Souffrances mentales �mergentes au travail

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Souffrances mentales �mergentes au travail Powered By Docstoc
					 Souffrances mentales
    émergentes au
       travail.
  Prévention, prise en charge et traitements,
     réadaptation fonctionnelle, évaluation

      Etats des lieux et perspectives




                      Dr. Philippe Corten
    Professeur de psychopathologie du travail ULB
Responsable de la clinique du stress au CHU-Brugmann

Corten Philippe http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten
                        Introduction
La souffrance mentale au travail est parfois due au travail en lui-même (nous
songeons ici à toutes les activités où la vie de tiers peut être en cause
comme les soignants confrontés aux soins intensifs, les aiguilleurs du ciel, les
personnes chargées de la surveillance des centrales atomiques, etc…), mais
plus souvent elle est due à l’organisation du travail. (Cf Christophe
Dejours1). En effet l’organisation du travail est l’irruption de la volonté d’un
autre dans l’organisation de notre appareil psychique. Un autre que nous
décide ce que nous devons faire, comment nous devons le faire, dans quel
délai nous devons le faire et nous devons nous adapter à cette contrainte
sous peine de perdre notre emploi.

Certains rétorqueront que l’organisation du travail a toujours existé et
qu’elle est nettement plus enviable aujourd’hui qu’au XIX siècle. Peut-être.
Mais ceux là même oublient que nous ne sommes plus au XIX siècle et,
qu’avec la prospérité, des aspirations nouvelles de l’individu sont apparues.
Aujourd’hui le droit à une certaine qualité de vie est devenu un droit
inaliénable. La souffrance mentale survient également lorsque l’écart entre
les aspirations légitimes du citoyen et la réalité du travail tend à se
distendre.

Cette souffrance est insidieuse, car elle provient également d’attentes
contradictoires et non dites autour d’une valeur collective et sociale
partagée par tous : le travail. D’un côté les patrons espèrent faire de chaque
travailleur un athlète de la compétitivité et de l’autre, monsieur tout le
monde attend du travail de quoi assurer sa subsister, si possible s’épanouir
en rendant service à la collectivité et d’y trouver un réseau de support social.
C’est comme si l’on attendait de tous les joueurs de tennis d’avoir l’ambition
de fouler le court de Wimbledon alors que pour la majorité il ne s’agit que de
rester en forme physique en s’amusant avec des copains.




1
    Christophe Dejours. Travail et usure mentale.


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Jusqu’à présent la souffrance au travail a été considérée essentiellement sur
le plan individuel (vulnérabilité, personnalité, résilience…). Il est vrai que
nous ne sommes pas tous égaux face au stress et, dans une même situation,
certains résistent tandis que d’autres craquent. Les victimes du travail se
sentent souvent isolées et incomprises. Incomprises de leurs proches qui ne
comprennent pas leur faiblesse alors qu’elles ont la chance d’avoir un emploi.
Témoins du silence muet de leurs collègues qui craignent d’être le suivant sur
le chemin de l’épuration. Incomprises, parfois, de leur syndicat qui semble ne
pas encore considérer qu’il s’agit ici de souffrance collective (Cf. Christophe
Dejours2). Isolées et incomprises, on ne s’étonnera pas, dès lors, qu’il n’y ait
jamais eu (et qu’il n’y aura jamais) de manifestation des laissés pour compte.

Certains rétorqueront également que nous sommes actuellement dans une ère
de mondialisation et que dès lors, en pleine « guerre économique, » nous
devons user de « mesures sanitaires » pour doper nos entreprises en
éliminant les estropiés du travail d’autant que la majeure partie des mesures
d’assistance aux travailleurs (chômage, incapacité…) est largement financée
par les entreprises (cf. Christophe Dejours3). C’est oublier un peu vite que,
de nos jours, il n’y a jamais eu autant d’argent circulant et que la majeure
différence entre les golden sixties et maintenant est qu’à cette époque 10%
de l’argent circulant était consacré au travail contre 4% actuellement.

A l’heure actuelle les professionnels de la santé et du social sont très
inquiets de l’évolution du monde du travail. Bien que dans toutes les
entreprises, on parle de « direction des ressources humaines », l’impression
est que dans nombre de celles-ci le potentiel humain n’est pas vécu comme
une vraie ressource ou que cette ressource est objectalisée au point de
parler de « direction des ressources inhumaine ». A force de considérer la
force de travail comme une ressource « kleenex » la société court tout droit
vers un platane.

Les chiffres sont alarmants :
    25% de la population belge est en souffrance mentale significative
      (source ISP Louis Pasteur4)
    18 % de la population consomme régulièrement des psychotropes

2
  Christophe Dejours. La souffrance en France.
3
  Christohe Dejours. Souffrance en France
4
  Institut de Santé Publique Louis Pasteur : Santé Population


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      30,1% des Belges au travail disent que le stress au travail affecte leur
       santé (source European Fundation Dublin)
      Parmi les actifs consultant pour stress, 70% attribuent la source
       principale de leur souffrance mentale au travail (source : Portrait de la
       clinique du stress).

Devant cette situation préoccupante en termes de santé publique, d’aucuns
suggèrent qu’il est temps de développer une médecine du travail non
seulement indépendante des pouvoirs organisateurs du travail mais
également ne se limitant plus à la prévention au sein d’une entreprise
déterminée, à l’écartement des travailleurs malades, etc... L’ensemble du
processus de la souffrance au travail devrait être dans ses prérogatives, en
articulation avec les forces sociales et soignantes favorisant le bien-être au
travail. Il est indispensable de développer une approche globale en réseau
qui tienne compte de la prévention, des traitements, de la réadaptation
fonctionnelle et de l’évaluation.

                     Physique          Psychologique         Sociale
Prévention                   x                  x                      x
Traitements                  x                  x                      x
Réadaptation                 x                  x                      x
Evaluations                  x                  x                      x
                        Champs du bien-être au travail

De même sur le plan politique de l’emploi et de la santé, d’aucuns suggèrent
de développer un « ISO bien-être » permettant une cartographie des
entreprises quant à leur impact tant sur l’environnement que sur la santé des
travailleurs.

Enfin, pour beaucoup, la quarantaine est un âge charnière. La « carte de
visite » sur le plan du travail est faite. Carte de visite qui a valu tous les
sacrifices. Puis vient le temps des bilans et des aspirations. Quel prix à
payer pour le travail ? Beaucoup ont choisi leur voie à 18 ans. Sur quelles
bases ? Des idées préconçues d’un travail sans l’avoir jamais exercé, la
pression des parents… Autrement dit souvent des non-choix. A l’aube de la
quarantaine ces non-choix font aussi partie de la souffrance au travail.
Qu’existe-t-il pour eux ? Des boîtes de outsourcing, qui pour la plupart sont
très compétentes, mais qui bien souvent ne s’attaquent pas au choix de


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carrière. Des entreprises d’orientation professionnelle qui ouvrent le champ
des alternatives possibles, mais qui ne travaillent pas avec le sujet leurs
véritables désirs. (Ce serait un vilain reproche que de les conspuer sur ces
manques : ils n’ont pas de fonction psychothérapeutique). Bref dans cet
univers de services, manque un lieu de réflexion sur ses choix de vie. A
quarante ans, on peut espérer vivre encore quarante cinq ans, à cinquante ans
trente cinq ans, soit autant d’années que depuis ses quinze ans ! D’où la
nécessité dans cette offre aux citoyens de développer des centres de
réadaptation professionnelle centrés sur les ressources et les aspirations
de l’individu.

Qu’importe l’issue pourvu qu’elle soit choisie et non plus subie.

Enfin, cette souffrance est invisible et progressive et il n’existe pas de
thermomètre du stress.         Bon nombre de travailleurs endurent cette
souffrance au fil des ans, au point de mettre en péril leur santé, de crainte
de perdre le seul lieu d’insertion sociale et leur revenu. Abandonner ce
serait manquer de courage, être un faible et le seul maître mot qu’ils se
répètent c’est « tient bon », d’autant plus que lorsqu’ils font part aux autres
de leur souffrance ils reçoivent comme réponse : « tout le monde est
stressé ». Pour ceux là, il indispensable qu’un lieu comme la clinique du stress
établisse clairement et de manière irréfutable qu’ils ne sont pas des
mauviettes mais qu’ils sont vraiment malades. Contrairement aux autres
mises au point médicales où le verdict est reçu comme une catastrophe
lorsqu’on leur annonce la réalité de la maladie (exemple cancer), ici c’est une
délivrance, une sorte de « blue print » qu’ils peuvent enfin prendre soin
d’eux. Ce lieu de mise au point de qualité est aussi utile pour les médecins de
première ligne et les médecins du travail qui ont besoin de centres de
référence par rapport à ces souffrances pathologiques non répertoriées
dans les codifications internationales. Il est aussi impérieux que ce lieux
fassent des propositions de traitements validés et efficaces. C’est pourquoi
il est indispensable que de telles cliniques puissent être reconnues comme
centres de référence.




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                        Définitions
Parler de souffrances émergentes inclut deux phénomènes, d’une part que
cette souffrance, même anecdotique, apparaisse comme neuve et/ou d’autre
part que cette souffrance tende à se généraliser.
Qu’elle apparaisse comme neuve, ne veut pas dire qu’elle n’existait pas dans le
passé. Elle pouvait être incluse dans une définition plus large (par exemple la
dépression) et l’évolution des concepts l’a isolée de cet ensemble, avec une
constellation relativement stable et spécifique de symptômes. Ainsi en est-il
du Burn Out. Reste alors aux scientifiques à déterminer s’il s’agit d’une
nouvelle maladie ou s’il faut la considérer comme une forme particulière de
dépression.
Qu’elle tende à se généraliser ne veut pas nécessairement dire qu’elle est
plus présente que dans le passé. Il pourrait se faire que la résilience
(capacité de supporter un choc) de la population diminue face à ce
phénomène. Non pas parce que les travailleurs seraient devenus des
« lavettes pleurnicheuses » mais parce que soit il y a un phénomène d’usure
des résistances (ce qui était des coups durs occasionnels est devenu continu
ou/et répétitif) soit parce que le monde contemporain véhicule de nouvelles
aspirations (comme la qualité de vie) qui se heurtent violemment au sens pour
lequel on supportait cette souffrance sans s’en plaindre.

Ainsi parmi les souffrances émergentes nous en isolerons trois que nous
tenterons de définir dans la mesure où elles ne font pas encore l’objet de
définition consensuelle à travers les classifications internationales, à savoir :
   1. Le stress pathologique
   2. Le Burn Out
   3. Les conséquences du harcèlement moral.

On s’accorde de plus en plus pour définir le stress pathologique comme
   1. Un état de tension persitant vécu négativement (on exclut donc du
      stress les défis qui nous stimulent -ce que certains nomment
      « l’eustress »-)
   2. Où l’individu n’est pas (ou plus) capable de répondre adéquatement à la
      tâche qui lui est demandée




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   3. Où cette incapacité à répondre adéquatement peut avoir des
      conséquences significatives (pour l’entreprise, pour le sujet lui-même
      ou pour des tiers)
   4. Qui entraîne des perturbations physiologiques, relationnelles,
      individuelles ou sociales problématiques.
Il est bon de rappeler ici que le stress a un impact non négligeable sur la
santé physique pouvant conduire à la mort.

Le Burn Out serait un processus délétère de la résilience. Pour résister au
stress du travail, les individus utiliseraient différents mécanismes
d’adaptation, à savoir : être moins sensible et vulnérable, prendre du recul et
relativiser et enfin être plus réaliste dans ses ambitions. Mais à force
d’utiliser en permanence ces mécanismes d’adaptation, un processus pervers
(boomerang) s’installe. A vouloir être insensible face à la douleur on devient
également insensible face au plaisir. A force de prendre du recul et de
mettre les autres à distance on devient cynique. A force de réviser ses
motivations à la baisse on devient démotivé ou l’on se mésestime.

Le Burn Out se définit donc par les symptômes cardinaux suivants :
   1. L’épuisement des émotions
   2. Le cynisme et la déshumanisation des relations
   3. La démotivation ou le manque d’estime de soi
Le Burn Out est un syndrome malin, dans la mesure où il a la fâcheuse
tendance à envahir tous les domaines de vie, à tel point que certains l’ont
surnommé « syndrome de la mérule émotionnelle ».

Le harcèlement moral est une situation de stress expérimental in vivo qui
peut conduire à des issues gravissimes sur le plan mental. L’inoculation du mal
est insidieuse par des comportements, des remarques, des attitudes qui, pris
isolément sont anecdotiques, mais qui humilient la personne dans un goutte-à-
goutte emprunt d’une cruauté indicible. Les conséquences du harcèlement
moral sont dans l’ordre d’apparition :
    1. Le syndrome d’inhibition : la victime abandonne toute velléité de se
       défendre face à l’agression. Elle reçoit les coups, coups après coups,
       sans chercher à se défendre ou à s’enfuir (Se rencontre aussi chez les
       femmes battues).




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    2. Le syndrome de stress post-traumatique5 moral : la personne sujette
       à ce syndrome aura des pensées et des cauchemars récurrents du
       trauma, des comportements d’évitement de la situation où s’est
       déroulé le harcèlement ou pouvant l’évoquer, une détresse majeure
       lorsqu’elle se remémore le harcèlement (notamment lorsqu’elle doit
       établir le rapport pour le conseiller en prévention), ainsi que de
       nombreux symptômes psycho-physiologiques.
    3. Ou encore une des décompensations dépressives ou psychotiques de
       type paranoïde.




5
  Il est à noter que le DSM IV ne reconnaît pas actuellement le traumatisme moral comme
trauma significatif !


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                           Prévention
Dans les théories du stress, le maillon faible est la prévention. En effet, le
stress chronique est un constat. Le constat qu’un individu a utilisé une
réaction physiologique de l’organisme destinée à assurer sa survie en cas de
danger majeur alors que son intégrité physique n’était pas en danger et que
depuis il ne parvient plus à retourner à l’état initial. Le problème est que,
sauf exception (catastrophes naturelles, attentats, prises d’otage6…), il n’a
pas pu être mis en évidence de stresseurs universels. Une même situation
peut être stressante pour l’un et pas pour l’autre. La seule constance que l’on
ait trouvée est qu’il s’agit de situations où l’on ne peut pas agir soit en
prenant la fuite soit en attaquant7. Il a ainsi été démontré que le simple fait
d’être pris d’un embouteillage multipliait par 70 le risque d’infarctus dans les
heures qui suivent chez les cardiaques. Mais là où le bât blesse c’est que,
dans nombre de cas, cette incapacité d’agir est purement anticipative.
Qu’est-ce qui empêche le harcelé de s’enfuir ou de dire non ? Des
contraintes sociales (on ne peut pas casser la gueule de son chef), des
contraintes psychologiques héritées de l’enfance (sois gentil, mords sur ta
chique, un garçon ne pleure pas…), ou la peur de perdre son emploi.

Il n’est, dès lors, pas étonnant de constater que les chercheurs et les
acteurs de terrain se soient polarisés sur l’amélioration des résiliences
individuelles. Comment augmenter les résistances ? Notamment en
développant ses « copings » c’est-à-dire sa capacité à faire face au stress:
    En utilisant mieux le registre émotionnel, en particulier le sens de
       l’humour qui permet de prendre une certaine distance plutôt que de
       râler qui entretient le stress
    En connaissant mieux ses limites, en se mettant des objectifs
       réalistes
    En prenant le temps de planifier les tâches, en gérant mieux son
       temps, en sachant demander de l’aide
    En sachant se détendre ou en acceptant de jeter l’éponge
    Etc…

6
  Il faut noter que tous ces exemples renvoient à des situations où l’intégrité physique est
menacée)
7
  Henri Laborit. L’éloge de la fuite.


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Mais cette approche, si utile soit-elle pour le travailleur, est un piège qui
soulève d’autres problèmes comme l’extrême difficulté rencontrée à faire
reconnaître les différentes formes de stress comme maladies
professionnelles. Si ce n’est pas le travail en soi qui cause la maladie mais la
vulnérabilité de l’individu, peut-on parler de maladie professionnelle ? Dans
une telle logique, le travail n’est plus qu’un déclencheur de la décompensation
sur une personnalité constitutionnellement inapte à absorber les chocs de la
vie !

D’autres, comme Christophes Dejours, se sont penchés sur les idéologies
défensives de métier. Les idéologies défensives sont des comportements,
des bizutages, des rituels insolites, impliquant l’ensemble du collectif de
travail, qui passent pour anecdotiques alors qu’ils apparaissent avec une
remarquable constance dans une profession et pas dans une autre. Ainsi, il a
été mis en évidence chez les travailleurs du bâtiment, des comportements
ordaliques consistant en des pirouettes dangereuses sur les échafaudages ou
chez les cadres invités à participer à des grandes messes du cynisme à
l’occasion de week-ends résidentiels (Version collective du « dîner de con »).
Mais en même temps, Dejours a bien mis en évidence qu’il serait dangereux
de vouloir les empêcher, ces comportements ayant comme fonction de
pouvoir endurer la souffrance.

Il est regrettable de constater que sur le terrain de la prévention,
l’organisation du travail est rarement mise en cause. Est-ce parce que les
formations dispensées ainsi que la médecine du travail sont directement
financées par les pouvoirs organisateurs ? Pourtant des modèles existent et
font même l’objet de nombreuses recherches scientifiques mais sans
retombées pratiques sur le monde du travail. On peut citer par exemple le
modèle Karaceck qui envisage trois dimensions du travail :
    1. ce que demande le job en termes de charge, de complexité, de
       difficultés, d’efforts…
    2. le support concret offert à l’individu pour réaliser sa tâche, que ce
       support soit matériel, collégial ou hiérarchique
    3. la latitude laissée à un individu pour réaliser sa tâche en tenant
       compte de son aisance à la maîtriser, à mettre ses priorités, à
       organiser son temps et les délais.




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Dans les faits, force est de constater que bien souvent, tout au long de ces
dernières années, la pression au travail a crû tout en diminuant le support et
la latitude. C’est là que tant les cliniciens de la psychopathologie du travail
que la médecine du travail s’inquiètent. Il y a une limite à la résistance
humaine. Et de nombreux signes nous alertent que nous nous approchons du
« Breakdown ».

C’est en ce sens qu’un « ISO bien-être » pourrait être utile. Tant que
l’ampleur des dégâts n’est pas connue, tant qu’à tous les niveaux d’une
entreprise on n’est pas conscient que c’est l’organisation du travail qui est la
cause principale de la souffrance au travail (et tant qu’elles ne sont pas
pénalisées pour les dégâts produits) pas de changement en perspective8 !




8
    Cfr Processus motivationnel de Prochaska et Di Clemente


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          Prise en charge et
              traitements
Il serait dangereux de confondre prise en charge et traitements et par là
même de médicaliser la souffrance au travail.

D’abord la souffrance, en soi, n’est pas une maladie. Dans la vie, il y a des
moments pénibles, difficiles (un deuil, une séparation, une déception, une
frustration…), où on va être en souffrance. Le travail n’échappe pas à cette
réalité. Les premiers acteurs de soutien de cette souffrance sont la famille,
les amis, les collègues. Bref le réseau de soutien primaire (ce que les
néerlandophones appellent « mantelzporg »). Médicaliser cette souffrance,
c’est la rendre intolérable plutôt que la supporter (dans les deux sens du
terme : augmenter sa résilience et recevoir du support). Professionnaliser
par d’autres intervenants la souffrance en général, c’est l’exclure du champ
de la solidarité universelle. Par contre là où les professionnels peuvent
intervenir c’est d’éviter les souffrances inutiles et de soutenir le réseau de
support social primaire. Or bien souvent l’entourage se trouve dans une
situation incompréhensible,
     d’une part, il voit quelqu’un se plaindre de son travail alors qu’il a la
       chance d’en avoir un et -en particulier dans le harcèlement moral- ce
       dont il se plaint semble tellement anecdotique que la première réaction
       est « au lieu de pleurnicher secoue-toi !» ou bien « un bon coup pied au
       cul te ferait du bien » (tandis que du côté de la victime, elle exprime
       « ah, si j’avais eu une fracture de la jambe au moins cela se verrait ! »).
       Bref du côté de la victime une demande d’empathie, du côté de
       l’entourage une incompréhension. Un large travail auprès de la
       population de la prise en compte de la souffrance mentale comme
       souffrance réelle, reste à faire à travers les actions de la promotion
       de la santé (cfr Conférence d’Helsinki OMS 2005)
     d’autre part, l’entourage se sent lui aussi victime.          Victime de
       l’irritabilité du conjoint. Et si le couple ou la famille n’explose pas
       entre-temps, il faut souvent du temps pour comprendre que l’on n’est
       jamais que le paratonnerre d’une souffrance qui a lieu ailleurs. En



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       attendant, les proches n’ont pas d’explication à leur souffrance, ni de
       piste pour désamorcer la catastrophe.
      Et pour couronner le tout, lorsqu’ils font appel à un professionnel,
       celui-ci leur répond très souvent ; « Ah, tant que votre mari n’a pas de
       demande, nous ne pouvons pas vous aider ». Cette réaction n’arrive pas
       que dans le cadre du travail. Combien de parents face à des enfants en
       difficulté (scolaire ou autre) n’ont reçu comme réponse « tant que
       votre fille –votre fils- ne veut pas venir, nous ne pouvons rien faire
       pour vous » . Il est grand temps que les professionnels tant du
       social que du psychologique ou du médical se sentent
       responsabilisés par le mal-être de l’entourage et développent des
       techniques de support au réseau de soutien primaire au lieu de
       vouloir se substituer à eux.

Ensuite, en termes de prise en charge collective de la souffrance au travail,
la médecine n’est pas le bon partenaire. Puisque les entreprises parlent de
guerre économique, reprenons leur métaphore. Le rôle médical est d’abord
d’assurer la médecine militaire, de soigner les blessés, de renvoyer au pays
certains et de remettre au combat ceux qui en sont capables. Son rôle est
aussi d’éduquer les soldats aux gestes qui sauvent, d’éviter la gangrène d’une
plaie, ne pas aggraver une brûlure, mieux se protéger… Mais ce ne sont pas
les médecins qui iront à la table des négociations. Ils peuvent avoir un rôle
pourtant, en alertant du nombre de morts, de blessés. Ils peuvent aussi
avoir un rôle, de citoyen celui-là, d’alerter l’opinion publique et de dénoncer
les traitements inhumains. Mais lorsqu’ils font cela, ils sont, comme tout un
chacun, soumis aux risques de représailles des autorités dont ils dépendent,
consistant la plupart du temps à les éradiquer de leur fonction. Et comme
tout humain eux aussi tiennent à leur job.

Parmi les autres intervenants collectifs de la souffrance au travail, il y a lieu
de citer notamment :
    Le législatif qui instaure le cadre de ce qui respecte la dignité humaine
    Les administrations qui instaurent les règles et le contrôle de ce cadre
       via leurs ministres de tutelle
    Les syndicats et autres forces vives de la nation qui peuvent
       témoigner de la souffrance collective et être les porte-parole des
       victimes du travail.




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C’est pour ces raisons qu’il pourrait être utile d’instaurer une commission
mixte interministérielle, telle que cela existe par exemple pour les
problèmes de drogues, où, cette fois, tant la justice que les autorités
responsables de l’emploi et du travail que la santé publique et les
représentants du terrain, élaborent une réflexion globale sur le monde
du travail, sur les implications socio sanitaires (notamment en termes
d’impact sur la sécurité sociale) et sur les mesures à prendre afin
d’assurer auprès des travailleurs un mieux être au travail. (Le travail
aurait-il moins d’importance pour les citoyens et la collectivité que la
drogue ?)
On peut cependant réserver à la médecine le domaine de la pathologie du
travail et de sa prévention. Tout le problème est de déterminer à partir de
quand une souffrance devient pathologique. La limite n’est jamais claire
puisqu’il s’agit d’un discontinuum entre le normal et le pathologique, mais on
s’accorde à dire actuellement que l’on peut parler de maladie (cfr DSM IV)
lorsque les trois critères ci-dessous sont réunis :
    1. une souffrance significative
    2. anormalement longue
    3. qui a un impact sur le fonctionnement psychologique, social ou
       physiologique d’un individu.

Sur base de ces critères, la clinique du Stress a mis en évidence que la
souffrance mentale est très importante chez ces patients (17/28)9 et que
les incapacités de travail sont de longues durées (4 à 8 mois en moyenne). De
même les traitements sont lourds : 2/3 recevront des antidépresseurs, 2/3
de la kiné relaxation et 2/3 des psychothérapies. Le suivi médico-
psychologique est de 8 à 12 mois en moyenne.

Il faut noter ici qu’il existe peu de cliniques spécialisées en stress du travail
en Belgique. A notre connaissance, outre la clinique du stress du CHU-
Brugmann, seules existent la clinique du stress de l’Université de Liège, la
clinique de l’anxiété de l’UCL (mais pas spécifiquement orientée vers le
travail), et l’ISW (Instituut voor Stress aan het werk) à la KUL (mais
centrée sur l’aide aux entreprises et pas ouverte directement au public).




9
    Suivant le GHQ-28. Suivant ce test au-delà de 5 la souffrance est significative.


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En termes de traitement médical, aucun n’est avalisé par l’Evidence Based
Medecine pour une raison très simple : ni le stress chronique pathologique, ni
le Burn-Out ne sont reconnus par les classifications internationales. Ces
maladies n’existant pas, aucune études (ou prou) ne porte sur elles ! On peut
évidemment attendre et espérer que, soit l’OMS dans sa Classification
Internationale des Maladies (ICD), soit l’American Psychiatric Association
dans son Diagnostic and Statististical Manual Mental Disorder (DSM) les
reconnaisse ultérieurement. La Belgique peut être pionnière en la matière.
Différentes stratégies sont possibles dans le cadre de l’organisation de la
Belgique :

     1. Les ministres de tutelles peuvent demander des avis sur la
        reconnaissance de ces maladies, notamment, aux :
           a. SPF Santé Publique Conseil Supérieur d’Hygiène
           b. SPF Emploi et travail Conseil Supérieur du travail
           c. Le Fonds des maladies Professionnelles
           d. Centre collaborateur de l’OMS Belgique
           e. Etc10

     2. Muni de ces avis, l’ensemble des ministres ou l’un d’entre eux peut
        organiser une conférence de consensus sur les maladies émergentes
        dans le cadre du travail
     3. Sur base de ces avis et recommandations, l’INAMI peut reconnaître
        certaines affections non encore reconnues dans les classifications
        internationales et adopter des mesures pour favoriser certains
        traitements comme la kinésithérapie ou la réadaptation fonctionnelle
     4. Le représentant de la Belgique auprès de l’OMS peut également via son
        ministre de tutelle être chargé d’interpeller la commission chargée de
        la révision de la classification internationale des maladies et à tout le
        moins ouvrir le débat.

A l’heure actuelle les traitements suivants semblent prometteurs et avoir
une certaine efficacité sur le plan de l’expérience clinique :

     1. Les antidépresseurs SSRI. Il a été mis en évidence que tant chez les
        animaux que chez l’être humain le stress entraîne une dégénérescence

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  ne connaissant pas tous les organes régionaux et communautaires, sans doute d’autres
instances ont un avis utile à donner.


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       neuronale. Il a été également mis en évidence chez l’animal que cette
       dégénérescence peut être réversible par la prise de SSRI.
       L’expérience clinique montre que chez les humains les SSRI peuvent
       être un adjuvant intéressant pour augmenter la résilience, mais avec
       un délai assez long (6 semaines). Aucune étude répondant aux critères
       de l’Evidence Based Medecine n’a porté sur l’efficacité des SSRI sur
       le stress chronique chez l’être humain pour les raisons mentionnées
       auparavant. De même aucune étude ne porte sur l’efficacité des
       Noradrénergiques ou les SNRI, pour les mêmes raisons. Quelques
       études semblent mettre en évidence que les techniques cognitivo
       comportementales peuvent avoir un effet sur cette régénérescence.

   2. La relaxation, l’activité aérobique et les techniques de respiration
      abdominales ont cliniquement fait leurs preuves pour diminuer l’acidité
      sanguine et les tensions musculaires qui s’en suivent, de même que pour
      diminuer les tachycardies et l’hypertension. L’activité aérobique
      régulière même sur une courte durée (20 minutes par jour) semble
      être prometteuse.
   3. Sur le plan des psychothérapies, seule la TCC (Thérapie Cognitivo
      comportementale) a apporté des preuves de son efficacité
      correspondant aux standards scientifiques actuels. Ce qui ne veut pas
      dire que les autres techniques psychothérapeutiques soient
      inefficaces. Pour ces autres approches, soit elles n’ont pas bénéficié
      du même encadrement universitaire permettant de telles recherches,
      soit les critères édictés actuellement sont impossibles à réaliser pour
      elles (pouvons-nous réaliser une étude en double aveugle
      psychanalytique ?). La leçon à tirer est que ce n’est pas parce que
      l’on ne peut expliquer scientifiquement un phénomène qu’il n’existe
      pas.

   4. Enfin des techniques parallèles sont parfois évoquées telles que la
      phytothérapie, les omega-3, la DHEA, la mélatonine, les oligo
      éléments… Certes cliniquement on peut constater des améliorations
      chez certains individus, mais sans que des études scientifiques ne
      confirment leur efficacité, surtout par manque d’études sur le sujet.




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Quoi qu’il en soit, toutes ces techniques ne seront jamais que des bouées
pour quelqu’un qui se noie, tant qu’il n’apprendra pas à nager il restera au
milieu de l’océan !




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                      Réadaptation
                      fonctionnelle
Autant le dire, la réadaptation fonctionnelle est inexistante (ou prou) dans
ce domaine en Belgique.

Pourtant les chiffres sont là ! Parmi ceux qui sont pris en charge11 :

      1. si 85% retournent sur le marché du travail (et l’on peut le vivre comme
         un score positif) 15% resteront à charge de l’INAMI. C’est encore
         trop !
      2. Seule la moitié de ceux qui retournent sur le marché du travail
         retrouveront leur job précédent, l’autre moitié devra se réorienter
      3. La plupart d’entre eux auront subi une incapacité de travail de longue
         durée (4 à 8 mois).

Or les cliniciens qui assurent le suivi du traitement et de la prise en charge
sont rarement aguerris aux techniques de réadaptation fonctionnelle. Les
objectifs ne sont pas les mêmes :

               Pour le psycho pathologiste, l’objectif est la réduction des
                symptômes
               Pour le psychothérapeute, le mieux être du patient
               Pour le kinésithérapeuthe, la réduction des troubles
                fonctionnels d’ordre physique
               Pour l’assistant social, la situation sociale de l’individu
               Etc

Dans toutes ces approches, l’accompagnement psycho-social du retour au
travail n’est pas abordé avec des techniques spécifiques. La pensée sous-
jacente est que s’il ne souffre plus, s’il a augmenté ses résiliences face à la
vie alors il est tout à fait capable de faire face à la vie en général et donc
professionnelle.

11
     Source Clinique du Stress CHU-Brugmann


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Il existe bien sûr des services qui permettent de se réorienter
professionnellement comme les organismes d’outsoursing ou les centres
d’orientation professionnelle, mais ces centres éludent une question en
amont : quels sont mes choix de vie ?




Les techniques de réadaptation fonctionnelle se basent

   1. sur les choix de vie du sujet

   2. sur le principe que l’on va tabler sur la partie saine de l’individu pour
      l’amener à l‘objectif qu’il a choisi



En médecine fonctionnelle, après une fracture mise sous plâtre d’une jambe,
le kinésithérapeute observera une amyotrophie des muscles inutilisés.
Comment fait-il pour revalider son patient ? Il constate que l’autre jambe
fonctionne bien et il utilisera la jambe qui fonctionne bien pour développer la
masse musculaire de celle à rééduquer (en faisant du vélo par exemple). Il
constatera aussi que, sur la jambe qui fonctionne mal, il reste encore une
part musculaire et utilisera cette part fonctionnelle pour aider les muscles à
se régénérer. Ainsi en va-t-il dans la souffrance psychique.

Le principe d’approche de la réadaptation psychique fonctionnelle est d’abord
d’être multidisciplinaire :

      le corps (par les techniques kiné et les exercices aérobiques)
      l’esprit (cfr infra)
      le social (par la prise en compte de l’entourage et des conséquences –
       entre autres économiques- des nouveaux choix de vie)

Il faut se dire que les patients victimes d’un stress au travail, perçoivent
très rapidement (6 semaines) à quoi ils ont échappé (infarctus, hypertension,
hémorragies cérébrales…). Ils perçoivent aussi combien ils ont été trop loin
avant de dire stop et leur première étape de conscientisation est de dire
« plus jamais cela ». Changer de travail est une idée qui vient tôt ou tard



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dans la prise en charge. Mais pour quelle alternative ? C’est là qu’ils sont (et
se sentent) démunis. Reprendre le même job ailleurs (ne fut-ce que par
mutation) ? Changer du tout au tout ? Mais à quel prix ? …Sans omettre
qu’au fil des mois, la fracture peut être grande sur le plan budget familial
(indemnités mutuelles) ; les factures, traites, … continuent à déferler à
échéance dans la boîte aux lettres. Pour quel job ?

Ces patients sont pour la majorité dans la quarantaine ou la cinquantaine (ce
qui correspond, pour un certain pourcentage, à la tranche d’âge où le budget
familial est fortement sollicité en raison des études des aînés de famille).
Ils ont fait leur choix à 18 ans. Ce choix là ne leur correspond peut-être
plus. Or, ils vont bénéficier de 4 à 8 mois de réflexion lors de leur
incapacité. C’est peut-être le moment ou jamais de s’interroger sur ses choix
de vie avec l’aide de professionnels.

Changer de vie !

C’est là que la clinique du stress, en s’inspirant des méthodes de réadaptation
fonctionnelle, semble avoir mis au point une démarche efficace en la matière.
Cette méthode se base sur les étapes suivantes ;

   1. Tirer les leçons du passé, en insistant sur les ressources positives et
      l’image de soi (sans oublier ses faiblesses), en arrivant aussi à
      transformer en termes positifs ce que l’on ne veut plus (dire que je ne
      veux plus avoir autant de responsabilités, ne dit pas ce que je veux)
   2. Augmenter sa résilience par une meilleure gestion du stress (cfr
      « Tuer le stress avant qu’il ne nous tue » voir site web infra)
   3. Sensibiliser l’entourage à la douleur vécue et aux probables
      changements envisagés
   4. Mieux se connaître dans la hiérarchie de ses priorités d’existence
   5. Oser rêver
   6. Du rêve, revenir à la réalité (quel prix payer pour faire devenir tel
      rêve réalité et faire des choix rationnels, assumer ses choix)
   7. Se faire soutenir par l’entourage dans ses nouveaux choix de vie.

Pratiquement, cette méthode demande à être soutenue par des moyens
différents que ceux du curatif traditionnel. En effet, en ambulatoire, à part
les médecins et de façon limitative les kinésithérapeutes, les autres



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intervenants ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Jusqu’à présent
l’INAMI n’a encore jamais reconnu une structure de réadaptation
fonctionnelle pour les patients victimes du travail (une telle démarche
n’est cependant pas exclue pour l’avenir, pour autant que l’INAMI ouvre
le créneau de la réadaptation fonctionnelle à des personnes qui ne sont
pas encore en invalidité, voire même qui ne sont pas en incapacité).

En attendant, à titre expérimental, il serait utile de lancer une expérience
pilote dont l’action serait évaluée régulièrement par un comité
d’accompagnement mixte santé et travail. Il serait également utile que cette
expérience pilote se greffe sur une unité existante (Clinique du stress) afin
de bénéficier du savoir et des compétences du personnel travaillant déjà
dans le cadre du stress au travail, afin aussi d’éviter des doublons
(secrétariat, accueil, gestion administrative…)




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                        Evaluations
Au niveau international, un site web tient la vedette en tant que site
référencié, c’est le site de l’European Foundation (Dublin) sur les conditions
de travail en Europe. Ce site offre l’avantage de fournir des données
comparatives entre états européens et de situer la Belgique par rapport aux
états voisins (malheureusement les chiffres concernant la Belgique
s’arrêtent en 2000). Les données de ce site se basent sur des données
subjectives et ne nous donnent aucun renseignement sur les conditions
objectives de travail, ni sur les capacités de résilience liées aux cultures. Il
y a une quinzaine d’années F. Andrews avait écrit un rapport pour la CEE qui
s’intitulait « Why belgians are so happy ? » et les conclusions de son article
aboutissaient à évoquer que ce n’était point tant les conditions objectives de
vie qui étaient meilleures que leurs capacités d’autodérision, qu’ils étaient en
permanence à la limite de plusieurs cultures et qu’historiquement ils avaient
toujours dû s’adapter à l’hégémonie d’autres empires culturels.

D’autres sources d’informations internationales offrent des données
intéressantes comme celui de la commission européenne, de l’OMS ou du
Bureau International du travail (ILO). Ce dernier site avance des données
très alarmantes, dans son document intitulé « The cost of violence/stress at
work » (2002).

Ainsi suivant ces différentes sources internationales :

-   Le stress affecterait entre 21% (Hollande) et 47% (Grèce) des
    travailleurs
-   Le stress serait responsable de 30% de l’absentéisme au travail en
    Europe
-   Le coût direct du stress (en prestations de soins de santé et de sécurité
    sociale) varie d’un état européen à l’autre entre 2,4% et 10% du PNB.
-   Le coût de l’absentéisme dû au stress est estimé en Angleterre à 56 £
    par jour par travailleur !




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Bref, toutes ces études confirment que le stress n’est pas l’objet d’une part
marginale de la population qui serait particulièrement fragile. Lorsque entre
1/5 à la moitié de la population au travail est concernée, il s’agit d’un
phénomène de société et plus d’individus.

Au niveau belge, les sources sont plus rares et souvent datent d’une dizaine
d’années (la référence la plus citée date de 1993 !), alors que le monde du
travail et la mondialisation ont remarquablement évolué depuis. Un site
intéressant est celui de INRCT (Institut National de Recherche sur les
Conditions de Travail, devenu depuis le DIRACT sur le site SPF emploi et
travail). Quelques études méritent le détour notamment celle de Debacker
et Kornitzer (Belstress) qui mettent en évidence suivant le modèle de
Karasek que c’est surtout le manque d’autonomie et le manque de support des
collègues et de la hiérarchie qui augmentent l’absentéisme au travail plutôt
que la pression du travail ; soit l’organisation du travail plutôt que le travail
en lui même.

L’INAMI, les mutuelles sont quasi muets sur le sujet. Le site de la FGTB
avance, à nouveau, des données alarmantes, sans citer cependant toutes ses
sources.

Ainsi en Belgique:

-   Le stress serait la cause directe de 10% des incapacités de travail, mais
    la longueur moyenne de ces incapacités serait de 186 jours et à elles
    seules représenteraient 51% du nombre de jours de travail perdu pour
    cause de maladie
-   Le stress serait la troisième cause d’incapacité de travail après les
    dorsalgies et les accidents (qui peuvent être liés au stress)
-   Le stress coûterait directement 250 millions d’euro par an l’INAMI à
    titre d’incapacité de travail.



Peu d’études s’intéressent aux coûts indirects du stress que ce soient sur les
sites internationaux et encore moins sur les sites nationaux (manque de
productivité, remplacement des travailleurs évincés, formations de nouveaux
collaborateurs, impacts sur les familles…)




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Nous n’avons trouvé aucune étude sur la précarisation sociale après un
stress pathologique et l’incapacité de travail ou l’invalidité qui s’en suit !

Enfin, en ce qui concerne l’impact clinique du stress, c’est le désert le
plus absolu !

On comprend aisément la « frilosité » des autorités à ouvrir la boîte de
pandore du Burn-Out tant qu’il n’y a pas de définition clinique du syndrome,
des critères d’inclusion et d’exclusion, l’impact psychopathologique de ce
syndrome, son lien univoque face au travail… De même les études portant sur
les conséquences psychopathologiques du harcèlement moral sont rares. Au
niveau belge, deux études citées sur le site de la « clinique du stress » (cfr
infra) apportent des éléments de réponse. C’est pourquoi, il serait utile que
des centres de référence clinique soient reconnus.




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                                 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE
                                           BRUGMANN
                                       Consultation de Psychologie Médicale
                                           Chef de Service : Prof P. Verbanck




    Rendez-vous
    Consultation de
                                       La clinique du stress
Psychologie Médicale
   CHU Brugmann
4 place van Gehuchten
    1020 Bruxelles
     02/477.27.76


   Collaborateurs
    Responsable de
        clinique :
    Prof. Philippe Corten
        Professeur de
psychopathologie du travail à
           l’ULB

   Suivis psychologiques
          et bilans:                                       Qu’offrons-nous ?
     Dr Sylvie Terrasse
   Dr Carina Brackelaere                   Un centre de diagnostic du stress pathologique
     Dr Zooré Hashemi
         Léon From
        Relaxation :                  Diagnostics différentiels :
   Louise-Marie Gourmet                       - syndrome de stress pathologique,
    Affirmation de soi :                      - burn-out (épuisement émotionnel),
        Dr. S. Gozlan                         - mobbing (harcèlement moral),
Stress de l’autre et Gestalt :
       Silvana Versili                Objectivation des retentissements bio-physiologiques
      Suivi médical :                 Diagnostics médicaux et psychologiques.
        Dr. De Nutte
    Neurophysiologie :                           Des suivis individuels et de groupes :
    Prof. Paul Verbanck
 Laboratoire du Sommeil :
      Dr Olivier Lebon                Kinésithérapie et relaxation
                                      Restructurations cognitives, affirmation de soi, expression
                                       émotionnelle, psychothérapie d’inspiration analytique
                                      Suivi médical et psychologique.
              .
                                            Des modules intensifs de gestion du stress en
                                                     hospitalisation de jour

                                      Un module = 12 semaines, 1 jour par semaine (10 à 17heures)
                                      Sophrologie et stretching, expression des émotions, assertivité, gestion
                                       du stress

                                                    http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten



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