Procedure chirurgiche urologiche ed implicazioni infermieristiche by Pz24Cdm0

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									  Procedure chirurgiche
urologiche ed implicazioni
     infermieristiche
20 marzo 2003 HUMANITAS GAVAZZENI-BERGAMO



Dott. Alberto Manzetti: U.O. Urologia
Dott. Sergio Valenti: U.O. Urologia
     Procedure chirurgiche
   urologiche ed implicazioni
        infermieristiche
 Ipertrofia prostatica benigna
 Prostata: TUR/P, HoLEP, adenomectomia
  T.V., prostatectomia radicale
 Vescica: TUR/V
 Rene: tumore renale, nefrectomia,
  enucleoresezione
 Il paziente chirurgico: preparazione
  all’intervento e gestione post-operatoria
      Profilassi antitrombosi:
             quando?

 Pazienti ad alto rischio emodinamico
 Pazienti candidati ad interventi maggiori
  (prostatectomia radicale, nefrectomia,
  cistectomia…)
      Profilassi antitrombosi:
              finalità
Ridurre al minimo i rischi di:
 Embolia polmonare
 TIA
 trombosi venosa profonda
      Profilassi antitrombosi:
              strategie
 Calciparina/seleparina (profilassi da
  eseguirsi per 20-30 giorni)
 Calze elastiche
 Precoce mobilizzazione
    Profilassi antitrombosi:
Nei pazienti in terapia cronica con
antiaggreganti e/o anticoagulanti orali,
sostituire la terapia con calciparina o
seleparina almeno 5 giorni prima
dell’intervento
                      DIETE
   Dieta idrica (acqua , the, camomilla e/o brodo)
   Dieta I (minestrina e frutta cotta)
   Dieta II (minestrina + purea di patate + crescenza
    + prosciutto cotto + frutta cotta)
   Dieta leggera (riso bianco o minestrina +prosciutto
    cotto o bresaola + carne bianca)
   Dieta libera (pasta +carne +verdura cotta o cruda+
    frutta fresca +dolce)
Ipertrofia prostatica benigna
             (IPB)

Aumento di volume ormono-dipendente
della ghiandola prostatica in corrispondenza
della porzione adenomatosa centrale
    Ipertrofia prostatica benigna
                 (IPB)
 Costituisce un problema di grande impatto sociale
  strettamente correlato all’età
 La manifestazione clinica con disturbi al basso
  apparato urinario (LUTS) riduce la qualità della
  vita del paziente (QoL)
 L’IPB richiede un trattamento quando determina
  un’ostruzione
 Un uomo di 40 anni che vivrà fino a 80 anni ha
  circa il 30-40% di probabilità di sottoporsi ad
  intervento chirurgico per IPB
  Ipertrofia prostatica benigna
               (IPB)
Sintomi irritativi     Sintomi ostruttivi
 Nicturia              Indugio minzionale
 Urgenza minzionale    Mitto ipovalido
 Disuria               Interruzione del mitto
 Minzioni frequenti    Ritenzione urinaria
 Incontinenza da       Sensazione di
  urgenza                incompleto
                         vuotamento vescicale
    Ipertrofia prostatica benigna
       terapia farmacologica
 Alfa-bloccanti: azione sui recettori alfa-1
  localizzati a livello di collo vescicale, della
  porzione adenomatosa e dell’uretra prostatica con
  conseguente rilassamento della muscolatura liscia
 Inibitori della 5-alfa reduttasi: blocco dell’enzima
  di conversione del T in DHT con conseguente
  decremento volumetrico della ghiandola prostatica
          TUR/P:
   resezione transuretrale
         prostatica
La resezione transuretrale prostatica viene
eseguita nei pazienti affetti da IPB
sintomatica che presentano un adenoma
centrale di dimensione non superiori a 60
grammi
              TUR/P:
     preparazione del paziente
   Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx
    torace, ev. esami integrativi)
   Type e screen
   preparazione intestinale, tricotomia a calzoncino
   Profilassi antibiotica e pre anestesia
   Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva
   Dieta I la sera precedente l’intervento e digiuno
    dalla mezza notte
           TUR/P:
gestione del paziente nel post
          operatorio
 Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale
  3 vie (20-24 ch punta Dufour) e sistema di
  irrigazione vescicale
 Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticità delle
  urine
 Il paziente può bere 2 ore dopo l’intervento (se
  rachianestesia)
 Dieta I il giorno dell’intervento (se rachianestesia)
           TUR/P:
gestione del paziente nel post
          operatorio
 Esami  di I giornata (emocromo, elettroliti,
  funzionalità renale)
 Rimozione di irrigazione vescicale in I
  giornata (se urine chiare)
 Rimozione c.v. in II giornata (se non
  controindicato)
 Dimissioni in II giornata dopo 2-3 minzioni
  soddisfacenti
              TUR/P:
             follow-up

I pazienti TUR/P vengono visitati in
ambulatorio a 1-3-6-12-18-24-36 mesi
                TUR/P:
               follow-up
 Uroflussometria
 PSA
 Esame urine completo+urinocoltura
 Ecografia renale e vescicale
             TUR/P:
           complicanze
 Perforazione della capsula con conseguente
  stravaso di liquido di irrigazione
 Ematuria
 TUR/P syndrome (riassorbimento di glicina)
 Sclerosi del collo vescicale
 Stenosi dell’uretra
 Lesione dello sfintere
               HoLEP
Metodica di recente acquisizione che
consiste nell’enucleazione dell’adenoma
prostatico con fibra laser ad Holmio e
consente di trattare prostate di qualsiasi
volume
             HoLEP:
     preparazione del paziente
   Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx
    torace, ev. esami integrativi)
   Type e screen solo se fortemente indicato (pz.
    anemizzato ad alto rischio cardiologico)
   Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva
   Preparazione intestinale, dieta I la sera precedente
    l’intervento e digiuno dalla mezza notte
   Profilassi antibiotica (chinolonico) e pre anestesia
           HoLEP:
gestione del paziente nel post
          operatorio
 Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale
  Foley 2 vie (20-22 ch) privo di sistema di
  irrigazione vescicale
 Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticità delle
  urine
 Il paziente può bere 2 ore dopo l’intervento (se
  rachianestesia)
 Dieta I il giorno dell’intervento (se rachianestesia)
            HoLEP:
 gestione del paziente nel post
           operatorio
 Esami di I giornata (emocromo, elettroliti,
  funzionalità renale)
 Rimozione c.v. in I giornata (se non
  controindicato)
 Dimissioni in I giornata dopo 2-3 minzioni
  soddisfacenti
               HoLEP:
              follow-up

I pazienti HoLEP vengono visitati in
ambulatorio a 1-3-6-12-18-24-36 mesi
                HoLEP:
               follow-up
 Uroflussometria
 PSA
 Esame urine completo+urinocoltura
 Ecografia renale e vescicale
         Adenomectomia
         trans-vescicale
Intervento a “cielo aperto”con incisione
addominale mediana ed apertura della
parete vescicale anteriore per asportazione
di adenoma prostatico non aggredibile per
via endoscopica (adenoma > 60 grammi,
anchilosi delle anche, presenza di
voluminosi diverticoli vescicali)
       Adenomectomia
        trans-vescicale
   preparazione del paziente
 Routine pre-operatoria (ematochimici, ev.
  Rx torace, ev. esami integrativi)
 Type e screen
 Tricotomia di pube ed addome, fleet
 Profilassi antibiotica e pre anestesia
 Profilassi antitrombotica
 Dieta I la sera precedente l’intervento e
  digiuno dalla mezzanotte
          Adenomectomia
          trans-vescicale
gestione del paziente nel post operatorio
 Monitoraggio dei  parametri vitali
 Medicazione sterile della breccia chirurgica
 Gestione del catetere vescicale (3 vie con
  lavaggio)
 Gestione del drenaggio addominale
 Digiuno il giorno dell’intervento (se an.
  generale)
          Adenomectomia
          trans-vescicale:
gestione del paziente nel post operatorio
 Esami  ematochimici di I giornata
 Rimozione di irrigazione vescicale solo in
  presenza di urine chiare
 Rimozione di drenaggio addominale dopo
  rimozione di c.v. (urinoma, fistole
  vescicali…)
 Dieta libera ad alvo canalizzato
             Adenomectomia
             trans-vescicale:
               complicanze
 Emorragia
 Stravaso urinario
 Incontinenza urinaria
 Epididimiti acute
 Sclerosi   del collo vescicale
        Tumori della vescica:
           eziopatologia
 > 90% carcinomi uroteliali
 5% carcinomi squamosi
 5% adenocarcinomi, uracocarcinomi, tumori
  ginecologici infiltranti, carcinomi della prostata e
  del retto
 Al momento della diagnosi l’80-85% dei tumori è
  di tipo superficiale mentre il 15-20% è già
  infiltrante gli strati tissutali profondi
         Tumori della vescica:
           fattori di rischio
   Fumo di sigaretta (2-naftilamina, responsabile di
    circa il 50% dei tumori vescicali)
   Amine aromatiche (benzidina, ciclofosfamide..)
   Nitrosamine (cancerogeni specifici occupazionali)
   Predisposizione genetica (delezione cromosomi 7-
    11-17)
   Bilharziosi (Schistosoma haematobium-carcinoma
    squamoso)
         Tumori della vescica:
                clinica

 Macroematuria monosintomatica
 Microematuria
 Disuria   (solitamente associata alla forma
  CIS)
       Tumori della vescica:
          diagnostica
 Anamnesi
 Esame  clinico
 Esami di laboratorio (es.urine, sedimento,
  citologie, creatinina)
 Esami strumentali (ecografia vie urinarie,
  Rx urografia, TAC, cistoscopia)
       Tumori della vescica:
             terapia
 Resezione  transuretrale vescicale (forme
  superficiali Ta, T1)
 Cistectomia radicale (forme infiltranti T2-3,
  T1 G3 non responder a terapia con BCG)
 Chemioterapia (mitomicina, gemcitabina)
 Terapia con immunomodulatori (BCG)
 Radioterapia
 Radioterapia+chemioterapia
                    TUR/V
 Consiste nella resezione transuretrale endoscopica
  di una neoformazione vescicale
 L’obiettivo della TUR terapeutica di un tumore
  della vescica è la sua completa rimozione
 La resezione va condotta sino allo strato
  muscolare vescicale per un’adeguata tipizzazione
  istologica
            TUR/V:
   preparazione del paziente
 Routine pre-operatoria (ematochimici, ev.
  Rx torace, ev. esami integrativi)
 Ev.profilassi antitrombotica e
  antiipertensiva
 Pr.intestinale, dieta I la sera precedente
  l’intervento e digiuno dalla mezza notte
 Profilassi antibiotica (chinolonico) e pre
  anestesia
           TUR/V:
gestione del paziente nel post
          operatorio
 Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale
  3 vie (20-24 ch punta Couvelair) e sistema di
  irrigazione vescicale
 Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticità delle
  urine
 Il paziente può bere 2 ore dopo l’intervento (se
  rachianestesia)
 Dieta I il giorno dell’intervento (se rachianestesia)
            TUR/V:
 gestione del paziente nel post
           operatorio
 Esami  di I giornata (emocromo, elettroliti,
  funzionalità renale) solo se richiesti
 Rimozione di irrigazione vescicale in I
  giornata (se urine chiare)
 Rimozione c.v. in II giornata (se non
  controindicato)
 Dimissioni in II giornata dopo 2-3 minzioni
  soddisfacenti
                TUR/V:
               follow up

L’esito dell’esame istologico è fondamentale
per il successivo iter diagnostico-terapeutico
            TUR/V:
  follow up-forme superficiali
 Controlli endoscopici periodici con   biopsie
 a freddo (TaG1-3)
 Controlli endoscopici periodici con biopsie
 a freddo e cicli ambulatoriali con
 chemioterapici e/o immunomodulatori (Cis,
 T1G3 e superficiali recidivi)
              TUR/V:
          forme infiltranti

 Cistectomia   con derivazione urinaria
   Prostatectomia radicale

Consiste nella rimozione completa della
ghiandola prostatica e delle vescicole
seminali con successivo confezionamento di
anastomosi uretro-vescicale per patologia
neoplastica
      Prostatectomia radicale:
     preparazione del paziente
   Tricotomia ampia di addome, pelvi e rachide
    lombare
   Preparazione intestinale (fleet la sera precedente
    l’int.)
   Invio TS la sera precedente
   Profilassi antitrombotica
   Posizionamento CVC e successivo controllo
    radiologico
   Emocromo completo la mattina dell’intervento
   Profilassi antibiotica
     Prostatectomia radicale:
      gestione del paziente
Il paziente giunge dalla s.o. con:
 catetere vescicale
 1 drenaggio addominale (2 se LAD)
 SNG (rimosso nell’immediato post-operatorio
   salvo indicazioni particolari)
 Infusione continua ev. di liquidi
 Infusione di Naropina da catetere peridurale
 Pompa siringa con antidolorifici
   (lixidol+contramal)
       Prostatectomia radicale:
        gestione del paziente
   Esami ematochimici 4 ore dopo intervento se
    richiesti da anestesista
   Esami ematochimici in I e IV giornata
   Mobilizzazione precoce (I giornata) e FKT
   Digiuno sino alla canalizzazione dell’alvo ai gas
   Rimozione dei drenaggi in II giornata se la q.tà
    raccolta < 50 cc
   Rimozione del c.v.in V-VI giornata (salvo
    controindicazioni)
   Rimozione punti sutura in VII-VIII giornata
   Prostatectomia radicale:
        complicanze
 Sanguinamento intraoperatorio
 Trombosi venosa   profonda
 Embolia polmonare
 Ipotensione arteriosa
 Incontinenza urinaria
 Impotenza
  Prostatectomia radicale:
         follow-up

Strettamente legato all’esito dell’esame
istopatologico (PSA, radioterapia, ormono
terapia…)
            Tumori renali:
            eziopatologia
 Rappresentano il   2% di tutti i tumori
  maligni
 L’adenocarcinoma renale (a cellule chiare)
  rappresenta l’85%dei tumori renali maligni
  primitivi e il 3% dei tumori dell’adulto
 Rapporto maschio-femmina 2:1
 Insorgenza tra V-VI decade
               Tumori renali:
              fattori di rischio
   Sindrome di Von Hippel Lindau
    (emangioblastoma cerebellare, angioma retinico,
    RCC bilaterale)
   Sclerosi tuberosa (adenoma sebaceo, ritardo
    mentale, epilessia)
   Terapia pluriennale con analgesici
   Rene a ferro di cavallo
   Reni policistici
   Fumo di sigaretta (?)
                Tumori renali:
                   clinica
   Asintomatico nel 60% dei casi (diagnosi casuale
    ecografica)
   Triade classica nel 10% dei casi (ematuria, massa
    addominale palpabile, dolore al fianco, segni di
    progressione di malattia)
   Microematuria o macroematuria asintomatica
   Coliche renali (passaggio di coaguli)
   Varicocele sintomatico (sinistra per trombosi della
    vena renale, destra per trombosi della cava o
    compressione della vena testicolare
            Tumori renali:
               clinica
 Sintomi gastrointestinali (fenomeni
  compressivi)
 Sintomi di carattere generale (anemia,
  astenia, calo ponderale, temperature sub
  febbrili, sudorazioni notturne)
            Tumori renali:
               clinica
        Sindromi paraneoplastiche
Clinica                  Ormone ectopico
Ipercalcemia             Paratormone
S.di Cushing             ACTH
Ipertensione arteriosa   Renina
Poliglobulia             Eritropoietina
Iperglicemia             Glucagone
Ipoglicemia              Insulina
             Tumori renali:
              diagnostica
 Anamnesi
 Esame clinico
 Esami di laboratorio
  – Sangue: creatinina, ematocrito (anemia
    ipocromica),  fosfatasi alcalina,
    eritropoietina,  calcio
  – Urine: micro/macroematuria
  – Marcatori tumorali: non disponibili
           Tumori renali:
            diagnostica
 Ecografia
 Rx urografia
 TAC
 Risonanza magnetica
 Angiografia digitale a sottrazione
     Tumori renali:
   terapia chirurgica
 Enucleoresezione


 Nefrectomia radicale


 Nefroureterectomia
            Nefrectomia:
          accessi chirurgici
 Lombotomico: tra    la XI e XII costa
 Renal flap: incisione xifo-para-ombelicale
  sino alla linea ascellare media
 Emi/chevron: incisione sotto costale
  bilaterale
 Laparoscopico
         Nefrectomia:
   preparazione del paziente
 Tricotomia ampia   di addome, dorso e
  rachide lombare
 Preparazione intestinale (fleet la sera
  precedente l’int. o isocolan se accesso
  laparoscopico)
 Ev. posizionamento di CVC e successivo
  controllo radiologico
 Invio TS la sera precedente
 Profilassi antitrombotica
          Nefrectomia:
      gestione del paziente
Il paziente giunge dalla s.o. con:
 catetere vescicale
 1 drenaggio addominale
 SNG (rimosso in I-II giornata salvo indicazioni
   particolari)
 Infusione continua ev. di liquidi
 Infusione di Naropina da catetere peridurale
 Pompa siringa con antidolorifici
   (lixidol+contramal)
             Nefrectomia:
         gestione del paziente
   Esami ematochimici 4 ore dopo intervento se
    richiesti da anestesista
   Esami ematochimici in I giornata
   Mobilizzazione precoce (I giornata) e FKT
   Digiuno sino alla canalizzazione dell’alvo ai gas
   Rimozione del drenaggio in II giornata se la q.tà
    raccolta < 50 cc
   Rimozione del c.v.in III-IV giornata (salvo
    controindicazioni)
   Rimozione punti sutura in VII-VIII giornata
             Nefrectomia:
              follow up
 Esami  di laboratorio (emocromo, elettroliti,
  fx renale, VES, PCR)
 Esami strumentali (ecografia vie urinarie,
  Rx torace, TAC)
         Neoplasia renale:
            prognosi
 Sopravvivenza globale   a 5 anni per tutti gli
  stadi: 50% circa
 Tumore localmente esteso (T1-2 N0 M0):
  70-95%
 Tumore localmente avanzato (T3 N0-2
  M0): 20-60%
 Tumore metastatico (T3-4 N3 M1): < 10%

								
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