DOLOR EN EL ADULTO
MAYOR
Dra. Lilian R. Hidalgo Ramírez.
Centro Geriátrico Naval.
lilihjcookie@yahoo.com
Paciente adulto mayor
No se deja de reír
al envejecer,
Se envejece
cuando se deja de
reír.
J. Nohain.
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Sistemas de control Morfológicos Funcionales
Sistema nervioso Peso Variación del flujo cerebral
Circunvoluciones Alt. metabolismo neuronal:
Tamaño ventrículos metabolismo O y glucosa
Espacio pericerebral Alt. Neurotransmisores,
Neuronas noradrenalina, acetilcolina y
monoaminooxidasa
Alteraciones neurofibrilares
Angiopatía
Sistema endocrino Involución pancreática Metabolismo basal
Involución del tiroides Tolerancia glucosa
T3
Sistema inmunitario Involución del timo Respuesta a antígenos extraños
Involución de órganos linfoides Fenómenos autoinmunes
Guillén, Síndromes y cuidados en
el paciente geriátrico, Madrid 1993
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Morfológicos Funcionales
Fibrosis moderada VI Se mantienen: volumen 1’, volumen
Depósito sustancia amiloide en eyección y FC
Sistema cardiovascular miocardio Se modifican: postcarga
Rigidez y aterosclerosis arteriales t’ de contracción sistólica, fase de
Calcificación valvular llenado diastólico precoz
Capacidad pulmonar Volumen residual
Actividad cilios Espacio muerto fisiológico
Aparato respiratorio Alteración colágeno pulmonar Capacidad vital
Alteraciones vasculares Volumen de reserva espiratoria
Rigidez torácica VEMS
Alteraciones de la dentadura Actividad motora
Alteración de la motilidad esofágica Absorción normal
Aparato digestivo Alteración motilidad gástrica Secreción hormonas
gastrointestinales
Peso Flujo renal
Glomérulos funcionantes Filtrado glomerular
Riñón Aterosclerosis, con engrosamiento de Aclaramiento de creatinina
íntima Capacidad de dilución y [ ]
Guillén, Síndromes y cuidados en el
paciente geriátrico, Madrid, 1993
MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE
CONTROL
Morfológicos Funcionales
Alteraciones del Masa ósea Fragilidad ósea
Destrucción >formación Extensibilidad y elasticidad
aparato locomotor Masa muscular musculares
Contractilidad y tono musculares
Vista Arco senil, tamaño pupilar Poder de acomodación
Alteración de los conos y bastones Agudeza visual
Adaptación a la oscuridad.
Oído Lesión de las células sensoriales del Audición de frecuencias altas
sistema coclear Discriminación
Lesión de células ganglionares
Atrofia del conducto auditivo externo
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico, Madrid, 1993
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN
EL METABOLISMO DE DROGAS
Farmacocinética
> volumen distribución drogas lipofílicas.
> duración de acción drogas eliminadas por riñón.
Interacciones (polifarmacia).
Hirsch, Geriatrics, 1995 Vol.50 N°1
SITUACIONES DE ENFERMEDAD EN EL
ANCIANO
Aguda
Crónica
No incapacitante
Incapacitante
Dependencia ligera
Dependencia moderada
Dependencia grave
Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico, Madrid, 1993
POSIBLE CLASIFICACIÓN
ADULTOS MAYORES
• Adulto mayor sano.
• Adulto mayor enfermo.
• Adulto mayor frágil o de alto riesgo.
• Paciente geriátrico.
Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención
sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995
PACIENTE GERIÁTRICO
Cumple tres o más requisitos:
• Edad > 75 años.
• Pluripatología relevante.
• Proceso o enfermedad principal tiene
carácter incapacitante.
• Patología mental acompañante o
predominante.
• Problemática social en relación con
estado de salud.
Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención
sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995
CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL
Cumple una de las siguientes condiciones:
• > 80años edad.
• Vive solo.
• Viudez reciente ( 60 años.
• Otros estudios: 36 – 88%.
The Merck Manual of Geriatrics, 2000
• Dolor crónico afecta a 1 de 5 > 65 años.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
CONSECUENCIAS DEL DOLOR
CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR
• Depresión.
• Socialización.
• Alteraciones del sueño.
• Deambulación alterada.
• costos y utilización servicios de salud.
• Muchas condiciones empeoran, incluyendo
trastorno de marcha, rehabilitación lenta y
efectos adversos de múltiples prescripciones
medicamentosas.
Clinical Practice Guidelines. Vol 46 N° 5 Mayo 1998
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA
DEL DOLOR CRÓNICO
Dolor Nociceptivo
Artropatías (A-R, OA, gota, post-traumática, etc).
Mialgias ( Sind. miofascial).
Ulceración de piel y mucosas.
Desórdenes inflamatorios no articulares (polimialgia
reumática).
Desórdenes isquémicos.
Dolores viscerales.
AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA
DEL DOLOR CRÓNICO
Dolor Neuropático
Neuralgia post- herpética.
Neuralgia del trigémino.
Polineuropatía diabética.
Dolor post-stroke.
Dolor post-amputación.
Dolor mielopático o radicular (aracnoiditis, estenosis espinal).
Dolor fascial atípico.
Causalgia-like syndromes (Sind. de dolor regional complejos).
AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98
CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL
DOLOR CRÓNICO
Patofisiología mixta o indeterminada
Cefalea recurrente crónica ( cefalea tensional,
migraña).
Sindromes dolorosos vasculopáticos (vasculits muy
dolorosas).
Sind. Dolorosos basados en esfera
psicológica
Desórdenes de somatización.
Reacciones histéricas.
AGS Panel on Chronic Pain Older Person. J. Am. Ger. Soc. Vol 46 N° 5 98
DOLOR CRÓNICO
ETIOLOGIA
• Desórdenes de la columna:
Estenosis espinal.
Osteoporosis con fractura por compresión.
OA y enf. degenerativa del disco.
• Artritis y desórdenes relacionados (OA).
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
ETIOLOGÍA (cont.)
• Cáncer.
• Dolor neuropático.
• Otros: dolor de espalda y dolor isquémico
relacionado a enfermedad vascular.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
FACTORES RELACIONADOS
• Enfermedad articular degenerativa.
• Artritis reumatoidea.
• Desórdenes de la espalda.
• Artropatías inducidas por cristales.
• Osteoporosis con fracturas recurrentes
por compresión de cuerpo vertebral.
• Dolor neuropático.
FACTORES RELACIONADOS
• Dolor de cabeza.
• Calambres crónicos de MMII.
• Enfermedad vascular periférica.
• Sindromes post-stroke.
• Postura inapropiada, uso de ortéticos.
• Inmobilidad, contracturas.
• Ulceras de presión.
• Amputaciones.
REGIONES AFECTADAS POR DOLOR
30
Rodillas
Hombros
25 30
Lumbar
20 Cervical
25
Cadera
21 Pies
% Pacientes 15
16 16 Dorsal
10 MMII
Muñecas
5 10 Tobillos
8 7 Codos
6 6 5 5 5
0 Manos
Dedos
Regiones dolorosas
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación JCM/JSA
Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001
GONARTROSIS
ACTIVIDAD SOCIAL Y DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
"El dolor le impide asistir a reuniones sociales y/o familiares?"
Si
34%
No
66%
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
JCM/JSA
Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica.
(Historia psiquiátrica y social).
Anamnesis: “P” Palliative/Provocative
“Q” Quality
“R” Radiation
“S” Severity
“T” Temporal
• Examen físico.
ESCALAS
J Am Geriat Soc, 1998, 46: 635-651
ESCALA FUNCIONAL DEL DOLOR
Puntuación Descripción del dolor mediante la función del paciente
0 No dolor
1 Tolerable, no impide ninguna actividad
2 Tolerable, pero impide algunas actividades
3 Intolerable, pero puede usar el teléfono, mirar TV o leer.
Intolerable, pero no puede usar el teléfono, mirar TV o leer.
4
5 Intolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolor.
Gloth III FM, et al. J Am Geriatr Soc 1999; 1999:47 (abs. P319):S91 .
DOLOPLUS 2
Escala Doloplus
1. Reacciones somáticas.
• Quejas somáticas.
• Posturas corporales de protección
adaptadas en reposo.
• Protección de áreas de presión.
• Expresión.
• Patrón de sueño.
Escala Doloplus
2. Reacciones Psicomotoras.
• Aseo y/o vestido.
• Movilidad.
3. Reacciones psicosociales.
• Comunicación.
• Vida social.
• Problemas de comportamiento.
Si el paciente dice
que le duele:
¡¡¡¡QUIERE DECIR
QUE LE DUELE!!!!
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
Opioides potentes
Opioides débiles
AINEs, Paracetamol,
Salicilatos
Terapia no farmacológica
Paracetamol AINEs
Combinación: opioides a
dosis fijas
Tramadol Opioides para dolor severo
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
www.grunenthal.com.pe
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
Principios generales.
• Usar medidas objetivas.
• Administrar medicación con esquemas.
• Usar ruta de administración < invasiva.
• Iniciar con dosis baja y titular lentamente.
• Ajustar dosis frecuentemente.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
Otras drogas para el manejo de
dolor
• Crema tópica (capsaicina).
• Corticosteroides (inyección local).
• Antidepresivos tricíclicos (ej. Imipramina,
nortriptilina, desipramina) y
anticonvulsivantes ( ej. Carbamazepina,
gabapentina, ácido valproico) para dolor
neuropático.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
Terapia no farmacológica
complementaria
• Terapia física y ocupacional.
• Estimulación cutánea (calor, frío y masajes,
vibración a presión).
• Quiropráctica o acupuntura.
• Consejo psicológico/espiritual.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
Terapia no farmacológica
• Grupo de soporte.
• Biorretroalimentación.
• Meditación, otras técnicas de relajación.
• Pérdida de peso.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651
American Medical Directors Association, 1999
CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE
REPOSO PROLONGADO EN CAMA
• Excreción neta de Calcio.
• Balance nitrogenado (-) y pérdida
muscular.
• Debilidad muscular.
• Desacondicionamiento cardiovascular.
• Cambios neurológicos y autonómicos.
• Alteraciones psiquiátricas.
• Úlceras de presión.
Hirsch, Geriatrics, 1995, Vol.50 N°2
CONCLUSIONES
• El dolor crónico es un problema frecuente en adultos
mayores y con consecuencias negativas.
• El adulto mayor debe ser evaluado integralmente (bio-
psico-social y funcional).
• El manejo del dolor debe ser farmacológico y no
farmacológico.
• Principios generales del manejo del dolor crónico: usar
medidas objetivas, administrar medicación con
esquemas, usar ruta de administración < invasiva, iniciar
con dosis baja y titular lentamente, ajustar dosis
frecuentemente.
“Curar algunas veces,
Aliviar con frecuencia,
Confortar siempre.”
Anónimo francés s. XV
GRACIAS....