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EXPLORACI�N DEL PIE DIAB�TICO by 14UBD9R5

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									EXPLORACIÓN DEL PIE
    DIABÉTICO



       Dr. L. Fernando Rebosa Domínguez
       Médico de familia
       C.S. Don Benito Este
       Don Benito (Badajoz)
 Pie diabético: “Alteración clínica de base
etiopatogénica neuropática e inducida por
 una hiperglucemia mantenida, en la que
   con o sin coexistencia de isquemia, y
  previo desencadenante traumático, se
   produce una lesión y/o ulceración del
                    pie”.

 Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía
 Vascular
 Beltrán R, Ruiz Sánchez C, Miquel Abad C. Fisiopatología, clínica
 y tratamiento del pie diabético. Angiología 1989; 6: 217-24
COMPONENTES DEL PIE DIABÉTICO:


1) Polineuropatía periférica.

2) Enfermedad vascular periférica.

3) Infección.
       POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA


 Implicada en la fisiopatología de la úlcera en un 80%-90% de
  los casos.

 Suele ser distal, mixta y simétrica.

 Predomina la afectación sensitiva sobre la motora y la autónoma
  con una distribución típicamente “en calcetín”.

 Su incidencia aumenta de forma paralela a la duración y
  severidad de la hiperglucemia.
      COMPONENTES DE LA POLINEUROPATÍA
                PERIFÉRICA


a)   Neuropatía sensorial: disminuye o elimina la capacidad del paciente para
     percibir un estímulo normalmente molesto o doloroso a nivel del pie. Se
     pierde la sensación protectiva del pie que incluye la percepción del dolor,
     la presión y la temperatura.

b)   Neuropatía motora: provoca atrofia de la musculatura intrínseca del pie y
     desplazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra bajo los
     metatarsianos.

c)   Neuropatía autónoma: disminuye la sudoración del pie favoreciendo la
     piel seca, la hiperqueratosis y las grietas que constituyen la puerta de
     entrada de los gérmenes.
   “Es fundamental quitarle
   periódicamente zapatos y
calcetines a nuestros pacientes
          diabéticos”.
   DIAGNÓSTICO DEL PIE DIABÉTICO

La pregunta clave a formularnos ha de ser:


El mecanismo de la lesión es:

               ¿Neuropático?
               ¿Isquémico?
               ¿Mixto?
      DIAGNÓSTICO DEL PIE DIABÉTICO I


Anamnesis:


  ¿Es asintomático?
  ¿Hay parestesias o dolor en reposo de predominio
  nocturno?
  ¿Hay clínica de claudicación?
     DIAGNÓSTICO DEL PIE DIABÉTICO II

Inspección:
  • Piel seca y sin vello en el dorso.
  • Uñas anchas y gruesas.
  • Deformidades: hallux valgus, dedo en martillo, en
    garra…
  • Hiperqueratosis.
  • Úlceras.
        CUESTIONARIOS PARA DESPISTAJE DE
             NEUROPATÍA DIABÉTICA I


Cuestionario NSS (Neuropathy Symptoms Score)
PARESTESIAS: (hormigueo, quemazón, pinchazos):                 NO (0)     SÍ (2)

Aumento por la noche (2), día y noche (1)

Suceden en los pies (2), pies y piernas (1)

Calman con la deambulación (2), con la bipedestación (1)

Despiertan por la noche:        NO (0)      SÍ (1)

  Puntos Total (Máx.: 9)   PND leve: 3-4   PND moderada: 5-6     PND grave: 7-9
        CUESTIONARIOS PARA DESPISTAJE DE
            NEUROPATÍA DIABÉTICA II

 Cuestionario NDS (Neuropathy Disability Score)
                                  Pie derecho                  Pie izquierdo
                              Normal       Anormal          Normal       Anormal
Sensibilidad algésica            0             1               0             1
Sensibilidad térmica             0             1               0             1
Sensibilidad vibratoria          0             1               0             1
ROT Aquíleo                      0             2               0             2
  Puntos Total (Máx.: 10) PND leve: 3-5 PND moderada: 6-8   PND grave: 8-10 grave.
           CUESTIONARIOS PARA DESPISTAJE DE
               NEUROPATÍA DIABÉTICA III

• La sensibilidad se explora sobre el dorso de la primera articulación meta-
   tarso-falángica.
• Sensibilidad algésica: con un palillo puntiagudo (no una aguja hipodérmica)
   y preguntando al paciente si siente dolor. Alternar zona de punta roma para
   que discrimine tocar de pinchar.
• Sensibilidad térmica (frío-calor): podemos emplear tubos de ensayo con
   agua fría y caliente, debiendo ser capaz el paciente de discriminar ambas
   temperaturas.
• Sensibilidad vibratoria: diapasón de 128 Hz.
• Reflejos aquíleo: martillo de reflejos.
CUESTIONARIOS PARA DESPISTAJE DE NEUROPATÍA
               DIABÉTICA III
DIAGNÓSTICO DE NEUROPATÍA DIABÉTICA MEDIANTE EL
     MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN I


1.   La prueba se realiza en primer lugar en el antebrazo o la mano
     del paciente para que éste sepa reconocer el monofilamento,
     mostrándole que es una sensación normal e indolora.
2.   El monofilamento debe empujarse de forma perpendicular a la
     piel del sujeto hasta que se doble. En este momento la fuerza que
     imprimimos es la óptima.
3.   La aplicación debe durar aproximadamente 1 segundo y medio
     debiendo responder el paciente si lo siente o no.
4.   Debemos evitar zonas con hiperqueratosis o heridas.
 DIAGNÓSTICO DE NEUROPATÍA DIABÉTICA MEDIANTE EL
      MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN II

 5.      Aunque la técnica puede aplicarse de diversas formas, la que
         muestra una mayor sensibilidad, especificidad, VPP y VPN es la de
         Sangyeoup y cols.*
              •      La prueba se realiza sobre 10 puntos: 1º, 3º y 5º dedo, 1º, 3º y 5º
                     cabeza de los metatarsianos, dos puntos en medio del pie, otro punto en
                     el talón y el último entre el 1º y 2º dedo.

              •      La ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 puntos tiene un 93,1% de
                     sensibilidad, un 100% de especificidad, un VPP del 100% y un VPN del
                     80% para identificar neuropatía sensitiva.


*Sangyeoup   L, Hyeunho K, Sangran C. Clinical usefulness of the two-site Semmes-Weinstein Monofilament test for
detecting diabetic Peripherals neuropathy. Jounal Korean of Medical Sciences 2003; 18: 103-7.
DIAGNÓSTICO DE NEUROPATÍA DIABÉTICA MEDIANTE EL
    MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN III
  ALGORITMO DE CRIBADO DE PIE DE RIESGO EN
           PACIENTES DIABÉTICOS


                                           NDS + monofilamento




                                          ≥ 6 + monofilamento normal o
≥ 6 + monofilamento patológico            < 6 + monofilamento patológico                < 6 + monofilamento normal




   Pie de alto riesgo                     Pie de riesgo moderado                          Pie de bajo riesgo


     Real JT, González R. Valoración clínica del riesgo de lesión en el pie diabético. Av Diabetol 2006; 22: 32-38.
     GRADO DE RIESGO Y FRECUENCIA DE LAS REVISIONES
                   EN EL PIE DIABÉTICO

                                                                     Úlcera/amputación
    RIESGO        Sensibilidad alterada       Deformidad/callos                               REVISIONES
                                                                           previa


       0                    NO                        NO                       NO                 ANUAL



       1                     SÍ                       NO                       NO             SEMESTRAL



       2                     SÍ                        SÍ                      NO             TRIMESTRAL



       3                     SÍ                        SÍ                      SÍ               MENSUAL


Real JT, González R. Valoración clínica del riesgo de lesión en el pie diabético. Av Diabetol 2006; 22: 32-38.
EXPLORACIÓN VASCULAR: Índice tobillo/brazo I


El cribado de EAP mediante el ITB en
 pacientes diabéticos es recomendable a
 partir de los 50 años. Si coexisten FRCV o
 presencia de claudicación está indicado
 antes de esa edad.
Si la exploración es normal se aconseja
 realizarla de nuevo en 5 años.
EXPLORACIÓN VASCULAR: Índice tobillo/brazo II
EXPLORACIÓN VASCULAR: Índice tobillo/brazo III
                          TÉCNICA I:



• Reposo previo en decúbito durante 5-10 minutos.
• Tomar la TAS con el doppler a nivel de la arteria
  braquial de ambos brazos.
• Pasos a seguir:
   – Buscar el sonido braquial más nítido.
   – Insuflar el manguito al menos 20 mmHg por encima de la
     desaparición de la señal.
   – Deshinchar lentamente hasta la reaparición del sonido.
   – Tomar para el cálculo del ITB la TAS más alta de las obtenidas.
EXPLORACIÓN VASCULAR: Índice tobillo/brazo IV

                       TÉCNICA II:



•   Colocar el manguito por encima del tobillo y tomar
    la TAS a nivel de tibial posterior y pedia dorsal de
    ambas piernas.
•   De los cuatro valores de ITB, el de menor valor es
    que nos marca la probable existencia de arteriopa-
    tía periférica.
EXPLORACIÓN VASCULAR: Índice tobillo/brazo V

                       INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS


                          ITB                                 Grado EAP
                    0,91-1,30                                    Normal
                    0,41-0,90                            Leve-moderada
                       ≤ 0,40                                     Grave

American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Consensus
statement. Diabetes care 2003; 26: 3333-3341.
EXPLORACIÓN VASCULAR: Índice tobillo/brazo VI


•     Los valores > 1,30 o la presencia de una TAS en las
      piernas mayor de 300 mmHg sugieren la presencia de
      calcificación arterial (Esclerosis de Monckeberg).
•     Un ITB ≤ 0,90 tiene una sensibilidad del 95% y una
      especificidad del 99% para una lesión estenótica de al
      menos el 50% (“gold standard”: angiografía de
      contraste)*


    *Management  of peripheral arterial disease. TASC Working Group. TASC consensus. J Vasc
    Surgery 2003; 31 (Suppl): 5-34.
 LOS 10 MANDAMIENTOS DEL PIE DIABÉTICO I

1) Examen diario de los pies vigilando la presencia de
    rozaduras, durezas, ampollas, grietas, úlceras o cambios
    en la coloración de la piel.

2) Higiene correcta del pie: lavar todos los días los pies con
    agua templada y jabón suave durante no más de 5
    minutos para evitar la maceración de la piel. Secado con
    una toalla suave, “a toquecitos” (sin frotar), sobre todo
    en los espacios entre los dedos.

3) Aplicar después crema hidratante en todo el pie excepto
    los espacios interdigitales.
LOS 10 MANDAMIENTOS DEL PIE DIABÉTICO II

 4) El corte de las uñas tiene que ser recto y sin apurar
     para lo que se emplearán tijeras de punta roma. Los
     picos se eliminarán con una lima de cartón.
 5) Las durezas y callosidades deben ser tratadas por un
     podólogo evitándose el autotratamiento con productos
     callicidas o con cuchillas.
 6) Evitar la exposición del pie a fuentes de calor
     (braseros, estufas, bolsas de agua caliente...) pues la
     disminución de la sensibilidad térmica en los diabéticos
     favorece las quemaduras.
 7) Evitar caminar descalzo tanto dentro como fuera de
     casa (playas, piscinas, césped...).
LOS 10 MANDAMIENTOS DEL PIE DIABÉTICO III

8) Usar calzado cómodo y flexible, sin costuras interiores
    y transpirable; siempre con calcetines preferiblemente
    de tejidos naturales (algodón, hilo o lana). No emplear
    sandalias o zapatos abiertos. Revisar cada día los
    zapatos buscando la presencia de elementos que
    pudieran lesionar los pies (arena, piedrecillas o
    costuras defectuosas).
9) En todo diabético, además del control de las cifras de
    azúcar, es fundamental la práctica diaria o casi diaria
    de ejercicio físico y el abstenerse de fumar.
10) Ante cualquier duda es necesario consultar con su
    médico de familia o enfermero/a.
                  Gracias por su atención




Coria (Cáceres)

								
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