TRATAMIENTO

							     Planificación
   terapéutica en el
trastorno de conducta
   en el adolescente
     MI.Palanca, 2003
Psiquiatra Infantil. Centro Salud
 Mental Navalcarnero (Madrid)
      Iniciando el tratamiento...
• La derivación:
     -Los padres: conducta “desencadenante”.
      -El Instituto: disrupción en el aula. EOEP.
      -Pediatra o MAP.
 Es necesario preparar la entrevista, no como un
  castigo, si no como una forma de buscar ayuda
  para mejorar el malestar existente en todos.
Actitudes en la primera entrevista
•   Adolescente que acude involuntariamente
•   Padres desbordados y/o ambivalentes
•   Instituto a la expectativa del tratamiento
•   Terapeuta con características (edad, sexo) y
    criterios personales sobre las conductas,
    “urgido” a tomar medidas para solucionar el
    problema de forma “inmediata”.
       La Alianza Terapéutica
Relación interpersonal de compromiso y
  entendimiento que permite el trabajo
  terapéutico.
Dificultades propias del Adolescente:
      Estilo defensivo y Resistencia
El terapeuta (pediatra, médico, psiquiatra)
  como figura de autoridad
Con el Adolescente y con La Familia
      La alianza terapéutica (II)
-Mantener actitud de comprensión, abierta.
-No juzgar, condenar ni hacer juicios morales.
-Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible.
-Ser honesto. Nunca mentir.
-Guardar celosamente la confidencialidad.
-Evitar manipulaciones y chantajes.
-Mantener la neutralidad y la responsabilidades.
-Dar esperanzas de mejora de forma realista.
Las habilidades relacionales del terapeuta y la
  cualidad de la relación con él son más
  importantes que los conocimientos y formación.
    Evaluar posibilidades de cambio
•   Motivación del paciente y su familia
•   Naturaleza de las conductas problema
•   Persistencia en el tiempo de las conductas
•   Presencia/ausencia de síntomas asociados
•   Entorno sociofamiliar del adolescente
    OBJETIVOS INICIALES
• Alivio del sufrimiento
• Control de las conductas problema
• Prevención de recaídas
 Decidir con quién vamos a trabajar
       Tto. Multidisciplinar
          Tto. Individualizado
            TRATAMIENTO DEL
             ADOLESCENTE (I)
• Explorar su conciencia de “problema”.
• ¿Asume su responsabilidad o culpa a los demás?
• Buscar un motivo por el cual él quiera tratarse.
• Valorar síntomas emocionales asociados como posible “vía de acceso”.
• Explorar su autoimagen : muy negativa/ alta autoestima
• “Rescatar” el deseo oculto/ olvidado/ negado de ser como los demás.
• Buscar puntos de encuentro, intereses y motivos por los que mejorar.
  Sus metas. Trabajar en el presente y el futuro inmediato.
• SEPARAR LA CONDUCTA QUE EXHIBE DE SU “VERDADERA
  MANERA DE SER”: reconstruir un autoconcepto positivo para
  introducir la posibilidad de cambio.
• PLANTEAR EL TRATAMIENTO COMO ALGO QUE LE
  INTERESA A EL, POR Y PARA EL/ELLA, Y NO COMO UNA
  FORMA DE CALMAR O CONTENTAR A SUS PADRES.
Tratamiento del Adolescente (II)
OPCIONES TERAPÉUTICAS
TRATAMIENTO INDIVIDUAL
• T. Farmacológico
• T. Psicológico:
    •   T. Conductual
    •   T. Cognitivo-Conductual
    •   T. Psicodinámica
    •   T. De Apoyo
    •   Entrenamiento en Habilidades Sociales


TRATAMIENTO GRUPAL

HOSPITALIZACIÓN
  Tratamiento Farmacológico
• Siempre asociado a otras intervenciones.
• Considerar la mejoría obtenida como resultado de
  la motivación del paciente.
• Indicaciones:
   –   Trastornos de conducta graves (frecuencia, intensidad)
   –   Comorbilidad con TDHA y T. Emocionales
   –   Agresividad Explosiva (T. Explosivo Intermitente.)
   –   Impulsividad (T. Control de I., P. Personalidad)
   –   Disrupción Familiar
    Tratamiento Farmacológico (II)
•   Psicoestimulantes    Crisis de Agitación
•   Litio
•   Anticomiciales      Oral: Tranxilium 50mg
•   Neurolépticos         +/_ Haloperidol 25gt
                        Vs. Diazepan 10-30mg
•   IRSS
                            Ziprexa Vlt 20m
•   Propanolol
•   Naloxona            IM: BZD Amp.
•   Clonidina              ZuclopentixolAcufase
•   Benzodiazepinas        Zeldox Amp 20mg
            Terapia Psicológica
   TRATAMIENTO CONDUCTUAL
• Método sistemático de castigos y recompensas
  aplicado por los padres, profesores o autoaplicado.
• “Economia de Fichas”, “Contratos de
  comportamiento”
• Desventajas:
      • Caro en función del tiempo empleado
      • Mantenimiento
      • Generalización
          Terapia Psicológica
    T. COGNITIVO-CONDUCTUAL
• La terapia trata de modificar el sistema de
  pensamiento, creencias y atribuciones.
• Ciertas cogniciones y actitudes aumentan el riesgo
  de conductas violentas: Tendencia a procesar
  como hostiles las aproximaciones y mensajes
  ajenos, incapacidad de generar soluciones no
  agresivas a los conflictos interpersonales,
  instrumentalización de la violencia, autoestima
  alta muy sensible a cualquier amenaza.
• Eficacia similar al tto.farmacológico en TDHA
            Terapia Psicológica
         HABILIDADES SOCIALES
•   Reconocimiento de las normas sociales
•   Formación de una adecuada respuesta a estas.
•   Percepción de sí mismo y autodominio adecuados.
•   Práctica de cooperación, métodos efectivos no
    agresivos, “role taking”.

• Combinado con medicación y T. Cognitiva y
  Conductual ofrece los mejores resultados.
         Terapia Psicológica
 PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

• Escasamente indicada en T. De Conducta
  – Trastornos emocionales subyacentes
  – Conductas inusuales de base neurótica.
• Requisitos de motivación e introspección
• Tiempo limitado y Focal
          Terapia Psicológica
       TRATAMIENTO GRUPAL

• Poca información sobre su eficacia

• El terapeuta debe ser más activo, sentar
  límites claros y afrontar desafíos personales.
 TRABAJO CON LA FAMILIA
           (I)
• Aunque es deseable, tiene sus limitaciones.
• Opciones:
  – Asesoramiento a la Familia (complementario)
  – Terapia Familiar.

  Madres débiles/ deprimidas- Padres ausentes/estrictos
  Disciplina inconsistente, excesiva, arbitraria, desacuerdos.
 TRABAJO CON LA FAMILIA
          (II)
• Priorizar conductas problema
• Fomentar el refuerzo de conductas
  “normales” e ignorar conductas “menores”
• Asesoramiento en disciplina

Programas de Entrenamiento a Padres
Asesoramiento en las entrevistas
  TRABAJO CON INSTITUTO
• Recibir Información y Calmar.
• Asesoramiento de manejo a profesores: las
  reprobaciones y admoniciones irregulares y
  arbitrarios refuerzan las conductas disruptivas.
• TDHA: Colocación, g. Reducidos, t, individual.
• Apoyo de EOEP con actuaciones específicas
  (programa conductual, contratos, fichas).
• Adaptación curricular.
• Contacto terapéuta-centro regular y mantenido.
            TRATAMIENTO EN
             INSTITUCIONES
•   Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2)
•   Hospitales de Día (2)
•   No existen centros específicos en la CAM.
•   Presión social por aislar al adolescente “peligroso”.
    Beneficiar al Paciente.
•   Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos.
•   Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...)
•   Trabajo multidisciplinar.
•   Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que
    predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen
    los resultados obtenidos más de un año.
     Tratamiento Farmacológico
• Psicoestimulantes           • Anticomiciales
   – Metilfenidato               Analítica, Interacciones
   – Pemolina, DXA               -Carbamazepina
   TDHA (40%) asociado           -Valproato
                                 - Nuevos (Gabapeptina,
• Litio                            Lamortrigina, Topiramato)
   Analítica, Interacciones
                              • Neurolépticos
   Acné, A. peso                 -Clásicos / Atípicos
• IRSS                           (Risperidona y Olanzapina)
   Dosis más altas que AD        Deterioro cognitivo, Sedación
   Depresión, Impulsividad       EPS, Galactorrea, Peso, HGH

                                 Tratamientos combinados