Stratificazione prognostica del paziente con IMA

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Stratificazione prognostica del paziente con IMA Powered By Docstoc
					 Stratificazione
 prognostica del
paziente con IMA
Stratificazione prognostica
   del paziente con IMA

 •   Fase acuta
 •   Fase in UTIC
 •   Fase ospedaliera
 •   Fase pre-dimissione
Stratificazione precoce del
rischio in paziente con IMA
Risk Assessment Classification: NMRI 2
                    (Beker et all, Am Heart J 1998)



Pazienti ad alto rischio:
•Età > 70 aa
•Precedente IM
•Killip > I
•PAS < 100 mmHg e FC > 100 bpm
•IMA anteriore
     CLASSIFICAZIONE SECONDO
               KILLIP

Classe 1: assenza di rumori umidi polmonari e T3

Classe 2: Presenza di rumori umidi < 50% dei campi

         polmonari con o senza T3

Classe 3: Presenza di rumori umidi > 50% dei campi

         polmonari o EPA

Classe 4: Shock cardiogeno (PA < 90 mmHg, ipoperfusione

         periferica, oligo-anuria)
TIMI Risk Score for ST-elevation myocardial infarction




                                       (Morrow, Circulation 2000)
CLINICAL INDICATORS OF HIGH RISK
PATIENS IN THE ACUTE PHASE



 1. Hypotension

 2. Persistent heart failure

 3. Malignant arrhythmias

 4. Persistent chest pain

 5. Early angina


                               Eur Heart J 2003
    Relazione tra mortalità e latenza sintomi-inizio
trattamento in pazienti con IMA trattati con trombolisi
                   o PTCA primaria




                                            Brodie B: Heart 1997
                  PRAGUE STUDY
Gruppo A (n = 99)      Gruppo B (n = 100)    Gruppo C (n = 101)
   Trombolisi          Trombolisi + PTCA          PTCA

    Il paziente          Trasporto per          Trasporto per
    permane in         PTCA subito dopo       PTCA subito dopo
     ospedale           inizio trombolisi    la randomizzazione
Acetilsalicilato di    Acetilsalicilato di   Acetilsalicilato di
 Lisina 900 mg          Lisina 900 mg          Lisina 900 mg
                                             Eparina 10000 UI
Streptokinasi (SK)       Continua SK +        Continua eparina
1.5 milioni Unità in     PTCA e stent          PTCA + stent
    45-60 min
   Ticlopidina            Ticlopidina           Ticlopidina
   Fraxiparina            Fraxiparina           Fraxiparina

                                                 Widiminsky e coll: Eur Heart J 2000
               PRAGUE STUDY


Eventi a 30 giorni

                Gruppo A   Gruppo B            Gruppo C

Mortalità            14%   12%                7%

Re-infarto           10%    7%                1%*

Stroke               1%     3%                 0

 * P < 0.03


                                 Widiminsky e coll: Eur Heart J 2000
      Use of Reperfusion Treatment in the Patients
         Enrolled in the AMI-Florence Registry

                       930 patients

                     806 patients (<24h)


   706 eligible patients (<12h) for reperfusion treatment


 No reperfusion treatment           Reperfusion treatment
      n=243 (34.4%)                    n=463 (65.6%)



91.3% with P- PTCA   7.5% with thrombolysis   1.07% rescue PTCA
  (n°423 patients)       (n°35 patients)         (n°5 patients)
        In-hospital and 6-month
               Mortality
% 30
                                     p=.000
  25

  20            p=.000

  15
                                         26.0
  10
                   15.5
   5                              10.1
             6.6
   0
            in hospital             6-months
       Reperfusion Therapy   No-reperfusion Therapy
TIMI Myocardial Perfusion (TMP) Grades




 8   TMP Grade 3            TMP Grade 2           TMP Grade 1           TMP Grade 0
 7 Normal ground glass Dye strongly persistent     Stain present      No or minimal blush
   appearance of blush     at end of washout       Blush persists
 6 Dye mildly persistent Gone by next injection   on next injection         6.2%
    at end of washout
 5
                                                       5.1%
 4      p = 0.05                 4.4%
 3

 2

 1
           2.0%
          n = 203                 n = 46               n = 79               n = 434
 0
                                                                Gibson et al, Circulation 1999
         0                                                  Risk of In Hospital
                                                          Mortality by TIMI Frame
                                                    7
                                                                    Count
                  % Risk of In Hospital Mortality
         5
                                                                                6.2%
                                                    6

                                                    5    p= 0.003
        10

                                                    4

                                                    3                       2.8%
        15
                                                    2

                                                    1       0.0%
        21                                                  (n=41)        (n = 18/640)         (n =35/563)
                                                    0
                                                          CTFC < 14      14 < CTFC < 40        CTFC > 40
     Reproducibility:                                   “TIMI 4” Flow    TIMI 3 Flow
r = 0.97 between readers                                Hyperemic Flow
        Accuracy:
    r=0.88 vs Doppler
         velocity
                                                                          Gibson, Circulation 1999; 99: 1945-1950
            TIMI Frame Count & Risk Stratification Within
                        TIMI Flow Grades
                            50   10
                                                             TIMI Flow Grades
                            40   50                              p = 0.024

                            30                                                27.0%
% Risk of Adverse Outcome




                            20                 13.0%
                                                                          Grade 2 Flow
                            10
                                  0
                                        Grade 3 Flow

                            50                                                                       42.9%
                                                             TIMI Frame Counts
                            40                                    p = 0.015

                            30
                                                                       21.7%          22.2%
                                                             18.8%
                            20
                                                   15.5%
                                      7.9%
                            10


                                      0 < 20       20 < 40   40 < 60   60 < 80        80 < 100        > 100
                                                                       Gibson et al, Circulation 1999; 99: 1945-1950
Comparison of the Global Corrected TIMI Frame Counts in
    Patients with and Without Adverse Outcomes
 55
           p=0.02                   p=0.06               p=0.009                  p=0.01                 p=0.002

                                                                49.7 + 18.4
 50
               47.9 + 23.2            46.9 + 20.4


 45                                                                                                         42.9 + 18.3
                                                                                     41.2 + 16.6
      39.0 + 17.3            38.6 + 16.7            39.0 + 17.1
 40
                                                                                                   37.3 + 16.1
                                                                            36.7 + 16.5


 35

 30

 25
        Absent Present          Absent Present        Absent      Present      Absent Present        Absent Present
        (n=963) (n=42)          (n=654) (n=22)        (n=619)      (n=20)      (n=504) (n=98)         (n=331) (n=108)

             Death                     MI                   Shock                 EF<40%               Any Event
                                                                              Gibson et al, JACC 1999; 34: 974-82
 Quali sono gli IMA ad ALTO RISCHIO?
   (indicazione più "forte" alla PTCA)

                             TIMI Risk score-
                      quale punteggio? Probabilmente>5
                             Linee guida IMA
             Ipotensione, diabete, tachicardia, pregresso IM
                                Studi clinici
-età>70aa,IM anteriore,FC>100,Killip>1 o PAS<100 (AIR PAMI)
-controindicaz alla tlisi in presenza di estesa area a rischio sull’ECG ( 8 più
derivazioni con deviaz ST); Killip 3 o 4; IM anteriore (Ziljstra, 1997)
-deviazione totale segmento ST 15mm (sopra + sotto) o infarto inf+ V.dx

                               In ogni caso:
trombosi sub-acuta intra-stent , sospetta trombosi di un graft venoso, shock
cardiogeno, presenza di controindicazioni alla trombolisi
                            Patients undergoing primary PCI:
                          factors influencing 6-month mortality
                                     (Multivariate Cox Analysis)
                                                                        HR       95% CI
Age (years)                                                             1.08   1.04 – 1.11
Transf. P- PCI                                                          1.07   0.58 – 1.99

Angina > 1 mon.                                                         1.66   0.79 – 3.49

Time symp.
hospt.
                                                                        1.45   0.51 – 4.17
      7 –12 h.
                                                                        1.27   0.36 – 4.44
      13 – 24 h.
Killip II                                                               2.19   0.95 – 5.04

Killip III                                                              3.70   1.17 – 11.7

Killip IV                                                               9.68   4.61 – 20.3
AMI, non ant.                                                           0.65   0.35 – 1.24

AMI, non Q wave                                                         0.24   0.03 – 2.02

                      0   0.5    1           3             5       11
                 Reduced mortality   Increased mortality
VARIABLES ASSOCIATED WITH IN-HOSPITAL MORTALITY in AMI




                                       Gibson et al, Circulation 1999;
DETERMINANTI DELLA PROGNOSI POST-IMA


 Età

   Funzione ventricolare sinistra

       Ischemia inducibile

          Instabilità elettrica
DETERMINANTI DELLA PROGNOSI POST-IMA:
                  ETA’

Oltre l’80% della mortalità peri-infartuale
avviene nei pz. di età >65 aa


Coronaropatia piu’ grave

  Possibile pregressa necrosi

      Elevata comorbilità

        Minore aggressività terapeutica
Algoritmo per la stratificazione prognostica




                               Linee guida ANMCO SIC 2001
    Fattori di rischio per mortalità a 30 gg
       e loro valore percentuale sul rischio complessivo

                             12%
                            12%


                  6%               FC
                   6%
                                                           33%
                                                          33%
                         sede
                                                età

                10%
                 10%
                        Altro


                          Killip
                                        PA sistolica
Diabete,fumo
Hp,Peso,          15%
                   15%
alt.,latenza,
precedenti                                        24%
                                                24%
CV,ecc..
                         ACC/AHA: The Management of Patients with AMI, 2000
Clinical assesment of AMI




                     ESC guidelines 2003 for STEMI
DETERMINATI DELLA PROGNOSI POST-IMA:
FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA

Indicatori di disfunzione VS:    -FE<40%
                                 -VTS>130 ml

Pattern diastolico restrittivo

•Mortalità e rischio di eventi ischemici,
proporzionali all’entità della disfunzione VS

•Elevato valore prognostico anche nei pazienti
sottoposti a trombolisi

                                       ACP Guidelines. Ann Intern Med 1997
   VALUTAZIONE DELL’ISCHEMIA
   INDUCIBILE POST-IMA

Classe I: sicuramente utile
Test da sforzo: sub-massimale a 4-6 gg o
limitato dai sintomi a 10-14 gg dall’IMA

Test d’immagine, da sforzo o da stress:
In presenza di alterazioni all’ECG di base
(BBS, IVS,pre-eccitazione, PM)



                                    ACC/AHA Guidelines. Circulation 1999
“Exercise testing after myocardial
  infarction appears to be safe”
• Incidenza di eventi cardiaci mortali =                     0.03 %
• IMA non fatali o
  arresti cardiaci risolti con successo =                    0.09 %
• Aritmie complesse, compresa TV =                           1.4 %

    Il protocollo massimale (sympton limited) ha
    un tasso di eventi sfavorevoli 1,9 maggiore del
    test sotto-massimale.
                                 ACC/AHH guidelines for exercise testing 2001
  OBIETTIVI DEL TEST DA SFORZO
          NEL POST-IMA
1) Determinazione      del   rischio    e   stratificazione
  prognostica.

2) Determinazione della capacità funzionale per la
  prescrizione dell’attività fisica, incluse le attività
  domestiche     e    lavorative,   e   come   allenamento
  nell’ambito della riabilitazione e della riduzione del
  rischio cardiaco.

3) Valutazione dell’adeguatezza terapeutica e della
  necessità di impiegare altri strumenti diagnostici e
  terapeutici.
INDICAZIONI ACC/AHA PER IL TEST DA
     SFORZO NEL POST IMA (I)
Classe I
1) Prima     della dimissione        per:   valutazione    prognostica,
    prescrizione di attività fisica, terapia (sub-massimale a 4-7 gg)
2) Precocemente dopo la dimissione per: valutazione prognostica,
    prescrizione di attività fisica, terapia e riabilitazione, se il test
    non è stato fatto nel ricovero (massimale a 14-21 gg).
3) Tardivamente dopo la dimissione per valutazione prognostica,
    prescrizione di attività fisica, terapia e riabilitazione, se il test
    durante il ricovero è stato sub-massimale (massimale a 3-6
    settimane).

Classe IIa
1) Dopo la dimissione per la prescrizione dell’attività fisica e/o come
    allenamento parte della riabilitazione cardiaca, in pz. sottoposti a
    rivascolarizzazione coronarica.
INDICAZIONI ACC/AHA PER IL TEST DA
     SFORZO NEL POST IMA (II)
Classe IIb
1) Pz. con BBS.
    Pz. con pre-eccitazione ventricolare.
    Pz. con ipertrofia ventricolare sinistra.
    Pz. in terapia con digossina.
    Pz. con ST  > 1 mm a riposo.
    Pz. con ritmo ventricolare stimolato.
2) Come monitoraggio periodico in pz. che continuano l’allenamento
    fisico o la riabilitazione cardiaca.
Classe III
1) Pz. con elevata comorbilità in grado di limitare l’aspettativa di vita
    e/o candidati alla rivascolarizzazione.
2) In qualsiasi momento in pz. con IMA che abbiano segni di
    scompenso, aritmie o condizioni non cardiache che limitino la
    capacità fisica.
3) Prima della dimissione in pz. candidati alla coronarografia. Per la
    valutazione di sede è più appropriato un test provocativo di
    imaging.
    Test ergometrico dopo infarto
             miocardico
Stratificazione del rischio:
•   Pz. non in grado di eseguire un test ergometrico nel post-infarto
    hanno avuto il maggior numero di eventi cardiaci avversi (GUSTO-
    1996).
•   Il ST  durante il test ergometrico si è rivelato un importante
    predittore di mortalità cardiovascolare.
•   L’incapacità a raggiungere i 5 Mets è associata con una prognosi
    peggiore.
•   Il mancato incremento della PA di (10-30 mmHg) si è dimostrato
    un predittore indipendente di mortalità c.v.
•   Un doppio prodotto < 21700 è risultato un predittore indipendente
    di mortalità a 6 mesi (GISSI 2 - 1999).
            TEST D’IMMAGINE, QUANDO?

•Definizione di sede e di estensione dell’ischemia


•Ricerca di vitalità e/o di ischemia nei paz. Con FE 40 %,
nei quali la rivascolarizzazione migliora la prognosi

•Valutazione del significato funzionale di stenosi coronariche note



 Non informazioni prognosticamente addizionali nei pazienti che
 possono eseguire il TE (linee guiga SIC-ANMCO-ANCE ’98)
    SCINTIGRAFIA DA STRESS


VANTAGGI:
•Immagini leggibili nella maggior parte dei Pz
•Analisi quantitativa
•Relativa indipendenza dall’osservatore
•Elevato valore predittivo negativo
•Eseguibilità precoce (dipiridamolo dalla terza giornata)




 SVANTAGGI:
 •Basso valore predittivo positivo
 •Costi relativamente elevati
 •Limitata disponibilità
          ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS


VANTAGGI:
•Ampia diffusione, costo relativamente basso
•Specificità elevata verso la presenza di ischemia
•Potere predittivo negativo elevata (88-90%)
•Eseguibilità dell’eco-dipiridamolo dalla terza giornata post-IMA
dimissione precoce


LIMITI:
•Scarso potere predittivo positivo (10-23%)
•Inadeguata visualizzazione di alcune regioni
•Difficile identificazione di nuove zone asinergiche in
 presenza di esiti di necrosi
•Qualità sub-ottimale delle immagini dei pazienti
•Relativa soggettività nell’interpretazione
Clinical assesment of AMI (1)




           ESC guidelines 2003 for STEMI
Clinical assesment of AMI (2)




                     ESC guidelines 2003 for STEMI
INSTABILITA’ ELETTRICA
Variabili predittive di morte improvvisa


PVCs > 10/h

TV non sostenute (da 3 battiti a 30 sec’’)

TV sostenute spontanee o inducibili

Potenziali tardivi al signal-averaged ECG

Ridotta heart rate variability (HVR)
e sensibilità barorecettoriale
Dispersione del QT
             MADIT II


Paz. post-IMA con FE < 30%

L’impianto profilattico di ICD migliora
la sopravvivenza indipendentemente dal
rischio aritmico
        GISSI-PREVENZIONE: variabili inserite
        nell’analisi multivariata
Indicatori di disfunzione VS: scompenso acuto, classe NYHA,
FE, estensione asinergia

Indicatori di instabilità elettrica:
Aritmie ventricolari sostenute o ripetitive,
Numero BPV durante Holter 24/h

Indicatori di ischemia residua:
Angina spontanea, classe CCS, test ergometrico
(controindicato, negativo, non diagnostico, positivo max o sub-
max, CL < 100 Wo 6’)
 Fattori di rischio coronarico:
 Età, sesso, colesterolo tot, HDL, fumo, trigliceridi, fibrinogeno,
 leucociti, FC, PAS, PAD, diabete, claudicatio
    GISSI-PREVENZIONE: variabili predittive
    di mortalità a 4 anni


Tutti gli indicatori di disfunzione VS

BPV > 10/ora
Controindicazioni cardiache al TE

Ridotta tolleranza allo sforzo

TE positivo (max, sub-max) (non nelle donne)



                                         Marchioli et al. Eur Heart J 2001
Secondary prevention




                 ESC guidelines 2003 for STEMI

				
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posted:11/26/2011
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