Planificación
terapéutica en el
trastorno de conducta
en el adolescente
MI.Palanca, 2003
Psiquiatra Infantil. Centro Salud
Mental Navalcarnero (Madrid)
Iniciando el tratamiento...
• La derivación:
-Los padres: conducta “desencadenante”.
-El Instituto: disrupción en el aula. EOEP.
-Pediatra o MAP.
Es necesario preparar la entrevista, no como un
castigo, si no como una forma de buscar ayuda
para mejorar el malestar existente en todos.
Actitudes en la primera entrevista
• Adolescente que acude involuntariamente
• Padres desbordados y/o ambivalentes
• Instituto a la expectativa del tratamiento
• Terapeuta con características (edad, sexo) y
criterios personales sobre las conductas,
“urgido” a tomar medidas para solucionar el
problema de forma “inmediata”.
La Alianza Terapéutica
Relación interpersonal de compromiso y
entendimiento que permite el trabajo
terapéutico.
Dificultades propias del Adolescente:
Estilo defensivo y Resistencia
El terapeuta (pediatra, médico, psiquiatra)
como figura de autoridad
Con el Adolescente y con La Familia
La alianza terapéutica (II)
-Mantener actitud de comprensión, abierta.
-No juzgar, condenar ni hacer juicios morales.
-Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible.
-Ser honesto. Nunca mentir.
-Guardar celosamente la confidencialidad.
-Evitar manipulaciones y chantajes.
-Mantener la neutralidad y la responsabilidades.
-Dar esperanzas de mejora de forma realista.
Las habilidades relacionales del terapeuta y la
cualidad de la relación con él son más
importantes que los conocimientos y formación.
Evaluar posibilidades de cambio
• Motivación del paciente y su familia
• Naturaleza de las conductas problema
• Persistencia en el tiempo de las conductas
• Presencia/ausencia de síntomas asociados
• Entorno sociofamiliar del adolescente
OBJETIVOS INICIALES
• Alivio del sufrimiento
• Control de las conductas problema
• Prevención de recaídas
Decidir con quién vamos a trabajar
Tto. Multidisciplinar
Tto. Individualizado
TRATAMIENTO DEL
ADOLESCENTE (I)
• Explorar su conciencia de “problema”.
• ¿Asume su responsabilidad o culpa a los demás?
• Buscar un motivo por el cual él quiera tratarse.
• Valorar síntomas emocionales asociados como posible “vía de acceso”.
• Explorar su autoimagen : muy negativa/ alta autoestima
• “Rescatar” el deseo oculto/ olvidado/ negado de ser como los demás.
• Buscar puntos de encuentro, intereses y motivos por los que mejorar.
Sus metas. Trabajar en el presente y el futuro inmediato.
• SEPARAR LA CONDUCTA QUE EXHIBE DE SU “VERDADERA
MANERA DE SER”: reconstruir un autoconcepto positivo para
introducir la posibilidad de cambio.
• PLANTEAR EL TRATAMIENTO COMO ALGO QUE LE
INTERESA A EL, POR Y PARA EL/ELLA, Y NO COMO UNA
FORMA DE CALMAR O CONTENTAR A SUS PADRES.
Tratamiento del Adolescente (II)
OPCIONES TERAPÉUTICAS
TRATAMIENTO INDIVIDUAL
• T. Farmacológico
• T. Psicológico:
• T. Conductual
• T. Cognitivo-Conductual
• T. Psicodinámica
• T. De Apoyo
• Entrenamiento en Habilidades Sociales
TRATAMIENTO GRUPAL
HOSPITALIZACIÓN
Tratamiento Farmacológico
• Siempre asociado a otras intervenciones.
• Considerar la mejoría obtenida como resultado de
la motivación del paciente.
• Indicaciones:
– Trastornos de conducta graves (frecuencia, intensidad)
– Comorbilidad con TDHA y T. Emocionales
– Agresividad Explosiva (T. Explosivo Intermitente.)
– Impulsividad (T. Control de I., P. Personalidad)
– Disrupción Familiar
Tratamiento Farmacológico (II)
• Psicoestimulantes Crisis de Agitación
• Litio
• Anticomiciales Oral: Tranxilium 50mg
• Neurolépticos +/_ Haloperidol 25gt
Vs. Diazepan 10-30mg
• IRSS
Ziprexa Vlt 20m
• Propanolol
• Naloxona IM: BZD Amp.
• Clonidina ZuclopentixolAcufase
• Benzodiazepinas Zeldox Amp 20mg
Terapia Psicológica
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
• Método sistemático de castigos y recompensas
aplicado por los padres, profesores o autoaplicado.
• “Economia de Fichas”, “Contratos de
comportamiento”
• Desventajas:
• Caro en función del tiempo empleado
• Mantenimiento
• Generalización
Terapia Psicológica
T. COGNITIVO-CONDUCTUAL
• La terapia trata de modificar el sistema de
pensamiento, creencias y atribuciones.
• Ciertas cogniciones y actitudes aumentan el riesgo
de conductas violentas: Tendencia a procesar
como hostiles las aproximaciones y mensajes
ajenos, incapacidad de generar soluciones no
agresivas a los conflictos interpersonales,
instrumentalización de la violencia, autoestima
alta muy sensible a cualquier amenaza.
• Eficacia similar al tto.farmacológico en TDHA
Terapia Psicológica
HABILIDADES SOCIALES
• Reconocimiento de las normas sociales
• Formación de una adecuada respuesta a estas.
• Percepción de sí mismo y autodominio adecuados.
• Práctica de cooperación, métodos efectivos no
agresivos, “role taking”.
• Combinado con medicación y T. Cognitiva y
Conductual ofrece los mejores resultados.
Terapia Psicológica
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
• Escasamente indicada en T. De Conducta
– Trastornos emocionales subyacentes
– Conductas inusuales de base neurótica.
• Requisitos de motivación e introspección
• Tiempo limitado y Focal
Terapia Psicológica
TRATAMIENTO GRUPAL
• Poca información sobre su eficacia
• El terapeuta debe ser más activo, sentar
límites claros y afrontar desafíos personales.
TRABAJO CON LA FAMILIA
(I)
• Aunque es deseable, tiene sus limitaciones.
• Opciones:
– Asesoramiento a la Familia (complementario)
– Terapia Familiar.
Madres débiles/ deprimidas- Padres ausentes/estrictos
Disciplina inconsistente, excesiva, arbitraria, desacuerdos.
TRABAJO CON LA FAMILIA
(II)
• Priorizar conductas problema
• Fomentar el refuerzo de conductas
“normales” e ignorar conductas “menores”
• Asesoramiento en disciplina
Programas de Entrenamiento a Padres
Asesoramiento en las entrevistas
TRABAJO CON INSTITUTO
• Recibir Información y Calmar.
• Asesoramiento de manejo a profesores: las
reprobaciones y admoniciones irregulares y
arbitrarios refuerzan las conductas disruptivas.
• TDHA: Colocación, g. Reducidos, t, individual.
• Apoyo de EOEP con actuaciones específicas
(programa conductual, contratos, fichas).
• Adaptación curricular.
• Contacto terapéuta-centro regular y mantenido.
TRATAMIENTO EN
INSTITUCIONES
• Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2)
• Hospitales de Día (2)
• No existen centros específicos en la CAM.
• Presión social por aislar al adolescente “peligroso”.
Beneficiar al Paciente.
• Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos.
• Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...)
• Trabajo multidisciplinar.
• Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que
predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen
los resultados obtenidos más de un año.
Tratamiento Farmacológico
• Psicoestimulantes • Anticomiciales
– Metilfenidato Analítica, Interacciones
– Pemolina, DXA -Carbamazepina
TDHA (40%) asociado -Valproato
- Nuevos (Gabapeptina,
• Litio Lamortrigina, Topiramato)
Analítica, Interacciones
• Neurolépticos
Acné, A. peso -Clásicos / Atípicos
• IRSS (Risperidona y Olanzapina)
Dosis más altas que AD Deterioro cognitivo, Sedación
Depresión, Impulsividad EPS, Galactorrea, Peso, HGH
Tratamientos combinados