DEZ QUESTÕES FUNDAMENTAIS EM
OBSTETRÍCIA
Rezende
Maio/2007
Fátima Carneiro Fernandes, TSA/SBA
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Anestesia para cesariana: qual a
melhor técnica?
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Cesariana:
• 15,5% (Inglaterra, Chamberlain, 1999)
• 22,2 7,0% (Alemanha, Stamer, 2002)
• 55% (América do Sul, Behaque, 2002)
• 1970: 1000 2002 grande porte.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
UM Stamer, R Wiese, F Stüber, H Wulf, T Meuser. Change in
anesthetic practise for Caesarian section in Germany. Acta
Anaesthesiol Scan 2005; 49:170-176
Conclusões: comparada às informações de 6 anos, houve um
aumento significante na AR para cesariana, sendo a anestesia
espinhal a técnica PREFERIDA.
Complicações: Geral – 43 (40 por aspiração de conteúdo gástrico)
AS – 97 (IOT por bloqueio regional alto)
Epidural – abcesso epidural (5), hematoma (3),
paraplegia (3)
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
G Sharwood-Smith, V Clark, E Watson. Regional anesthesia for
caesarean section in severe preeclampsia: spinal anesthesia is the
preferred choice. Int J Obst Anesth 1999, 8:85-89
. Estudo randomizado, prospectivo, controlado, 28 pacientes com
PES, cesariana eletiva ou urgente, sem trabalho de parto- Escócia
. DLE, agulha 24 ou 16, L2-L3 ou L3-L4, nível alcançado T5
. Consumo de efedrina e escores de Apgar foram semelhantes nos
dois grupos, seguimento dos bebês por um mês
Conclusão:
Esse estudo evidencia que a anestesia espinhal é também a
técnica de escolha para a paciente portadora de pré-eclapmsia
severa.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
S Visalyaputra, O Rodanant, W Somboonviboon, K Tantivitayatan, S
Thienthong, W Saengchote. Spinal versus Epidural Anesthesia for
Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized,
Multicenter Study. Anesth Analg 2005; 101:862-8
. Nov/2000 a Dez/2002; 5 centros terciários (Tailândia)
. Dois grupos: cesariana eletiva, PES, epidural (47) e espinhal (53)
. PES: PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 100mmHg e proteinúria ≥
100mg/dL
. Epidural: agulha 17,cateter 18, DL, L3-L4, 18 a 23ml de lidocaína
2% com adrenalina 1:400.000 + fentanil 50 μg, nível final T6
. Espinhal: agulha 27, DL, L3-L4, 11mg + 200μg morfina, nível
final T5
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
S Visalyaputra, O Rodanant, W Somboonviboon, K Tantivitayatan, S
Thienthong, W Saengchote. Spinal versus Epidural Anesthesia for
Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized,
Multicenter Study. Anesth Analg 2005; 101:862-8
. Conclusão: Apesar da incidência de hipotensão e necessidade de
efedrina serem mais freqüentes no grupo espinhal, o estudo encontrou
evidências que suportam o uso da anestesia espinhal em PES:
- a hipotensão foi encontrada nos dois grupos, por um breve
período e facilmente tratada.
- o escore fetal (Apgar) e a análise gasométrica umbilical fetal
foi semelhante para os dois grupos.
- 6 nascimentos ocorreram com tempo máximo de duração da
hipotensão em ambos os grupos e tiveram recuperação total do escore
de Apgar em 5 min e valores gasométricos de art umbilical normais.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
F Reynolds, PT Seed. Anaesthesia for caesarean section and neonatal
acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia, 2005, 60:636-653
- 27 estudos (1965-2003) analisando pH da artéria ou veia
umbilical - Inglaterra
- Conclusões: 1. Anestesia espinhal está associada à maior
grau de acidose fetal
2. Epidural não mostrou efeito deletério
3. Os valores de BE variaram grandemente,
independente das doses de efedrina utilizadas.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
F Reynolds, PT Seed. Anaesthesia for caesarean section and neonatal
acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia, 2005, 60:636-653
Do ponto de vista do bem-estar fetal:
- Epidural com anestésico local S-enantiômero associado à
opióide, O2 suplementar e deslocamento uterino seriam a melhor
opção.
- Espinhal – baixas doses de bupivacaína associada à
fenilefrina para tratar hipotensão
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Evidências emergem de estudos com metodologias, intervalo de
tempo, critérios de inclusão e exclusão variáveis. As conclusões
obtidas a partir desses dados devem ser avaliadas e utilizadas com
SABEDORIA.
No entanto, as evidências apontam para a técnica
regional espinhal como consenso em anestesia obstétrica
(parto cirúrgico eletivo). Na urgência, a anestesia regional também
cresceu, com um aproveitamento maior do cateter epidural já instalado
e mesmo da anestesia regional espinhal. Dúvidas ainda pairam
quando se avalia bem-estar fetal.
Indiscutivelmente, esta foi uma mudança que contribuiu
decisivamente para a redução da morbimortalidade obstétrica.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Anestesia para cesariana: QUAL O
VASOPRESSOR DE ESCOLHA?
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
É a complicação mais comum da
anestesia regional em paciente obstétrica.
Etiologia : - capacidade venosa aumentada
- seqüestro volêmico em MMII e vísceras
- RVS diminuída
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Hipotensão
Redução da PAS de pelo menos 25%
ou
qualquer PAS 38mmHg. 1 0
todo o último mês
Consulta extra nos 1 0
últimos 6 meses.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
ASMA AGUDA SEVERA
Curso variável, costuma repetir-se nas
gestações com o mesmo padrão.
ACHADOS FREQÜENTES:
- Aumento da mortalidade perinatal.
- Parto pré-termo.
- Crescimento intrauterino retardado.
- Hipoglicemia fetal (uso de esteróides).
- Aumento da incidência de pré-eclâmpsia.
- Aumento da incidência de cesariana.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Asma Aguda Severa: Indicadores de Gravidade
. Fadiga.
. Desorientação, nível
de consciência .pH < 7,35.
. “Tórax silencioso”.
. Arritmias. .paO2 < 50.
. Hipotensão.
. Bradicardia. .paCO2 < 50.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
ASMA AGUDA SEVERA
PROFILAXIA:
Usar corretamente os fármacos, na dose preconizada (al
buterol, terbutalina, epinefrina, metilxantinas, cromoglicato,
esteróides, beclometasona, etc.) – não há evidências de te
ratogenicidade.
Evitar a hipóxia, a hipercapnia ou a alcalose maternas,
que reduzem a oxigenação fetal.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
A Gestante e a Asma Brônquica
Técnica anestésica: parto – regional.
cesariana – crise: geral.
- fora da crise: regional
(cuidado: formas graves de asma)
Contra-indicações:
. Bloqueio simpático alto.
. Bloqueio motor da musculatura intercostal.
. Bloqueio da medula supra-renal.
. PaCO2 ↑: vasodilatação periférica que não responde a
vasopressores.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
O que devo saber no manejo da
gestante diabética?
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
A Gestante Diabética.
- 3% da população obstétrica.
- 2 a 15% DM gestacional, 22% torna-se-ão
diabéticas em 8 anos e 60% em 16 anos.
- Malformações: 7 a 10% (diabéticas);
2 a 3% (não diabéticas).
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
A Gestante Diabética.
Conduta:
- Rastreamento de toda gestante.
- Concepção: programada.
- Controle metabólico: bom→ parto a termo.
pobre → antecipação.
- Glicemias: jejum → 90mg/dl.
pós-prandial → 120mg/dl.
- O que usar?
a. Hipoglicemiantes: teratogenicidade.
b. Insulina.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
A Gestante Diabética.
Complicações maternas: bacteriúria assintomá
tica, glicosúria, etc.
Complicações fetais: macrossomia, retardo na
maturação pulmonar, polidrâmnio, toxemia, óbito
intra-uterino e neonatal, malformações, poliglobulia,
hipomagnesemia e hipoglicemia.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
A Gestante Diabética.
Controlar rigidamente a
glicemia materna no pré e per-
operatório, pois há relação entre
hipoglicemia e prognóstico
neurológico.
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
• Anestesia para cesariana: qual a melhor técnica?
• Anestesia para cesariana: QUAL O VASOPRESSOR DE ESCOLHA?
• Cirurgias não-obstétricas na gestante:o que podemos usar na anestesia?
Existem anestésicos teratogênicos?
• O parto prematuro é freqüente nessas situações. Há relação com a técnica
anestésica ?
• Qual o melhor momento para programar uma cirurgia durante a gestação?
• A videolaparoscopia é técnica segura durante a gestação?
• Analgesia de parto: o que há de interessante? BLOQUEIO COMBINADO /
ANALGESIA VENOSA
• O que há de novo na abordagem das cardiopatias na gestação?
• Que cuidados devo tomar na abordagem da paciente com asma
brônquica?
• O que devo saber no manejo da gestante diabética?
ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Porque em Deus está o Manancial da
Vida, na tua luz veremos a luz. Salmos 36:9