LES ETATS DE CHOC
Dr Frédéric ETHUIN
Anesthésie-Réanimation
PLAN
• DÉFINITIONS
• DIAGNOSTIC
• LES DIFFÉRENTS ÉTATS DE CHOC
• LE REMPLISSAGE VASCULAIRE
• LES CATHÉCOLAMINES
PLAN
• DÉFINITIONS
• DIAGNOSTIC
• LES DIFFÉRENTS ÉTATS DE CHOC
• LE REMPLISSAGE VASCULAIRE
• LES CATHÉCOLAMINES
DEFINITIONS
Adénosine Tri-Phosphate (ATP) :
principale forme d’énergie utilisée pour le
fonctionnement cellulaire, à partir des glucides et
lipides de l’alimentation
rendement maximal en présence d’oxygène (O2)
DEFINITIONS
Etat de Choc : souffrance cellulaire par
– défaut de perfusion tissulaire à l’origine d’un manque
d’apport d’oxygène (hypoxie cellulaire) et/ou
– défaut de production d’ATP (carence énergétique)
entraînant une défaillance d’organes (= souffrance
viscérale) et in fine la mort
Collapsus = chute importante et brutale
de la TA
Hypotension isolée ne veut pas dire choc et
choc ne veut pas dire hypotension !
La production d’ATP n’est possible
que si l’oxygène est…
• transporté jusqu’aux cellules
rôle du cœur (débit cardiaque) et des vaisseaux
rôle du sang (hémoglobine + plasma)
• extrait du sang et utilisé pour « brûler » les glucides et les
lipides (oxydation)
rôle de la mitochondrie
Etat de choc quand les besoins en O2 ne sont plus (ou
mal) assurés
• soit par du transport d’O2
• soit par de l’extraction d’O2
LES DIFFERENTS ETATS DE CHOC
• Transport de l’O2 par :
Débit cardiaque choc cardiogénique
Volume sanguin circulant choc hypovolémique
Tonus vasculaire choc vasoplégique
• Extraction de l’O2 choc septique
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• LES CATHÉCOLAMINES
DIAGNOSTIC : CLINIQUE
Tachycardie (pouls rapide et filant), ± PAS 2,5 mmol/l
(sauf si insuffisance hépatique)
• Bilan du retentissement viscéral
– métabolisme : acidose ( pH, HCO3-), K+
– reins : IRA ( urée/créatinine sg)
– foie : transaminases (= cytolyse)
– pancréas : lipase (=souffrance digestive)
– cœur : troponine
« organes de choc = ischémie »
SAVOIR QUE...
• Diagnostic : examen clinique ! passe en
premier lieu par l’inspection du patient (et pas
par un chiffre isolé de PA) + contexte
• Gravité : fonction du nombre de défaillance
d’organes et intensité de la réponse
inflammatoire
• Traitement : rétablir une perfusion tissulaire
bien plus que de s’acharner à remonter la PA !
• Pronostic : fonction de la précocité du
traitement symptomatique et étiologique
1er ROLE INFIRMIER
• Evoquer le diagnostic de choc par la clinique
• Alerter (réanimation)
• Allonger le patient
• Oxygénation (10-15 l/min, masque à réserve)
• S’assurer d’une voie veineuse périphérique
(voire de deux) puis centrale
• Surveillance continue (scope, PNI, SpO2)
• Mesure de la température
• Bilan sanguin
• Sondage vésical
PLAN
• DÉFINITIONS
• DIAGNOSTIC
• LES DIFFÉRENTS ÉTATS DE CHOC
– Choc cardiogénique
– Choc hypovolémique
– Choc vasoplégique
– Choc septique
• LE REMPLISSAGE VASCULAIRE
• LES CATHÉCOLAMINES
CHOC CARDIOGENIQUE
• Définition :
Défaut de perfusion
tissulaire par défaillance
de la pompe cardiaque et
chute du débit cardiaque
[DC =Volume de sang éjecté par
unité de temps : 5 l/min chez un
sujet sain au repos (index
cardiaque 2,5 l/min/m2) ]
ETIOLOGIES
• Défaut d’inotropisme du VG : IVG aiguë
– ISCHEMIE MYOCARDIQUE +++ (IDM et angor),
décompensation d’une IC chronique
– Autres :, cardiomyopathies aiguës infectieuse (coksackie
virus), médicamenteuse (anti-arythmique, anti-
dépresseurs tri-cycliques, carbamates, anthracyclines)…
• Obstacle à l’éjection du VD : IVD aiguë
– EMBOLIE PULMONAIRE +++
– Autres : épanchement péricardique
• Trouble du rythme (TV, FV) ou de la
conduction (BAV), valvulopathies
DG CLINIQUE
Signes cliniques de choc
+
• IVD : turgescence des jugulaires, reflux
hépatojugulaire, hépatomégalie douloureuse
• IVG : Œdème aigu du poumon (OAP)
– Cyanose, avec dyspnée, toux avec expectorations
blanchâtres mousseuses puis hémoptoïques, râles
crépitants . Souvent HTA !!!
– Syndrome alvéolaire radiologique
(opacités floues, floconneuses,
bilatérales, à prédominance
péri-hilaire)
TRAITEMENT
• Traitement étiologique : héparine et/ou fibrinolyse dans
l’IDM et l’EP, remplacement valvulaire en urgence,
drainage péricardique...
• Traitement symptomatique
– besoins en O2 : sédation (anxiolytiques, analgésiques)
– oxygénation : O2 à haut débit 10 à 15 l/min au masque
à réserve, voire IOT/VA), Hb > 10g/l (transfusion CG)
• Traitement spécifique : DC
dans l’EP, augmenter l’éjection du VD remplissage
vasculaire et si besoin inotropisme (catécholamines :
dobutamine, adrénaline)
TRAITEMENT
•Traitement spécifique : DC
dans l’OAP :
– faciliter l’éjection du VG vasodilatateurs (dérivés
nitrés IVSE : trinitrine Risordan 1 à 2 mg/h, puis PO par
IEC Triatec, Zestril…)
– si besoin inotropisme par administration de
catécholamines : dobutamine, adrénaline
– limiter l’œdème pulmonaire et diffusion de l’O2
• diurétiques (Lasilix)
• CPAP (Continuous Positive Airways
Pressure) : débit très élevé d’O2 appliqué
sur un masque facial
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• DÉFINITIONS
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• LES DIFFÉRENTS ÉTATS DE CHOC
– Choc cardiogénique
– Choc hypovolémique
– Choc vasoplégique
– Choc septique
• LE REMPLISSAGE VASCULAIRE
• LES CATHÉCOLAMINES
CHOC HYPOVOLEMIQUE
• Définition :Défaut de perfusion tissulaire par baisse
brutale et importante de la masse sanguine = hypovolémie
• Etiologies :
– Hypovolémie absolue (vraie)
• Hémorragie aiguë : choc hémorragique
• Déshydratation aiguë
• Plasmorragie (brûlé)
– Hypovolémie relative
• Fuite capillaire (états infectieux graves)
DG CLINIQUE
• Signes cliniques de choc : Tachycardie (pouls rapide
et filant) , PAS 33 ml/kg)
– coût élevé (albumine> HEA>Gélatines)
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• DÉFINITIONS
• DIAGNOSTIC
• LES DIFFÉRENTS ÉTATS DE CHOC
• LE REMPLISSAGE VASCULAIRE
• LES CATHÉCOLAMINES
• Chronotrope + Fréquence cardiaque
• Inotrope + Force de contraction
• Dromotrope + Vitesse de conduction
• Bathmotrope + Excitabilité
• Définition : Catécholamines = médiateurs du système
nerveux sympathique. Les médicaments qui ont les mêmes
effets sont appelés sympathomimétiques.
• Effet pharmacologique fonction du récepteur stimulé :
– stimulation des récepteurs b1 sur le muscle cardiaque
débit cardiaque
• par FC, inotropisme : adrénaline, dobutamine
(Dobutrex)
• par vit de conduction : isoprénaline (Isuprel),
dobutamine (Dobutrex)
– stimulation des récepteurs a sur les vaisseaux
PA
• par vasoconstriction : noradrénaline (Levophed),
adrénaline, néosynéphrine, éphédrine,
Utilisation dans l’ACC, les états de choc, les troubles de
conduction (BAV)
Catécholamines
RECEPTEURS ADRENERGIQUES
a b1 b2
ADRENALINE ++ +++ +++
NORADRENALINE +++ + 0
(Lévophed®)
DOBUTAMINE 0 +++ +
(Dobutrex®)
ISOPRENALINE 0 +++ +++
(Isuprel®)
EPHEDRINE + + 0
DOPAMINE
10 µg/kg/min +++ + 0
* stimulation des récepteurs D dopaminergiques= vasodilatation rénale et
mésentérique, en situation physiologique.
Administration des catécholamines
• Sur un cathéter central (sauf si urgence)
• Cathéter bi ou triple-lumière pour une voie réservée
(voie proximale) signalisation !
• Administration IV à débit continu à la SAP
• Jamais de bolus (sauf adrénaline dans l’ACR), pas
de perfusion associée, pas de robinet sur la voie des
amines pour éviter les accidents
• Incompatibilité avec sérums bicarbonatés
Administration des catécholamines
• Relais de SAP ! Plusieurs façons de faire :
– relais automatisé par la base de SAP +++
– technique avec 2 seringues, manuelle
– à la goutte,
– à la sauvage…
fonction du matériel et du protocole de service !
Un relais de SE de catécholamines est toujours associé au
risque de collapsus. A éviter +++. Sinon, conduite à tenir :
- soit ne rien faire et attendre, soit augmenter
transitoirement le débit d’administration, soit assurer un
remplissage vasculaire, soit ajouter un vecteur de SF à 4
ml/h en plus
- éviter des relais trop nombreux (double concentration =
vitesse de perfusion divisé par 2 !)
The End…