le sondage v sical clos by ey1mFdZ5

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									         MODULE UROLOGIE NEPHRO.
                              LE SONDAGE VESICAL CLOS.


MAI 2006.




I) CARACTERISTIQUES ET RECOMMANDATIONS D’UN SYSTEME DE SONDAGE VESICAL CLOS.
      Il est obligatoire quelque soit la durée prévisible du sondage.
      Le système clos représente tant un principe qu'un matériel :
            o le principe est celui de la fermeture complète du système d'évacuation urinaire ce
                qui diminuent la contamination intraluminal exogène sous réserve de l'absence de
                déconnexion.
            o Le matériel, assemble des éléments qui ne doivent jamais être séparés.
                      La sonde.
                      Le collecteur à l'urine, muni d'un tube de vidange, d'une valve anti reflux et
                         d'un site de prélèvement, permettant de limiter au maximum les ouvertures.
      L'ensemble est soit connecté au moment de la pose, soit pré-connecté par le laboratoire
       (système poche sonde thermosoudé) :
            o la sonde et le collecteur stériles sont assemblés avant la pose et retirés ensemble.
            o Ils ne doivent jamais être déconnectés pendant la durée du sondage.
            o Les prélèvements d'urine s'effectuent sur le site prévu à cet effet.
            o La vidange du collecteur s'effectue aseptiquement uniquement par le tube de
                vidange.
      Le sondage urinaire ne doit être pratiqué que s'il est indispensable, limité au strict minimum,
       tant dans ces indications que dans la durée du drainage :
            o la sonde ne doit pas être laissée en place plus longtemps que nécessaire : le maintien
                de la sonde doit être évalué quotidiennement.
            o Le sondage ne doit pas être pratiqué dans le seul intérêt du personnel soignant :
                l'incontinence urinaire n'est pas une indication de sondage à demeure sauf en fin de
                vie.
            o Il faut limiter les indications du sondage et favoriser les alternatives : protection
                absorbante, étuis péniens, sondage intermittent, cathéters sus-pubien.
II) INDICATIONS.
      Le sondage doit toujours être effectué sur prescription médicale.
      Quelques indications sont incontournables :
            o cause médicale nécessitant la surveillance de diurèse (en réanimation ou en soins
                intensifs).
            o Actes de chirurgie lourde abdomino-pelvienne.
            o Rétention aiguë d'urine.
      D'autre sont imposées par une chirurgie spécifique :
            o urologique.
            o Colorectale.
            o Gynécologique, obstétrique.
            o Orthopédique, traumatologique.
      Attention : toutes les interventions chirurgicales n'imposent pas la mise en place d'une
       sonde à demeure.
      Le CTIN (comité technique des infections nosocomiales) donne les indications suivantes : «
       compte tenu du risque infectieux, les indications sont limitées et concernent essentiellement
       les situations suivantes :
            o la personne ayant une rétention urinaire ou une incontinence qui peut être un
                élément d'aggravation de son état cutané surtout en présence de plaies, d'escarres.
            o Le patient nécessitant une prise en charge chirurgicale, dans le cadre de la
                surveillance de la diurèse et des nécessités opératoires ou lors d'une chirurgie de
                l'incontinence.
            o En chirurgie digestive pour une intervention abdominale lourde.
            o En réanimation et soins intensifs pour la surveillance des entrées et des sorties, des
                comas provoqués par des maladies neurologiques ou la surveillance des rétentions
                aiguës d'urine.
            o En chirurgie traumato orthopédique pour une prothèse totale de hanche ou de
                genou effectuées sous Rachis anesthésie, une fracture du col du fémur chez un
                patient incontinent, analgésie aux morphiniques par voie péridurale,
                polytraumatisés.
            o En neurochirurgie, en cas de globe vésical, d'aggravation de l'état neurologique, en
                présence de troubles cardio-vasculaires ou hémodynamiques ».



III) CONTRE INDICATIONS.
      Les plus habituelles concernent le patient présentant :
      un contexte de risque infectieux présent où potentiel :
           o prostatite aiguë car risque de choc septique.
           o Urétrite aiguë.
           o Infection du carrefour urogénital.
           o Rétention chronique avec distension du haut appareil en raison du risque de
               pyélonéphrite iatrogène.
       Un contexte traumatique :
            o suspicion de rupture traumatique de l'urètre (fracture du bassin), sauf avis de
                l'urologue.
       Cas particuliers :
            o prothèse endo urétrale ou un sphincter artificiel.
            o Rétrécissement urétral.
            o Dans ces cas, le cathétérisme sus-pubien peut une alternative.
       D'une manière générale, le sondage urinaire chez l'enfant est à proscrire en raison du
        risque de sténose et de perforation de l'urètre.



IV) BONNES PRATIQUES DE POSE D’UNE SONDE URINAIRE.



   A) Prévoir une aide quand cela est possible.
    Le sondage peut être réalisé par une seule personne (dans ce cas, il faut installer tout le
      matériel avant le geste) mais il est fortement recommandé d'être deux (ce qui permet le
      confort du patient et simplifier l'acte et éviter les fautes d'asepsie).



   B) Hygiène des mains :
    friction hygiénique au Sha, à privilégier au lavage simple des mains au savon doux.



   C)   Toilette génito-urinaire :
       doit être réalisée au maximum 2 heures avant la pose de la sonde vésicale.
       Respect des précautions standard pour l'opérateur et l'aide.
       Privilégier l'emploi du gant de toilette à usage unique au linge du patient.
       Utiliser un savon doux liquide ou un antiseptique moussante.
       Faire une toilette large de la région périnéale de l'appareil génital, des plis inguinaux et du
        méat urétral :
             o chez la femme, procéder du haut en bas.
             o Chez l'homme, décalotter et nettoyer de l'avant à l'arrière du méat en allant vers la
                 partie distale, sans oublier le scrotum.
       Rincer et sécher minutieusement.




   D) Antisepsie :
   réalisée de façon large avec des gants stériles (si on dispose d'une aide).
   Antiseptiques utilisés selon le protocole du service :
        o Povidone iodée* (gynécologique de préférence ou dermique).
        o Dakin* ou chlorhexidine* (si allergie à l'iode).
   Appliquer l'antiseptique avec des compresses stériles de la même façon que pour la toilette
    hygiénique génitale : ne jamais utiliser deux fois la même compresse.
   En cas d'écoulement vaginal chez la femme : mettre un tampon au préalable au niveau de la
    région vaginale.



E) Stérilité du matériel et asepsie :
 il est impératif de vérifier les dates de péremption et l'intégrité des différents dispositifs : les
   sondes, souvent très souples, doivent être rangées dans des contenants rigides ou gardées
   dans leurs boîtes d'origine et ne doivent jamais être regroupées à l’aide d'un élastique
   (risque de léser l'emballage donc risque de rupture de l'intégrité).
 Le sondage doit être rigoureusement aseptique et nécessite dextérité et organisation.



F) Incidents lors de la pose de la sonde :
 s'il est impossible de faire progresser la sonde, ne pas forcer car il existe un risque de
   provoquer des lésions : prévenir le médecin.
 Si, par erreur, l'orifice vaginal est cathétérisé, changer de sonde mais laisser en place la
   sonde en place dans le vagin de manière à ne pas réemprunter le même trajet, puis enlever
   ensuite.



G) Globe vésical :
 veiller à l'écoulement lorsque la sonde pénètre dans la vessie (l'urine s'écoule).
 Il est impératif de vidanger la vessie par étapes de 200 à 300 ml toutes les 15 à 20 minutes
   (pas plus d'1 l à l'heure) afin de prévenir le syndrome de levée d'obstacle ou hémorragie à
   vacuo en clampant la sonde.
 Au besoin, clamper la sonde dès pénétration pour faciliter la gestion de l'écoulement dès que
   la pose de sonde est terminée.




H) Fixation de la sonde :
 impérative pour éviter l'arrachement qui entraîne des lésions des muqueuses et une
   augmentation du risque infectieux :
            o   chez la femme : sur la cuisse.
            o   Chez l'homme : au niveau de l'abdomen pour éviter une escarre interne de l'angle
                péno-scrotal ou sur la cuisse si le patient est valide.
            o   Veiller à de la sonde ne passe pas sous la cuisse afin de prévenir la formation
                d'escarre et ne pas entraver l'écoulement de l'urine dans le sachet collecteur.



   I)   Le sac collecteur :
       doit être stérile : ne jamais employer de collecteur non ensaché.
        Toute déconnexion de la sonde est proscrite : si le système n'est pas thermosoudé, faire un
        trajet au feutre rouge à la jonction de la sonde et du collecteur.
       Toujours en position déclive, il ne doit y avoir aucun obstacle à l'écoulement de l'urine
        (plicature, coudure) qui occasionnerait une stase de l'urine et majorerait le risque infectieux.
       Fixer le collecteur au lit, au fauteuil ou sur la cuisse du patient (employer un collecteur
        spécifique pour ambulation si le patient est valide).
       Le collecteur ne doit jamais traîner par terre (prévention de l'infection ascendante).



V) TECHNIQUE DE SOINS.
       Cf. : procédure spécifique « le sondage urinaire clos » PR/ULI/09 – ULIN/CHRU.



VI) SOINS AU PATIENT SONDE :



   A) Entretien du système de drainage.



        1) Vidange du sac collecteur :
           o hygiène des mains par friction et port de gants pour la vidange du sac collecteur car
               risque de contact avec un liquide biologique (urines, sang éventuellement).
           o Utiliser une compresse avec un antiseptique pour la manipulation du tube de
               vidange.
           o Fréquence de la vidange : au minimum lorsqu'elle est au 3/4 pleine et avant tout
               transport du patient (examen, consultation, transfert...).




        2) Changement du matériel :
           o en cas de changement, l'ensemble du système, sonde et collecteur doit être
              renouvelé.
           o   Les indications peuvent être :
                    la limite d'utilisation de la sonde.
                    La présence d'une obstruction à l'écoulement de l'urine.
                    L'endommagement de la poche.
                    L'infection (urine trouble, malodorante).



   B) Hygiène.



       1) Du patient :
      veiller à ce qu'il ne touche pas à sa sonde : il convient de bien expliquer, si cela est possible,
       au patient l'objectif du soin. Une attention toute particulière doit être portée aux personnes
       âgées, confus ou désorientés.



       2) De l'alimentation et de l'hydratation :
      un état de dénutrition favorise la sensibilité aux infections.
      Une diurèse d'1,5 l doit être maintenue pour faciliter le drainage mais néanmoins en
       cohérence avec la prescription médicale s'il y a une restriction hydrique.



       3) Locale :
      au regard du risque infectieux :
           o aspect du méat : recherche d'écoulement.
           o Aspect des urines : limpidité, couleur, dépôts, sang... Faire une bandelette urinaire
               au moindre doute.
           o Prise et surveillance de la température.
      Au regard du drainage :
           o attention à la diurèse !... Un globe urinaire peut apparaître sur sonde.
           o Il convient de relever la diurèse dans le sachet mais aussi de soulever le drap pour
               vérifier l'absence de globe et la bonne étanchéité de la sonde vésicale.




VII) RISQUES ET COMPLICATIONS.



   A) Le blocage ou obstruction liée à l'incrustation de la sonde urinaire :
   l'infection urinaire favorise l'incrustation, notamment en présence de bactéries telles que le
    klebsiella sp, pseudomonas sp ou protéus sp qui produisent une enzyme qui alcalinise l'urine
    (pH critique aux environs de 6,8).
   L'incrustation siège autour du ballonnet et dans la lumière de la sonde, entraînant une
    réduction du drainage et une stagnation des urines qui favorisent la colonisation.
   Les autres facteurs associés au blocage de la sonde sont :
         o le sexe : les femmes sont plus à risque que les hommes.
         o La mobilité réduite du patient.
   Conduite à tenir : changer le dispositif.



B) Les fuites et la déflation du ballonnet :
 les fuites sont très fréquentes en cas de sondage à demeure. Source d'inconfort et
   d'embarras pour le patient, elles peuvent conduire à une sous-estimation de la diurèse
   (notamment en cas de monitorage en réanimation).
 Causes :
       o incrustation ou blocage de sonde.
       o Ballonnet surdimensionné.
 La déflation du ballonnet intervient dans le ballonnet est dégonflé ou mal gonflé, ce qui peut
   causer des fuites ou entraîner l'expulsion de la sonde.
 Conduite à tenir : vérifier le ballonnet ou changer le dispositif.



C) Les réactions inflammatoires et traumatiques :
 sténose de l'urètre : peut apparaître après un seul sondage.
 Traction sur la sonde : la manutention du patient ou la manipulation de la sonde par le
   patient lui-même peut entraîner une hématurie.
 Nécroses de pression : siège généralement au niveau du col de la vessie. (Causes : utilisation
   de sonde de gros diamètre, traction sur la sonde).




D) L'infection :
 la sonde urinaire favorise l'adhésion de micro-organismes et le développement d'un biofilm.
 Conduite à tenir :
        o prévenir par des soins d'hygiène et d'asepsie rigoureuses.
        o Veiller à l'état de nutrition et d'hydratation.
            o   Si ECBU prescrit, effectue le prélèvement au niveau du site prévu sur la tubulure du
                collecteur.



VIII)   SONDAGE URINAIRE ET QUALITE DE VIE.
       Dans le sondage urinaire de courte durée, les composantes de la qualité de vie les plus
        souvent prise en compte sont : la douleur, l'inconfort et la sexualité.



    A) La douleur :
     elle traduit généralement l'existence d'un traumatisme.
     Étiologies :
           o anomalies des voies urinaires.
           o Mauvaise technique de pose.
           o Lubrification insuffisante.
           o Nécrose de la muqueuse.
           o Mauvais positionnement de la sonde.
           o Ballonnet trop large.
           o Rétention d'urine liée à une sonde urinaire bouchée.
           o À l'ablation de la sonde en raison de dépôts.



    B) L'inconfort :
     gène physique qui peut être occasionné par la présence de la sonde.
     « Traumatisme psychologique » lié au geste (pudeur) et au maintien de la sonde
       (perturbation de l'image corporelle).



    C) La sexualité :
     elle doit être prise en compte, en particulier dans le sondage urinaire de longue durée.
     Il faut informer le patient.

								
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