Dossier es psychiques
Désespoir professionnel et
bisexualité
Jean Furtos L'expression qui oriente la thématique du congrès « lutter ensemble
Psychiatre contre la perte d'espoir », implique un diagnostic et une action. Le
Chef de service au Centre diagnostic émane de la prise en compte d'un climat scandé par un certain
Hospitalier le Vinatier (69), nombre de textes, écrits ces dernières années, avec son paroxisme lors
Directeur Scientifique de des Etats Généraux de la psychiatrie, à Montpellier, en juin 2003.
L'action à promouvoir est celle d'un combat : « lutter ensemble » contre
l'ORSPERE-ONSMP
cette perte d'espoir (substituée à un ennemi virtuel non identifié), lutter
(Observatoire Régional de la contre soi-même (en tant que désespéré) car ce n'est pas bien d'être
Souffrance Psychique En désespéré ; il y a là une ambiguïté que nous connaissons bien
Rapport avec l'Exclusion - cliniquement : se culpabiliser de souffrir, ou persécuter les autres de ce
Observatoire National des que l'on souffre. Je propose de garder ouverte la question de savoir s'il y
pratiques en Santé Mentale et a un ennemi, car tout n'est pas projectif, ce qui n'exclu pas la dépression.
Précarité)
I - ÉPISTÉMOLOGIE ELEMENTAIRE
1. La souffrance psychique
Il convient d'éclaircir la position de départ. La souffrance ne fait
pas partie du jargon médical, sauf dans le sens d'une souffrance d'organe
ou d'organisme. Même la douleur morale du mélancolique reste une
souffrance de l'organe psychique et non de la personne, c'est-à-dire un
signe sémiologique du tableau clinique. Certes les psychiatres, les psy-
chologues, les psychanalystes, et tous ceux qui travaillent dans le champ
clinique connaissent la souffrance comme notion vécue ; ils savent qu'il
ne s'agit pas que de théorie, que la souffrance est un terme d'existence.
C'est d'ailleurs pour ça que, lorsque l'on parle de souffrance à des élus, à
Mots-clés : des travailleurs sociaux, à des médecins non psy, ils en comprennent
immédiatement quelque chose. Qu'ensuite on essaie de resituer ce terme
Bisexualité dans le cadre d'une théorie générale, d'une théorie de la pratique et bien
Exclusion sociale entendu d'un contexte, cela est tout à fait important.
Souffrance Stress Dans l'histoire récente, disons depuis une vingtaine d'années, la
souffrance des patients, ou des usagers du travail social, a souvent été
reconnue à partir du fait qu'elle affecte les soignants (au fond, c'est
22 PRATIQUES en santé mentale 2004 N'l
ce que l'on appelle le contre-transfert) et les aidants ; vulnérabilité (precari = demander, supplier). Il y a une
c'est parce que les travailleurs sociaux ont été affectés vulnérabilité essentielle : ne pas pouvoir vivre seul,
par la souffrance informulée et sans adresse des autarcique. Mais on parle aussi de précarité sociale qui
Rmistes, après 1988, qu'il y a eu le rapport Strohl- renvoie à la précarité du statut, à la question salariale, (Rapport Strohl-
Lazarusl. On peut dire que la souffrance de l'aidant, donc à l'économique. Nous sommes dans une zone qui
Lazarus,1995, Ville,
du soignant, constitue l'une des manières d'être affecté peut friser l'exclusion, car certaines précarités risquent
Santé mentale,
et de se sentir en responsabilité, afin de faire quelque d'aboutir à la perte de la place dans le groupe social ,
chose de cette souffrance qui fonctionne d'abord « perte de la place symbolique, perte de la place réelle. exclusion et
comme un dépôt » empêchant le professionnel de Qu'est-ce qu'une société précaire aujourd'hui ? précarité, une
faire correctement son travail. La France n'est pas une société pauvre, même s'il y souffrance que l'on
Il est vrai qu'actuellement on insiste beaucoup a de la précarité sociale. C'est une société précaire. Je ne peut plus cacher,
sur la difficulté au travail des praticiens de première défini la société précaire comme marquée par la peur DIV DIRMI.
ligne, dans le soin ou dans le champ de l'exclusion ; à de perdre les objets sociaux, l'obsession de perdre. Les
cet égard, les travailleurs sociaux ont été les premiers sociétés pauvres n'ont absolument pas cette obsession,
à exprimer leur malaise, les infirmier(e)s leur ont mais les sociétés riches ont peur de perdre le travail,
emboîté le pas, et les médecins ont été les derniers à l'argent, le statut, les effectifs, les budgets et ce que
l'admettre. Les Etats Généraux de la psychiatrie ont cela signifie sur le plan de la réalité sociétale et
constitué, je l'ai déjà dit, l'une des manières dont le symbolique. On est dans une société précaire quand,
malaise du champ psychiatrique et de ses partenaires dans une Institution, on ne parle qu'en terme de perte
a été abordé et partiellement traité. de personnel et de budget ; ce qui ne veut pas dire qu'il
Une question se pose avec acuité : comment se ne faut pas se battre pour les budgets et pour les
fait-il que, dans la société où nous vivons, cet attribut personnels ; mais quand cela devient l'obsession
de souffrance psychique soit porté par un si grand organisatrice de la psyché et de la vie commune, nous
nombre de personnes, à tel point que certains ont pu sommes bel et bien dans une société organisée par la
même parler d'épidémie ? précarité. De cette perte, il faut comprendre quelque
La souffrance psychique, quel que soit le chose d'essentiel : ce que l'on perd n'est pas tout à fait
qualificatif qu'on lui donne (souffrance psychosociale, un objet, ce n'est pas comme un footballeur qui
détresse psychique, malaise, mal-être) reste une perdrait son ballon, car on peut lui donner un autre
notion pertinente parce nous sommes de plus en plus ballon ; c'est la possibilité de perdre le terrain de jeu
dans « la société des individus », où les individus, lui-même, qui symbolise, qui emblématise «
dans leur singularité, ont la permission d'être branchés l'environnement ». Perdre l'environnement est mortel
sur leur souffrance. Il n'y a que dans une société des si l'on suit ce que nous a appris Winnicot , c'est mortel,
individus qu'il peut y avoir reconnaissance de la que l'on soit petit ou grand. Mais il y a manière et
souffrance psychique , avec certes une ambivalence, manière de vivre l'agonie psychique.
une grandeur et une misère de l'individu ; grandeur du
côté des droits de l'homme, du côté de la raison, de
l'autonomie, mais misère du côté de la possibilité
d'atomisation, de la solitude, de la perte possible du
socius. Cette question devient un problème collectif
parce que, lorsqu'il y a une collection de singularités 3. La souffrance psychique dans une
souffrantes dites ou cachées, la santé mentale devient société précaire
une situation collective. Cette approche pose donc un Il y a au moins trois positions possibles2 2
J. FURTOS
problème clinique et collectif : quand on aborde la
souffrance psychique, il ne faut pas dissocier l'indi- - il y a d'abord la souffrance qui aide à vivre, qui est « Epistémologie
vidu de son environnement. en quelque sorte positive : il y a de la séparation, de la de la clinique
désillusion, de la perte, je souffre mais je suis organisé psychosociale (la
par la position intérieure suivante : «même si je perds, scène sociale et la
je m'en sortirai ». Une espérance, une anticipation place des psy », In
positive fait que, même en cas de perte, on peut se Pratiques en
2. La précarité faire soigner, on peut demander de l'aide, on va se
Santé Mentale,
battre. Le contrat narcissique tient, ce contrat soutenu
n°t, 2000.
Pour continuer sur les mots, le terme de par la promesse des adultes qui ont dit à ce
précarité renvoie à la question de la demande, de la PRATIQUES en santé mentale
2004 N°1
23
bébé venu dans notre monde, et là je schématise la 11-LA SOUFFRANCE DES PROFESSIONNELS
pensée de Pierra Aulagnier : « si tu entres dans notre 1. Les niveaux
culture, tu auras droit à ce que nous avons reçu, nous Pour en venir à la souffrance psychique des
soignants, ou des aidants, dont on parle beaucoup
les grands ». On peut dire que la souffrance qui aide à
depuis quelques années, ça jette toujours un froid. Que
vivre se passe dans un contexte où, grâce à l'en- l'on parle de maladie de longue durée ou d'invalidité,
vironnement, grâce à l'enfance, grâce à la réalité de stress ou de souffrance au travail, de burn-out,
actuelle, la promesse du contrat narcissique tient, et comment comprendre ce phénomène quantitativement
c'est cela aujourd'hui que l'on doit qualifier de bonne indiscutable ? On peut le comprendre d'abord comme
santé mentale : la capacité de souffrir sans se casser, effet du contre transfert (ce sera la perspective de
Marcel Sassolas) ; on sait depuis longtemps, et on l'a
en restant en lien avec autrui. Ce n'est pas une défi-
réappris avec les problèmes sociaux, que les soignants
nition utopique, comme celle de l'O.M.S. en 1946, et les aidants portent la souffrance informulée, sans
après la guerre, c'est une définition qui vaut pour adresse, de ceux dont ils sont en charge ; s'ils
aujourd'hui : la capacité de souffrir en restant en lien, souffrent, c'est parce que l'autre en face souffre et
en créativité, sans se casser. qu'en quelque sorte, ils en sont affectés.
- Une deuxième position de la souffrance semble Il y a deuxièmement un sentiment d'impuis-
croissante (il n'y a pas d'épidémiologie là-dessus, sance professionnelle, relative ou majeure, confrontée
à une éthique ; si quelqu'un se sent impuissant mais
bien que dans certaines entreprises, il y ait eu des
sans éthique du soin, il s'en fiche, il désinvestit son
enquêtes sociologiques ou psychologiques), c'est une travail ; mais quelqu'un qui aime son travail sera en
souffrance psychique qui commence d'empêcher de grande difficulté professionnelle. Il y a de fait des
vivre, qu'il s'agisse des chômeurs, des Rmistes, des modifications en terme de souffrance psychique, en
S.D.F. (ceux qui sont dans la précarité sociale) ou rapport avec les métiers, avec le travail en réseau, avec
qu'il s'agisse de ceux qui ont « tout pour être heureux le sentiment d'une difficulté extrême à conserver la
», qui reçoivent un salaire, qui ont une famille, etc. spécificité de son cadre professionnel, ce qui nécessite
un travail sur une théorie de la pratique non figée.
Tout se passe comme si, pour un certain nombre de
Il y a troisièmement les modifications objec-
3
Cela revient à
personnes, la position était : « si je perds, je suis tives du statut, du cadre, des budgets et du discours
dire que, si l'objet
foutu »3, avec une problématique mélancolique : il social sur les métiers et les institutions, qui peuvent
social n'est pas n'y a plus d'avenir, la perte est irrémédiable. Le produire une délégitimation, et donc de la souffrance
perdu, il y a déjà contrat narcissique est malmené et il peut y avoir des professionnelle (ce sera la perspective de Philippe
quelque chose de positions mélancoliques ou persécutoires dont on ne Davezies).
psychiquement va pas dire que ce sont des maladies individuelles. Je Enfin, je dirais que tout soignant ou tout
perdu.
aidant, en tant qu'il fait partie de la société des indivi-
ne parle pas de la position hypomane érigée en
dus, peut souffrir comme tout le monde dans l'une des
névrose de caractère des excès gestionnaires. Quant à trois modalités du souffrir décrites plus haut.
la persécution, elle est authentifiée par un certain
climat de « harcèlement ».
- La troisième forme de souffrance empêche de souf-
frir; elle donne une mutilation psychique cliniquement 2. Rapprochement de la souffrance psychique
observable, soit dans le champ de la précarité, soit et du stress
4 dans le champ de la maladie mentale, soit dans le J'en suis venu progressivement à penser que
Cf. Rhizome n°9,
sept. 2002, " La cadre de catastrophes collectives, ce que j'ai décrit le stress était une manière bio-comportementale de
sous le syndrome d'auto-exclusion4, et qui obéit aux parler de la souffrance psychique, tandis que la souf
psychiatrie publique
france psychique constituait le volet psychique du
en questions", Le logiques de survie.
stress, en tout cas chez les humains. On sait qu'après la
syndrome d'auto- Dans ces trois modalités du souffrir, dont les deux phase aiguë du stress, qui peut être stimulante (comme
exclusion, p.15. dernières sont problématiques sur le plan de la santé la souffrance qui aide à vivre), mais aussi sidérante, on
mentale, les malades mentaux peuvent s'intégrer en observe des modalités de malaise psy-
tant que souffrants, dans leur ordre propre.
chiques et psychosomatiques de gravité croissante. serait confirmé le rôle prévalent des femmes dans la
L'une des complications majeures du stress répété formation de réseaux en situation menaçante pour le
(ou traumatisme cumulatif) est « le désespoir appris lien social.
». Et là, nous revenons au thème de ce colloque. Le Certaines remarques de méthodes ont été fai-
« mauvais stress » comme la « mauvaise souffrance tes du côté de l'intrication des niveaux biologiques,
psychique » produisent du désespoir, psychologiques, sociaux et culturels dont on sait que
essentiellement par la perte de la capacité de penser leurs ajustements permettent une plasticité des
et d'agir en rapport avec l'environnement. Il serait comportements et des rôles sociaux, surtout chez les
intéressant de rentrer dans le détail de cette êtres humains. En deuxième lieu, le retour du refoulé
évolution, mais je choisis plutôt d'aborder les (c'est à dire le retour du féminin), pour intéressant qu'il
différences liées au genre (masculin et féminin) soit, a lui-même été emporté dans son élan: la majorité
devant le stress qui peut conduire au désespoir des études sur le stress et l'affiliation sociale a été
appris. conduite seulement chez des femmes ; corréla-
Il était admis depuis Cannon (1932) que la tivement, il semble que le pattern « attaque-fuite » ait
réponse à la menace, quelle qu'elle soit, relevait d'un été surestimé sans nuances chez les mâles en général et
comportement d'attaque ou de fuite, et cela chez l'homme en particulier. Cela nous suggère que lorsque
l'animal comme chez l'homme. Mais on a remarqué la différence des sexes est acceptée du côté du
assez récemment que les études avaient presque féminin, le masculin devient à son tour « le continent
toutes été conduites sur des animaux mâles tandis que noir ».
13% seulement des études chez l'homme avaient Nous avons cependant un thème majeur en 5
A partir d'un texte
porté sur des sujets féminins (jusqu'en 1995)5. La terme de connaissances et de valeurs pour la culture où
raison alléguée portait sur le biais du cycle menstruel. nous vivons. Si l'on admet que le stress contempo rain de synthèse
On aurait pourtant pu imaginer des études se superpose à la souffrance psychique en rapport avec prenant en compte
sophistiquées sur le stress avant la puberté, à la l'environnement socio-humain, le fait de penser les 231 publications,
puberté, en période de grossesse, de lactation, de manières d'y répondre en terme d'attaque-fuite et/ou en par Shelley et all, in
ménopause, avec des recherches comparatives sur les terme de réseaux et d'affiliation devient un enjeu de Psychological
deux sexes, mais il n'en a rien été : la différence civilisation. Nous avons également un autre angle review, 2000, vol.
sexuelle a été refoulée au bénéfice de l'élément mâle. d'approche pour étudier la question du traumatisme, 107, n°3, 411-429.
Le retour du refoulé a constitué un renverse- terme médian entre stress et souffrance psychique.
ment surprenant en terme de savoir. Les réponses au
stress chez les animaux femelles, rats de laboratoire
ou primates non humains, comme chez les humains
de sexe féminin, semblent indiquer un autre type de 3. Qu'est-ce que le désespoir ?
réponse que le comportement d'attaque-fuite. Plus
précisément, les animaux femelles et les humains de Il y a le désespoir relatif dont on peut encore
sexe féminin auraient de manière prévalente, devant parler et le désespoir absolu dont on ne parle plus. Le
un événement stressant, un comportement apaisant, désespoir, c'est ne plus croire en l'avenir, par exemple
donc anti-stress, du type « prendre soin et copiner » en parler en terme de décadence, avec dans la foulée,
(tend and be friend) , cela consiste à se rapprocher de une tendance anti jeunes, une tendance active contre la
sa progéniture et des pairs de même sexe ; en termes descendance ; ce n'est pas pour rien que, depuis
prosaïques, un homme stressé se fâche et/ou s'isole, quelques années, on dit que les internes comme les
alors qu'une femme est attentive aux enfants et télé- infirmiers en psychiatrie sont moins bons qu'autrefois.
phone à ses copines. Il est vrai que ce ne sont pas les mêmes et que la for-
Les modèles mis en jeu constituent la contre- mation a changé ; mais imaginez le message explicite
partie « maternelle » des processus d'attachement des aînés : « ceux qui viennent ne vont pas nous rem-
(éthologique) et la mise en oeuvre de l'affiliation placer »; c'est de la mélancolie, il n'y a plus d'avenir.
sociale. Ces comportements anti-stress rendraient L'antidote serait une manière « féminine » de réagir à
compte, pour partie, de la différence de mortalité la souffrance psychique et au stress ; d'abord accepter
entre les deux sexes, les hommes se défendant moins la souffrance, parce que si on la refuse, on ne peut pas
bien contre les effets pathogènes du stress ; de même lutter contre quoi que se soit. C'est aussi accepter les
valeurs de vulnérabilité et non de prestance phallique,
PRATIQUES en santé mentale 2004
N°1
favoriser les co-étayages, la solidarité ; j'ai parlé de la I I I - C O N C L U S I O N Deux idées pour
transmission « aux petits » parce que, comme je le terminer 1) Le credo de tous ceux qui sont dans la
rappelais, la réponse femelle et féminine au stress est de se relation d'aide repose sur une espérance fondatrice: il
co-étayer entre pairs et de s'occuper des petits, et aussi de y a toujours un sujet quelque part, même si celui que
parler (pour les humains...), d'éviter le mutisme et le l'on a en face de soi semble avoir disparu. On
clivage. Il faut malgré tout conserver les valeurs pourrait ajouter, il y a toujours une place sociale pour
masculines, accepter le conflit, se battre, quelquefois ce sujet, c'est vraiment le credo de base.
battre en retraite, et d'autre part accepter les choses non 2) La deuxième chose risque de scandaliser: il faut
liées au sexe. Penser n'est pas exactement lié au sexe, accepter l'idée de la mort de la Psychiatrie. Si l'on
même si peut-être on peut penser différemment; nous estime, comme les Etats Généraux, que la Psychiatrie
avons actuellement l'obligation de penser ce qui nous est en danger, il faut imaginer sa mort pour rester
arrive en terme de souffrance psychique, et de choisir un vivant. Oublier la possibilité de la mort, ou de la
ennemi ou pas. Vous savez qu'il va y avoir un Forum disparition, ou de la transformation, c'est rester au
Social Européen à Paris, à la mi-novembre, il y aura un niveau de mécanismes réactionnels. Je pense que
séminaire de Santé Mentale qui s'appellera: « La réellement il faut accepter l'idée de la fin de la
mondialisation altère aussi la santé mentale ». C'est Psychiatrie... si l'on veut continuer la Psychiatrie et la
intéressant de choisir son ennemi et de se dire qu'un Santé Mentale; sinon on ne peut pas penser. Penser la
certain type d'économie produit tel ou tel effet psychique. mort n'est ni la souhaiter ni la favoriser, c'est
Il est en tout cas vital de comprendre ce qui se passe, de seulement rester intelligent en situation. Enfin,
tenir le rapport théorie/pratique ; pour ce faire, évoquer le masculin/féminin, c'est évoquer la
l'ORSPERE organise en Octobre 2004 un Congrès bisexualité de chacun d'entre nous. Je nous souhaite
International qui s'appellera: « La santé mentale face aux une bonne bisexualité.
mutations sociales », qui comparera un certain nombre de
modèles dans plusieurs pays.
Jean Furtos
26 PRATIQUES en santé
mentale 2004 N°1