Monitorage h�modynamique by q99zL3

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									     Monitorage
   hémodynamique
Marc Leone et
Dominique Lemoine
Département d’Anesthésie et de
Réanimation
CHU Nord, Marseille, France
www.reanord.org
• Remplissage :
  – Nécessité ?
                     Pourquoi ?
  – Jusqu’où ?
• Vasopresseurs
• ou dilatateurs ?
  – Quand ?
  – Lesquels ?
• Inotropes ?
• Ne rien faire ?
• Tachycardie             Clinique
• Hypotension artérielle
• Vasoconstriction
  périphérique
• Oligurie (fidèle mais tardif)
• Coloration
           Faible sensibilité et spécificité
                               Clinique




Faible sensibilité et spécificité
                    Clinique

• Lever de jambe : effet sur la
  variation de la pression pulsée
                      Objectif
  Optimisation et rationalisation
    du statut hémodynamique




 Diagnostic           Titration
dérégulation        thérapeutique
Surveillance SaO2                     Surveillance
                                      fonction cardiaque




                    Surveillance Hb




      Surveillance consommation
Surveillance SaO2                          Surveillance
Pléthysmographie                           fonction cardiaque
Gaz du sang                                Fréquence cardiaque
                                      Volume éjection systolique
                                                Débit cardiaque
                    Surveillance Hb
                     Hemocue
                     Biologie



      Surveillance consommation Score de Ramsay
                                Deltatrac
Surveillance SaO2                          Surveillance
Pléthysmographie                           fonction cardiaque
Gaz du sang                                Fréquence cardiaque
                                      Volume éjection systolique
                                                Débit cardiaque
                    Surveillance Hb
                     Hemocue
                     Biologie



      Surveillance consommation Score de Ramsay
                                Deltatrac
Déterminer la précharge dépendance
Le débit cardiaque est-il adapté à la demande ?

                DC = FC x VES
       Fréquence cardiaque : électroscope
          Volume d’éjection systolique ?
Déterminer la précharge dépendance
                     Objectif
Déterminer la précharge dépendance
                     Objectif
Déterminer la précharge dépendanceObjectif
 Éviter tout remplissage vasculaire inutile

 Introduire les catécholamines au meilleur moment


Quel monitorage de la pression artérielle ?
Quelles valeurs accorder aux chiffres ?
A quoi servent les courbes ?
La sophistication est elle utile ?
           Moyens

Invasif ou non ?
                         Moyens

      Invasif ou non ?
Cathéter artériel        Doppler oesophagien
Voie veineuse centrale   Echographie
SvO2
Analyse des contours
Swan-Ganz
PA : Non invasif ou invasif
     Indirect syst (mmHg)


              Sous-estimation




                        PNI
                   Sur-estimation

          0                            200
                  Direct syst (mmHg)
            PA : Non invasif ou invasif
           Brassard = imprécision

 Sous-estimation de la
pression artérielle
 Nombre élevé de mesures
« inacceptables »
 Relation taille du brassard
– circonférence du bras

                                Bur et al, Crit Care Med 2000
           PA : Non invasif ou invasif
          Brassard = imprécision

 Cette précision est-elle bénéfique au patient ?


  Dans tous les états d’instabilité potentielles



   Balance entre bénéfice et risque
          Artère : recommandations
 Tous les patients sous vasopresseur si possible
(Sepsis grave)
                                SSC guidelines, Crit Care Med 2004

 Après première expansion volémique (90 min)
(Sepsis grave)
                            Conférence de consensus, sfar.org 2005

 Si état de choc réfractaire
       International Consensus Conference, Intensive Care Med 2007

 Élément indispensable de la prise en charge des
états de choc post-traumatique
                              Conférence d’experts, Sfar SRLF 2006
Artère : radiale ou fémorale
          Artère : radiale ou fémorale
Complications des cathétérismes artériels
en réanimation et anesthésie : rareté



Radial


Fémoral


                            Scheer et al, Crit Care 2002
                Artère : radiale vs aorte
Volontaire sain : radial = aortique   (O’Rourke, Circ Res 1968)

                                  PAS 
         Corrélation = 90 %
                      PAM 

              PAD 


                                         Corrélation < 50 %



    Radial vs aortique : Athérosclérose avant CEC
                                        Pauca et al, Chest 1992
           Artère : radiale ou fémorale
Patients sous vasopresseurs : Signification ?




Dorman et al, Crit Care Med 1998   Mignini et al, Crit Care 2006
     Artère : radiale ou fémorale


Voie fémorale dans toutes les
situations d’urgence sauf contre-
indication
Artère : des chiffres
                Artère : des chiffres


Choc septique      Choc cardiogénique
PAM : 65-75 mmHg    PAS > 90-100 mmHg
     3 études        (opinion d’expert)

              Choc hémorragique
                 PAS : 70-90 mmHg
                   PAM : 40 mmHg
             Si TC : PAS 90-120 mmHg
                  (opinion d’expert)
               Artère : une courbe
 Rigueur : Calibrer - Zéro - Niveau




Physionomie            Variations de
des courbes              courbes
                       Artère : une courbe
Onde dicrote :
Fermeture valve aortique
                                  Pas assez
                                  discriminante




                               Au plan physiologique :
                                tonus vasculaire
                                compliance des artères
                                durée de la diastole

      Systole              Diastole
Artère : pression pulsée




                   Volume
                   éjection
      Volume
                   systolique
      éjection
      systolique
Artère : pression artérielle moyenne
        PAM = (FC x VES x RVS) + PODm

PAM = (PAS + 2 PAD) / 3 = PAD + 1/3 (PAS – PAD)




                            Vaisseaux moins
                              distensibles
                                 Artère : exemple
                    A (70 ans)             B (70 ans)

PA (mmHg)           80 / 35                80 / 60

PAM (mmHg)          50 ()                 67

PP (mmHg)           55                     20 ()

Conclusion          Hypoperfusion          VES diminué (PP)
                    d’organe (PAM)
                    Ischémie
                    myocardique (PAD)
Traitement urgent   Vasopresseurs          Remplissage ou
                                           inotrope

                                  Lamia et al, Réanimation 2006
Artère : variations
                             Artère : variations
           Variations pression pulsée
   Liée à l’interaction cœur-poumon durant la
   ventilation mécanique




Ventilation contrôlée
Sédation
Rythme sinusal
Attention si défaillance droite
          Artère : variations
Variations pression pulsée
                      Artère : variations
        Variations pression pulsée

• Non validé si ventilation spontanée
       Hémorragie
• Non validé si petits volumes courants



• Noradrénaline : contraction du volume
            Noradrénaline
circulant donc réduction artificielle des
variations
                          Artère : messages
 Indications : instabilité observée ou potentielle
 Voie fémorale
 Durée limitée


 Pression artérielle : objectif adapté au patient
 Informations issues de la morphologie des courbes
 Prédiction de la précharge : connaître les limites
Veines : Mesures hémodynamiques
     Pression veineuse centrale




Saturation veineuse centrale en oxygène
            Veines : recommandations
 Sepsis grave :
   Mesure pression veineuse centrale
                               SSC guidelines, Crit Care Med 2004
     Mesure saturation O2 sur veine cave supérieure
                                SSC guidelines, Crit Care Med 2004
                          Conférence de consensus Sfar SRLF 2005
   Trauma :
     Rapidité du débit
     Accès de gros calibre et court

Arrêt cardiaque
     VVP puis VVC (sous-clavier)
                                 Guidelines 2000, Circulation 2000
         Veines : Quel site choisir
25%
                               Femoral
20%                            Sub-clavian

                          Merrer et al, JAMA 2001
15%


10%


 5%


 0%
       Total   Colonisation       Infection

Sous-clavier > jugulaire > fémoral
    A moduler selon la durée
Fémoral :                     Veines : Sites
PVC, SvcO2 non fiables         Trauma en choc
 Pression fémorale = PIA




Remplissage rapide : gros calibre, court
                 Gudmundsson et al, Intensive Care Med 2002
                                   VVC
               Hémodynamique :
               abord sous-clavier

Abord jugulaire interne : risque
barotraumatique, troubles hémostases,
formation
                            VVC
Hémodynamique : Abord jugulaire
Veines : Mesures hémodynamiques
     Pression veineuse centrale




Saturation veineuse centrale en oxygène
   Veines : Mesures hémodynamiques
        Pression veineuse centrale
Fonction cardiaque x Retour veineux
                   Veines : courbe de PVC

                    x
               z                           y


Onde a : fin de diastole
      Ample : HTA, BAV         Absente : FA

Onde c et v : systole précoce et tardive
      Ample : insuffisance tricuspide

Onde x déclive : milieu de systole
Onde y : diastole précoce

Z : détermination PVC
                     Veines : PVC, utile ?
Objectif : réponse au remplissage
 Mauvaise corrélation au DC chez le volontaire sain
Veines : PVC, utile ?
                      Veines : PVC, utile ?

PVC < 5 mmHg : réponse positive du remplissage
                              Conférence d’experts, SRLF 2004



PVC élevée si défaillance ventriculaire droite

(échographie +++)



               Utilité des valeurs
                     extrêmes
                       Veines : ScvO2

 Saturation veineuse centrale en oxygène

SvO2 = SaO2 – VO2 / (IC x Hb x PO)

  VO2 = Q x (CaO2 – CvO2) (Fick)
                      Veines : ScvO2

Saturation veineuse centrale en oxygène
SaO2 – VO2 / (Hb x IC) = SvO2
                         Veines : ScvO2
                    - VO2 : 110 mL/min/m2
SvO2                - SaO2 : 95 %
(%)    90           - Hb : 11 g/dl

       83
       80


       70



       57




       40
            1   2    3                5   6


                    Index Cardiaque
                         (L/min/m2)
                          Veines : ScvO2
 Gaz du sang sur voie
veineuse centrale
 Spectrophotométrie de
réflexion (continue)
                               Veines : ScvO2

SvcO2 > 65-70 %


 Phase précoce sepsis grave
                                Rivers et al, N Engl J Med 2001

   Trauma : prédiction de gravité
                                     Scalea et al, J Trauma 1990

 Patient chirurgical : gravité si < 65 %
                                     Pearse et al, Crit Care 2005
Artère/Veines : analyse des contours
Artère/Veines : analyse des contours
                   2 techniques différentes :

                   1. thermodilution
      KT central      transpulmonaire
       veineux        DC moyen

                   2. analyse de l’onde de
                      pouls
                      DC batt/batt (= VES)
     KT Artériel
     spécial                  Calibration
                              Rythme sinusal
Artère/Veines : analyse des contours
Artère/Veines : analyse des contours




Calibrer, recalibrer… après chaque variation thérapeutique
Cathéter de Swan-Ganz
Cathéter de Swan-Ganz
Cathéter de Swan-Ganz
                Cathéter de Swan-Ganz

• Mesures statiques : pression capillaire ou
d’occlusion de l’artère pulmonaire
• Mesure du débit cardiaque
• Mesure de la saturation en sang veineux mêlé


Efficacité sur la survie jamais démontrée
Balance bénéfice / risque
Rôle majeur dans la connaissance des états de choc
                           Messages clés
• Artère :
  – Indication large et rigueur dans l’installation

• Voie veineuse centrale :
  – SvcO2 : Préférer abord cave supérieur
  – PVC : Respect pour valeurs extrêmes

• Veine + artère :
  – Analyse des contours
  – Connaître les limites d’interprétation

• Swan-Ganz :
   – Connaissance de la physiopathologie
   – Défaillance droite
                         Moyens

      Invasif ou non ?
Cathéter artériel        Doppler oesophagien
Voie veineuse centrale   Echographie
SvO2
Analyse des contours
Swan-Ganz
Echocardiographie : Coupes
   Echocardiographie : Coupes
Un dessin par écho….
Parasternale gauche
          grand axe
        Mode TM : Time motion
                   Évolution de la ligne de tir




Évaluation des structures mobiles           Temps
Fraction de raccourcissement
                des diamètres




       FRD = (DTD-DTS)/DTD = 30 %
                     Parasternale gauche
                                 petit axe




Appréciation visuelle qualitative de la contractilité :
 Bonne
 Modérément altérée
 Très altérée
Fraction de réduction des
                surfaces

       FRS = (STD-STS) / STD

        Vascularisation : 3
       principales artères coronaires

        Raccourcissement
       circulaire  80 % de l’éjection

        Validation par rapport à la
       FE (isotopique)
     Précharge
   insuffisante
Effet du remplissage
sur les surfaces




Hypercinésie
Exclusion systolique VG
         Temps d’accélération de
       l’artère pulmonaire (Tacc)



                         Doppler pulsé




Estimation d’une HTAP par le Tacc
          Doppler tissulaire




E’
     A’
         Mesure du débit cardiaque
   VES = ITV Ao x Surface Ao
   Débit = VES x FC




   1 cm sous les
 Épreuve de lever de jambe : Modification de l’ITV Ao
sigmoïdes aortiques
      Variabilité respiratoire VCI
 VCI = 100 x (Dmax-Dmin)/((Dmax+Dmin)/2)
 Cut-off de 12 %: VPP 93 % et VPN 92 %
 Bonne reproductibilité (90 %)
                    Echocardiographie
•   Non invasif
•   Visualisation et non reflet indirect
•   Volume # Image
•   Débit cardiaque

• Technicité
• Coût
• Globalité
                           Conclusion

• « Notre » expertise

• Sophisitication imposée :
  – PVC, PAM et diurèse “normalisées”

  – 86 % groupe standard avec trouble

   microcirculatoire
                              Conclusion
Rôle infirmier :
  – Aucun traitement n’est anodin

  – Connaissance de la technicité

  – Respect des conditions d’utilisation

  – Enthousiasme

								
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