
                                                                                               19
                                                                           an                     91
                                                                               ni
                                                                                  ng                 )
                                                                                      et
                                                                     Le                   al
                                                                       w                      (1
                                                                         is                     99
                                                                             et                    2)
                                                                                al
                                                                                    (1
                                                                                       99
                                                                      Sz                   0,
                                                                                             19
                                                                         ap                      93
                                                                              oc
                                                                                 zn                 )
                                                                                     ik
                                                                                        et
                                                                      Sz                    al
                                                                         ap                    19
                                                                              oc                  83
                                                                                 zn
                                                                                     ik
                   tonåringar (n=1.205).
                                                                                        et
                                                                                            al
                                                                         Si                    19
                                                                            lv                    88
                                                                               er
                                                                                  m
                                                                                    an
                                                                                         et
                                                                        Sc                  al
                                                                           op                   19
                                                                               et                  98
                                                                                  ta
                                                                                      et
                                                                      St                 al
                                                                        an                   (1
                                                                            to                  97
                                                                               n                   9)
                                                                                  &
                                                                                     To
                                                                                        dd
                                                                                             (1
                                                                                                98
                                                                                                   2)
                                                       26
av främst familjeterapi för cannabismissbrukare I urval av
Diagram 19: Effektstorlekar (Hedge´s d) i 13 RCT-studier
 Stöd för tidigare slutsatser
 - Finns flera metodinriktningar som
    har effekt: familjeterapi, kognitiv
   terapi och psykodynamisk terapi

- Delvis olika behandlingsinriktningar
 för olika stimulantia, opiater, cannabis

- Ingen enskild metod överlägsen alla
                andra.
  De nya studierna av psykosocial
   intervention vid opiatberoende


112 ARTIKLAR MED TOTALT 99
      STUDIER VARAV
55 HAR KUNNAT ANALYSERAS

FRIDELL & HESSE SOS, 2005,
        MOB 2006
   INKLUSIONSKRITERIER
1. RCT-design med psykosociala interventioner
   både i experiment- och kontrollbetingelserna

2. Minst 50% opiatmissbrukare i respektive studie

3. Manualbaserade interventioner

4. Farmakologisk insats och ej farmaka

5. Data som medger beräkning av medel-
   värden och spridningar – Hedges d
 Fråga 1: Är effekterna av
psykosociala interventioner
beroende av farmakologisk
      intervention ?
FIGUR 20. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser för opiatmissbrukare
tillsammans med farmakologisk intervention antal studier (K) Och antal patienter (n):
BUPRENORPHINE K=1 (N=39), METHADONE K=43, (N=6.439), MIXED K=1,
(N=80), NALTREXONE K=6, (N=559), NONE K=8, (N=720), UNSPECIFIED K=2,
N=100
Svar:
Effekter av psykosocial behandling finns
också vid drogfri, agonist- och antago-
nistbehandling
          Fråga 2.

Hur ser effekterna för några
 olika typer av psykosociala
behandlingsinterventioner ut
               ?
FIGUR 21. Behandlingsinterventioner i behandling av opiatmissbruk/
beroende noter: CBT: kognitivbeteendeterapi (K=8). CM: kontingensträning
(K=31). Counseling: manualiserad rådgivning (K=4). Mapping: användning av
flödesschema som inlärning vid rådgivning och gruppbaserad behandling node-
link-mapping” (K=2). MI: motivational interviewing (K=1). Other: andra (K=4).
Svar:
Mätt vid avslutad behandling så finns
signifikanta effekter i samtliga
grupperingar av interventioner ovan
FIGUR 27. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opi-
atberoende/missbruk för studier där experimentinterventionen är
ngn typ av KBT mätt vid tre olika effektberäkningspunkter
(16 studier, n=830 patienter). K1=11, n=1.582,
  FIGUR 28. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid
opiatberoende/missbruk för studier där experimentinterventio-
 nen är ngn typ av contingency management mätt vid tre olika
                          tidpunkter.
          K1=33, n=2.279, K2=5, n=509, K3=2, n=303).
               EFFEKTER PÅ KRIMINELLT
                     BETEENDE
             Av 51 RCT-studier med utfall i kriminellt beteende kunde
                     22 analyseras i meta-analys (n=2.601)

                               Fridell & Hesse 2006




2011-11-28                                                     39
                Medianeffektstorleken för de 22 studierna med utfall i
               kriminellt beteendet är bara d= 0,09 vilket motsvarar en
                                 mycket liten effekt.




                                              [



             Diagram 3. Det viktade medelvärdet för tre tidsindelningar av de de
             22 RCT-studierna: 0 = slutet av behandlingen, 1= 0-6 mån., 2 = 7
             och fler månader ( Fridell & Hesse, BRÅ 2005)
2011-11-28                                                                 40
               SLUTSATSER OM KRIMINALITET

                 META-analysen visar låga effekter också för
                  KBT-baserade metoder – ca d = .07 - .10.
             En senare meta-analys (Lipsey et al 2007) positivare

                RCT-studier visar med få undantag låga effek-
                         ter på kriminellt beteende

                     Vårdkedjesystem något effektivare

             Behandling av ungdomar effektivare än motsvarande
                           behandlingar för vuxna
2011-11-28                                                      41
        SLUTSATSER
OLIKA METODER HAR EFFEKTER I
OLIKA FASER AV BEHANDLINGS-
         FÖRLOPPET

     A) KBT har seneffekter

 B) Kontingensträning har effekt
       under behandling
        ÖVERGRIPANDE
1. Psykosocial behandling har effekt på
   drogmissbruk och kvarstannande också
   utan samtidigt farmakologisk behandling

2. Ingen enskild metod kan utpekas som
   överlägsen någon annan metod.

3. Effekter på kriminellt beteende mkt låga

Slutsatserna ligger i linje med de från psyko-
terapiforskning inom andra områden
SAMSJUKLIGHET
  Samsjuklighet = Samtidig förekomst

1) Psykisk sjukdom och beroende/missbruk
     (psykossjukdom, depression, ångest)

2) Psykisk störning och beroende/missbruk
     (personlighetsstörning, depression,
     ångest)

3) Neuropsykologisk störning/hjärnskada
   och missbruk/beroende

OM

4) Missbruk/beroende inte inverkar på den
   diagnostiska bilden
 Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1990, 1991, 1996))




    Personlighets                      Depressioner &
    störningar                         ångeststörningar
    50-90%                             20-60%


                          Psykoser
                           15-20%




Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos
patienter med drog/substansberoende/missbruk
                                                                46
                                                   2011-11-28
         BEHANDLINGSASPEKTER

Vid psykisk sjukdom – samma aspekter
på farmakologisk och andra insatser som
vid psykisk sjukdom utan missbruk

Långsiktiga insatser med socialt stöd &
kombinationsbehandling

Samordnade insatser socialtjänst och
psykiatrisk vård: boende, ekonomi, funk-
tionsstödjande insatser
GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA I
  SBU-ANALYSEN AV BEHANDLING

 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET – BEROENDET

 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET –
    VARFÖR ?

 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3
    MÅN I RCT). UPP TILL 12 MÅNADER I EJ RCT-
    DESIGN.

 4. SAMTIDIG BEHANDLING AV SÅVÄL BEROEN-
    DEPROBLEMATIKEN SOM PSYKISK STÖRNING
           Kontinuitet

MODELLER SOM HAR HÖG KONTINUITET I
ARBETET MELLAN INSTITUTION OCH FRIVÅRD
HAR HÖGST EFFEKTER

I KRIMINALVÅRD HADE INSTITUTIONSBEHAND-
LING HÖGST EFFEKTER AV INTERVENTIONERNA.
(META-ANALYS, LOWINSON 2006).

ENDAST KBT-INTERVENTIONER DÄR MAN
LYCKAS SKAPA EN FÖRÄNDRING KOGNITIVT
HOS PATIENTERNA NÅS OCKSÅ BETEENDE-
FÖRÄNDRINGAR (META-ANALYS, LIPSEY ET AL
2007).
      TIDSPERSPEKTIVET

1) Viktigt att ha med förloppsperspek-
   tivet - de flesta psykiskt sjuka
   visar ett lugnare förlopp över tid.
   Ex.

2) Problemen ändrar karaktär

3) Lärande i aktiv samverkan mellan
   socialtjänst och psykiatri
SLUT

								
To top