HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA: by 3zv98o3

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									  HEMORRAGIA
DIGESTIVA AGUDA:
      Julián Oñate Celdrán
  Nieves Ortiz-Roldán Rodríguez
        Laura Silos Lázaro
     Hemorragia digestiva aguda:
   Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la
    localización puede ser:
       Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de
        Treitz. Se caracteriza por:
            Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
            Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
       Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se
        caracteriza por:
            Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
   Ante un paciente con signos de shock hipovolémico
    que presenta aumento de la urea en sangre con
    creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de
    la clínica anterior.
                DEFINICIONES
   Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado
    activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con
    los alimentos o el jugo gástrico.
   Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de
    aspecto espumoso que se elimina tosiendo.
   Vómito en posos de café: sangrado menos reciente que ha
    tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo
    gástrico.
   Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes
    que significa sangrado tubo digestivo alto.
   Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el
    contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o
    lesiones más altas del intestino delgado.
                                  Caso:
   Paciente de 34 años que ingresa procedente del servicio de
    urgencias por hemorragia digestiva aguda.
   ANTECEDENTES PERSONALES
       No alergias medicamentosas.
       Fumador de 20-30 cig/día.
       No HTA.
       Fiebre reumática en la infancia.
       Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o gelocatil®.
       Bebedor social.
       Vida sedentaria.
       Apendicectomía.
       Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras accidente.
       Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras HDA hace 10
        años.
   ENFERMEDAD ACTUAL
     Hace tres días, toma AAS por cefalea al no disponer
      de su tratamiento habitual; tras esto al día siguiente
      presenta heces melénicas, vómito en posos de café y
      cuadro de astenia, somnolencia y debilidad por lo
      que acude a su médico de cabecera que le deriva al
      servicio de urgencias.
     Hace 10 años presentó un cuadro de características
      similares con pérdida de consciencia que fue
      diagnosticado (de síndrome de Mallory-Weiss) y
      tratado en Valladolid (no disponemos de historia
      antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la
      ingesta de algunas comidas que resuelve con
      Almax®.
   ANTECEDENTES FAMILIARES
     Padre HTA.
     Madre cáncer ginecológico que no sabe especificar.

     Hermana sana.

     Abuela paterna cáncer de esófago.

     Tío paterno cáncer de estómago.

     Tío materno DM tipo II.
   EXPLORACIÓN FÍSICA
       TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% .
       Buen relleno capilar.
       Consciente, orientado y buen estado general.
       Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez cutánea,
        eupnéico.
       Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin soplos;
        no adenopatías; no bocio y presión venosa yugular normal.
       Auscultación cardíaca.: rítmica.
       Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.
       Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación sin
        defensa ni rebote con ruidos presentes.
       Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos positivos
        y no signos de insuficiencia venosa profunda.
       Tacto rectal: heces melénicas.
       Lavados de SNG: limpios.
   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
       Hemograma:
            Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1µl).
            Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl).
            Hematocrito: 30.8 (42 – 52%).
       BQ:
            Urea: 54 (5-50mg/dl).
            Resto dentro de los límites de la normalidad.
       Actividad de protrombina: 100%.
       Perfil hepático: dentro de los límites de la normalidad.
       Perfil lipídico: dentro de los límites de la normalidad.
       Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones.
       ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm.
       Pendiente realizar gastroscopia.
     Hemorragia digestiva aguda:
   Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la
    localización puede ser:
       Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de
        Treitz. Se caracteriza por:
            Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café.
            Melena: emisión de heces negras y pegajosas.
       Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se
        caracteriza por:
                  Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto.
   Ante un paciente con signos de shock hipovolémico
    que presenta aumento de la urea en sangre con
    creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de
    la clínica anterior.
                  MEDIDAS INMEDIATAS:

   Tacto rectal y sonda nasogástrica:
        Confirmar el origen alto del sangrado.
        Pronóstico y resangrado.
        Limpieza del estómago.
   Estabilizar al paciente:
        Estabilización hemodinámica.
        Restauración del volumen intravascular.
        Permeabilidad de la vía aérea.
        Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación.
        Administrar IBPs.
   Valoración del volumen del sangrado .
   Valoración de endoscopia urgente o en las primeras 24-48 h.
                                    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA




  Endoscopia                             No masiva                      Masiva



                   Diagnóstico



                 No diagnóstico


                             No cesa la hemorragia o recurre


                                                     Gammagrafía con hematíes marcados con Tc
                                                                   Arteriografía

                              Cesa la hemorragia                                  diagnóstico

                                                                                 No diagnóstico


Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas
                                                                 Protocolo de sangrado de origen desconocido
         Orientación diagnóstica:
No masiva:                       Masiva:
 Vómitos en poso de café.        Hematemesis.
 Melenas.                        Alteración del nivel de
 No hay alteración del nivel      conciencia
  de conciencia                   Palidez intensa hasta
 Palidez moderada.                cianosis.
 Astenia.                        Sudoración.
 Extremidades frías.             Taquicardia .
 Ligera taquicardia ( 100 lpm).  Hipotensión.

 TA superior a 100 mmHg.         Oligoanuria.
             Hemorragia digestiva alta:
                                Etiología:
   Frecuentes:                          Excepcionales:
       Úlcera péptica                       Divertículos duodenales
       Gastritis erosiva                    Anomalías vasculares
       Varices esofágicas                   Fístulas vasculoentéricas
       Sd. Mallory-Weiss                    Traumatismo hepático
   Raras:                                   Enf. Pancreáticas
       Tumores del tubo digestivo           Vasculitis sistémicas
       Trastornos de la hemostasia          Conectivopatías
                                             Amiloidosis
                                             Endometriosis
                                             Sd. Ehnlers-Danlos
                                             Pseudoxantoma elástico
                   Diagnóstico diferencial:
                     Tumores del tracto digestivo alto

   Cáncer esofágico:                                  Cáncer gástrico:
        Hª. de disfagia: en el siguiente orden:            Restricción dietética por:
         sólidos, semisólidos, líquidos y saliva.                 Saciedad, sobre todo tras comidas
        Pérdida de peso                                           copiosas si obstruye la región pilórica
        Compresión del nervio laríngeo                           Dolor en presencia de úlcera en
                                                                   curvatura menor
              Ronquera                                           Disfagia por obstrucción a la salida del
              Parálisis de la cuerda vocal                        esófago cuando la localización es el
        Odinofagia                                                cardias
        Vómitos                                                  Como consecuencia:
                                                                         Pérdida de peso
        Hematemesis                                                     Astenia
        Melena                                             Hematemesis o melena masiva
        Anemia por déficit de hierro                        infrecuente pero puede originar anemia
        Aspiración                                          2ª por la pérdida oculta de sangre
        Tos
        Neumonía
        Adenopatías de la yugular interna,
         cervicales, supraclaviculares y
         mediastínicas
           Diagnóstico diferencial:
              Trastornos de la hemostasia
   Sobredosificación de       Antecedentes de diátesis
    anticoagulantes             hemorrágica o trastornos
                                congénitos de la
                                coagulación
             Diagnóstico diferencial:
                               ERGE
   Hª. de pirosis y regurgitación
   Disfagia
   Eructos
   Dolor epigástrico
   Pesadez postpandrial
   Nauseas
   Hipo
   Odinofagia
   Anemia
   Manifestaciones respiratorias y dolor torácico
   Pérdida del esmalte dental
               Diagnóstico diferencial:
                                   ERGE
   Complicaciones:
       Esofagitis
            Hemorragia (con
             frecuencia masivas aunque
             generalmente limitadas)
       Estenosis esofágica
       Úlcera esofágica
       Esófago de Barret
        (diagnóstico endoscópico)
                Diagnóstico diferencial:
                             Varices esofágicas
   Antecedentes de hepatopatía
    alcohólica
   Cirrosis
        Alteraciones de la coagulación
        Elevación de enzimas hepáticos
        Disminución de albúmina sérica
        Signos de hipertensión portal
        Anemia
        Hiperesplenismo: leucopenia y
         trombocitopenia
   Son características las hemorragias
    masivas con signos de shock
    hipovolémico
                Diagnóstico diferencial:
                                  Úlcera péptica
   Es un defecto de la mucosa gastrointestinal
    que se extiende a través de la muscularis
    mucosae y que permanece como
    consecuencia de la secreción ácida del jugo
    gástrico.
   Afecta al 10% de la población a lo largo de
    su vida.
   Más frecuente la úlcera duodenal que la
    úlcera gástrica.
   Máxima incidencia 55-65 años.
   Formas:
         •    Frecuentes de úlcera péptica
         1.   Asociada a Helicobacter pylori.
         2.   Asociada a AINEs.
         3.   Úlceras de estrés.
         •    Infrecuentes de úlcera péptica
         1.   Hipersecreción ácida.
         2.   Otras infecciones
         3.   Obstrucción duodenal
              Diagnóstico diferencial:
                            Úlcera péptica
 Clínica:
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.

ÚLCERA DUODENAL                            ÚLCERA GASTRICA
• Dolor epigástrico, localizado a          • El dolor epigástrico es menos
  punta de dedo que aparece tras las         típico y previsible.
  comidas y que se alivia con la           • Algunos no alivian con la
  ingesta y antiácidos.                      ingesta, incluso se agrava o
•   Dolor nocturno.                          desencadena.
                                           • Muchos pacientes son
                                             asintomáticos.
                                           • Náuseas y pérdida de peso
                                             frecuentes.
              Diagnóstico diferencial:
                           Úlcera péptica
 Complicaciones
     o HEMORRAGIA
     15-25% de los pacientes.
     Es la complicación más frecuente.
     Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.
     Presentación más común melenas.
     o Perforación.
     o Penetración.
     o Obstrucción.

 Diagnóstico
Radiología baritada.
Endoscopia.
               Diagnóstico diferencial:
                       Gastritis erosiva aguda
   Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas
    múltiples.
   Causas:
      Fármacos (AAS y otros AINEs).
      Traumatismos.
      Quemaduras.
      Estrés agudo (pacientes en UCI).
      Otros:
           Radiación
           Infecciones virales
           Lesiones vasculares
           Traumatismos directos (SNG)
             Diagnóstico diferencial:
                    Gastritis erosiva aguda
   Clínica:
      Asintomática.

      Malestar epigástrico.

      Náuseas.

      Hematemesis

      Melenas

      Palidez

      Astenia

      Signos de shock
               Diagnóstico diferencial:
                    Síndrome de Mallory-Weiss

   Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o
    múltiples, de aproximadamente 2cm de
    longitud, de la mucosa esofágica o gástrica
    en la proximidad de la unión
    esofágogástrica.
   Se producen por las arcadas forzadas y los
    vómitos repetidos.
   Máxima frecuencia en varones entre 20-45
    años.
   No siempre se presenta en alcohólicos;
    puede presentarse en cualquier situación de
    vómitos intensos, incluidas las arcadas que
    se pueden producir durante las gastroscopia
    o tras la maniobra de Valsalva.
               Diagnóstico diferencial:
                    Síndrome de Mallory-Weiss


   En la mitad de los casos se asocia a hernia
    de hiato por deslizamiento.
   La presentación clínica habitual es en
    forma de hematemesis (melenas en menos
    de un 10% de casos).
   La hemorragia es autolimitada, aunque en
    un 20% de casos es necesaria la
    transfusión.
           Diagnóstico diferencial:
               Síndrome de Mallory-Weiss
 Diagnóstico.
Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica, también
  terapéutica.
  Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado
  en el momento de realizar la esofagoscopia.
            Diagnóstico diferencial:
Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4 posibles causas para
     nuestra HDA:
1.   Esofagitis por ERGE.
2.   Úlcera péptica.
3.   Gastritis erosiva aguda.
4.   Síndrome de Mallory-Weiss.
             Pruebas complementarias:
                        ENDOSCOPIA
   Esófago sin alteraciones
    hasta la zona del cardias
    donde se observa una
    erosión longitudinal
    moderadamente profunda
    de alrededor de 3cm con
    coagulo adherido. Hernia
    de hiato por deslizamiento
    de unos 3-4cm.
    Fundus, cuerpo y antro
    gástrico normales. Bulbo y 2ª
    porción del duodeno
    normales.
                Juicio diagnóstico:
   Hernia de hiato por deslizamiento.
   Hemorragia digestiva aguda por
    síndrome de Mallory-Weiss.
                Plan terapéutico:
   Evitar nuevos vómitos.
   Evitar el sangrado.
      Gastroscopia: se inyectan 6cc de adrenalina
        1/10000 sobre la erosión esofágica.
   IBPs. No suelen ser necesarios.
   Otros:
      Cirugía por hemorragia refractaria.

      Radiología intervencionista con inyección de
       vasopresina o embolización
Resumen
actuación
en HDA:
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

								
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