RAPPORT D'ACTIVITE

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RAPPORT D'ACTIVITE Powered By Docstoc
					                                           MISSION RÉGIONALE DE SANTÉ RH ÔNE -ALPES




                                              FIQCS RHONE-ALPES
                              RAPPORT D’ACTIVITE ET D’AUTO-EVALUATION DU RESEAU
                                                  ANNEE 2009

                                                                   VOLET 1 : TRONC COMMUN


                                                        NOM DU RESEAU : « ETRE SOIGNE CHEZ SOI »




Rapport annuel d’activité et d’auto évaluation Ŕ Volet 1 : Tronc commun (version décembre 2009)    Page 1 sur 31
                                                                                                                                 SOMMAIRE
                            1 - PRESENTATION PREALABLE DU RESEAU
                               A- IDENTITE .............................................................................................................................................................................................................
                               B- RAPPEL DES OBJECTIFS ................................................................................................................................................................................
                               C- POPULATION CIBLE ........................................................................................................................................................................................
                               D- PERIMETRE D’INTERVENTION .................................................................................................................................................................

                            2 - REALITE DE L’EXISTENCE ET DE L’ORGANISATION DU RESEAU
                               E- STRUCTURE JURIDIQUE ................................................................................................................................................................................
                               F- FONCTIONNEMENT DES INSTANCES DE DECISION ET DE PILOTAGE .............................................................................
                               G- STRUCTURATION ET FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE DU RESEAU .................................................................................

                            3- NOTORIETE DU RESEAU
                               H- LES PROFESSIONNELS ADHERENTS .......................................................................................................................................................
                               I- STRUCTURES IMPLIQUEES ..........................................................................................................................................................................
                               J- AUTRES PARTENAIRES ..................................................................................................................................................................................
                               K- PUBLICITE .............................................................................................................................................................................................................

                            4- L’ACTIVITE DU RESEAU
                               L- LES ACTIONS MISE EN ŒUVRE AU REGARD DES OBJECTIFS VISES.......................................................................................
                               M- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION PRISE EN CHARGE ................................................................................................
                               N- CARACTERISTIQUES DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ..............................................................................................

                            5. OPTIMISATION DES RESSOURCES ALLOUES
                               O- LES DEPENSES ...................................................................................................................................................................................................
                               P- DETAIL DES DEPENSES LIEES AUX DEROGATIONS ......................................................................................................................
                               Q- DETAIL DES DEPENSES LIEES AUX FORMATIONS ORGANISEES ..........................................................................................
                               R- RECAPITULATIF DES COFINANCEMENTS ............................................................................................................................................
                               S- COMMENTAIRES SUR LES RESULTAT DE L’EXERCICE .................................................................................................................

                            6. CONCLUSION : ADAPTABILITE DU DISPOSITIF MIS EN ŒUVRE ET PERSPECTIVES POUR L’ANNEE A VENIR

                            Annexe 1- GLOSSAIRE
                            Annexe 2- Proposition questionnaire de satisfaction des patients
                            Annexe 2 bis - Proposition de questionnaire pour les professionnels adhérents
                            Annexe 3- Tableau : Les professionnels
                            Annexe 4- Tableau : Caractéristiques de la population prise en charge
                            Annexe 5- Tableau : Caractéristiques de la prise en charge des patients
                            Annexe 6- Tableau : Etats des dépenses sur les financements FIQCS et sur les autres financements du réseau
                            Annexe 7- Tableau : Détail des dépenses liées aux prestations dérogatoires et aux formations organisées par le réseau




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1. PRESENTATION PREALABLE DU RESEAU

  A. IDENTITE

   Nom du réseau                                           « Etre soigné chez soi »
   Numéro du réseau (cf. décision ARH/URCAM)               9608203XX
   Promoteur                                               Association du réseau « Etre soigné chez soi »
   Le promoteur exerce-t-il d’autres activités                      si oui précisez lesquelles :
                                                           OUI
   indépendamment de celle du réseau ?                              activité de formation
   Nom du président de l’association                       Bertrand DUPONT
   Nom du coordonnateur principal du réseau                Gérard DURAND
   Coordonnées                                              : 120 allée des Lilas 69 003 LYON
                                                            : 04XXXXXXXX                                    Fax : 04XXXXXXXX
                                                           E-Mail : êtresoignechezsoi@xxxxx.fr               Site web : www.êtresoignéchezsoi.fr


   B. RAPPEL DES OBJECTIFS                                                                                                                 Modifications, révisions apportées
                                                                                                                                           en cours d’année ? motifs ?
   Objectif général :                     Organiser le maximum de la prise en charge du patient à domicile                                 NON

   Objectifs opérationnels : (ne renseigner que les catégories qui concernent le réseau)
   1- objectifs liés à l’amélioration de 1- Etablir un plan de prise en charge individuel à domicile en articulation avec la prise en charge 1- NON
   la prise en charge globale et du         hospitalière
   suivi des patients                       2-mettre en place un carnet de liaison du patient                                                2- OUI, décision vu les difficultés de
                                                                                                                                             mise en œuvre d’un dossier informatisé,
                                                                                                                                             de commencer avec un dossier papier
                                            3-établir des protocoles de prise en charge et les évaluer .                                     3- NON
   2- objectifs liés à la formation des 1- Former tous les intervenants au domicile aux protocoles d’hygiène du réseau                       1- OUI, choix de ne former qu’une
   professionnels                                                                                                                            partie des intervenants.
   3- objectifs liés à la coordination      1- Organiser des réunions autour de cas patients en tant que de besoin                           1- NON
   des professionnels et des
   structures
   4- objectifs liés à la publicité et à la 1- Organiser une journée par an d’information sur le réseau à l’adresse des professionnels du    1- NON
   notoriété du réseau                      périmètre d’intervention du réseau
   5- objectifs liés à la rationalisation 1-Eviter les réhospitalisations                                                                    1-NON
   de la prise en charge en terme de        2-Travailler sur l’adaptation des ordonnances hospitalières à la pratique de ville               2-OUI, approche qui sera menée par
   recours et de coûts                                                                                                                       pathologie progressivement


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  C. POPULATION CIBLE                                                                                                                      Modifications, révisions en cours
                                                                                                                                           d’année ? Motifs ?
   Les critères d’inclusion          Patients dont l’état de santé et l’environnement à domicile peut permettre un prise en charge à       OUI, établissement d’une grille de 10
                                     domicile.                                                                                             critères d’inclusion
   Motifs d’exclusion : précisez les - Souhait du patient                                                                                  NON
   principaux                        - Pas d’aidant dans l’entourage
                                     - Domicile pas adapté
   Existe-t-il une procédure         - OUI, selon l’origine du patient (hôpital ou domicile), le médecin demande l’inclusion du            OUI, le médecin traitant ne peut pas
   d’inclusion dans le réseau ? Si   patient au réseau après accord du patient et/ou de la famille. Une visite au domicile par le réseau   toujours se rendre disponible pour visite
   oui la décrire.                   est programmée au plus tôt. En concertation avec le médecin, la grille d’inclusion renseignée         d’inclusion. La concertation se fait par
                                     permet de décider de l’inclusion du patient et du plan de prise en charge.                            téléphone en ce cas.
   Des patients ne répondant pas OUI, mais de manière transitoire dans l’attente d’un placement en établissement.                          OUI, le réseau doit répondre à des
   aux critères d’inclusion ont-ils                                                                                                        demandes non envisagées initialement.
   quand même été inclus dans le
   réseau ?

  D. PERIMETRE D’INTERVENTION                                                                                                              Modifications, révisions en cours
                                                                                                                                           d’année ? Motifs ?
   Rappel du territoire inscrit dans Le département du Rhône                                                                               OUI, prise en charge exceptionnelle à la
   la décision FIQCS                                                                                                                       périphérie de l’Ain et de l’Isère après
                                                                                                                                           accord des Tutelles
   Aire de recrutement effective          Le réseau concentre en fait son intervention sur le territoire du Grand Lyon.                    OUI, limitation du périmètre
   du réseau (département si entier,                                                                                                       d’intervention autour de Lyon pour des
   autrement précisez les cantons                                                                                                          problèmes de temps d’accès de l’équipe
   complets ou à défaut les                                                                                                                réseau
   communes et arrondissements)




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2. REALITE DE L’EXISTENCE ET DE L’ORGANISATION DU RESEAU :
    E. STRUCTURE JURIDIQUE

   FORME JURIDIQUE DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU RESEAU                                                     Modifications, révisions en cours d’année ? Motifs ?
   Ou à défaut nature de la structure promotrice du réseau                                                (Joindre en annexe les statuts révisés et le récépissé du dépôt en préfecture)
   Associaition Loi 1901                                                                                  OUI , changement du président
   La structure juridique est-elle adaptée au mode de fonctionnement du réseau ?                          OUI      si NON précisez les difficultés observées :


    F. FONCTIONNEMENT DES INSTANCES DE DECISION ET DE PILOTAGE
              Ne renseigner qu’en fonction des instances existantes au sein du réseau – conformément à l’annexe 2 de la décision FIQCS (les comptes-rendus des conseils d’administration du réseau
              ou à défaut des instances décisionnaires devront être transmis à la CPAM et à l’URCAM/ARH dès disponibilité).

                                   Membres du réseau (nom, qualité,            Modification Calendrier des                            Existence pour ces                         Principales décisions prises
                                   organisme représenté)                       s, révisions réunions tenues                                réunions :                            au cours de l’année
                                                                               en cours     dans l’année                             (cochez la case si OUI)
                                                                               d’année ?                                       d’un             d’un             d’une
                                                                               Motifs ?                                        ordre du         compte-          feuille
                                                                                                                               jour ?           rendu de         d’émarge
                                                                                                                                                réunion          ment
   Bureau                          Dr Bertrand DUPONT- président Ŕ             Changement         Une réunion par                    X                X               X          -Embauche des personnels
                                   médecin généraliste                         du président       mois                                                                           - Désignation du nouveau
                                   Mme Simone DUPRE- trésorière-               suite à                                                                                           président
                                   IDE libérale                                démission                                                                                         - Validation du bilan financier
   Conseil d’administration        Idem à compléter sous le même
                                   format que bureau
   Comité de pilotage              Idem à compléter sous le même
                                   format que bureau
   Comité scientifique             Idem à compléter sous le même
                                   format que bureau
   Comité d’évaluation             Idem à compléter sous le même
                                   format que bureau
   Groupes de travail              Idem à compléter sous le même
   spécifiques (les identifier     format que bureau
   et précisez l’objet)




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   CADRES D’INTERVENTION DU RESEAU
   La convention constitutive du réseau a-t-elle été révisée     NON        si OUI, précisez les modifications, et joindre la nouvelle version
   depuis le début du financement ?                                         Sans objet
   La charte du réseau a-t-elle été révisée depuis le début      OUI
   du financement ?                                                         Intégration de l’encadré sur le paiement des dérogations rendu opposable dans la décision de
                                                                            financement.
   Tous les changements ont-ils été expressément portés à OUI
   la connaissance de la Mission Régionale de Santé et de la
   caisse pivot ?

   LIENS ENTRE LES INSTANCES DE DECISION ET DE PILOTAGE DU RESEAU ET L’EQUIPE DU RESEAU
   Nom(s) du ou des coordonnateurs du réseau            Gérard DURAND , Chantal JOLIE
   Selon quelles formes, les coordonnateurs rendent-ils Les coordonnateurs médecin et infirmière assistent au conseil d’administration du réseau et aux réunions de bureau.
   compte de l’activité du réseau ?
   Précisez à qui et comment ?
   Par quels moyens et par qui les coordonnateurs sont  Des relevés de décisions des réunions de bureau et des conseils d’administration sont réalisés en routine.
   informés des décisions des organes de pilotage ?
   Ces décisions sont-elles toujours formalisées ?      OUI       Si OUI, précisez comment ?
                                                                  Par des relevés de décisions




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  G. STRUCTURATION ET FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE DU RESEAU
     Conformément à l’annexe 2 de la décision FIQCS, les contrats de travail et les CV des personnes employées devront être transmis à la CPAM au fur et à mesure de leur disponibilité ; le promoteur doit
     avertir la CPAM de tout changement dans l’équipe du réseau

                                                              EFFECTIF DE L’EQUIPE DU RESEAU EN PLACE FINANCE PAR LE FIQCS

   EFFECTIF             Nom de la      Date de prise         Qualification       Age   Type de contrat       Précisez la    La personne          Formations continues            Absence prolongée ou          Coût global
  EN PLACE :             personne      de fonction au                                    de travail et       convention      a-t-elle une         réalisées dans l’année changement de personne en               annuel
  (qualification     occupant le poste    sein du                                        employeur          collective de        autre            et/ou participation à cours d’année ? Si oui précisez,         toutes
    et ETP)               et ETP           réseau                                       (CDD, CDI,          rattachement     activité ? Si       des colloques. (spécifiez     dates de départ ou d’absence et  charges
                                                                                       CNE) En cas de                       oui, précisez le        ici, l’intitulé(s) de la    motifs- Renseignez une         comprises
                                                                                       mise à disposition                      secteur et       formation ou du colloque,le    ligne spécifique pour la        (en euros)
                                                                                          le spécifier.                       l’ETP (*)          lieu, la date et le Nombre personne remplaçante en
                                                                                                                                                            de jours.)           soulignant son nom
 Médecin             Gérard             01/02/ 2004      Médecin généraliste 50        CDI                  FEHAP           OUI,               1-Colloque éducation          Absence d’un mois (15 juin             €
 coordonnateur       DURAND- 1                                                                                              cabinet            thérapeutique- Lyon-          au 15 juillet) pour raison
 0,5 ETP             ETP                                                                                                    libéral à mi-      25 janvier- 1 jour            médicale-
                                                                                                                            temps                                            Remplacement par vacations
 Médecin             Dr Laurent         15 juin au 15    Médecin généraliste 34        CDD                  Sans objet      OUI,                                             Remplacement ponctuel Dr               €
 coordonnateur       DUPONT             juillet                                                                             cabinet                                          DURAND
 0,5 ETP             4 vacations                                                                                            libéral à mi-
                     /semaine                                                                                               temps
 Etc. pour le
 reste de l’équipe
(*) En cas d’exercice libéral, préciser les jours concernés (de la semaine) et les plages horaires.




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                                            EVENTUELLEMENT EFFECTIF DE L’EQUIPE DU RESEAU NON FINANCE PAR LE FIQCS

  EFFECTIF :       Nom de la Date de prise          Qualification           Age    Type de contrat La personne a-t-               Formations réalisées dans l’année ou                   Changement de
  (qualification    personne   de fonction                                            de travail et     elle une autre         participation à des colloques en lien avec                  personne en
    et ETP)        occupant le au sein du                                              employeur       activité ? Si oui,      l’activité du réseau. (spécifiez ici, l’intitulé(s) de   cours d’année ? Si
                     poste et    réseau                                               (CDD, CDI,       précisez le secteur et     la formation ou du colloque, Nombre de jours.)         oui précisez, dates de
                      ETP                                                           CNE) et cadre          l’ETP (*)                                                                    départ ou d’absence et
                                                                                   conventionnelle                                                                                               motifs
                                                                                     En cas de mise à
                                                                                       disposition le
                                                                                         spécifier.
 0,2 ETP PH        Dr Bernard    01/07/04        PH service            45          PH Ŕ Mise à        0,8ETP PH à             aucune                                                    Sans objet
                   ANDRE                         gérontologie                      disposition par    Public LYON
                                                                                   Public LYON
 Etc pour autres
 personnels mis
 à disposition
(*) En cas d’exercice libéral, préciser les jours concernés (de la semaine) et les plages horaires.




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FONCTIONNEMENT INTERNE Ŕ
Existe-t-il …
…une procédure d’embauche et de licenciement ?                 OUI       si oui, précisez le circuit de décision
                                                                         C’est le bureau qui décide avec l’aide des coordonnateurs, des embauches et des licenciements (élaboration des
                                                                         profils de poste, appel à candidature, dépouillements des candidatures, entretiens)
…une convention pour chaque personnel mis à                    OUI       Précisez avec quels établissements, pour quel poste et la date de ces conventions
disposition ?                                                            Conventions établies                                       Convention Hôpital Public LYON 01/06/2004 Ŕ
                                                                                                                                    mise à disposition de 0,2 ETP PH
                                                                         Conventions à établir ou en cours                          Sans objet
…une fiche de poste pour chaque personnel du réseau ?          OUI
(Si oui, les annexer au bilan)
…un organigramme ? (Si oui, l’annexer au bilan)                OUI
…un règlement intérieur ? (Si oui, l’annexer au bilan)         OUI
…la tenue hebdomadaire d’un planning partagé ? (*)             OUI
…un responsable de l’équipe (identité et attributions)         OUI
…des réunions d’équipe régulières ?                            OUI       si oui précisez la périodicité cette année et l’objet de ces réunions :
                                                                         Une réunion de 2 heures par semaine de l’équipe réseau pour faire le point des difficultés rencontrées et des
                                                                         entrées, sorties du réseau.
Quels sont les circuits    Coordonnateur(s)/équipe du réseau ?           La réunion hebdomadaire Ŕ La diffusion des décisions du bureau et du CA
d’information entre les    Coordonnateurs(s)/professionnels              La lettre bi-mensuelle du réseau et les contacts (tél, mail, rencontres) en tant que de besoins s’il faut adapter un
membres du réseau ?        adhérents au réseau ?                         plan de prise en charge.
                           Professionnels adhérents/ équipe du           Les professionnels adhérents peuvent mobiliser en tant que de besoin toutes les ressources du réseau selon le
                           réseau ?                                      plan de prise en charge défini.
(*) Pour le suivi de l’activité de l’équipe du réseau, le réseau devra mettre en place un planning renseigné hebdomadairement pour chaque personnel où figurera les congés, absences, les réunions
internes et extérieures (intitulé), les temps de consultations s’il y a lieu, etc




Rapport annuel d’activité et d’auto évaluation Ŕ Volet 1 : Tronc commun (version décembre 2009)                                                                                        Page 9 sur 31
Quel est le rôle du ou des coordonnateurs     Le coordonnateur principal veille au bon fonctionnement de l’équipe réseau : sorte de référent hiérarchique. Il valide en concertation
dans la définition et l’application des       avec les acteurs concernés le plan de prise en charge du patient. Il gère les problèmes d’organisation interne et les différents
procédures organisationnelles/règles de       problèmes dans la prise en charge du patient. Il en réfère au bureau en tant que de besoin.
fonctionnement du réseau ?                    Il tient à jour un tableau de bord de l’activité du réseau.
Comment s’assure-t-on que les procédures      Le coordonnateur responsable gère les inclusions et les sorties du réseau. Il fait le point régulièrement sur le respect des plans de prise
organisationnelles/règles de                  en charge établi et apporte les corrections nécessaires régulièrement lors des réunions hebdomadaires de l’équipe réseau.
fonctionnement sont respectées ?
Ces procédures/règles ont-elles évoluées      NON        Si OUI, pourquoi et comment ?
cette année ?                                            Sans objet


EVOLUTION SOUHAITEE AU SEIN DE L’EQUIPE DU RESEAU
Un entretien annuel d’évaluation (bilan, objectifs, formations  OUI Si OUI, par qui ?                                                           Si OUI, comment ?
souhaitées) est-il réalisé annuellement pour chaque personnel ?     Le coordonnateur responsable                                                Entretien annuel
Des réorganisations de l’équipe sont-elles envisagées pour      OUI Si OUI, précisez et argumentez.
l’année à venir ?                                                   Le départ à la retraite de l’infirmière coordonnatrice




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3. NOTORIETE DU RESEAU
   H. LES PROFESSIONNELS ADHERENTS (à adapter à la thématique du réseau)
Le réseau tiendra dès le bénéfice d’une formation offerte par le réseau et a fortiori pour l’adhésion, un registre par catégorie de professionnels, avec nom du médecin adhérent, âge, lieu d’installation, identifiant SNIR,
date d’adhésion au réseau, nombre de patients adhérents au réseau suivi dans l’année.

Cf. dénombrement des professionnels en annexe 3 (fichier xls, onglet « Annexe 3 »)

LIEU D’INSTALLATION DES PROFESSIONNELS ADHERENTS
Le réseau arrive-t-il à mobiliser les professionnels nécessaires sur tout son périmètre d’action ?
 NON Si NON précisez les difficultés rencontrées ?
          Difficultés d’étendre l’action du réseau au nord du département du Rhône pour des raisons de distance.


    I. STRUCTURES IMPLIQUEES
Il convient de lister les structures et de cocher pour chaque établissement, le type correspondant
                                                                                                                           CHU     CHR      CH        HL         CHS       PSPSH      CLCC      Clinique    Centre de Autres
 Etablissements de santé                                                                                                                                                                                    santé     (préciser)
 Etablissement 1                      Hôpital Public LYON                                                                    1
 Etablissement 2                      Clinique le Pré vert                                                                                                                                         1
 Etablissement 3
 Etablissement 4
 Etablissement 5
 Etablissement n
 Autres "structures" de                                                                                                    Exemples : SSIAD, HAD
 prises en charge
                                                                                                                           IME     IMP      IM       Ets pour   CMPP    CAMSP      SESSAD Institut de      Institut      Autres
 Etablissements médico-sociaux                                                                                                              Pro      polyhan-                             rééduca-         d'éducation   (préciser)
                                                                                                                                                     dicapés                              tion             sensorielle
 Etablissement 1
 Etablissement 2
 Etablissement 3
 Etablissement 4
 Etablissement 5
 Etablissement n
 Autres intervenants                                                                                                       Exemple: service de portage à domicile
 (par type de prestataires)



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GLOSSAIRE DES SIGLES DE STRUCTURES UTILISES :
 CAMSP: Centre d'action médico-sociale précoce CHU: Centre hospitalier universitaire     HL: Hôpital local                     SESSAD: Service d'éducation spécialisé et de soins à domicile
 CH: Centre Hospitalier                        CLCC: Centre de Lutte Contre le Cancer    IME: Institut médico-éducatif         SSIAD: service de soins infirmiers à domicile
 CHR: Centre hospitalier régional              CMPP: Centre médico-psycho-pédagogiques   IMP: Instituts médico-pédagogique
 CHS: Centre hospitalier spécialisé            HAD: hospitalisation à domicile           IMPro Institut médico-professionnel



Nombre d’établissements de santé et structures de soins, médico-sociales et sociales adhérents du réseau                                                                           8
Nombre d’établissements de santé et structures de soins, médico-sociales et sociales adhérents du réseau et participant au moins à un PPS                                          7


ADHESION DES STRUCTURES COMPETENTES
Le réseau arrive-t-il à mobiliser toutes les structures compétentes sur tout son périmètre d’action ? Si non précisez les difficultés rencontrées
 NON Si NON précisez les difficultés rencontrées ?
          Difficultés d’articulation entre l’HAD, les SSIAD, le réseau.


   J.   AUTRES PARTENAIRES (ex : collectivités territoriales etc.)

Les citer : Conseil général, CRAM

OFFICIALISATION DES PARTENARIATS
Structures et autres partenaires ayant signé la convention constitutive du réseau (nom et          - Hôpital public LYON le 01/01/04
date de signature)
Structures et autres partenaires ayant passé une convention spécifique avec le réseau (autre       - Conseil Général, le 01/06/2005 Ŕ Convention pour délégation au réseau de bilan APA
que mise à disposition de personnel). Précisez l’objet de la convention et la date


   K. PUBLICITE

ACTIONS DE COMMUNICATION ENGAGEES PAR LE RESEAU AU COURS DE L’ANNEE
Actions auprès des        OUI Si OUI, précisez…
professionnels de santé :     …les dates ou fréquence    …la forme de ces actions                                                      …les personnes de l’équipe réseau mobilisées
                              17/04/06, 22/09/06                                                                                       Médecin coordonnateur

                                         deux fois par mois                                                                            Infirmière coordonnatrice
                                         22/03/06                                                                                      Participation du bureau et de l’équipe réseau
Actions auprès des              OUI      Si OUI, précisez…
structures, établissements,              …les dates ou fréquence                                  …la forme de ces actions             …les personnes de l’équipe réseau mobilisées

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partenaires :                          3 jours du 15/01 au 17/01/06                               1- Présentation du réseau aux         Infirmière coordonnatrice
                                                                                                  infirmières surveillantes des
                                                                                                  établissements hospitaliers publics
                                                                                                  et privés, 6 établissements
                                                                                                  rencontrés


Enumérez les outils de communication du réseau :
- Plaquettes :             OUI Si OUI, estimation du nombre de plaquettes diffusées dans l’année :
                                   auprès des professionnels :                              400          auprès des patients/famille/public :                        100
- Site internet :          OUI Si OUI avez-vous un compteur des accès au site ?             OUI          Si OUI, nombre de visiteurs sur le site pour l’année :      350
- Journal ou lettre du     OUI Si OUI précisez,
réseau :                           le mode de Par mail Ŕ demande                  le niveau de 1000            les principaux types Professionnels (médecins, pharmaciens,
                                   diffusion     d’abonnement proposé sur le site diffusion     personnes      de destinataires       prestataires) familles, patients




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 4. L’ACTIVITE DU RESEAU :
 Reprendre les objectifs opérationnels listés précédemment et lister en regard les actions mises en œuvre et leur fréquence

    L. LES ACTIONS MISE EN ŒUVRE AU REGARD DES OBJECTIFS VISES

Objectifs opérationnels                                 Actions mises en œuvre                                    Echéancier des actions         Commentaires sur le niveau de réalisation
                                                                                                                                                 et de réussite des actions mises en œuvre
                                                                                                                                                 et les difficultés ou échecs rencontrés
1- Etablir un plan de prise en charge                   Une réunion d’inclusion du réseau à l’hôpital Une réunion préalable à l’inclusion        Si la réunion n’est pas toujours possible avec
individuel à domicile en articulation avec la           ou au domicile pour faire le point des        Une réunion ensuite au moins une fois dans tous les professionnels concernés, la
prise en charge hospitalière                            besoins de prise en charge.                   l'année                                    concertation se fait par téléphone.


 Insérez autant de ligne que nécessaire

    M. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION PRISE EN CHARGE

 cf. dénombrements (population théorique, population cible, nombre de patients suivis, etc.) en annexe 4 (fichier xls, onglet « Annexe 4 »)

ETUDE DES DEMANDES AUPRES DU RESEAU AU COURS DE L’ANNEE
cf. dénombrement par type de demandes en annexe 4 (fichier xls, onglet « Annexe 4»)

Demandes d’information
Personnes dans l’équipe chargée de répondre à la demande                    - le secrétariat en première intention avec établissement d’une fiche de renseignement informatisé (identité du demandeur,
(précisez les outils mis en place : logiciel de suivi des                   motifs de la demande, réponse type apportée).
demandes, foire aux questions, site Internet, etc.)                         - 100 DEMANDES PLUS COMPLEXES TRAITEES PAR L’EQUIPE DU RESEAU.
Demandes de prises en charge
Personnes dans l’équipe chargée de répondre à la demande                    100% DES DEMANDES D’INCLUSION SONT ORIENTEES VERS L’INFIRMIERE COORDINATRICE QUI
(précisez les outils mis en place : logiciel de suivi des                   STATUE SUR LA DEMANDE AU REGARD DE LA GRILLE DES CRITERES D’INCLUSION
demandes, foire aux questions, site Internet, etc.)
Demandes non abouties
Motifs                                                                      Pour 10 cas, difficultés de réunir les professionnels libéraux nécessaires, pour 5 cas refus de la famille, pour 5 cas : état de
                                                                            dépendance trop lourd du patient
Commentaires : Des besoins non ciblés au départ                             Besoins d’adapter l’habitat à la situation du patient
émergent-ils au regard de ces demandes




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DOMICILIATION DES PATIENTS
Le réseau prend-il en charge des patients sur tout son périmètre d’action initialement prévu ? Si non précisez les difficultés rencontrées



PROFIL DES PATIENTS SUIVIS
cf. annexe 4 (fichier xls, onglet « Annexe 4 »)



INFORMATION DES PATIENTS
Précisez la procédure d’information des              Visite au domicile Ŕ Présentation du réseau au patient et aux aidants.
nouveaux patients à l’inclusion dans le réseau :     Remise d’une plaquette d’information et du carnet de suivi.
type de supports élaborés (plaquettes, annuaires
des professionnels, site Internet, etc.)
Existent-ils des réticences du patient ou de la      NON       si OUI précisez les motifs :
famille à formaliser leur adhésion ?
Précisez au cours de la prise en charge par le       Le patient ou la famille possède un numéro de téléphone pour contacter les coordonnateurs du réseau à toute heure (système
réseau, le dispositif d’information du patient et    d’astreinte téléphonique). Le patient conserve chez lui le carnet de suivi. Il peut avec sa famille questionner également les
de sa famille ?                                      professionnels libéraux adhérents au réseau et participant à sa prise en charge.
Le patient a-t-il accès à son dossier ?              OUI         si OUI précisez si c’est un dossier papier ou informatisé
                                                                 Dossier papier chez le patient
Nombre d’appels dans l’année, de patients            Nombre d’appels Principaux motifs
adhérents auprès de l’équipe de coordination du                            Demandes de renseignement pour des achats de matériel, des aides à la personne, des démarches administratives
                                                             180
réseau et principaux motifs                                                etc.
Participation des représentants des usagers :        OUI      si OUI précisez les modalités
(participation aux instances décisionnelles et aux            Représentation au conseil d’administration. Participation aux groupes de paroles des patients/familles organisés trois fois dans
soirées de formation ?)                                       l’année.
                                                              si NON, pourquoi ?




Rapport annuel d’activité et d’auto évaluation Ŕ Volet 1 : Tronc commun (version décembre 2009)                                                                           Page 15 sur 31
SATISFACTION DU PATIENT
Le réseau devra mettre en place annuellement un système d’enquête rapide auprès des patients et des familles – (voir proposition en annexe 1)

Existe-t-il annuellement ou à la fin d’une prise en charge, un questionnaire de            Questionnaire patient              OUI            Questionnaire famille/ entourage OUI
satisfaction des patients et des familles ?
Nombre de patients ou familles / entourage enquêtés dans l’année                           Nombre patients enquêtés           110            Nombre familles enquêtées            200
Nombre de patients ou famille /entourage ayant répondu                                     Nombre patients répondants         95             Nombre familles répondants           182
Si oui, pour l’année étudiée, quels sont les - satisfaction globale des bénéficiaires du réseau : patients et aidants.
principaux enseignements tirés de ces          - demande de mieux articuler les interventions de chacun dans la journée pour respecter la vie privée du patient et de son entourage.
questionnaires ?                               - demande de solutions pour adapter au mieux l’habitat compte tenu des difficultés du patient.
Réclamations et plaintes                       Nombre de réclamations ou plaintes ayant entraîné des actions correctrices/Nombre de réclamations ou plaintes :                 20/30

                                                    Précisez les principaux motifs             - réhospitalisations d’urgence non anticipées et accompagnées par le réseau, traumatisantes pour le
                                                    (classer par ordre d’importance) :         patient et la famille
                                                                                               - absence de professionnels libéraux non anticipée
                                                                                               - problèmes financiers : surcoûts liés à la prise en charge à domicile




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   N. CARACTERISTIQUES DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

cf. Annexe 5 (fichier xls, onglet « Annexe 5 »)

PERMANENCE DE LA REPONSE DU RESEAU
Quels sont les jours et heures d’ouverture pour le public ?             Locaux et standard accessibles au public du lundi au vendredi de 9h-12h et de 14h-18h
Existe-il au sein du réseau une permanence téléphonique ? (Oui / Non)          OUI
Quels moyens sont mis en œuvre pour assurer une continuité de la Répondeur la semaine en dehors des heures d’ouverture et système d’astreintes téléphoniques le W-E,
réponse du réseau en dehors de ces heures d’ouverture ? Précisez si assuré par le médecin et l’infirmière coordonnateurs du réseau. Les familles ont pour consigne de joindre en
des membres de l’équipe assurent un système d’astreintes ou si des      première intention le médecin traitant du patient adhérent au réseau.
relais ont été organisés auprès d’autres acteurs du réseau.
Un système de recensement, d’analyse et de suivi des évènements indésirables a-t-il été mis en place au sein du réseau ? (Oui / Non)                           OUI
Evénements                Nombre               40      Principaux motifs :           -dégradation de l’état du patient et recherche d’un placement ou d’une hospitalisation
indésirables traités d’événements :                                                  -fatigue ou démission de l’entourage, des aidants
dans l’année par le
réseau :                                               Solutions mises en œuvre :    -Recherches avec les familles et les intervenants libéraux et hospitaliers, des solutions
                                                                                        adaptées


PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE AU SEIN DU RESEAU (DIAGNOSTICS OU THERAPEUTIQUES)
Le réseau a-t-il engagé une démarche d’élaboration et de maintenance de protocoles et référentiels de soins en cohérence avec les protocoles et référentiels   OUI
existants (HAS, INCA…) ? (Oui / Non)
Le réseau a-t-il mis en place des procédures de vérification de l’application de ces protocoles ? (Oui / Non)                                                  OUI
Si oui, les décrire Cf. protocole d’hygiène pour l’intervention des aides ménagères dans la chambre du patient
Nombre de protocoles élaborés au sein du réseau                          11                   Nombre de protocoles prévus                                      12
Intitulé des protocoles restants à réaliser             Protocole d’hygiène pour l’intervention des aides ménagères dans la chambre du patient




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PROTOCOLES SPECIFIQUES MIS EN PLACE (à compléter par grande catégorie au regard de la thématique du réseau)
                                      Origine ( mis au point Date de        Nombre de                Mise en          Nombre de        Elaboration et auto-évaluation de ces protocoles
Intitulés des protocoles élaborés par par le réseau ou référentiels mise en professionnels par       ligne sur le     patients du
                                      nationaux)
grande catégorie                                                    oeuvre  catégorie les ayant reçu site internet    réseau dans
                                                                            et par quels moyens      OUI/NON          l’année ayant    Protocoles ayant    Précisez la méthode
                                                                                                                      bénéficié de     fait l’objet d’un   d’évaluation
                                                                                                                      ces protocoles   audit
                                                    Protocoles de prévention des risques infectieux (hygiène au cours des soins)
- protocole d’hygiène à l’entrée et à la   Référentiel rédigé 10/01/05      Envoi par courrier :         OUI           200                    OUI          Enquête par le réseau
sortie du domicile du patient.             par le réseau                    - aux associations d’aide à                                                    auprès d’un échantillon de
                                                                            domicile                                                                       familles
                                                                            - aux IDE adhérents au
                                                                            réseau
- protocole de livraison et de stockage au Référentiel rédigé 12/03/05      Envoi par courrier :         OUI           110                   NON
domicile du patient des matériels et       par le réseau en                 - aux IDE adhérentes
produits nécessaires aux soins             concertation avec                - aux pharmaciens,
                                           les pharmaciens                  fournisseurs
                                           /fournisseurs
                                                 Protocoles de soins aux patients comportant une prévention du risque infectieux
- protocole infirmier de préparation et     Référentiel        10/01/05 Envoi par aux courrier         OUI            50                      OUI          Enquête sous forme de
d’administration de la cure antibiotique au existant                       aux IDE adhérentes                                                              QCM auprès des IDE
patient
                                                                        Protocoles de prise en charge de la douleur


                                                                Protocoles nettoyage des locaux, équipements/matériels


                                                                             Protocoles élimination des déchets




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FORMATIONS ORGANISEES AU SEIN DU RESEAU DANS L’ANNEE
(rappel : une feuille d’émargement attestant de la présence des participants devra être prévue par le réseau pour chaque séance de formation)
Le réseau a-t-il un agrément                NON                       Si OUI, précisez le type                                            Si OUI, date de
d’organisme formateur ?                                               d’agrément :                                                        l’agrément
Le réseau a-t-il obtenu d’autres            NON                       Si OUI précisez l’origine et
financements que le FIQCS pour                                        le montant de ces
ses formations                                                        financements

Intitulés des formations           Date      Durée           Formateur (s) et qualité                     Nombres de                      Nombre de                 Ces formations sont-elles
                                                                                                          professionnels invités par      professionnels présents   évaluées : oui/non, comment ?
                                                                                                          catégorie                       par catégorie                    Si OUI comment
Initiation à l’éducation            22/04       3 demi-      Liliane LOIC- directrice du CRES             5 médecins généralistes         3 médecins                OUI au début de chaque
thérapeutique                       27/05      journées                                                   4 pharmaciens                   3 pharmaciens                    séance, QCM sur les
                                    23/06
                                                                                                          2 diététiciennes                2 diététiciennes                 acquis
                                                                                                          1 infirmière




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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AU COURS DE L’ANNEE (tronc commun à tous les réseaux, à compléter selon la thématique du réseau)

cf. Annexe 5 (fichier xls, onglet « Annexe 5 »)

« Temps de coordination » du réseau autour de cas patient dans l’année (réunion physique de coordination, coordination téléphonique, courriers)
Quelles sont les catégories de professionnels difficiles à         Pharmaciens, médecins mais dans une moindre mesure
mobiliser pour ces réunions de coordination
pluriprofessionnelle ?
Le réseau à une périodicité donnée mesure-t-il l’évolution de      OUI       SI OUI, précisez la périodicité de cette mesure, qui la réalise et avec quels outils ? (ex : personnes âgées :
la situation du malade (état de santé, état psychique, situation             réévaluation du GIR à une date annuelle donnée)
sociale, selon la thématique du réseau) ?                                         Périodicité (en mois)                Par qui ?                               Outils
                                                                              3 mois                              Médecin traitant Réévaluation du GIR
                                                                                                                  et équipe réseau
Pour l’année, le réseau peut-il faire le constat du nombre de      OUI       Nombre de cas patients améliorés                                                    50
cas patients améliorés, stabilisés, aggravés?                                Nombre de cas patients stabilisés                                                   100
                                                                             Nombre de cas patients aggravés                                                     50
Au terme de la prise en charge du patient, existe-t-il un suivi ? OUI        Si OUI, comment est-il organisé, et sur quel délai ?
                                                                             Contact du réseau avec le médecin traitant 3 mois après la fin de la prise en charge
Existe-t-il une procédure de révision annuelle de la situation du patient par rapport au réseau ? (Oui / Non)                                                       OUI

DETAIL PRISES EN CHARGE PAR LES PROFESSIONNELS ET LES ETABLISSEMENTS

cf. Annexe 5 (fichier xls, onglet « Annexe 5 »)




Rapport annuel d’activité et d’auto évaluation Ŕ Volet 1 : Tronc commun (version décembre 2009)                                                                                   Page 20 sur 31
SATISFACTION DES PROFESSIONNELS
Le réseau devra mettre en place annuellement un système d’enquête rapide auprès des professionnels - (voir proposition en annexe 2)

cf. Annexe 5 (fichier xls, onglet « Annexe 5 »)

Existe-t-il annuellement ou à la fin d’une prise en charge, un questionnaire de                    OUI à la fin de la prise en charge et de toute façon annuellement.
satisfaction des professionnels ?
Si oui, pour l’année étudiée, quels sont les principaux enseignements tirés de ces                 Satisfaction de pouvoir s’appuyer sur la réseau ; lourdeur du dossier patient ; demande de
questionnaires ? (à préciser éventuellement par catégorie de professionnels)                       formation.

Avez-vous dans l’année mis en place des mesures correctrices pour répondre aux                     OUI         Si OUI lesquelles ?
attentes exprimées par les professionnels ?                                                                    Allègement du dossier patient


SYSTEME D’INFORMATION DU RESEAU

Nombre de professionnels adhérents au réseau équipés d’une messagerie sécurisée                     300
Existe-t-il au sein du réseau un dossier patient du réseau centralisé ?                             NON        Si OUI, précisez son format (papier ou informatisé), ces modalités d’organisation
                                                                                                    en         (qui le détient, comment est-il renseigné), si des accès sécurisés et différenciés sont
                                                                                                    cours      aménagés, et la date de l’accord CNIL)

Si oui, une procédure de vérification de l’utilisation du dossier patient du réseau par les professionnels du réseau a-t-elle été mise en place ? (Oui / Non)                           OUI
Si oui                                                                                                                                                                        Nb de dossiers patient
                                                                                           Nb total de dossiers patient     Nb de dossiers patient étudiés
                                                                                                                                                                                   conformes
                                                                                                                200                                   70                               50
Existe-t-il une fiche de synthèse des conclusions de la réunion de coordination ?                   OUI
Existe-t-il une fiche synthétique de suivi de la prise en charge ?                                  NON en cours
Existe-t-il une fiche de suivi des préconisations faites par le réseau ?                            OUI plan de prise en charge individualisé




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5. DEGRE D’UTILISATION DES RESSOURCES ALLOUEES :
Les documents comptables sont-ils visés par un commissaire aux comptes ?                                      OUI


   O. LES DEPENSES

   Pour chaque réseau, selon le canevas du tableau de l’annexe 6 et en respectant les lignes budgétaires de la décision FIQCS, mettre au regard de chaque ligne les dépenses réalisées
   ou réglées voire éventuellement les dépenses engagées au 31 décembre de l’année considérée.
   Ce travail devra être préparé et validé par l’expert comptable et le commissaire aux comptes.

   Rappel :
   Les documents comptables certifiés produits par le commissaire aux comptes devront être d’une part conformes à la comptabilité des associations (si la structure juridique du réseau est une association) et devront
   d’autre part permettre aux agents comptables des CPAM, de reconstituer par agrégation des sous-comptes, les lignes budgétaires de la décision FIQCS.
   Pour les associations promotrices d’un réseau, engagées parallèlement dans d’autres activités ou bénéficiant d’autres co-financements ( FAQSV, Conseil Général, Etat, .etc.), une comptabilité analytique validée
   par le commissaire aux comptes, voire une organisation bancaire dédiée à chaque activité de l’association devra permettre de différencier clairement le financement des différentes activités et de discerner de quelle
   activité on parle, quelles sont les dépenses spécifiques mises en regard, quels sont les financements qui prennent en charge chaque dépense.


   LES DEPENSES SUR LES FINANCEMENTS FIQCS

   cf. Annexe 6 (fichier xls, onglet « Annexe 6 »)

   LES DEPENSES SUR LES AUTRES FINANCEMENTS (Etablissements : valorisation mise à disposition de moyens, ARH, Conseil Général, etc.)
   cf. Annexe 6 (fichier xls, onglet « Annexe 6 »)




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      P. DETAIL DES DEPENSES LIEES AUX DEROGATIONS

Le réseau devra reprendre ici à l’identique, la dénomination des dérogations accordées dans la décision FIQCS.
Rappel : le réseau devra fournir en fin d’année, à chaque professionnel un récapitulatif des indemnisations versées pour sa déclaration fiscale.

cf. Annexe 7 (fichier xls, onglet « Annexe 7 »)


      Q. DETAIL DES DEPENSES LIEES AUX FORMATIONS ORGANISEES PAR LE RESEAU

cf. Annexe 7 (fichier xls, onglet « Annexe 7 »)


      R. RECAPITULATIF DES COFINANCEMENTS

SOURCES DE FINANCEMENTS                                                                                                                         FINANCEMENTS RECUS
                                                                                                                                         Année N          Année N-1 en cas de report de
                                                                                                                                                                 crédits sur N
FIQCS
FAQSV
ARH
AUTRES (à préciser : DDASS, FNPEIS, collectivités locales, industrie pharmaceutique, etc.)
TOTAL




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      S. COMMENTAIRES SUR LES RESULTATS DE L’EXERCICE
         Quelle analyse fait le réseau au regard d’éventuels écarts (en + ou en -) entre les dépenses telles que prévues dans la décision FIQCS et les dépenses constatées au terme de l’exercice ? Préciser selon les
         chapitres identifiés précédemment.

                                                                 Précisions et argumentaires selon le réseau
Ecarts sur le budget des dérogations                             Peu d’utilisation des dérogations psychologues car pas de possibilités de les mobiliser au domicile des patients
Ecart sur le budget des formations
Ecart sur le budget global




6- CONCLUSION : ADAPTABILITE DU DISPOSITIF MIS EN ŒUVRE ET PERSPECTIVES POUR L’ANNEE A VENIR
Au terme de ce bilan d’activité, le réseau présentera ici les perspectives d’évolution envisagées pour l’année à venir.

                                                                 Précisions et argumentaires
Les domaines à améliorer
Les besoins nouveaux émergents
L’équipe (évolution en terme de compétences et de
formations)




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                                                                                        GLOSSAIRE



              Actions du réseau hors coordination des soins :
              Sont prises en compte les actions de formation des professionnels, d’éducation à la santé et de prévention des complications.

              Coût de fonctionnement
              Les coûts de fonctionnement correspondent à la classe 6 du plan comptable des associations hors amortissement, crédit-bail et prestations dérogatoires,
              à savoir les comptes :
              60 : Achats,
              61 : Services extérieurs,
              62 : Autres services extérieurs (exclure le montant des prestations dérogatoires qui serait éventuellement enregistré sous cette rubrique),
              63 : Impôts, taxes, et versements assimilés,
              64 : Charges de personnel,
              65 : Autres charges de gestion courante,
              66 : Charges financières,
              67 : Charges exceptionnelles,
              68 : Prendre uniquement le compte 689 : engagements à réaliser sur ressources affectées,
              69 : Impôts sur les bénéfices.

              Date du premier signalement :
              Date du premier contact établi avec le réseau par le patient, un professionnel, ou un tiers en vue d’une demande d’adhésion.

              Date d'adhésion au réseau :
              Pour les patients : date de signature du document d'information patient.
              Pour les professionnels : date de signature de l'acte d'adhésion

              Délai de prise en charge :
              Nombre de jours nécessaires pour élaborer un PPS pour un patient à partir du moment où le signalement du patient au réseau a été effectué. Il est égal à
              la somme de [date d’élaboration du PPS Ŕ date du premier signalement]

              Dossier patient du réseau :
              Document papier ou informatisé permettant la transmission d’informations de nature médicale, paramédicale, psychologique, sociale et administrative
              concernant un patient entre les professionnels du réseau permettant la prise en charge globale du patient. Ce document respecte les règles de
              déontologie, de secret médical et de confidentialité. Sont exclues : les fiches de liaison.

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              Durée moyenne de prise en charge par le réseau :
              A partir du calcul du délai s'écoulant entre la date du premier projet personnalisé de santé du patient et la date de sa sortie du réseau, quel que soit le
              motif de cette sortie (dans le cadre du rapport annuel, pour les patients toujours pris en charge au 31 décembre, la durée de prise en charge est
              temporairement arrêtée au 31 décembre), établir la moyenne du total des délais de l'ensemble des patients.

              Education thérapeutique du patient :
              Action visant à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
              L’action d’éducation thérapeutique comprend un diagnostic éducatif. Elle fait partie de la prise en charge du patient et de son parcours de soins et a donc
              vocation à être intégré dans le plan personnalisé de santé (PPS). Les informations orales ou écrites et les conseils de prévention délivrés par un
              professionnel de santé ne constituent pas une éducation thérapeutique.
              Sont inclues : les actions organisés par le réseau ou par un prestataire (autre réseau, associations…)
              Ne sont pas inclues : les actions d’accompagnement des patients.

              Equipe du réseau :
              Professionnels de santé ou non, salariés directement par le réseau ou mis à disposition du réseau, et travaillant de manière régulière sur l’ensemble des
              activités de ce dernier. Sont inclus ici l’équipe de coordination et l’équipe administrative. Au titre des salariés, inclure les vacataires.

              Etablissements de santé et structures de soins, médico-sociale ou sociales adhérents du réseau :
              Etablissements et structures dont l’activité comporte un lien avec la thématique portée par le réseau, ayant signé le document d’adhésion du réseau ou
              ayant signé une convention de partenariat définissant des engagements précis de l’établissement ou de la structure. Ces différentes structures peuvent se
              situer dans ou hors périmètre géographique d’intervention du réseau.
              Sont inclues par exemple ; les centres de santé, les CLIC, CSAPA, les « maisons départementales des personnes handicapées » et les « équipe d’allocation
              pour perte d’autonomie » à condition que ces équipes aient passé convention avec le réseau.

              Etablissements et structures sanitaires ou médico-sociaux ou sociaux adhérents du réseau et participant à un PPS :
              La participation à un PPS peut se faire selon différentes modalités : mise à disposition de lit de répit, poursuite de consultation spécialisée.

              Evènements indésirables :
              Incidents et accidents pour lesquels le réseau doit mettre en place un système de recensement, d’analyse et de suivi (exemple : hospitalisations non
              programmées, rupture de la prise en charge, sorties volontaires des patients et des professionnels…) ainsi qu’une évaluation des actions correctives.

              Hospitalisations :
              Sont comptabilisées les hospitalisations en court séjour (hospitalisation complète ou partielle, hospitalisation de jour), moyen séjour et hospitalisation à
              domicile.

              Médecins en contact avec le réseau :
              Médecin d’un patient inclus dans le réseau n’ayant par signé la charte d’adhésion au réseau.

              Membres du réseau :
              Personne physiques ou morales adhérents de la structure juridique portant le réseau, le plus souvent associative.
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              Mutualisation :
              Mise en commun de moyens, humains, matériels, financiers. Cette définition exclut le simple échange de pratiques.

              Objectif cible du réseau en nombre de patients :
              Objectif quantifié en nombre de patients adhérents et ayant un PPS sur le périmètre géoraphique d’intervention du réseau. Il est précisé dans la
              convention de financement et peut faire l’objet d’une déclinaison annuelle prenant en compte la montée en charge. On prendra l’objectif fixé pour
              l’année observée.

              Patient signalé au réseau :
              Patient pour lesquels le réseau à enregistré une demande d'adhésion, qu’elle soit exprimée par le patient directement, un parent, ou par un professionnel
              adhérent ou non du réseau.

              Patient adhérent du réseau :
              Patient ayant formalisé son adhésion au réseau par la signature d'un document d'information patient (article D.6321-3 du code de la santé publique).
              L’adhésion doit être formalisée dans un document d’adhésion signé par le patient et l’informant de façon complète des modalités de prise en charge en
              réseau. Ce document peut s’intituler : « demande d’inclusion », « charte d’inclusion », « contrat d’adhésion »…

              Patient adhérent du réseau et ayant un PPS :
              Patient adhérent au réseau et ayant fait l’objet d’une création ou d’une révision de plan personnalisé de santé durant la période de recueil. Cet item inclut
              les patients ayant adhéré au réseau dans l’année ou antérieurement.

              Permanence téléphonique :
              Organisation téléphonique liée à un numéro de téléphone unique à partir duquel les patients du réseau peuvent avoir accès aux informations
              indispensables 24h/24, et 7jours/7. L’organisation peut aller du simple répondeur indiquant les numéros à joindre jusqu’à un standard organisé. Les
              informations (numéro du professionnel de garde, personne à contacter en cas d’urgence…) sont délivrées par une personne physique ou non. Cette
              organisation doit être en lien avec les systèmes de permanence des soins.

              Plan personnalisé de santé (PPS) :
              Document écrit et révisé périodiquement traduisant les besoins notamment en soins du patient, et établissant le programme des interventions des
              professionnels de santé, personnels médico-sociaux et sociaux nécessaires. Le PPS comprend le plan de soins et le plan d’aide, le cas échéant. Le plan
              d’éducation thérapeutique ne constitue pas à lui seul un PPS. Sont à inclure ici les termes utilisés dans certains rapport d’activité et circulaires : « projet
              personnalisé de soins », « programme personnalisé de soins », « plan d’intervention personnalisé »..

              Population de référence du réseau :
              Théoriquement, il s’agit du nombre de personnes potentiellement concernées par les actions du réseau sur la zone d’intervention du réseau. L’échelle
              géographique la plus fine est actuellement le département, compte tenu de l’absence de données reproductibles à l’échelle infra-départementale.

              Prestation dérogatoire :

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              Il s’agit des dérogations tarifaires mentionnées à l’article L.162-4 du code de la sécurité sociale et prévues dans la convention de financement. Synonyme :
              dérogation tarifaire.

              Professionnel adhérent au réseau :
              Professionnel ayant signé le document d’adhésion du réseau.
              Ne sont pas comptabilisés :
              - les professionnels de santé participant aux activités du réseau (formation, EPP, club qualité…) en tant qu’effecteur ou bénéficiaire sans avoir signé le
                  document d’adhésion ;
              - le médecin traitant d’un patient adhérent du réseau n’ayant pas signé lui-même le document d’adhésion au réseau.
              - les personnes physiques ou morales adhérents de la structure juridique portant le réseau (la comptabilisation peut être faite uniquement si elles ont
                  signé le document d’adhésion du réseau).

              Professionnel adhérent du réseau et intervenant dans au moins un PPS :
              Professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux ayant adhéré au réseau ET intervenant dans au moins un PPS. Synonyme : professionnel intervenant
              dans le réseau.

              Professionnels du réseau formés par le réseau :
              Professionnels adhérents et participant au moins à une PPS ayant participé au moins une fois à une formation organisée par le réseau. Les actions de
              formations sont les actions ayant pour but l’acquisition, le renouvellement, l’approfondissement ou l’enrichissement des connaissances, des capacités et
              des compétences. Ces formations sont orientées vers la qualité de la prise en charge. Sont exclues de ce champ les participations aux réunions pluri et
              inter-disciplinaires.

              Professionnel de santé :
              Professionnels recensés dans le code de la santé publique. Actuellement : médecins, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens, pédicures-
              podologues, orthophonistes, orthoptistes, opticiens-lunetiers, audioprothésistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, manipulateurs d’électroradiologie
              médicales, techniciens de laboratoire d’analyses médicales, diététiciens, psychologues, ambulanciers.

              Réunion de coordination pluriprofessionnelle :
              Réunion d’au moins deux professionnels de santé de catégories ou spécialités différentes en vue d’examiner le cas d’un ou plusieurs patient(s) du réseau
              et de définir les stratégies de prise en charge diagnostique, thérapeutique, médico-sociale et sociale. Elle fait l’objet d’un compte rendu écrit qui est joint
              au dossier patient.

              Révision de la situation du patient :
              Examen par le réseau de santé de la pertinence du maintien du patient dans le réseau (hors cas de décès, sortie volontaire, déménagement).

              Somme des délais de prise en charge :
              Il est égal à la somme en jours de (date de création du PPS au cours de l’année observée Ŕ date du premier signalement).

              Sortie à l’initiative du patient adhérent au réseau :

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              Patient adhérent au réseau sorti du réseau à leur initiative, hors cas de décès, déménagement ou placement en institution médico-sociale Il ne s’agit pas
              des patients « perdus de vue » ni les sorties à l’initiative du réseau suite à réévaluation de la situation du patient.

              Sortie à l’initiative du réseau :
              Sorties à l’initiative du réseau suite à révision de la situation du patient.




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                                           PROPOSITION QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION DES PATIENTS
Le réseau devra mettre en place annuellement ou à la sortie du réseau un système d’enquête rapide auprès des patients et des familles sur ce modèle.
Ceci est une proposition. Ce questionnaire peut être complété mais il doit rester succinct.

Nom et prénom du répondant :

Qualité : patient du réseau ou entourage

Qualité de l’information :
   1. le patient est-il satisfait de l’information donnée par les médecins ? OUI / NON
   2. le patient est-il satisfait de l’information donnée par les autres intervenants ? OUI/NON
   3. l’entourage est-il satisfait de l’information donnée par les médecins ? : OUI / NON
   4. l’entourage est-il satisfait de l’information donnée par les autres intervenants ? : OUI/NON

Qualité de soins :
La disponibilité des professionnels :
Le patient et/ou l’entourage sont-ils satisfaits de la disponibilité des professionnels ? OUI/NON
Le patient et/ou l’entourage sont-ils satisfaits de la qualité des soins ? (comparativement à avant leur inclusion dans le réseau) OUI /NON
Si non à l’une ou l’autre question, précisez les difficultés rencontrées
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

Coût financier à la charge des familles :
Les patients et/ou leur entourage ont-ils des difficultés par rapport à certains coûts liés à la maladie ? OUI/ NON

Expression libre sur les points forts et faibles du réseau :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….




Rapport annuel d’activité et d’auto évaluation Ŕ Volet 1 : Tronc commun (version décembre 2009)                                                        Page 30 sur 31
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                               PROPOSITION DE QUESTIONNAIRE POUR LES PROFESSIONNELS ADHERENTS
Le réseau devra mettre en place annuellement un système d’enquête rapide auprès des professionnels adhérents.
Ceci est une proposition. Il peut être complété mais il doit rester succinct. Il est à rappeler à tout professionnel adhérent au réseau qu’il doit répondre aux enquêtes d’évaluation.

Pour les professionnels à même de motiver une inclusion :
  - Nombre de patients dans leur patientèle susceptibles d’être inclus dans le réseau :
  - Nombre d’inclusions réalisées dans l’année :
  - Principaux motifs de non-inclusion de patients :
  …………………………………………………
  …………………………………………………
  …………………………………………………

Pour l’ensemble des professionnels adhérents au réseau :
Appréciation du service rendu par le réseau : satisfait / non satisfait.
Appréciation de la coopération ville-hôpital : satisfait / non satisfait
Connaissance des référentiels et protocoles du réseau : OUI/ NON,
Si OUI précisez les protocoles connus : …………………………………………..
Utilisation de ces référentiels et protocoles : OUI/ NON
Si OUI précisez la fréquence d’application : …………………………………….....
Appréciation du système d’information : satisfait / non satisfait,
Appréciation des contraintes liées au travail en réseau : trop lourdes / acceptables

Expression libre :
Points forts et points faibles du réseau :
Souhaits en terme d’amélioration de la prise en charge :……………………………...
Souhaits en terme de formation : ……………………………………………………
Souhaits en terme d’information :……………………………………………………




Rapport annuel d’activité et d’auto évaluation Ŕ Volet 1 : Tronc commun (version décembre 2009)                                                                                            Page 31 sur 31

				
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