Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
Etat de santé en France – état des lieux et tendances récentes
PCEM2 : cours du 14 avril 2004
I. Mortalité générale : données descriptives ........................................................................ 2
II. Les points forts de la santé en France .......................................................................... 5
A. L’espérance de vie (EDV) : une des plus longues du monde ................................................ 5
B. Une espérance de vie sans incapacité (EDVSI) élevée et en progrès.................................... 7
C. La santé de certains groupes de population ........................................................................... 9
1. les personnes âgées (PA)...................................................................................................................... 9
2. les nouveau-nés et les nourrissons ....................................................................................................... 9
D. Les maladies cardio-vasculaires (MCV)............................................................................... 12
III. Les points faibles de la santé en France ..................................................................... 15
A. La mortalité prématurée et évitable ..................................................................................... 15
B. La mortalité par tumeurs ...................................................................................................... 16
C. La mortalité par morts violentes ........................................................................................... 20
D. le poids des pathologies liées aux comportements ............................................................... 23
1. Alcoolisme et maladies liées à l'alcoolisme : ..................................................................................... 23
2. Le tabagisme ...................................................................................................................................... 24
3. La toxicomanie................................................................................................................................... 27
4. Le SIDA ............................................................................................................................................. 30
5. Autres pathologies infectieuses .......................................................................................................... 33
E. les inégalités sociales et géographiques ................................................................................. 35
1. Inégalités sociales .............................................................................................................................. 35
2. Inégalités géographiques .................................................................................................................... 37
IV. Exemple de déterminants liés à l’environnement : la pollution atmosphérique. ..... 39
V. La morbidité prévalente................................................................................................... 42
Dr Frédéric Berthier DIM 1
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Définition OMS de la santé = un état de complet bien-être physique, mental et social donc
n’est pas seulement l’absence de maladie et d’incapacité mais aussi l’équilibre mental et
l’adaptation à l’environnement. Donc définition très exigeante et très optimiste et on dispose
de peu d’indicateurs pour mesurer les composantes positives de la définition. On rend compte
de l’état de santé général par des indicateurs relatifs au risque de maladie càd l’Espérance de
vie (EDV), la mortalité ou la morbidité.
I. Mortalité générale : données descriptives
Source de données : certificats de décès.
Avantages : données exhaustives, très anciennes, largement répandues (comparaisons
internationales).
Inconvénients : informations peu précises rendant difficiles d’étudier les tendances de
pathologies très ciblées, sous-estimation notoire des morts violentes, non adapté à l’étude des
pathologies bénignes.
Il y a environ 500 000 décès / an en France : 550 000 décès en 2002 soit un taux brut de
mortalité de 9 ‰ en 2002 (à noter 580 000 décès en 2003 en raison de la canicule).
Le risque de décès a diminué entre 1994 et 2003, plus particulièrement chez les hommes.
Ceci malgré une augmentation du nombre de décès mais si l’on rapporte le nombre de décès à
la population française, alors le taux de mortalité brut reste stable sur la période malgré le
vieillissement de la population française). Signalons toutefois que la diminution des risques
de décès a tendance à se ralentir.
Sur une période très récente (1991-1996), les progrès varient selon les classes d’âge :
- très nets chez les moins de 25 ans quel que soit le sexe (-25 %)
- nets chez les hommes de 45 - 64 ans
- stagnation chez les hommes jeunes, les femmes adultes et chez les hommes
de plus de 65 ans. On note même une tendance sur les années 1995-1996 vers une
augmentation des décès après 65 ans, lié notamment aux importantes épidémies de grippe.
Cette stagnation actuelle des progrès en terme de mortalité après 65 ans est à l’origine
du moindre recul des risques de décès.
Dr Frédéric Berthier DIM 2
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Attention : il faut bien différencier l’évolution à long terme (depuis les années 50), où il existe
une diminution majeure de la mortalité chez les personnes âgées, de l’évolution plus
récente (depuis 1995-96) où l’on constate un ralentissement de la baisse de la mortalité.
Quel que soit l’âge, le taux de décès chez les hommes est supérieur au taux de décès chez
les femmes avec un écart maximum entre 25 et 64 ans où le risque de décès est multiplié par
2.5 chez les hommes alors que la surmortalité masculine n’est que de 1.5 après 75 ans. Ceci
est lié à l’impact maximal avant 65 ans, du SIDA, des suicides, des cancers et des accidents
de la circulation.
Mortalité par grand groupe de pathologies
décès en 1999
1 = Maladies cardio vasculaires (MCV) 165 000 31 %
2 = Tumeurs 149 000 28 %
3 = Morts violentes 44 000 8%
4 = Maladies respiratoires 44 000 8%
5 = Maladies digestives 26 000 5%
Par pathologie (1999)
1 = Infarctus du Myocarde = 45 000 décès
2 = Maladies cérébrovasculaires = 40 000
3 = Cancer poumon = 25 000
4 = Cancer colorectal = 17 000
5 = Cancer du sein = 11 000
6 = Suicides = 10 000....
Dr Frédéric Berthier DIM 3
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Variation selon le sexe
Hommes 1 = tumeurs : 32 % des décès
2 = MCV : 28 %
3 = morts violentes : 9 %
Femmes 1 = MCV : 34 %
2 = tumeurs : 23 %
3 = maladies respiratoires : 8 %
Variation selon l’âge :
- avant 25 ans ++ morts violentes responsables d’un décès sur deux chez l’homme et un sur
trois chez la femme,
- entre 25 et 44 ans : morts violentes toujours (42% des décès chez l’homme) mais
augmentation de la fréquence du cancer qui devient la première cause de décès chez la femme
(35%),
- entre 45 et 64 ans : le cancer domine largement : responsable d’un décès sur deux environ,
- après 65 ans : les MCV dominent nettement.
Dr Frédéric Berthier DIM 4
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II. Les points forts de la santé en France
A. L’espérance de vie (EDV) : une des plus longues du monde
définition de l’EDV = nombre moyen d'années restant à vivre pour les personnes
d'un âge donné, compte tenu des taux actuels de mortalité par âge.
En toute rigueur, l’EDV ne devrait être calculée que lorsque tous les individus d’une
génération sont décédés. En pratique, on calcule l’EDV du moment en faisant vieillir
artificiellement une cohorte. L'EDV est calculée à partir des taux de mortalité aux différents
âges (0 à 1 an, 1 à 2 ans...95 à 96 ans..) : c'est un indicateur conjoncturel c’est à dire qu'il
dépend des conditions du moment et qu'il varie d'une année sur l'autre.
Le plus souvent calculé à la naissance mais aussi à un âge donné (à 35 ans, à 65 ans...)
L'EDV de la population française est une des plus longue du monde :
75.6 chez les hommes en 2002 (données provisoires)
82.8 chez les femmes en 2002 (données provisoires)
L'écart entre hommes et femmes est important même s’il se réduit légèrement depuis
quelques années. La progression de l’espérance de vie est nette chez les hommes alors qu’elle
stagne chez les femmes: La France est le pays de l’Union Européenne qui présente l’écart le
plus élevé (à égalité avec l’Espagne) ; cet écart n’est que de 5 ans au Royaume-Uni.
A tous les âges, la mortalité des hommes est supérieure à celle des femmes.
L'EDV augmente d'année en année d’environ + 2.5 ans tous les 10 ans (ou encore + 1 an
tous les 4 ans), mais (cf. mortalité), on note un ralentissement des progrès sur les 4 à 5
dernières années.
Cette augmentation est donc très importante et est due surtout à la baisse de la mortalité aux
âges extrêmes (sur ces 15-20 dernières années) : ce taux de mortalité a fortement diminué lors
des 15 dernières années.
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Les comparaisons internationales montrent que :
l'EDV des hommes est plutôt bonne sans plus (moins bien que la Suède ou que
l’Italie (> 76 ans) mais meilleure que l’Irlande ou le Portugal ( avant 37 SG) qui s’accompagne d’une
immaturité des organes en particulier respiratoire, vasculaire, neurologique
- l'hypotrophie : retard de poids par rapport à l'âge gestationnel ( pas d’amélioration à Lille). Due surtout à la diminution de la
létalité de l’IDM, à la fois moins de décès avant d’arriver à l’hôpital mais surtout moins de
décès pendant l’hospitalisation. L’enquête MONICA a montré que parallèlement, les
procédures de prise en charge hospitalière de la maladie se sont modifiées de façon
importante : plus de procédure de reperméabilisation, plus de prescription de fibrinolytiques,
-bloquants, aspirine....
- diminution de la mortalité par maladies cérébro-vasculaires.
Très nette diminution là aussi (-18 %), quel que soit l’âge. Deux facteurs = traitement et
dépistage de l’HTA + meilleure prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC).
- un taux de décès particulièrement bas en France par rapport aux pays voisins et encore
plus par rapport aux pays nordiques et aux USA : de nombreuses études épidémiologiques
sont en cours pour comprendre ces différences qui pourraient être liées au mode de vie et en
particulier au type d'alimentation :
• une alimentation variée et riche en fruits et légumes (cas de l'alimentation de
type méditerranéenne) aurait un effet protecteur sur la survenue de cardiopathies ischémiques
mais aussi des cancers digestifs par l'apport de vitamines anti-oxydantes,
Dr Frédéric Berthier DIM 13
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• un effet protecteur de l'huile d'olive (par augmentation du HDL cholestérol
encore appelé « bon cholestérol ») et de la consommation modérée de vin (augmentation du
HDL cholestérol et effet anti-agrégant plaquettaire).
Ces constatations ont fait naître de nombreuses hypothèses concernant les bienfaits d’une
alimentation variée, riche en vitamines et oligo-éléments (zinc, sélénium…). Une grande
étude en population est en cours : plus de 15 000 volontaires sains ont été recrutés et vont
être suivis pendant 8 ans (étude SUVIMAX). L’effet d’un régime enrichi en vitamines et
oligo-éléments sera comparé à un placebo en terme de mortalité générale, mortalité par
infarctus, incidence des cancers. Jusqu’ici les grands essais de prévention visant à démontrer
l’effet positif sur la santé de tel ou tel nutriment ont été assez décevants ; certaines études ont
même vu des effets négatifs dans le groupe ‘intervention’.
Mais l’alimentation s’intègre de façon générale dans un mode de vie plus agréable
(climat, moins de stress...) et il est assez difficile d’individualiser un aliment ou un nutriment
prépondérant pour expliquer la moindre fréquence des maladies cardiovasculaires en France,
d’autant que des facteurs génétiques viennent peut-être se surajouter.
La mortalité par MCV est très supérieure chez les hommes par rapport aux femmes, cette
différence est liée :
- aux habitudes de vie : tabagisme plus important chez les hommes or FR de CPI
- à un moindre degré, à la protection hormonale des femmes jusqu'à la ménopause
(œstrogènes naturels...)
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III. Les points faibles de la santé en France
A. La mortalité prématurée et évitable
Définition de la mortalité prématurée = décès survenant entre 1 an et 65 ans
C’est un problème de santé publique très préoccupant en France car cette mortalité
prématurée représente près d'un quart des décès, responsable de 115 000 décès en 1996.
On individualise au sein de la mortalité prématurée une mortalité évitable qui représente
environ la moitié des décès prématurée. Elle peut être liée :
- aux habitudes de vie et comportements (consommation de tabac, d'alcool,
comportement à risque dans la conduite de véhicule..) => cancer du poumon, VADS, suicides,
accidents de la circulation, SIDA…=> 42 000 décès par an
- au système de soins : cause de décès dont la fréquence pourrait être diminuée par
une meilleure prise en charge par le système de soins (soins plus rapides, programme de
dépistage,...) => maladies cardio-vasculaires (en partie), mortalité périnatale, mortalité
maternelle, cancer de l’utérus, du sein…=> 18 000 décès par an
Ce sont deux indicateurs de dysfonctionnement à l'intérieur du système de santé et de
prévention dans son ensemble. Elles renvoient aux rôles essentiels des déterminants sociaux
(niveau et conditions de vie, niveau d'instruction) à travers les comportements individuels, les
pratiques de santé et de recours aux soins.
Lorsque l’on compare la mortalité française avec celle des autres pays européens (Royaume
Uni, Allemagne, Italie, Pays Bas), on constate qu’il existe en France une surmortalité
prématurée présente dans les deux sexes mais cependant plus marquée chez les hommes.
Par contre, la mortalité après 65 ans est inférieure en France par rapport aux autres pays ;
cette sous mortalité étant plus marquée chez les françaises que chez les français.
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La différence de mortalité prématurée entre hommes et femmes est majeure pour certaines
maladies dites ‘évitables’ liées aux habitudes de vie : la mortalité prématuré par cancer
des VADS est 15 fois plus élevée chez les hommes, la mortalité par cancer du poumon est 10
fois plus élevée chez les hommes, la mortalité par infarctus du myocarde y est 6 fois plus
élevée.
La répartition des causes de décès prématurés est différente de celle de la mortalité générale :
1 : les tumeurs (44 000 décès en 1994),
2 : les morts violentes (accidents + suicides essentiellement : 24 000 décès en 1994),
3 : les MCV (17 000 décès prématurés en 1994),
viennent ensuite l’alcoolisme (4), le SIDA (5) puis les maladies respiratoires (6).
B. La mortalité par tumeurs
Il s’agit d’un point faible en ce qui concerne la mortalité par tumeurs chez les hommes ; la
mortalité par tumeurs chez les femmes est plutôt basse par rapport aux autres pays européens.
Les tumeurs constituent donc la 1° cause de mortalité prématurée avec deux localisations
principales :
le cancer du poumon dont 85 à 90 % sont liés au tabac et
le cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS)
dont plus de 80 % sont liés à l'exposition au tabac et à l'alcool
puis le cancer du sein qui est le 1° cancer de la femme en fréquence et en mortalité,
puis cancer de l'intestin (personne souvent âgées)
le cancer de la prostate représente une cause minime de mortalité prématurée car il
touche essentiellement des personnes âgées
Evolution de la mortalité globale par cancer en France au cours du au XX° siècle :
Année 1909 1927 1976 1988 1996 2000
nombre de décès 30 500 38 500 111 000 136 000 148 000 150 000
part de la mortalité globale 4% 6% 20 % 25 % 28 % 28 %
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Il s’agit de la 2° cause de décès (tous âges confondus) après les MCV
- 1° cause de décès chez les 45-64 ans
- 2° cause de décès chez l'enfant
Tous sexes confondus, les cancers les plus fréquents sont :
- pour les décès (nombre de décès en 2000) :
1. poumon 27 000 (1° cause de décès par cancer chez l’homme)
2. colon-rectum 16 000
3. Sein 12 000 (1° cause de décès par cancer chez la femme)
4. Prostate 10 000
- pour l’incidence (nombre estimé de nouveaux cas en 2000) :
1. sein 42 000
2. prostate 40 000
3. colon-rectum 36 000
4. poumon 28 000
5. VADS 15 000
Particularité française :
- la mortalité par cancer explique pour une bonne part la différence d'EDV entre
hommes et femmes : la surmortalité masculine est dans une large mesure liée aux cancers :
30 % des décès chez les hommes
20 % chez les femmes
- cancers du poumon, des VADS sont 10 fois plus fréquents chez Hommes/Femmes
- la mortalité par cancer en France est une des plus élevée chez l'homme en Europe est
basse chez les femmes mais ceci risque de changer car le tabagisme est plus récent chez les
femmes.
Disparités internationales
l’incidence et la mortalité par cancer chez l’homme est élevée en France par rapport
aux autres pays de la CEE (niveau des Pays Bas)
chez la femme, taux plutôt bas, proche de ceux des autres pays du sud (Espagne,
Italie), tandis que les taux des pays du nord (Danemark, GB) sont plus élevés.
Dr Frédéric Berthier DIM 17
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Il existe des disparités régionales importantes, plus marquées chez l’homme que chez la
femme
plus faible taux de mortalité par cancer en Midi-Pyrénées
plus forte dans le Nord-Pas de Calais
Evolution de la fréquence des cancers sur le long terme montre :
- qu’à âge égal, il existe une légère augmentation de la probabilité d'être atteint de cancer
mais on constate une forte augmentation du nombre de décès en raison du vieillissement
de la population : presque la moitié des cancers sont diagnostiqués après 65 ans,
- même si la fréquence à âge égal reste relativement stable pour les cancers (toutes
localisations confondues), il existe des variations importantes selon le type de cancer :
=> les cancers du sein ont augmenté
1° cancer chez la femme: 34 000 nouveaux cas / an et 10 000 décès / an
=> les cancers de la peau ont augmenté tout particulièrement le mélanome malin
lié à une exposition croissante au soleil, et ce d’autant plus que
l’exposition a été précoce (petite enfance) et que les sujets sont à teint clair
=> les cancers du col utérin ont diminué en raison
de la meilleure hygiène gynécologique
d’un dépistage efficace par réalisation de frottis cervico-vaginaux
=> les cancers des VADS ont diminué chez l’homme
car diminution de la consommation d’alcool et de tabac chez l’homme
=> les cancers de l’estomac ont diminué car les habitudes alimentaires ont changé
plus de produits frais riches en vitamines anti-oxydantes
conservation au froid plutôt que salage ou fumage
additifs anti-oxydants
=> les cancers du poumon ont augmenté de façon très importante chez l’homme
jusqu’aux années 1980 puis se sont stabilisés depuis une dizaine d’années ; par contre il
existe une forte augmentation chez la femme actuellement
=> les cancers du foie, du cerveau et de la thyroïde sont en augmentation
=> les cancers de la prostate sont en augmentation en raison d’une part du
vieillissement de la population, d’autre part en raison de modification des pratiques
diagnostiques (diagnostic par dosage des PSA...)
Dr Frédéric Berthier DIM 18
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Le rôle des modes et habitudes de vie semble prépondérant voire quasi-exclusif dans la
survenue certains cancers. On peut avancer pour argument la rareté de certains cancers chez
les mormons et les adventistes du 7° jour qui sont deux sectes protestantes où la
consommation d’alcool et de tabac sont interdites par des prescriptions religieuses. La
fréquence des cancers tous confondus est divisée par 2.
Si l’on compare la fréquence des cancers par rapport aux autres américains en ajustant sur
l’âge et sur le sexe :
localisation appareil respiratoire 10 fois moins fréquents
oesophage 3 fois moins fréquents
vessie 4 fois moins fréquents
tube digestif 1.5 fois moins fréquent
rein, système nerveux, lymphomes fréquence identique
Quelques données sur l’évolution récente (1990-1995) en France.
La mortalité par cancer chez l’homme a augmenté de 3 % entre 1990 et 1995 mais le point
important est la diminution de la mortalité prématurée par cancer (-9 %) liée à la forte
diminution de la mortalité prématurée par cancer des VADS (elle-même liée à la baisse de la
consommation d’alcool), à la forte baisse de la mortalité prématurée par cancer de la prostate
et à un moindre degré à la baisse de la mortalité prématurée par cancer colorectal.
La mortalité par cancer chez la femme a augmenté également entre 1990 et 1995 (+4 %) et la
mortalité prématurée par cancer a un peu diminué (-3 %) en raison d’une baisse de la
mortalité prématurée par cancer colorectal et par cancer du col de l’utérus. Mais ce qui est
inquiétant est l’augmentation de la mortalité par cancer du poumon et par cancer des
VADS, et même par cancer du sein.
L’évolution la plus alarmante concerne l’évolution récente (1990-1995) du cancer du poumon
chez les femmes :
- + 20% en incidence et en mortalité tous âges confondus
- + 43% en incidence chez les femmes de 25 à 44 ans.
Dr Frédéric Berthier DIM 19
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C. La mortalité par morts violentes
Elles constituent la 2° cause de mortalité prématurée et comprennent :
- les suicides : environ 12 000 décès / an (11 300 décès en 1996) mais le nombre de
décès par suicide est probablement sous-estimé de 20 %. Ils sont 2 à 3 fois plus fréquents
chez l’homme que chez la femme ; il existe un pic de mortalité entre 15 et 25 ans, puis une
augmentation majeure après 75 ans où les taux sont les plus élevés. Il existe de forte
disparités selon la catégorie socioprofessionnelle, surtout chez les hommes : on retrouve
trois fois plus de décès chez les ouvriers et employés que chez les catégories supérieures.
Problème de santé publique important car en augmentation, touche des sujets jeunes, et
fréquence plus élevée en France que dans les pays voisins.
L’évolution de la mortalité par suicide depuis 1980 montre une décroissance puis une ré-
augmentation chez les hommes depuis 90-91. L’augmentation la plus marquée concerne
les 25-44 ans, surtout les hommes. Il existe aussi une augmentation chez les 15-24 ans chez
lesquels le suicide constitue la 2° cause de décès après les accidents de la circulation.
Le nombre de TS est encore plus mal connu : on estime à environ 150 000 le nombre annuel
de TS accueillies dans les hôpitaux. On estime que moins de 1 TS sur 10 se termine par un
décès (1/13 à 1/15). A l’inverse des suicides, les TS sont plus fréquentes chez la femme que
chez l’homme.
- les accidents de la circulation : environ 7 à 8 000 morts / an jusqu’en 2002, avec
une baisse majeure en 2003 (-21%) où l’on dénombrait 5 732 tués.. Concerne des sujets
jeunes. Le taux de décès par accident de la circulation est le plus élevé chez les 15-24 ans.
A titre indicatif, les accidents de la circulation constituent 1.8 % de la mortalité générale, 5.6
% de la mortalité prématurée et 13.3 % des années potentielle de vie perdues. La France est là
aussi mal placée par rapport aux voisins européens (10° rang pour le taux de décès) mais il
existe une forte baisse de la mortalité et de la morbidité malgré l'augmentation récente du
trafic ; ainsi il y avait plus de 16 500 morts par accident de la route en 1972 ; il y en a eu 8
000 en 1996 malgré un trafic automobile multiplié par 3 ou 4 : en fait le risque moyen
encouru par l’usager a diminué beaucoup plus du fait de l’augmentation importante du
volume des déplacements : le nombre de tués rapporté au km parcouru a diminué de 2/3 entre
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1977 et 1997. La diminution observée depuis plus de 20 ans s’est stoppée en 1998 où le
nombre de tués sur les routes a de nouveau augmenté (= 8 437). Ces nombres ont ensuite
diminué à nouveau avec 8000 tués en 1999, 7600 en 2000 puis 5732 en 2003 , soit le chiffre
le plus bas depuis 1972.
Il existe une baisse importante de la mortalité par accident de la circulation, liée à plusieurs
facteurs :
- des mesures répressives (limitation de la vitesse, alcoolémie limitée à 0.5 g/litre de
sang, permis à point, ceinture de sécurité...) et une prise de conscience collective
- une amélioration de la fiabilité et la sécurité des véhicules
- une amélioration de l’infrastructure routière
Pour tempérer tout ceci, il faut rappeler que la France n’a pas de bons résultats par rapport
aux autres pays européens et surtout, que son retard relatif ne diminue pas. 3 fois plus de tués
par million d’habitant / Suède, deux fois plus / Grande-Bretagne.
Quelques exemples montrant l'importance des comportements sur la mortalité par accident de
la circulation :
- en 1995 : dérive à l'annonce de l’amnistie présidentielle (+ 3.3 % de tués sur 7 mois)
- diminution nette du nombre de tués (- 72 %) dans les 5 mois après l'abaissement du
taux légal d'alcoolémie de 0.7 à 0.5 g/l de sang
- aux USA, en 87-88, 40 états fédéraux ont décidé de relever la limitation de la vitesse
maximale autorisé de 55 à 65 miles/heure : on a alors constaté une augmentation de la vitesse
moyenne de 3 miles/h et une augmentation de 18 % du nombre de tués, après comparaison de
l’évolution dans les 10 autres états où le seuil était resté inchangé à 55 miles/h.
- accidents de la vie courante : Ils font en tout 18 000 morts par an dont près de 5000
avant 65 ans.
Les accidents de la vie courante diminuent de façon très nette depuis 1980 : les taux de décès
diminuent dans toutes les tranches d’âge mais la diminution est la plus forte chez les plus
âgés.
Ils comprennent les accidents domestiques (survenant aux abords immédiats du domicile), les
accidents de sport et de loisirs et les accidents scolaires. Ils touchent avec prédilection les
âges extrêmes de la vie.
- chez les jeunes enfants : chutes (70 % des accidents), intoxications
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(1=médicaments, 2=produits ménagers), brûlures (surtout entre 1 et 5 ans, souvent par liquide
chaud) => accidents nombreux et les plus souvent bénins,
- chez la personne âgée, les accidents, surtout des chutes, sont responsables
de nombreux décès en raison des fréquentes complications : fracture du col du fémur,
chirurgie, hospitalisation, alitement, infection, désorientation, dénutrition...: environ 12 000
morts sont liés aux chutes chaque année. On peut penser que la diminution des décès par
accident de la vie courante, très nette chez les PA, est due pour beaucoup à une amélioration
de la prise en charge.
Les accidents domestiques sont liés aux conditions de vie et au milieu social : ils sont plus
fréquents dans les milieux défavorisés.
Remarques concernant les maladies respiratoires.
Les maladies respiratoires : seulement 3 % des décès prématurés sont liés aux maladies
respiratoires car pneumonies et grippe sont surtout fatales aux personnes âgées, et la
fréquence des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) est en baisse par
diminution du tabagisme chez les hommes.
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D. le poids des pathologies liées aux comportements
Parmi les décès prématurés, la moitié soit 60 000 sont considérés comme évitables :
- 42 000 sont liés aux comportements
- 18 000 sont liés au système de soins
Les comportements à risque (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie,...) ont un rôle prépondérant
non seulement sur la mortalité prématurée mais aussi sur les maladies chroniques et les
incapacités.
1. Alcoolisme et maladies liées à l'alcoolisme :
L’intoxication alcoolique entraîne de nombreuses lésions de l’organisme. Deux organes sont
en particulier très sensibles à l’alcool :
le foie : stéatose puis hépatite alcoolique puis cirrhose puis cancer du foie
le système nerveux central : psychoses alcooliques : encéphalopathie par
imprégnation, syndrome de sevrage...
constituent le groupe des décès par alcoolisme
Mais il existe aussi des conséquences plus indirectes : l’alcool est un facteur de risque de
cancer des VADS, de l’oesophage, du foie et l’alcoolisme est aussi la cause d’accidents et de
morts violentes (accidents de la circulation , du travail, suicides, homicides...).
L’alcool fait environ 40 000 morts / an soit 7 % des décès chez l’homme et 2 % des décès
chez la femme.
Il existe depuis 20 ans une diminution nette du nombre de décès liée à la baisse de la
consommation moyenne d'alcool (16 litres d'alcool pur / personne et par an chez les plus de
15 ans) avec une tendance à l'augmentation du nombre de petits buveurs et la diminution des
gros buveurs. A noter une augmentation de la consommation d’alcool chez les jeunes de 12 à
18 ans => moins d’abstinents.
Dr Frédéric Berthier DIM 23
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
Le type d'alcool consommé évolue aussi : moins de vin, plus de bière quel que soit l'âge, plus
d'alcool fort chez les jeunes (en forte augmentation).
Cependant l'alcoolisme reste un grand problème de santé publique en France qui est le
pays où la consommation d'alcool est la plus forte :
5 millions de personnes soit près de 10 % de la population seraient des buveurs
excessifs (conséquences d'ordre médical, psychologique ou social)
2 millions de personnes seraient dépendantes de l'alcool.
2. Le tabagisme
Il constitue un risque majeur pour la santé publique : on estime qu’il provoque 60 000 morts /
an : il serait ainsi responsable de plus de 10% des décès en France. En d’autres termes, on
considère qu’un fumeur sur 2 mourra d’une pathologie liée à l’intoxication tabagique.
(résultats de la plus grande enquête épidémiologique réalisée, sur plusieurs dizaine de
milliers de médecins anglais suivi pendant près de 40 ans).
Le tabac est un facteur de risque de nombreuses pathologies et en particulier des cancers, des
pathologies pulmonaires chroniques et cardiovasculaires (cf. Tableau ci-dessous)
Dr Frédéric Berthier DIM 24
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
Tabac et santé (C. Hill) : Risque relatif des fumeurs et nombre de décès attribuables au tabac.
Pathologie RR total des décès décès liés au tabac
(1985)
Cancers
- du poumon 10 19 400 14 600
- ORL 7 9 500 6 900
- oesophage 5 5 100 3 000
- vessie/pancréas 2 5 100 3 000
- rein 1,5 9 100 2 400
Bronchopneumopathie chronique 10 12 500 7 100
obstructive (bronchite chronique…)
Maladies CardioVasculaires
- artérite des membres inférieurs 4 3 100
- arrêt cardiaque 3 4 700 1 100
- cardiopathie ischémique 1,7 55 000 8 200
- maladies cérébro-vasculaires 1,3 62 900 3 700
Ulcères GastroDuodénaux 3 2 500 900
…. …
Total 550 000 60 000
Interprétation du tableau : le tabac est un facteur de risque (FR) de nombreux cancers, en
particulier du cancer du poumon, des cancers ORL (bouche, pharynx, larynx) et de
l’œsophage, du cancer de la vessie (car des métabolites de la fumée sont éliminés par voie
urinaire). Son rôle favorisant est aussi discuté dans la survenue du cancer du col utérin, du
cancer du sein, du cancer de l’estomac et du pancréas.
Il est aussi impliqué dans la survenue de bronchites chroniques et de certaines pathologies
cardio-vasculaires, principalement de l’artérite des membres inférieurs et des
cardiopathies ischémiques ainsi que de la mort subite.
Chez la femme, il accroît les risques de thrombose vasculaire (thrombose cérébrale,
thrombophlébite des MI et embolie pulmonaire…) surtout en association avec les
contraceptifs oraux, il augmente le risque de grossesse extra-utérine, d’avortements
spontanés , d’hypotrophie à la naissance et de mortalité périnatale.
Dr Frédéric Berthier DIM 25
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Pour beaucoup de ces maladies, notamment le cancer du poumon, la bronchite chronique,
l’artérite des membres inférieurs, le tabac est beaucoup plus qu’un facteur de risque, il s’agit
d’une cause. Parmi toutes les études réalisées sur ce thème, de très nombreux arguments sont
en faveur d’une relation causale (relation forte, antériorité, relation dose-effet, effet inverse,
plausibilité biologique, cohérence externe….).
Les ventes de tabac et surtout de cigarette ont augmenté de façon très importante à partir de
1950, pour atteindre un maximum en 1985 (6.8 cigarettes / adulte / jour). En 1993, la
consommation de cigarettes par personne par jour (6 cigarettes / personne) était proche de la
moyenne européenne.
La vente de tabac a diminué de 13 % entre 1992 et 1997, puis s’est stabilisé depuis. Il existe
une relation inverse entre le prix et les ventes de tabac ; d’ailleurs, les prix ont moins
augmenté depuis 1998 => le nombre de cigarettes vendues a de nouveau augmenté.
En 1996, un peu plus d’un tiers des adultes âgés de 18 ans et plus (35%) déclarent fumer, ne
serait-ce que de temps en temps mais il existe des différences majeures selon le sexe :
- en effet, depuis une quinzaine d’années, la proportion de fumeurs réguliers dans
la population des adultes de 18 ans et plus diminue chez l’homme et augmente chez la
femme.
- cependant, la proportion de fumeurs reste plus importante chez les hommes : environ
40 % des hommes sont fumeurs vs 32 % des femmes (enquêtes par sondage sur des
échantillons représentatifs de la population française).
Le % de fumeurs est maximal entre 25 et 39 ans chez l’homme, entre 18 et 29 ans chez la
femme.
Certaines caractéristiques sont à souligner :
- il existe une proportion élevée de consommation de tabac chez les mineurs : 35
% de fumeurs chez les 12-18 ans, cette proportion varie fortement avec l’âge, de
moins de 10 % chez les 11-13 ans, 45 % à 18 ans. Fait important et contrairement
aux adultes, la fréquence du tabagisme est presque identique entre fille et
garçons. La France était le pays qui avait le record du tabagisme chez les mineurs,
mais ceci n’est plus vrai en raison de la diminution de la consommation de tabac
chez les jeunes (9° pays sur 21 d’après une enquête faite récemment par l’OMS) :
46% de fumeurs chez les jeunes en 1977 contre 25% en 1997 : la diminution
Dr Frédéric Berthier DIM 26
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
concerne les deux sexes.
- il existe une augmentation de la proportion de femmes continuant à fumer
pendant la grossesse (consommation au 3° trimestre de la grossesse : de 15 % en
1981 à 25 % en 1995),
- le profil de consommation des médecins est voisin de celui de la population
générale.
- il existe des différences importantes de % de tabagisme selon la catégorie
socio-professionnelle :
chez les hommes, ce sont les ouvriers et les employés qui fument le plus
chez les femmes, ce sont les employés et les professions intermédiaires (les
femmes cadres ont nettement diminué leur consommation de tabac depuis 1980).
La mortalité des femmes liée au tabac est en train d’augmenter de façon très sensible :
elles est seulement de 5 000 décès par an en France mais elle est de 110 000 décès par an en
Europe de l’Ouest (dont plus de 50 000 décès féminins par an imputables au tabac au
Royaume Uni où le tabagisme des hommes comme des femmes a été beaucoup plus précoce
qu’en France).
Les prévisions sont plutôt pessimistes car les effets du tabagisme mettent plus de 20 ans à se
faire sentir : d’après les tendances actuelles de consommation, on pourrait observer 160 000
décès annuels liés au tabac en 2 025 dont 50 000 concerneraient les femmes (nombre de
décès féminins multiplié par 10).
3. La toxicomanie
Du fait même de son caractère illicite, la consommation de drogues est difficile à repérer dans
la population générale. Certaines méthodes consistent à croiser les recensements effectués par
diverses sources (police-justice, établissements sanitaires, enquêtes spécifiques…) et à
estimer le nombre de toxicomanes inconnu de toutes ces sources (méthodes capture –
recapture).
Dr Frédéric Berthier DIM 27
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
Des enquêtes de comportement des populations permettent d’approcher la fréquence et les
caractéristiques de la consommation :
- enquête Baromètre santé adulte 95-96 : repose sur les déclarations (anonymes)
donc sous-estime probablement la fréquence
- enquête réalisée en 1995 dans les centres de sélection des armées : hommes de 18-
22 ans : entretien médical + analyse d’urine
- leurs résultats convergent : en terme de fréquence de consommation au cours de la
vie :
Le cannabis est la drogue la plus utilisée : d’après une étude récente de
l’Observatoire Français des Drogues et de la Toxicomanie (parue en janvier 2002) 20
% des adultes soit 12 millions de personnes disent avoir consommé du cannabis au
moins une fois dans leur vie et 60 % des garçons de 19 ans déclarent avoir
expérimenté le cannabis durant leur vie.
Cette prévalence est nettement au dessus de la moyenne européenne et place la
France parmi les pays où les jeunes de 16 ans sont les plus expérimentateurs. Il existe
une augmentation de la consommation de cannabis chez les jeunes.
L’usage (au moins une fois dans la vie) d’héroïne et de cocaïne concerne
moins de 1 % des adultes.
L’Observatoire français des drogues et des toxicomanies aboutit à une estimation de 160 000
personnes consommant en produit principal, de façon prolongée et régulière, de l’héroïne au
cours des derniers mois et qui ont ou auront recours au système de santé.
Les toxicomanes sont essentiellement des hommes, très souvent entre 20 et 34 ans, mais
l’âge moyen augmente depuis plusieurs années et il dépend fortement du produit consommé :
- 23.9 ans pour les usagers de cannabis
- 27.1 ans pour ceux de cocaïne
- 27.6 ans pour ceux d’héroïne
- 28.3 ans pour ceux de crack.
Parmi les usagers suivis par le système sanitaire (hôpitaux, centre de cure..), 60 %
consomment de l’héroïne, un peu plus de 20 % du cannabis, un peu moins de 10 % des
médicaments psychotropes et +++, près des deux tiers (63 %) consomment plus d’un produit
toxique.
Dr Frédéric Berthier DIM 28
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
Evolution récente (1980-1995)
- il existe une forte augmentation du nombre d’interpellations pour usage de
stupéfiant concernant surtout le cannabis à un degré moindre l’héroïne : lié à la
fois à une plus grande efficacité des services de police et à une réelle augmentation
de la toxicomanie,
- il existe une augmentation importante du nombre de recours annuels aux
centres spécialisés dans le traitement des toxicomanes (doublement en 5 ans : de
30 000 recours en 1990 à 65 000 recours en 1995) ; ainsi qu’une augmentation du
nombre de consommateurs d’héroïne pris en charge dans l’ensemble des structures
sanitaires et sociales.
Quelles sont les pathologies des toxicomanes ?
Elles sont assez mal connues car seule une partie de la population est prise en charge. Parmi
les toxicomanes suivis à l’hôpital et dont le statut sérologique est connu :
environ 20% sont séropositifs pour le VIH
la moitié des toxicomanes par voie veineuse sont séropositifs pour l’hépatite C.
Quels sont les décès imputables à la toxicomanie ?
Ces décès peuvent soit faire suite à des surdoses de produits, ou apparaître comme cause
associée au décès. Ils ne représentent qu’une partie de la mortalité liée à la toxicomanie car il
est souvent impossible de repérer le lien entre l’abus de drogues et le décès (cas des morts
violentes, ou des maladies infectieuses).
Une étude de l’INSERM a conduit à estimer à 1700 le nombre de décès où pouvait être
impliquée la toxicomanie :
dans 550 cas, elle est la cause principale du décès
dans 1150 cas, elle est l’une des causes associées.
Remarque : la consommation d’ecstasy reste très mal connue en France car les statistiques
administratives ne peuvent rendre compte du phénomène. En effet, le recours aux soins est
rare donc les statistiques sanitaires ne sont pas adaptées. Les statistiques répressives rendent
un peu mieux compte de l’émergence du phénomène, avec un doublement des interpellations
pour usage d’ecstasy entre 1994 et 1996. Les statistiques sur les saisies ont également
augmenté mais il faut les interpréter avec prudence : les chiffres dépendent à la fois de
Dr Frédéric Berthier DIM 29
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
l’activité des services répressifs et de la pénétration du produit sur le territoire français.
Les enquêtes ponctuelles semblent mieux adaptées : l’enquête réalisée en 1995 dans les
centres de sélection des armées montrent que 5% des jeunes interrogées ont essayé l’ecstasy
(3.9%) ou en consomment régulièrement (1.2%).
4. Le SIDA
Deux sources de données en routine : certificats de décès et incidence dans la population
générale : le SIDA est une maladie à déclaration obligatoire.
Du début de l’épidémie jusqu’à septembre 2000 : 53 000 cas de SIDA ont été déclarés (98 %
d’adultes et 2 % d’enfants) dont 31 500 sont décédés (59 %). Au 30/09/2000, environ 21 000
était atteintes de SIDA.
L’évolution du nombre de cas de SIDA en France peut être décomposée en 3 temps :
- augmentation du nombre de cas de SIDA jusqu’en 1994-95 (5 000 - 5 500
nouveaux cas en 1995 et 4 000 décès)
- une diminution très nette entre 1995 et 1998 : forte diminution de l’incidence de
la maladie et diminution de la mortalité par SIDA qui est aussi majeure
- une diminution lente du nombre de nouveaux cas de SIDA pour la période 1998-
2000
Dr Frédéric Berthier DIM 30
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
année 1995 1997 1998 1999 2000
nouveaux cas de SIDA 5 200 2 300 1900 1700 1500
déclarés
décès 3 900 1 100 730 650 550
La baisse spectaculaire entre 1995 et 1998 est liée à l’emploi des trithérapies incluant des
antiprotéases, on peut lui attribuer 56 % de la diminution de l’incidence et 66 % de la
diminution de la mortalité.
La France est au 3° rang européen par sa fréquence : Incidence = 90 / million d’hab derrière
l’Espagne (174) et l’Italie (106).
Les cas de SIDA concernent des hommes dans 80 % des cas.
Parmi l’ensemble des cas depuis le début de l’épidémie (on parle de cas cumulés de SIDA
c’est à dire les personnes vivantes et décédées) :
- plus de 40 % concernent des homo/bisexuels => un des premiers groupes à appliquer les
méthodes de prévention => forte diminution à la fois de l’effectif et du %
- un quart sont des toxicomanes
- 15-20 % sont des hétérosexuels
Mais l’épidémiologie du SIDA s’est beaucoup modifiée depuis le début de l’épidémie. Sur la
période janvier 1998-juin 2000, le groupe majoritaire est représenté par les hétérosexuels
(40% des nouveaux cas), puis les homosexuels (30%) et les usagers de drogue injectable
(15%) => les rapports hétérosexuels représentent le mode de contamination le plus
fréquent parmi les cas de SIDA diagnostiqués depuis 1997. En effet la diminution du
nombre de cas de SIDA a concerné surtout les contamination par rapport homosexuel
ou par usage de drogue (-25%), alors qu’elle était très faible chez les hétérosexuels (-
4%).
La séropositivité est beaucoup plus mal connue car asymptomatique et une part des sujets
infectés ne le savent pas eux-mêmes.
Le problème actuel (période janvier 1998 – juin 2000) est la proportion trop importante de
Dr Frédéric Berthier DIM 31
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
sujets qui ne connaissent pas leur séropositivité (50 % des cas de SIDA ne connaissaient pas
leur séropositivité au moment du diagnostic du SIDA) ou qui sont séropositifs mais non
traités (25% des séropositifs). Fait majeur qui explique les plus mauvais résultats chez les
hétérosexuels : c’est dans ce groupe que la proportion de sujets non dépistés ou séropositifs
et non traités est la plus importante. Il est capital que ces deux % diminuent pour que la baisse
des cas de SIDA continue de se poursuivre. La surveillance actuelle qui concerne les cas de
SIDA doit maintenant être orientée sur les sérologies VIH positives nouvellement
découvertes et leurs caractéristiques pour mieux ajuster la politique de dépistage, de prise en
charge et de prévention => la surveillance des nouveaux cas de séropositivité au VIH doit être
mise en place en 2001.
Dr Frédéric Berthier DIM 32
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
5. Autres pathologies infectieuses
hépatite B
Mêmes modes de contamination que le VIH = sang, relations sexuelles avec en plus la salive
Le risque de passage à la chronicité est de 5 à 10 % des cas, puis 1/3 des infections
chroniques passent à la cirrhose puis 30 à 50 % des cirrhoses passent au stade de cancer du
foie. Depuis 1994, les nouveaux cas d’hépatite B sont devenus exceptionnels : on est passé de
20 000 nouveaux cas par an entre 1991 et 1994 à moins de 5 cas en 1998 et 1999 : ceci est du
à la généralisation de la vaccination.
On estime à environ 100 000 le nombre de porteurs chroniques du virus B.
hépatite C
Transmis essentiellement par le sang : s’est développé par la transfusion puis a atteint les
toxicomanes. Problème majeur de santé publique.
Les enquêtes de séro-prévalence donnaient un résultat d’environ 1 % de la population. On
estime à 500 000 à 650 000 personnes séropositives pour le virus C dont environ 50 % ne
connaissent pas leur séropositivité.
Passage à la chronicité très fréquent (80 % environ) ; 30 % des hépatites chroniques C
évolueraient vers la cirrhose du foie ; en cas de cirrhose liée au virus C, 30 à 50 % se
compliqueraient de cancer du foie en 10 ans. L’incidence des complications chroniques de
l’infection à VHC pèsera très lourd sur la morbidité, la mortalité et le système de soins.
Un des problèmes est que la moitié des sujets avec une infection chronique ignorent leur
statut ; or il est formellement déconseillé de boire de l’alcool en cas de lésions hépatiques : ce
fait risque d’aggraver sensiblement le pronostic.
Un des points positifs est l’existence de traitements dont l’efficacité est en progression, ce
qui amène à recommander le dépistage actif de l’hépatite C.
On peut considérer que le risque lié aux transfusions est écarté, reste le risque chez les
toxicomanes et le risque nosocomial (endoscopie, chirurgie...) potentiel.
Dr Frédéric Berthier DIM 33
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ)
Jusqu’à maintenant, on connaissait 3 formes de MCJ : la MCJ sporadique (90% des cas) dont
la fréquence était stable depuis plusieurs décennies, la MCJ familiale (10% des cas) et la MCJ
iatrogène (210 cas au monde). Puis apparition du nouveau variant de MCJ (nMCJ).
Le prion est responsable d’ encéphalopathie spongiforme bovine chez l’animal et de nMCJ
chez l’homme. Contamination par voie orale par l’intermédiaire de tissus nerveux infectés de
la viande bovine. Le premier cas du nouveau variant de MCJ (nMCJ) a été décrit au R-U en
1996. Fin mai 2000, la surveillance des nouveaux cas n’est pour l’instant pas en faveur d’une
épidémie massive chez l’homme : 89 cas recensés à ce jour dont 84 au Royaume-Uni, 2 en
Irlande et 3 en France. L’estimation du nombre de cas dans le futur reste quasi impossible :
dernière fourchette d’estimation publiée = [63 – 136 000 cas].
En effet, les prédictions sur l’épidémie de nMCJ dépendent de la durée d’incubation de la
maladie :
a. on sait qu’elle est de 10 ans environ pour les formes iatrogènes, si la durée
d’incubation de la nMCJ était identique, l ‘épidémie serait modeste (moins de 200
cas), mais la durée d’incubation pourrait être plus importante,
b. cette durée pourrait être influencée par le génotype de la protéine prion : des travaux
sur d’autres formes de la MCJ ont montré que les formes homozygotes avaient des
durées d’incubation plus courtes que les formes hétérozygotes, or à ce jour, tous les
cas de nMCJ sont homozygotes.
Réemergence de pathologies infectieuses : pour la tuberculose : se pose le problème de
l’apparition de phénomènes de résistance aux anti-tuberculeux ainsi qu’une augmentation des
cas de malades immunodéprimés.
Dr Frédéric Berthier DIM 34
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
E. les inégalités sociales et géographiques
1. Inégalités sociales
Il existe en France des écarts très importants au niveau de l’état de santé et de la mortalité
selon les catégories socioprofessionnelles (CSP). La CSP est un indicateur synthétique qui
rend compte en partie du revenu, des conditions de vie, du statut social et de la place dans la
hiérarchie sociale, ainsi que du diplôme. Mais la CSP a ses limites et d’autres caractéristiques
tels que le statut professionnel (salarié, chômeur, retraité, étudiant…), le niveau d’instruction,
le statut matrimonial jouent aussi un rôle, ainsi que d’autres facteurs plus subtils tels que le
sentiment de précarité vis à vis de l’emploi ou la « culture » de santé propre à certains
groupes ou sous-groupes sociaux et qui, face à un même symptôme, conduira ou non à un
recours au soin.
Mises en évidence par des études de cohorte menées dans les années 60, de durées de vie très
variables entre groupes sociaux.
Entre 35 et 60 ans, le risque de décès des hommes varie de 10 % chez les cadres (où il est le
plus faible) et 20 % chez les ouvriers (où il est le plus important). En terme d’EDV à 35 ans,
ceci donne un écart de 8 ans entre cadres et ouvriers.
Les catégories ayant l’EDV la plus grande sont les cadres et les professions libérales puis les
instituteurs et professeurs. Ceux ayant l’EDV la plus faible sont les personnels de service, les
ouvriers et surtout les ouvriers agricoles qui ont des conditions de vie très dures et l’EDV la
plus courte.
Ces études ont également montré que :
=> les différences entre catégories sociales concernent aussi les femmes mais d’une
manière moins prononcée que les hommes (plus faible mortalité chez les femmes cadres
et la plus forte chez les ouvrières non qualifiées)
=> les écarts de mortalité sont observées à tous les âges mais ils se réduisent aux âges
élevés
=> dans le couple, la catégorie du conjoint influence fortement la mortalité des femmes
=> de même, la catégorie sociale du père joue un rôle important sur la mortalité des
enfants (mortalité infantile et mortalité des jeunes).
Dr Frédéric Berthier DIM 35
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
Différence selon la cause du décès.
Chez les hommes âgés de 25 à 54 ans; les écarts les plus nets entre catégories sociales
concernent :
les décès par alcoolisme et les décès par cancer des VADS (environ 10 fois plus
fréquents chez les ouvriers et employés que chez les cadres supérieurs et professions
libérales)
les décès par cancer du poumon, infarctus du myocarde, maladie vasculaire
cérébrale, accident de la circulation et suicide où la mortalité chez les ouvriers et employés
est deux à trois fois supérieure à celle des cadres supérieurs et professions libérales.
Seul le SIDA se distingue par une fréquence de décès un peu plus élevée au sein des
professions supérieures.
Les écarts de mortalité entre catégories sociales ont tendance à augmenter dans le temps.
Ceci s’explique car la mortalité a nettement plus diminué pour les cadres et professions
libérales que pour les ouvriers et employés.
Chez les femmes, ces écarts sont moins prononcés mais bien réels cependant : la mortalité des
ouvrières et employées est multipliée par 6 pour l’alcoolisme, par 3 pour les cancers des
VADS, par deux pour les pathologies de l’appareil circulatoire et pour les cancers de l’utérus.
L’interprétation des disparités d’état de santé selon les CSP n’est pas simple car de multiples
facteurs agissent simultanément tels que les conditions de travail, les conditions de vie,
l’accès aux soins, l’attitude vis à vis de la santé et de la prévention... Les écarts les plus
importants concernent les causes de décès liées aux habitudes de vie, en particulier liées à
la consommation de tabac et surtout d’alcool. La part de la mortalité prématurée liée aux
habitudes de vie est nettement plus élevée au sein des classes sociales défavorisées (44 %
chez les ouvriers-employés vs 37 % chez les professions supérieures).
On constate également des différences très marquées (du simple au double) concernant la
fréquence des incapacités entre CSP. Les cadres et professions libérales ont à la fois l’EDV la
plus longue, mais aussi l’EDVSI la plus longue. Tout comme les écarts de mortalité (et donc
d’EDV), les écarts d’EDVSI entre les CSP ont eu tendance à se creuser dans le temps (mais
dernière évolution disponible concerne la décennie 80). On peut donc dire que
Dr Frédéric Berthier DIM 36
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
globalement, les inégalités de mortalité et d’incapacités se cumulent au détriment des
CSP les moins défavorisées.
Par contre, les enquêtes sur la morbidité montrent des différences nettement moins accentuées
entre CSP.
2. Inégalités géographiques
Pour la mortalité générale, les régions qui présentent des taux de décès supérieurs de 10 % à
la moyenne nationale sont de façon générale des régions situées dans le nord de la France :
pour les hommes : le Nord-Pas de Calais, la Bretagne, l’Alsace, et la Picardie
pour les femmes : le Nord-Pas de Calais, l’Alsace, la Picardie et la Corse.
Quel que soit le sexe, la région Nord-Pas de Calais présente des taux de décès nettement plus
élevés tandis qu’une seule région a des taux de décès de plus de 10 % inférieurs à la moyenne
nationale : la région Midi-Pyrénées.
La distribution géographique est à peu près la même si l’on s’intéresse à la mortalité
prématurée.
Pour la plupart des causes de décès, ce sont les régions situées dans la moitié nord de la
France qui ont les taux de décès les plus élevés : cancer du poumon, cancers des VADS,
alcoolisme, maladies de l’appareil circulatoire, suicides, cancers de l’utérus et du sein. Une
des disparités géographique les plus marquée concerne les décès par alcoolisme où la France
est coupée en deux avec une mortalité supérieure dans le nord de la France et la région Nord
Pas de Calais qui est la plus touchée.
Certaines causes ont des distributions différentes :
la mortalité par accident de la circulation est supérieure dans le sud et dans le
centre de la France : région Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées, Aquitaine, Poitou-
Charente, Auvergne
les décès par suicide sont plus fréquents dans le Nord Ouest de la France et atteignent
leur maximum en Bretagne
Dr Frédéric Berthier DIM 37
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la mortalité par SIDA est très spécifique de deux régions : Ile de France et PACA
(puis Aquitaine) ; elle est par contre assez faible dans les régions du nord de la France
Dr Frédéric Berthier DIM 38
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IV. Exemple de déterminants liés à l’environnement : la pollution
atmosphérique.
Les sources de polluants sont multiples :
Habitat
Milieu de travail
Transport
Air respiré…
La pollution atmosphérique s’est beaucoup modifiée depuis ces dernières décennies :
Moins de pollution issue des émissions industrielles et du chauffage => diminution
des concentrations de SO2 et de poussières,
Augmentation importante de la pollution automobile (environ 30 millions de
véhicules en France) => augmentation de la concentration en particules fines et pollution
plus complexe associant oxydes d’azote, particules fines, hydrocarbures, ozone.
Les questions posées en terme de santé publique :
- Quel est l’impact sur la santé des niveaux actuels de polluants atmosphériques
ambiants, en particulier d’origine automobile ?
- Quel est l’impact des pics de pollution sur la santé ?
Les résultats convergent et sont convaincants en ce qui concerne les effets nocifs à court
terme de la pollution atmosphérique :
Très nombreux travaux depuis 10 ans, très variés
- différents indicateurs ont été étudiés, du plus grave (mortalité générale,
respiratoire, cardio-vasculaire surtout) aux plus précoces (mesure de l’altération de
la fonction respiratoire avant l’apparition de tout symptôme clinique) en passant
par les hospitalisations, les consultations en médecine ambulatoire, la survenue
de crises d’asthme chez l’enfant,
- des contextes économiques et géographiques très différents : étude dans des
Dr Frédéric Berthier DIM 39
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
pays où la pollution est différente (pays de l’ouest vs pays de l’est), où l’état de
santé des populations est différent,
- des études avec des méthodes variées (études avec des résultats groupés dites
études écologiques, études épidémiologiques avec recueil individuel
d’informations, études de recherche clinique….),
Les principaux résultats montrent :
- que même des niveaux relativement faibles de polluants peuvent avoir des
effets à court terme sur la santé : en effet les variations quotidiennes des niveaux
de SO2, particules et fumées noires, NO2, ozone sont associées à des variations
dans le même sens de la mortalité, à des hospitalisations pour problèmes
respiratoires et cardio-vasculaire, à la survenue de crise et/ou l’aggravation de
crises d’asthme chez les patients asthmatiques, à une diminution de la fonction
respiratoire chez l’enfant. De tels effets sont observés pour des niveaux de
pollution inférieurs aux valeurs limites d’exposition définies par les normes de
qualité de l’air. Par exemple l’étude APHEA réalisée dans 15 villes d’Europe (Air
Pollution and Health : an Europeen Approac) : pour une augmentation de l’ordre
de 50 microg/m3 des niveaux journaliers de pollution , on observe :
- une augmentation de 1 à 3 % de la mortalité totale, de 4 à 5 % de la mortalité
respiratoires et de 1 à 4 % de la mortalité cardio-vasculaire,
- une augmentation de 1 à 3 % du nombre journalier d’hospitalisation pour
causes respiratoires chez les patients de 65 ans et plus, de 1 à 8 % des
hospitalisations pour asthme chez l’enfant et de 1 à 4 % des hospitalisations
pour bronchite chronique.
- Que ces effets concernent surtout des populations dites sensibles : personnes
âgées, enfants, personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques
(insuffisance respiratoires chroniques, bronchites chroniques, asthme…) ou de
maladies cardio-vasculaires (insuffisance cardiaque…),
- Qu’en ce qui concerne les effets sur la mortalité : il s’agit d’une mortalité dite
« anticipée » => les sujets qui décèdent à cause de la pollution sont déjà
gravement malades et seraient de toute façon décédés quelques temps plus tard
(délai mal connu : de quelques jours à quelques semaines plus tard). D’après une
étude très récente (avril 1999), 265 personnes meurent chaque année à la suite
d’une exposition aux différents polluants atmosphériques. Résultats d’une étude
Dr Frédéric Berthier DIM 40
Cours PCEM2 avril 2004 : Etat de santé en France - tendances récentes
portant sur 9 grandes villes françaises qui a étudié de manière rétrospective la
relation entre la mortalité pour la période 1990-1995 et les variations de la
concentration en polluants. Il existe pour toute variation de 50 microg / m3 de
polluants une augmentation de la mortalité totale (+ 3%), de la mortalité par
cause respiratoire (+3-6%) et par cause cardio-vasculaire (+2-10%).
Il existe par contre des incertitudes sur les effets à long terme de la pollution :
- Les études expérimentales sont peu appropriées pour étudier ces effets.
- Les études épidémiologiques nécessitent de recourir à des protocoles lourds
(difficile d’estimer sur une longue période l’exposition des sujets). Des études ont
été réalisées aux USA.
- Elles suggèrent l’existence de relations entre exposition durable à un air pollué et
survenue de cancer respiratoire (+ 20-25 %), ainsi qu’avec la réduction de la
survie (augmentation de 15-20 % de la mortalité cardio-respiratoire).
En résumé, les résultats des études épidémiologiques montrent que globalement, les
polluants atmosphériques constituent pour les niveaux actuellement rencontrés un
facteur de risque pour la santé. Les valeurs limites d’exposition ne sont pas totalement
efficaces pour protéger la santé des populations et surtout qu’il ne semble pas exister
de seuil en dessous duquel aucun effet n’est perceptible.
Ces résultats montrent bien qu’il ne faut pas se centrer exclusivement sur l’effet des
pics de pollution et que agir uniquement sur ce point ne suffira pas à régler le
problème en terme de santé publique.
Cependant, la pollution atmosphérique ne constitue pas un problème majeur de santé
publique comme peut l’être le tabagisme Le risque individuel (moyen) lié à la
pollution atmosphérique est faible (et même dérisoire par rapport aux tabac ou à
l’alcool) mais il est extrêmement répandu, et il existe une proportion élevée de
populations fragiles, ce qui conduit à un risque attribuable non négligeable.
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V. La morbidité prévalente
La qualité de la vie dépend également de gênes ou pathologies à priori peu graves mais
pouvant être handicapantes dans la vie quotidienne.
La morbidité prévalente est la fréquence des pathologies un jour donné ; elle est connue à
partir des enquêtes INSEE - CREDES : enquête par questionnaire réalisée tous les 10 ans
dernière enquête en 1991).
On trouve au premier plan
- des troubles de la vision : presbytie, myopie
- des problèmes dentaires : prothèses, caries (à 18 ans : 1 personne sur 5 seulement a
encore ses dents en bon état)
- des problèmes cardio-vasculaires qui concernent
la circulation veineuse (varices , jambes lourdes, phlébites): problème plus
fréquent chez la femme
l’hypertension artérielle qui est l’exemple de la pathologie à risque car souvent
silencieuse ; sa fréquence augmente fortement avec l’âge : après 65 ans, une
personne sur trois déclare être hypertendue
- puis les problèmes ostéo-articulaires, surtout le dos (lombalgies, sciatiques,
scolioses...)
- troubles endocriniens et du métabolisme (obésité)
- sans oublier le cortège des affections aiguës des voies respiratoires telles que rhume,
rhino-pharyngite, angine qui durent peu de temps en général mais sont très gênantes et
peuvent entraîner des complications chez les sujets fragiles.
Une enquête récente européenne, sur la prévalence de la dépression fait état de taux de
prévalence très élevés de l’ordre
prévalence à 6 mois d’une symptomatologie dépressive = 17 %
prévalence à 6 mois d’une dépression majeure = 7 %
avec les taux les plus élevés en France et au Royaume-Uni. La dépression majeure à une
prédominance féminine (sex ratio = 2) mais les taux de dépression mineure sont équivalents
entre les deux sexes.
Dr Frédéric Berthier DIM 42
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Cette étude (confirmée par d’autres) a bien montré qu’il existait une surconsommation
médicale des sujets dépressifs, notamment en raison d’un nombre plus élevé de consultations
pour d’autres raisons que la dépression elle-même : pb de diagnostic et de prise en charge
qui doit être plus globale et moins centrée uniquement sur le médicament.
Globalement, les femmes déclarent plus de problèmes de santé que les hommes (sauf
pour la pathologie artérielle).
Il semble que la morbidité s’accroît parmi les nouvelles générations de personnes âgées, mais
comme ces enquêtes reposent sur des pathologies déclarées, cet accroissement paraît plus en
rapport avec une augmentation de la sensibilisation aux problèmes de santé et une meilleure
connaissance (donc déclaration) que d'une réelle dégradation de la santé des personnes âgées.
L'étude de la morbidité donne une image et des conclusions différentes de celles issues de
l'étude de la mortalité :
la morbidité est plus importante chez la femme
la relation est moins nette entre morbidité et CSP
il existe une tendance à l'augmentation de la morbidité déclarée
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