La grossesse by 752866

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									La grossesse


    Points importants

 Sémiologie pharmaciens troisième année



  S.FIGON MF. LE GOAZIOU M                1
     BLANC femme enceinte
          La grossesse
• Evénement physiologique
• Durée 41 SA révolus
• Date des DR : premier jour des
  dernières règles + 14 + 9 mois =
  date accouchement présumé
• Grossesse à risque <16 ans > 35 ans
• 800 000 naissances en 2006
• Prématurité 7.5% des grossesses

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 Les troubles mineurs de la
         grossesse

Nausées, lombalgies, pyrosis,
  constipation, malaises lipothymiques
jambes lourdes, troubles du sommeil,
  mastodynies , fatigue.
CAT : écoute attentive, explications
  des modifications physiologiques,
  petits traitements symptomatiques


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90% des femmes ont au
  moins 7 consultations
  pendant la grossesse
          Mais
  10% sont peu ou pas
         suivies
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  Pourquoi repérer les grossesses
            à risques?

• Mortalité périnatale 11,2/1000 en France ,
  (2006)
• Mortalité maternelle: entre 9.3
  et 13.2/100 000 soit 135 à 165
  femmes par an 2006
• 7% de prématurés en 2003 (augmentation
  de l ’âge des maternités et du travail des
  mères)

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   Repérer les groupes à
       risque selon:
• Les atcd familiaux de la patiente et de son
  conjoint
• Les atcd personnels médicaux et
  chirurgicaux
• Les atcd obstétricaux et gynécologiques
• L’âge de la patiente
• Le niveau socio-économique, la profession,
  l’origine ethnique.


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     Pour chaque grossesse
  antérieure, bien faire préciser
• Le terme: risque de récidive de l’AP
  et des grossesses prolongées.
  Instaurer des mesures préventives
  de l’A Prématuré
• Les pathologies associées
• Le déroulement de l’accouchement:
   rapidité ? césarienne?
• Le poids de l’enfant
• L’allaitement
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     Examens du 1° trimestre
Obligatoires
Groupage ABO et Rhésus : 2 déterminations
Agglutinines irrégulières chez toutes les patientes
VDRL.TPHA
Protéinurie et Glycosurie
Sérologie rubéole et toxoplasmose
Recommandés
Frottis si < 3 ans
Sérologie VIH


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     La 1° échographie
• Se fait entre 12 et 13 SA
• Datation précise par la mesure du
  LCC :+ou – 3 à 5 js
• Clarté nucale >3 mm = risque de
  malformations ou d’anomalies
  chromosomiques
• Malformations majeures :
  anencéphalie
• G. gémellaire
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                Surveillance de la grossesse
                 normale à partir du 4° mois
date              Examen clinique Examens                          Examens
                                  obligatoires                     recommandés
4° et 5° mois     TA, poids, BDC, HU,      Toxo. si nég.           Agglutinines irrégulières
                  apparition des MF au     Sucre, albumine         si Rh. –
                  5° mois, TV facultatif                           Dépistage T21 entre 14
                                                                   et 17 SA révolues
                                                                   (possible plus tôt)
                                                                   Echo. Morphologique
                                                                   22-24 SA
6° mois           TA, poids, BDC, HU,      Agglutinines irrég.     CBU ,
                  MF, TV ?                  Rh –                   TEST OMS pour
                                           Toxo. si nég.           recherche intolérance
                                           NFS, Ag Hbs, sucre,     glucose 26-28 SA
                                           albumine
7°, 8°, 9° mois   Consultation             Toxo.si nég., sucre,    Echo. 32-33 SA
                  obstétricale             albumine
                  Poids,TA, BDC, HU, MF, Agglutinines irrég.       Bilan de coag. 36 SA
                  TV             S.FIGON MF. LE GOAZIOU M                            11
                                           si Rh – au 8° mois et
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                                           9° mois
   Echographie morphologique
         du 2° trimestre
• G. gémellaire si non dépistée avant
• Biométrie : céphalique (BIP), abdominale
  (DAT), fémorale
• Datation : + ou – 10 js /mesure fémur
• Étude morphologique +++
• Bien-être fœtal : BCF, MF
• Se fait entre 20 et 23 SA
• Placenta

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      Echographie du 3° T
• Se fait entre 32 et 33 SA
• Croissance fœtale
• Présentation de l’enfant
• Malformations non dépistées
  auparavant
• Recherche d’anomalies placentaires
  (P.Praevia)

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       Surveillance clinique
• Prise de poids entre 9 et 12 kgs
• TA prise assise < 140/90
• Hauteur utérine : nb de mois*4 à partir du 4°
  mois = hauteur en cm depuis le bord supérieur
  du pubis au sommet de l’utérus
• BCF au Doppler à 12 SA
• Les modifications du col
• La recherche d’œdèmes
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          Conseils hygiéno-
             diététiques
• Alimentation: normale et équilibrée
• Fer : à partir de 28 SA. : 30 mg de fer / jour en préventif
  si anémie
• Calcium? que si absence totale de laitage
• Vitamine D : 1 ampoule de 100 000 unités au 3°
  trimestre mais souvent beaucoup plus ( attention aux
  femmes à phototype foncée, couverte, sortant peu,
  obèse très carencées souvent)
• Dents et Vue : à surveiller
• Aménager le travail, éviter les trajets trop longs en
  voiture
• Conseiller le sport non violent ( marche, natation, vélo)
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        Conseils : Alcool
• pour 6 unités d’alcool / jour:
  syndrome d’alcoolisme fœtal ,
 prévalence : 1/1000 à 1/3000
• pour 10 unités / semaine : risques ?
 d’ avortements spontanés, de petit poids de
 naissance
• Intoxication alcoolique aigue:
 troubles du rythme fœtal
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           Conseils: tabac
• encourager son arrêt, risque proportionnel
  au nombre de cigarettes
• effet délétère sans conteste
 diminution du poids de naissance de 200 g.
 plus de pathologies de la grossesse
  (Placenta praevia , Hématome retro
  placentaire , avortements tardifs)
 plus d’ hospitalisations les 1° années de la
  vie
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        Prévention rubéole et
           toxoplasmose
• RUBEOLE
  Infection rubéoleuse : 21 cas en 2002
  Rubeole Congénitale malformative : 0.10 pour
100 000 naissances
 2 à 10 % des femmes séronégatives
D’où l’interêt de faire la sérologie avant la
   grossesse pour vacciner

• TOXOPLASMOSE
 Toxo. Congénitale : 1 pour 1000 naissances soit
   700 cas annuels
 44, 4% des femmes en âge de procréer sont
   séronégatives
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             Toxoplasmose
• Dû à un parasite toxoplasma gondïi
• Souvent inaperçu
• Fatigue , adénopathies
• Guérit spontanément
• Le risque est l’atteinte fœtale ( calcifications
  cérébrales, choriorétinite, microphalmie,
  microsomie…) avec des conséquences sur le
  développement intellectuel si la mère contracte la
  toxoplasmose pendant la grossesse
• Surveillance des femmes séro négatives
  mensuelle pour traiter dès l’apparition d’un virage
  sérologique
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  Prévention De La Toxoplasmose

• Se laver les mains soigneusement après avoir
  manipulé de la viande saignante ou de la terre et
  avant chaque repas.
• Manger de la viande très cuite.
• Laver à grande eau tous les aliments souillés de
  terre, surtout s’ils doivent être consommés crus
  (salade verte, fraises).
• Eviter les contacts avec les chats. Ne pas
  s’occuper de leur litière.
• A l’extérieur de la maison , éviter les crudités et
  la viande mal cuite
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                 Listeriose
Dû à Listeria monocytogene, bacille gram+
Contamination par aliment souillé : froamges,
  charcuterie
Signes banaux de syndrôme grippal,leucorrhées,
  signe sdigestifs avec fièvre au dessus de 38
Mort fœtale très fréquente par infection généralisée
Diagnostic par hémoculture ou sur prélèvements
  vaginaux
Traitement précoce par Amixicilline à fortes doses
Hospitalisation souvent nécessaire
Demander une consultation rapide chez toute
  femme enceinte fébrile

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Prévention De La Listériose
Eviction des
•   Charcuteries
•   Fromages à pâte molle (enlever la croûte)
•   Produits en gelée
•   Produits fumés
Respect de la chaîne du froid
Cuisson à cœur des aliments d’origine animale
Eviter le contact entre aliments crus et
  aliments prêts à être mangés



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  Le cytomégalovirus CMV
• Infection dû au cytomégalovirus qui
  donne un tableau atypique de
  rhinopharyngite chez la mère
• Peut entrainer une infection fœtale
  avec fausse couche spontanée
• Pas de dépistage en France
• Rappeler les conseils d’hygiène

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                BLANC femme enceinte
      Prévention du CMV
• 1 seule donnée validée: efficacité des
  mesures de prévention pour les jeunes
  mères de famille et professions à risque
  (médical..)
• Se laver souvent les mains
• Si contact avec un jeune enfant, surtout
  si il fréquente une collectivité
 Ne pas utiliser ses ustensiles de repas
 Ne pas utiliser ses affaires de toilette
 Ne pas l’embrasser sur la bouche
 Se laver les mains à chaque change
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      Hépatite C et grossesse
• Risque quasi nul de transmission du
  VHC à l’enfant , si absence d’ARN viral
  détectable chez la mère
• Risque faible mais non nul et variable
  selon la charge virale, de 5.6 % à 36%
• Accouchement / voie naturelle possible
• Allaitement maternel à déconseiller
• Chez le n-né, recherche d’ARN du VHC à
  6 mois
Réfce: conférence de consensus Hépatite C 1997


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           Le spina bifida
• Trouble du développement de al gouttière
  neurale
• Qui peut affecter les méninges, la moelle
  épinière, le rachis, la peau
• Diagnostic fait à la naissance ou lors des
  échographies
• La gravité dépend des lésions osseuses et
  surtout neurologiques
• Anomalies de fermeture du tube neural   =
  700 grossesses en France
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                  BLANC femme enceinte
   Prévention primaire du spina
              bifida
• Recommandé actuellement (enrichissement
  systématique en a. folique des farineux dans
  certains pays)

• Supplémenter / a. folique CCD 0.4 mg/ jour
  en principe un mois avant la conception et
  jusqu’à 10 SA pour toutes les femmes

• Apport alimentaire insuffisant : légumes
  verts, foie abats, agrumes
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                   BLANC femme enceinte
Prévention Secondaire du spina
            bifida
• Risque de récidive élevé : 3 % après un
  cas
• Supplémenter par a.Folique 4 mg , 1
  mois avant et durant 2 mois après la
  conception
• Diminution du risque de 70 %



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                 BLANC femme enceinte
  Prévention du spina bifida si
     traitement épileptique

• Risque élevé de 1 à 2 %
• Supplémenter par a. folique 0.4 à 4
  mg/jour durant la même période
• Diminution du traitement
  épileptique (a.valproïque)



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               BLANC femme enceinte
  Le Dépistage De La Trisomie 21
Incidence de la trisomie 21 :1/700 naissances

Le calcul du risque de trisomie 21 se fait selon
  3 critères :
• L’âge de la patiente : > 38 ans :le risque est
  de 1/250
• La mesure de la clarté nucale au 1° trimestre
• Le dosage des marqueurs biochimiques


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                   BLANC femme enceinte
   L’échographie dans le
 dépistage de la trisomie 21

• Doit être faite entre 11 et 13 SA
• Mesure la clarté nucale qui doit être
  < 3 mm
• Sensibilité de 66 %
• Complémentaire avec le dosage des
  marqueurs
• Opérateur dépendant
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                BLANC femme enceinte
 Le Dosage Des Marqueurs
      Biochimiques
• Obligatoirement proposé entre 14 et 17 SA
  révolues
• Permet une évaluation d’un risque
  exprimé en pourcentage
• Une amniocentèse sera proposée si le
  risque est > 1/250
• Sensibilité : 70 %
• On dose :B HCG, AFP, + ou – uE3

• Possibilité de les réaliser à 12 semaines
  actuellement si écho faite par médecin
               S.FIGON MF. LE GOAZIOU M       32
  certifié.       BLANC femme enceinte
 Les limites du dépistage de la T 21

- La valeur prédictive positive est de 1%
Sur 100 tests classés à risque, 1 enfant sera trisomique

- La valeur prédictive négative est de 99 %
Sur 100 tests classés négatifs, 99 le sont vraiment mais un
  test négatif cache une trisomie

- 11 trisomies 21 détectées pour 916 tests positifs

Grand nombre d’amniocentèses inutiles

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                       BLANC femme enceinte
 Que retenir sur ce dépistage ?
• Détection possible de 87 % des T 21
  L ’amniocentèse provoque 0,7% de FC
• Expliquer +++
• Passer d’un dépistage collectif à un
  dépistage individualisé
• Accompagnement indispensable des
  futurs parents
• Nécessité d’un débat pour évaluer ce
  dépistage
            S.FIGON MF. LE GOAZIOU M     34
               BLANC femme enceinte
     Dépistage du diabète
Pas de consensus sur un dépistage
  systématique : 2 à 4 % des patientes ont un
  diabète gestationnel
Rechercher les FDR +++
• Obésité ou IMC > 30 avant grossesse
• Atcd familiaux de DNID
• Atcd d’accouchements de gros enfants
• Glycosurie en cours de grossesse
• Atcd d’hyperglycémie lors de la prise d’OP ou
  de grossesse précédente
• Âge > 35 ans
• Prise de poids importante au cours de la
  grossesse S.FIGON MF. LE GOAZIOU M           35
                BLANC femme enceinte
    Les tests de dépistage du
             diabète

•  Test de O Sullivan à 26 SA:
  Glycémie 1 heure après prise de 50 g.
  de glucose à faire à 26 SA.
Si elle est >=1,40 (7,8) , faire une HGPO
  (en pratique rarement utile)
• Test OMS : 75 g. de glucose ,glycémie
  2h après. Si > 1,40 g/l , diabète
  gestationnel
             S.FIGON MF. LE GOAZIOU M       36
                BLANC femme enceinte
  Dépistage de l’infection urinaire
• Faire une bandelette urinaire à 16 ou 17 SA
• Faire 1 dépistage / mois si groupe à risque
 atcd d’infection urinaire haute
 cystite durant la grossesse,
 diabète, HTA

• Tt les bactériuries asymptomatiques, soit > 105
  germes/ ml

                 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M       37
                    BLANC femme enceinte
      La visite post-natale
•   Obligatoire dans les 2 mois
•   Ex. général et orienté (thyroïde)
•   Ex. gynécologique : seins, vulve, périnée
•   Recherche d’une incontinence d ’effort +++ (10
    % d’IUE définitives)
• Contraception
• Vaccin anti-rubéolique
• Ecoute, vécu de la grossesse et accouchement

                     S.FIGON MF. LE GOAZIOU M        38
                        BLANC femme enceinte
Les Troubles Psychiatriques
      Du Post-partum


• Le baby-blues ou syndrome du 3°
  jour
• Les dépressions mineures
• Les psychoses puerpérales et
  dépressions majeures

           S.FIGON MF. LE GOAZIOU M   39
              BLANC femme enceinte
         Le baby-blues
• Fréquent: 30 à 80 %
• Début: entre le 3° et le 6° jour
• Dure quelques jours
• Pleurs, asthénie, humeur instable
• Corrélé avec les troubles anxiodépressifs de
  la fin de grossesse
• Nécessite une écoute chaleureuse
• Évolue vers une dépression moins d’1 fois
  sur 10

               S.FIGON MF. LE GOAZIOU M          40
                  BLANC femme enceinte
Les psychoses puerpérales et
    dépressions majeures

• Début : dans les 3 premiers mois
• Peu fréquentes: 1 pour mille naissances
• Corrélé avec: - primiparité
 - statut marital :non mariée
 - césarienne
 - atcd de PMD +++
 - situation conjugale et sociale difficile
                               de l’enfant
 - état de santé précaireLE GOAZIOU M
                   S.FIGON MF.                41
                  BLANC femme enceinte
 Les dépressions mineures
• Début : dans l’année qui suit
• Fréquence: 5 à 20 %
• Corrélé avec :
- âge < 20ans
- baby blues sévère
- signes dépressifs durant la grossesse
- évènements stressants

             S.FIGON MF. LE GOAZIOU M     42
                BLANC femme enceinte
               A retenir
• Une focalisation parfois excessive sur le
  fameux baby blues
• Une vraie nécessité de dépistage des
  troubles psychologiques en fin de
  grossesse
• Un suivi attentif des jeunes accouchées,
  isolées au niveau affectif et (ou) social


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            Important
• Evaluer la qualité du lien mère-
  enfant
• La qualité du lien père -mère et la
  place de l’enfant
• Rassurer sur la capacité à être mère,
  père et donner des conseils ou des
  adresses de lieux d’aide
• Ne pas juger
• Ne pas banaliser trop vite
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          ENDOMETRITE
une complication post accouchement
• Lochies abondantes ,        • Prélèvement
  nauséabondes, caillots        bactériologique
• Persistance gros utérus     • Antibiothérapie
  mou et douloureux           • Diagnostic différentiel
• Fièvre 38°, 39°               : rétention placentaire
• Douleurs pelviennes
                              • Adresser en
                                consultation rapidement




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               Documents

• Décret 92-143 du 14/02/1992 relatif aux
  examens obligatoires prénuptial, pré et post
  natal
• Arrêté du 30/09/1997 relatif au
  consentement de la femme enceinte à la
  réalisation des analyses mentionnés à l’article
  R 162-16-1
• Le Goaziou MF. Médecin généraliste et suivi
  de grossesse EMC 2002;3-1375.
• HAS: Comment mieux informer les femmes
  enceintes.Avril 2005

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