Le
Cancer
Colorectal
SOMMAIRE
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE
DIAGNOSTIC
BILAN D’EXTENSION
TRAITEMENT
FACTEURS PRONOSTIQUES
RECIDIVES
SURVEILLANCE
DEPISTAGE DE MASSE ?
Epidémiologie
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse
EPIDEMIOLOGIE
Le Cancer Colo-rectal en France
Troisième (?) cause de cancer, tous sexes confondus
38 000 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 65% de ces cas
Sex ratio homme/femme : 1,7
Cancer très fréquent / 2 sexes
EPIDEMIOLOGIE
Incidence Estimée par Cancer en France en 1995
HOMMES (pour 100 000) FEMMES (pour 100 000)
Prostate 93,7 Sein 113,8
Poumon 66,2 Côlon/Rectum 51,4
Côlon/Rectum 64,1 Corps utérin 15,6
Pharynx-Lèvres-Cavité buccale 38,5 Col utérin 11
Vessie 27,7 Ovaire 10,6
Estomac 16,2 Poumon 10,5
Oesophage 14,8 Estomac 9,2
Larynx 14,3 Mélanome 8,4
Rein 11,7 Vessie 7,7
Leucémie 7,9 Leucémie 5,8
Pancréas 6,5 Rein 5,4
Un des taux les plus élevés du monde
EPIDEMIOLOGIE
Les Cancers Colorectaux en France(1)
Incidence des cancers colorectaux
Somme dans 9 départements français
Calvados Bas-Rhin Hommes Femmes
Ht-Rhin Tarn 54,3 34,5
Somme 51,2 29,7
Côte-d’or
Doubs Isère 56,6 37,8
Hérault 50,9 31,8
Haut-Rhin 75,8 44
Isère Doubs 54,4 34,2
Tarn
Côte d’or 59,9 35,6
Calvados 55,3 35,9
Hte Garonne Hérault
Bas-Rhin 74,1 41,2
Taux pour 100 000 habitants standardisés à l’Europe (données 1988-1992)
Comparaison de registres
EPIDEMIOLOGIE
Probabilité de développer un cancer colo-rectal au long d ’une vie:
4,5 % pour les hommes
3,2 % pour les femmes
EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’âge en France en 1995
500
400 Médiane = 71 ans
300
Incidence hommes
Incidence femmes
200 Mortalité hommes
Rare avant 45 ans Mortalité femmes
100
Génétique ?
0
20 30 40 50 60 70 80 90 Age
Taux bruts pour 100 000 habitants
Plus de 15 000 morts/an
EPIDEMIOLOGIE
Mortalité par Cancer en France en 1995
Populations tous Ages et par Sexe
Poumons 71,9 Sein 36,2
Prostate 32,8 Côlon,rectum 26,2
Côlon,rectum 29,6 Poumons 12,1
Pharynx, lèvres,
cavité buccale 15,8 Ovaires 10,9
Oesophage 14 Pancréas 10,2
Estomac 12,5 Estomac 7,9
Pancréas 11,8 Leucémie 7,5
Vessie 11,5 Rein 4,1
Leucémie 9,1 Vessie 3,7
Larynx 7,8 Col utérin 2,6
Rein 7,3 Corps utérin 1,6
10 20 30 40 50 60 10 20 30 40 50 60
Taux bruts de mortalité observés Taux bruts de mortalité observés
pour 100 000 hommes pour 100 000 femmes
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence variable selon la topographie
Colon Transverse
6% Doubles localisations: 5 %
Colon Gauche
Colon Droit 4%
15 %
Sigmoïde
45 %
3/4 à gauche
Rectum
30 %
EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Coliques
tous Stades Confondus
vers 1980
Cancer du côlon : 42 % # 59 %
Femmes: 46%
Hommes: 38% en 2004
progrès:
diagnostic
chirurgie
anesthésie
CT adjuvante
EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Rectaux
tous Stades Confondus en France
Période avant 1990: 35 %
Période après 1990: 57 %
moins de cancers avancés ( 44 27%)
plus de radiothérapie ( 24 43 %)
PROGRES +++
Epidémiologie en 2 mots
3ème cause de cancer en France: 38 000 cas/an
1 cancer sur 6
4,5% des hommes et 3% des femmes
Âge médian = 71 ans; rare avant 45 ans (génétique)
75% côlon gauche, 5% de doubles localisations
Guérison, survivants à 5 ans = 62 %
Facteurs
de
Risque
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une
lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome
HISTOLOGIE Villeux (5%) Risque de dégénérescence +++
Tubulo-villeux (20%) Risque ++
Tubuleux (75%) Risque +
MORPHOLOGIE Sessile ou pédiculé Risque supérieur en cas de polype sessile
TAILLE 2 cm RR = 20
NOMBRE Adénomes multiples RR = 6
DYSPLASIE Bas grade Risque de transformation (6%)
Haut grade Risque de transformation (35%)
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm
à 5 ans 2,5%
à 10 ans 8%
à 20 ans 24%
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
POLYPE SESSILE DE TYPE « VILLEUX »
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses
Polypes pédiculés:
Polype plan, sessile, pédiculé, diverticules
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Maladies Inflammatoires du Tube Digestif
Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge
au diagnostic
Recto-colite hémorragique : augmente
Maladie de Crohn : pas si rare
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux
Risque Relatif
Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint 2
• 1 parent atteint avant 45 ans 4
familial
• 2 parents atteints 4
Antécédent personnel de cancer 2
colorectal
Polypose familiale > 90% à 45 ans si mutation
génétique
Syndrome HNPCC* > 90% à 75 ans si mutation
* Hereditary non polyposis colorectal cancer
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Facteurs de Risque Génétiques
Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale : centaines d ’adénomes
dès l ’adolescence, cancer dès 25 ans, sûr vers 40 ans
mutation dans la famille
- si mutation: surveillance enfant, adolescent puis chirurgie
- si pas de mutation: normal, pas de surveillance
Traitement: peu après apparition des polypes,
vers 22 – 25 ans: colectomie totale avec anastomose iléo-anale
surveillance du duodénum
Polypose adénomateuse familiale
FACTEURS DE RISQUE
Polype - adénomes
Maladies inflammatoires
Familial et génétique
Facteurs de Risque Génétiques
Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC)
1 à 5 % des cancers colorectaux
âge de survenue du cancer plus tardif que PAF : > 40 ans
Cancer: colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, biliaires,
grêle, estomac, …)
Y penser sur données cliniques:
=> Critères d’Amsterdam: au moins 3 cancers,
un uni aux 2 autres par des liens du premier degré
2 générations successives
un avant 50 ans
=> Critères incomplets
=> Jeune âge ( 10 %, > 20 %
Calculateur Mayo: survie globale: 60 – 69 ans, Haut grade (N+: 1 - 4)
Sous CT adjuvante
Chirurgie + FU bolus + FOLFOX
T2N+ 60 % 72 77
T3N0 72 76 80
T3N+ 48 62 80
T3N2 20 36 48
T4N+ 34 49 59 %
TRAITEMENT
Cancers du rectum: traitement adjuvant
radiothérapie préopératoire => RTCT préopératoire
Buts: diminuer risque récidive de la maladie
risque surtout loco-régional (pas de séreuse)
A qui: patients ayant T3 ou N1 sur bilan pré-opératoire
Comment: radiothérapie préopératoire
Résultats:
diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale
gain en survie de 5 à 10 %
NB: exérèse du mésorectum indispensable
importance du chirurgien +++
RADIOTHERAPIE:
QUE DANS CANCERS RECTAUX
CANCERS COLIQUES: EXTENSION LOCOREGIONALE
limitée par séreuse
si séreuse franchie = carcinose péritonéale
TRAITEMENT
Formes métastatiques
Chimiothérapie systémique:
améliore la durée de vie
améliore la qualité de vie
permet des chirurgies secondes
et des guérisons
Drogues: 5FU, irinotecan, oxaliplatine
antiEGFR (cetuximab),
antiVEGF (bevacizumab)
2009: Survie à 5 ans / chimio > 10%
TRAITEMENT
IL EST MULTIDISCIPLINAIRE:
- décision conjointe médico-chirurgicale
- meilleure garantie d ’efficacité
- à tous les stades de la prise en charge:
* bilan adéquat,
* traitement préopératoire
* discussion post-opératoire: CRO, APath,
* traitement post-opératoire,
* suivi du patient
* conduite à tenir devant récidive,
* suivi d ’une chimiothérapie
* soins palliatifs,
CANCER = PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE
Traitement
Chirurgie:
exérèse tumorale avec curage ganglionnaire
Rectum: « ablation du mésorectum »
Traitement adjuvant: diminuer le risque de récidive
côlon = chimiothérapie, FOLFOX
rectum = radio(chimio)thérapie préopératoire
Métastatique : chimiothérapie systémique
agents de chimiothérapie: 5FU, Oxaliplatine, irinotecan
thérapie ciblées: bevacizumab, cetuximab
Facteurs
Pronostiques
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse
FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié)
A B1 B2 C1 C2 A : Atteinte muqueuse
EPITHELIUM et sous-muqueuse
MUQUEUSE
B1 : Atteinte musculeuse
MUSCULARIS MUCOSAE B2 : Atteinte musculeuse
SOUS-MUQUEUSE
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà
MUSCULEUSE C1 : B1 avec envahissement
ganglionnaire proximal
LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI C2 : B2 avec envahissement
SOUS-SEREUSE ganglionnaire distal
SEREUSE
D : Métastases
GANGLIONS (N) + +
METASTASES (M) + +
FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM
Tis T1 T2 T3 T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique
T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
Extension à un organe adjacent aux organes de voisinage
Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)
Statut N: N1: 1 à 3 ggs + - N2 > 3 ggs +
FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie spontannée à 5 ans en fonction du Stade après chirurgie
Stade Survie à 5 ans (%)
T1-2, N0, M0 90 - 97
T3,N0,M0 78
T4, N0, M0 63
T2,N1,M0 74
T3,N1,M0 48
T4,N1,M0 38
> 3 N+ (N2) 30
FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Degré d’envahissement transpariétal
T
Envahissement des organes de voisinage
Envahissement ganglionnaire
N
Nombre de ganglions envahis : N > 4*
Existence de métastases
M
ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés
Epidémiologie
Récidives
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse
RECIDIVES
Date d ’apparition médiane des Premières Récidives
des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice
Fonction stade anatomo-pathologique initial:
* T1 N0 : 3 ans
* T2-4 N0 : 2 - 3 ans
* N+ : 1 an à 18 mois
Très peu de récidives après 4 - 5 ans
Survie alors proche de celle de la population normale
c ’est à dire GUERISON
Délais en augmentation depuis les traitement adjuvants
Epidémiologie
Surveillance
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse
SURVEILLANCE
2 surveillances
3 ans:
tous les 3 mois: clinique
1 échographie hépatique
tous les ans: radio pulmonaire
Métastases,
Récidives LR: de 3 à 5 ans:
5 ans tous les 6 mois: clinique
échographie hépatique
tous les ans: radio pulmonaire
2
Surveillance colique:
Polypes, coloscopie dans l ’année si initiale médiocre
nouveaux ou
si polypes: à 1 an
manqués:
sinon: à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu ’à 75 ans ?
à vie
Dépistage
de
Masse ?
Epidémiologie
Facteurs de risque
Diagnostic
Bilan d ’extension
Traitement
Facteurs pronostiques
Récidives
Surveillance
Dépistage de masse
DEPISTAGE
« Dépistage » des Groupes à Risque
POPULATION FACTEURS DE RISQUE DEPISTAGE
Risque moyen Age > 45 ans Evaluation de l’Hemoccult systématique en cours
Parent du 1er degré Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans
avant l’âge de diagnostic chez le parent atteint (si 1cm, ADV) Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans
Risque élevé
ATCD de cancer Coloscopie à 1 (?), 3 ans puis tous les 5 ans
ATCD de MICI* Coloscopie tous les 2 ans
(> 15 ans d ’évolution)
Syndrome HNPCC** Consultation onco-génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
Risque de diagnostic le plus précoce
très élevé Polypose recto-colique familiale Consultation onco-génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté à 40 ans
* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer
DEPISTAGE DE MASSE : Généralités
PREALABLES INDISPENSABLES
Cancer fréquent et grave
Histoire naturelle de la maladie connue
Test efficace, sensible et spécifique
Acceptabilité du test
Diagnostic et traitement de la maladie possibles
Définition précise de la population-cible
Coût du dépistage
Col utérin, sein, côlon, mélanome (?)
DEPISTAGE DE MASSE : Cancer Colorectal
MODALITES :
Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test +
Population de 50 à 75 ans
si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes
Mais: seul 1 cancer sur 3 est test +
Diminution de mortalité par CCR: 15 à 18 %
CONCLUSIONS :
Le dépistage du cancer colorectal est possible par
la recherche de saignement occulte dans les selles,
dans le cadre de campagnes de dépistage de masse
soumises à des conditions strictes de réalisation.
///
Mme CC, 48 ans institutrice, vient vous consulter car elle aimerait que vous demandiez à son
cardiologue de la revoir en urgence du fait de l’apparition progressive d’une dyspnée d’effort
jusque là inconnue. Cette femme a des antécédents chargés :
- une surcharge pondérale, 85 kg pour 1,58 m lors de votre dernière consultation ;
- un diabète traité par des biguanides,
- une hypercholestérolémie
- et surtout un Rétrécissement Aortique serré, post RAA pour lequel un geste chirurgical était
prévu en début de l’année prochaine chez cette femme totalement asymptomatique jusqu’à il y
a 2 mois.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 1 an , elle vous semble plus fatiguée et à l’interrogatoire elle
vous signale depuis peu un transit irrégulier, irrégularité mise sur le compte des
antidiabétiques, des douleurs abdominales vagues plutôt à droite ; elle pèse 78 kg, l’examen
clinique avec les touchers pelviens est sans particularité en dehors du souffle cardiaque qui
vous semble inchangé. Vous apprenez qu’elle a effectué un test de recherche de sang dans les
selles il y a 6 mois qui l’a rassuré. Elle a peur car elle est maintenant gênée par cette dyspnée.
Quelles hypothèses pouvez vous faire concernant cette dyspnée d’effort ?
Quelles hypothèses pouvez vous faire ?
Décompensation cardiaque spontanée
Ou favorisée par une anémie
Ou par une pneumopathie
Ou une décompensation du diabète
Ou une endocardite
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence,
puis rapidement ?
Quels examens complémentaires allez vous lui demander en urgence ?
NFS, Ionogramme, glycémie, Radio pulmonaire
et rapidement
Bilan cardiaque : avis cardiologique, ECG, écho cœur
Le laboratoire vous téléphone en urgence le lendemain pour vous dire que le chiffre
d’hémoglobine est à 8,2 g/dl, l’hématocrite est à 28 % , le chiffre de GR à 3,8 millions.
Qu’en pensez vous ?
Quelles hypothèses faites vous ?
Argumentez
Qu’en pensez vous ? Argumentez
Anémie microcytaire (73.6 µ3: 28/38) ,
responsable de cette décompensation cardiaque ?
Saignement chronique : gynéco, digestif
Cause digestive : cancer colique au vu des troubles du transit
Quels examens complémentaires allez vous demander ?
Quels examens complémentaires allez vous demander ?
Fibroscopie et coloscopie devant une anémie microcytaire
Consultation gynécologique
Décrivez les examens digestifs à la patiente en tenant compte de son état.
Décrivez le ou les à la patiente en tenant compte de son état.
Description: wash out, à jeûn, hospitalisation de jour
AG, Cs anesthésie, transfusion préalable
Antibioprophylaxie de l’endocardite
Description des risques (perforation, saignement)
La coloscopie constate une tumeur manifestement maligne de la région coecale, les
prélèvements sont positifs pour un adénocarcinome.
Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
Quel traitement à votre avis ?
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis. Que lui répondez-vous ?
Cela est il possible malgré la négativité de la recherche microscopique de sang dans les selles ?
Spécificité et sensibilité loin de 100 %
Quel bilan demandez vous avant d’envisager un traitement ?
A eu RXPulmonaire et CS anesthésie et colonoscopie
Echographie foie, ACE ?
Quel traitement à votre avis ?
Hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire
L’échographie ne voit rien du fait de l’obésité. Que faire, décrivez lui cet autre examen.
TDM foie,
Irradiation, risque allergique, attention aux biguanides, éliminer une grossesse
Sa mère et sa sœur ont déjà fait toutes deux un cancer du col utérin, comme elle a beaucoup lu
sur les cancers familiaux elle veut votre avis.
Utérus : c’est le corps et pas le col qui est familial dans les HNPCC
Vérifier les autres antécédents familiaux, 51 ans = jeune ,
faire RER sur pièce opératoire
L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ;
qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite
et pourquoi ?
L’étude histopathologique de la pièce la classe T3 N1 ; qu’est ce que cela veut dire ?
Que lui proposerez vous ensuite et pourquoi ?
Pan pariétal sauf séreuse, moins de 4 ggs envahis ;
CT adjuvante de type FOLFOX
pour diminuer le risque de récidive métastatique ou de carcinose (pas celui de second
cancer)