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									JORNADA      Apoyo a la toma de decisiones basadas en
             la evidencia. El desarrollo de Guías de
CIENTÍFICA   Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud
             Madrid 27 de noviembre




                 Guía de Práctica Clínica sobre
                        Diabetes tipo 2
                              Ponente: D. Patxi Ezkurra Loiola
Objetivos:
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la
asistencia a los pacientes diabéticos, una herramienta que
les permita tomar las mejores decisiones que plantea su
atención.
Alcance:
•Cuidado del paciente en el medio extrahospitalario.
•Complicaciones micro y macroangiopáticas.
•Cribado, prevención, diagnóstico y aspectos parciales del
tratamiento, como son el tratamiento de la microalbuminuria
y algunos aspectos de la neuropatía y del pie diabético.
               Usuarios de esta guía:

•Médicos de Familia
•Educadores en diabetes
•Profesionales de enfermería de Atención primaria
y especializada
•Endocrinólogos
•Otros especialistas que atienden de forma
ambulatoria(Oftalmólogos,internistas,cardiólogos,nefr
ólogos,podólogos,cirujanos generales y vasculares..)
•Pacientes y familiares
                   Exclusiones


•Diabetes gestacional
•Complicaciones agudas metabólicas.
•El tratamiento de algunos aspectos de las complicaciones
microvasculares y macrovasculares que no se asumen en el
campo de la atención primaria.
Grupo de trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2:
• Alicia Cortázar Galarza. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia
•Pablo Daza Asurmendi. Medico de familia. C.S.Billabona. Comarca Gipuzkoa Oeste
•Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este
•Patxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este.
•Ignacia Idarreta Mendiola. Médica de familia. C.S. Tolosa. Comarca Gipuzkoa Oeste.
•Nekane Jaio Atela. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Interior.
•Mercedes Machimbarrena Minchero. Enfermera educadora. C.S.Nuestra Sra. Del Coro.
Gipuzkoa.
•Mikel Moreno Baquedano. Médico de Familia. C.S.Irurtzun . Navarra.
•Rafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este.
•Mª Angeles Sola Gainza. Enfermera de Atención Primaria. C.S.Iztieta. Comarca
Gipuzkoa Este-
Itziar Villa Canibe. Médica de familia. C.S. Basurto. Comarca Bilbao.
Alfredo Yoldi Arrieta. Endocrinólogo. Hospital Donostia. Gipuzkoa.

Coordinación:
• Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este
•Patxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este.
•Rafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este.
Colaboración Experta:

• Sara Artola Menéndez. Médico de familia. C.S.Hereza. Leganés. Madrid. Servicio
Madrileño de Salud (SERMAS)
• Javier Diez Espino. Medico de familia. C.S.Tafalla .Navarra. Servicio Navarro
de Salud Osasunbidea.
• Josep Franch Nadal. Médico de familia. C.S.Raval-Sud. Barcelona. Institut
Catalá de la Salut
• Sonia Gaztambide Sáenz. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia. Osakidetza.
• Francisco Javier Garcia Soidán. Médico de Familia. C.S.Porriño. Pontevedra.
Servicio Gallego de Salud (SERGAS)
•Jose Javier Mediavilla Bravo. Médico de Familia. C.S.Pampliega. Burgos. Sanidad de
Castilla y León.( SACYL)
•Carmen Suárez Alemán. Farmaceútica de Atención Primaria. D.A.P. Málaga. Servicio
Andaluz de Salud (SAS)
•Jose Antonio Vazquez Garcia. Endocrinólogo.. Presidente de la Federación Española
 de Diabetes.
Reconocimientos de las SSCC
Federación Española de Diabetes (FED)
Sociedad Española de Farmaceúticos de Atención Primaria
(SEFAP)
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
(SEMFYC)
Sociedad Española de Médicos da Atención Primaria
(SEMERGEN)

Declaración de potenciales conflictos de interés:
Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como los profesionales
que han participado como colaboradores expertos han realizado la
declaración de intereses que se presenta en el Anexo 12.
            “Expertos”          Gpc
                           seleccionadas

            Equipo redactor     Pacientes


            Preguntas generales por Areas



Paciente           Intervención
                   Comparación            Outcomes


           Listado definitivo preguntas


 Equipo1     Equipo 2      Equipo 3       Equipo 4
      AREAS                  Guía diabetes              EQUIPOS
1-Marco, Justificación, Epidemiología   Arritxu,Rafa,Patxi
y Metodología
2-Def,Hª natural,criterios              Patxi,Pablo
diagnósticos,cribado DM2
3-Prevención diabetes en                Itziar,Alicia
Hiperglucemias intermedias
4-Dieta y ejercicio                     Merche,Alfredo
5-Control glucémico                     Alicia,Nekane,Itziar
6-Cribado y tratamiento de las          Mikel,Pablo
complicaciones macrovasculares
7-Cribado y tratamiento de              Alfredo, Alicia
complicaciones microvasculares
8-Pie Diabético. Evaluación,            Arritxu, Marian,Merche
prevención y tratamiento.
9-Educación diabetológica               Merche,Marian,Arritxu
10-Organización de la consulta          Patxi,Marian
AREAS           Guía diabetes    Nº preguntas
1-Def,Hª natural,criterios            6
diagnósticos,cribado DM2
2-Prevención diabetes en              1
Hiperglucemias intermedias
3-Dieta y ejercicio                   2
4-Control glucémico                   8
5-Cribado y tratamiento de las        6
complicaciones macrovasculares
6-Cribado y tratamiento de            5
complicaciones microvasculares
7-Pie Diabético. Evaluación,          3
prevención y tratamiento.
8-Educación diabetológica             5
9-Organización de la consulta         4
Apartado 1. INTRODUCCIÓN
Apartado 2. DEFINICIÓN, HISTORIA NATURAL, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1    ¿Cuál es la definición de diabetes? Criterios diagnósticos (prueba/s a realizar (GPA,
     sobrecarga, otros) y puntos de corte.
2    ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2?
3    ¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes? ¿Cada cuánto tiempo
     hay que realizar el cribado en población de riesgo?
4    ¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la diabetes: glucemia en ayunas,
     sobrecarga, Hemoglobina glicosilada?
5    ¿Cuál es la validez diagnóstica de HbA1c en pacientes con glucemia plasmática entre
     10 y 126 mg/dL?
6    ¿ Cual es la validez diagnóstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la
        curva para el diagnóstico o cribado de diabetes?
Apartado 3. PREVENCION DE LA DIABETES EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIAS
   INTERMEDIAS
 7     ¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de la diabetes en
       pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento
       farmacológico?
Apartado 4. DIETA Y EJERCICIO
 8     ¿Cuál es la dieta más adecuada en el paciente con diabetes?
 9     ¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM tipo 2? ¿Qué tipo
          de ejercicio se recomienda?
 Nª                                                 Preguntas
 23   Pregunta General: - ¿A partir de qué cifra de glucemia glucemia/glicada se recomienda iniciar el
      tratamiento farmacológico?
                 Paciente                           Intervención                         Resultado
      Pacientes diabéticos, adulto    Distintas cifras objetivo con terapia de -Morbimortalidad
                                       distinta intensidad (control glucémico  cardiovascuclar
                                             estricto vs menos estricto)       -Morbilidad micro
                                                                               - Efectos adversos
      Tipo de estudio:                RS de ECAS, ECA
      -Notas    sobre    criterios de
      inclusión y exclusión
 24   Pregunta General: -¿Cual es el tratamiento inicial del paciente diabético que no alcanza criterios de
      control glucémico/Glicada adecuados (sobrepeso/no no sobrepreso)?

                Paciente                            Intervención                         Resultado
      Pacientes diabetes del adulto,              MET vs placebo             Morbimortalidad macro y micro
      con    sobrepeso     o    sin        Sulfonilureas (SO) vs placebo     Control glucémico
      sobrepeso                                Glitazonas vs placebo         Efectos adversos
                                              Metiglinidas vs placebo
                                            Inh glicosidasa vs placebo
                                          Comparaciones entre: MET, SO,
                                               Metiglinidas, acarbosa

      Tipo de estudio:                      RS de ECA, ECA
      -Notas    sobre    criterios   de     Definir si pacientes naive o no: Tto inicial o no.
      inclusión y exclusión                 Previsto análisis de subgrupo por sobrepeso
                                            Los efectos adversos pueden requerir diseños de estudio diferentes
 25              Pregunta General: -¿Cual es el tratamiento en caso de fracaso de la terapia inicial?
      ¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el tratamiento del paciente
      diabético con mal control metabólico?
                   Paciente                              Intervención                          Resultado
        Adultos con diabetes tipo 2,          Comparaciones entre: MET+SO,         Morbimortalidad macro y micro
            mal controlado con un              MET+Glitazona, SO+Glitazona,        Control glucémico
             antidiadiabético oral                 (MET o SO) + acarbosa           Efectos adversos
                                              Cada una de las combinaciones
                                             frente a monoterapia (ej MET+SO
                                               vs MET+placebo, MET+SO vs
                                                       SO+placebo, etc)
      Tipo de estudio:                      - RS de ECAS. ECAS
       -Notas     sobre    criterios    de Idealmente comparaciones entre tratamientos combinados. Si no hay o
      inclusión y exclusión                 evidencia insuficiente: cada terapia combinada vs monoterapia
26    Pregunta General ¿Qué estrategias de combinación de fármacos son recomendables en el
      tratamiento del paciente diabético con mal control metabólico tras la utilización de biterapia oral?
                     Paciente                              Intervención                        Resultado
      paciente      diabético     con    mal -(Metformina o SO)+Insulina            Morbimortalidad macro y micro
      control     metabólico       tras    la Vs                                    Control glucémico
      utilización de biterapia oral             Triple terapia oral                 Efectos adversos
                                                                                    Aceptabilidad del paciente
      Tipo de estudio:                          RS de ECAS. ECAS
       -Notas      sobre     criterios    de
      inclusión y exclusión
27    Pregunta General: ¿Qué pauta de insulina es la más adecuada para su uso en combinación con la
27a   terapia oral?
20   Pregunta General: ¿El tratamiento con estatinas disminuye las
     complicaciones CV en la diabetes?
20       Paciente          Intervención                  Resultado

     Paciente con        Hipolipemiantes    Morbimortalidad cardiovascular
     diabetes tipo 2,    vs placebo         Efectos adversos
     con o sin
     dislipemia sin
     antecedentes de
     enfermedades
     cardiovasculares
     Tipo de estudio:    Previsto análisis de subgrupos en función del
      -Notas sobre       riesgo CV basal.
     criterios de
     inclusión y
     exclusión


              Agencia de calidad del sistema nacional de salud
                     Proyecto Guías de Práctica clínica
AREAS           Guía diabetes    Nº recomendaciones
1-Def,Hª natural,criterios           4
diagnósticos,cribado DM2
2-Prevención diabetes en             2
Hiperglucemias intermedias
3-Dieta y ejercicio                  9
4-Control glucémico                  27
5-Cribado y tratamiento de las       10
complicaciones macrovasculares
6-Cribado y tratamiento de           16
complicaciones microvasculares
7-Pie Diabético. Evaluación,         15
prevención y tratamiento.
8-Educación diabetológica            12
Clasificación de recomendaciones según grado:

               40 preguntas
           96 recomendaciones




                  24            25



          5

              9
                       33




                            A        B   C   √   D
             RECOMENDACIONES
B   No se recomienda la utilización de la HbA1c como prueba
    diagnóstica en pacientes con GBA.
A   En pacientes con TAG o GBA se aconsejan los programas
    estructurados de fomento de actividad física y dieta.
A   No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos
    en pacientes con TAG o GBA
A   Se recomiendan programas estructurados que combinen
    ejercicio físico con asesoramiento dietético, reducción de la
    ingesta de grasa(<30% de energía diaria),contenidos de HC
    entre 55-60% de la energía diaria y consumo de fibra entre 20-30
    gr. En pacientes con IMC > 25 kg/m2 la dieta debe ser
    hipocalórica
B   No se recomienda el uso generalizado del tratamiento
    farmacológico de la obesidad asociada a la diabetes (orlistat,
    Sibutramina, rimonabant)
B   La cirugía bariátrica en pacientes diabéticos con obesidad
    mórbida puede recomendarse en casos seleccionados teniendo
    en cuenta riegos y beneficios y preferencias del
                           INTERVENCIÓN ESTILOS DE VIDA
                                  (Dieta y Ejercicio)
                                                                           3-6 meses



Monoterapia                         HbA1c ≥ 7%



                                                          Puede considerase una
                                                          sulf onilurea en pacientes
                                   METFORMINA                  sin sobrepeso
                                                                    (IMC< 25)




                                    HbA1c ≥ 7%    *
  Doble                     METFORMINA + SULFONILUREA
 terapia

                                    HbA1b ≥ 7%    *
  Rechazo a    SU + MET
  insulina     + GLITAZ.


      Tto combinado:          INSULINA (NPH)  NOCTURNA
      ADO + INSULINA                       +
                            METFORMINA ± SULFONILUREAS 



                                    HbA1c ≥ 7%
                                                      *
                            (METFOR MINA ± SULFONILUREAS) +
                             INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON
                                        INSULINA
                                  EN DOS O MAS DOSIS
OPCIONES DE TRATAMIENTO
      ALTERNATIVO
Diagnóstico                              Evaluación inicial macro/microangiopatía
                        PA, CT, TGC, HDL,                    Cociente                      Monofilamento, Indice TB1,                 FO2
                         HbA1c, Tabaco                   Albúmina/creatinina                Inspección y síntomas

   RCV3 >10 %                                                                                 Educación
                                                               20-300 ♂
 tras 3- 6 meses                     PAS >140                                             Cuidados generales
                                                               30-300 ♀
 con modificación                    PAD > 80
  estilos de vida
                                                                                                                           Retinopatía       Control
                                                                                           Riesgo         Control
                                                               Intervención
                                                                                                                          No                3 años
                                        IECA                     enérgica                Bajo              Anual
        Valorar                                                                                                           No                2 años
                                          o                    multifactorial4           Aumentado       3-6 meses
                                                                                                                          proliferativa
       Estatinas                      Diurético
                                                                                         Alto5           1-3 meses        Proliferativa     Individual
         AAS
                                                                                         Ulcerado5       Individual


    -RCV3 >10 %                          PA >140                  20-300 ♂
    -Evolución diabetes                  PAD > 80                 30-300 ♀                           Educación
    > 15 años                                                                                    Cuidados generales


                              PA, CT,TGC, HDL                   Cociente                     Monofilamento, Indice TB1,                   FO2
                               HbA1c,Tabaco                 Albúmina/creatinina               Inspección y síntomas
Seguimiento                                  Evaluación anual macro/microangiopatía
            1: Indice TB (tobillo brazo): en caso de exploración física anormal u otra afectación macro/microangiopática
            2: FO (fondo de ojo): cámara no midriática o consulta oftalmológica en caso de no disponer de ésta
            3: RCV (riesgo cardiovascular): calculado según tabla REGICOR
            4: Dieta, ejercicio, terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVO TERAPÉUTICO: PAS ≤ 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl
            5: Requiere valoración por atención especializada en el pie diabético
            PA, PAS; PAD: presión arterial, sistólica, diastólica. AAS: ácido acetil salicílico. FO: fondo de ojo. CT: colesterol. TGC: triglicéridos.
                Recomendaciones
B    Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabéticos con
     riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR.
D    Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabéticos
     con riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR.
B/   Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropatía deberían
     recibir tratamiento para bajar su presión arterial diastólica
D    (PAD)<80 mmHg (B) y una presión arterial sistólica (PAS) <140
     mmHg (D).
A    Los pacientes hipertensos con DM2 sin nefropatía deberían ser
     tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida o ambos. Los
     antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento
     alternativo.
A    Los pacientes con DM2 y nefropatía (hipertensos y normotensos)
     deberían ser tratados con un IECA. Los ARA II es el tratamiento
     alternativo cuando los IECA no se toleran.
A    No se recomienda el uso de la combinación IECA-ARA II.
               Recomendaciones
B   Se recomienda la cámara de retina no midriática de 45º con una
    única foto como método de cribado de retinopatía diabética.
A   Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes
    tradicionales son los fármacos de elección para el tratamiento del
    dolor neuropático en el paciente diabético.
A   Los inhibidores de la FDE-5 son los fármacos de elección en la
    disfunción eréctil en varones con DM2.
A   En pacientes diabéticos se recomiendan los programas
    estructurados de cribado, estratificación del riego, y prevención y
    tratamiento del pie de riesgo
A   En personas con DM2 se debe recomendar el autocontrol de la
    enfermedad, fomentando la participación del paciente.
A   Se recomienda enérgicamente fomentar que la educación grupal
    para el autocuidado esté a cargo de profesionales entrenados.
A   En el paciente DM2 no insulinizado con control metabólico
    aceptable y en el recién diagnosticado no se recomienda el
    Autoanálisis.
RECOMENDACIONES CLAVE
La evaluación de la evidencia en DM tipo 2
•Ausencia de aportación de los pacientes DM2 a la GPC.
Problemas para evaluar la evidencia existente en
I.Cualitativa y plasmar en recomendaciones.

•Necesidades de investigación en nuestro medio:
estudios de pruebas diagnósticas, validación de escalas
de RCV en DM2,estudios de cribado.

• Ausencia de estudios de intervención sobre
organización de la atención al DM2 en España.

•Ausencia de evidencia sobre la eficacia de algunas
intervenciones: Tipos de dieta, componentes de la
misma..pautas de insulinización..

•Falta de referentes en el tratamiento y la unificación de
criterios en el abordaje del pié diabético en nuestro
medio.
         Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso



-Actualización y la ampliación del alcance de la GPC

-Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la
investigación


-Necesidad de un plan para la difusión e implementación


-Evaluación del impacto de la GPC


-Necesidad de recursos suficientes para la elaboración de GPC de
calidad:

   -Liberación de clínicos
   -Apoyo metodológico
          AGRADECIMIENTOS



Al grupo de trabajo de la GPC sobre DM 2 a los
colaboradores expertos y a Osteba
y en especial a:

Arritxu Etxeberría y Rafa Rotaeche

								
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