急诊PCI围手术期抗栓治疗
广州军区广州总医院 向定成
急诊PCI围术期的抗栓治疗
急诊PCI围术期的抗凝治疗
抗凝治疗的时机及时间
抗凝药物的选择
抗凝同时预防出血
急诊PCI围术期的抗血小板治疗
三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗
时机、负荷量及持续时间
是否需要更大剂量？
NSTE-ACS治疗指南(ESC)
NSTE-ACS
患者
ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/ 危险分层之前
硝酸甘油/β阻滞剂
开始抗凝治疗
高危 低危
初步计划 初步计划 不论将选择介入还是保守策略，
介入治疗 保守治疗
首先必须进行抗凝治疗
计划马上 计划早期 早期行非
（＜120min） （＜72 h） 介入的应
行血管成形术 行血管成形术 激试验
PCI
PCI+阿昔单抗 PCI+替罗非班 临时给予阿 药物
或epifibatide 或epifibatide 昔单抗或
epifibatide 治疗
STEMI治疗的再灌注策略--ACC
STEMI
尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI
就诊时间和医院条件决定治疗策略
3小时以上 3小时内 3小时以上
＋ ＋
90分钟内不能PCI 90分钟内能实施PCI
立刻溶栓，随后PCI
(除非能立刻PCI)
立刻溶栓？ 随后PCI 直接PCI
送就近成熟的PCI中心
12小时内 2ｂ/3ａ拮抗剂
急诊PCI抗凝时机
——越早越好
ACC/AHA2007
UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 2007 ACC/AHA STEMI 指南
保守治疗： 溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗(Class
I,LOE:C)
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A):
UFH （Class I,LOE:C)
依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)
依诺肝素（Class I,LOE:A)
或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
依诺肝素或磺达肝癸钠更好
有创性治疗： 接受PCI的患者：
初始抗凝治疗（Class UFH或比伐卢定
I,LOE:A) ： （Class I,LOE:C)
依诺肝素或UFH 依诺肝素（Class
（Class I,LOE:A) I,LOE:B)
比伐卢定或磺达肝癸钠
（Class I,LOE:B) 磺达肝癸钠（Class
ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 I,LOE:C)
ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329
ACCP8: NSTE-ACS
早期介入策略
肝素优于LMWH及磺达肝癸钠
中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素
急诊PCI抗凝药物选择
比伐卢定>肝素>LMWH>磺达肝癸钠
肝素的规范用法
介入患者
首剂：3000~5000U
后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s
术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜>48h
LMWH的规范使用
使用简单：不同品种均有标准用法
介入术中应用
术前末次给药12h，常规剂量
磺达肝癸钠(安卓)的规范应用
介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa
因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：
联用2b/3a者：2.5mg
未联合2b/3a者：5mg
ACC/AHA 临床指南推荐策略：
急诊PCI抗凝多久？
抗凝治疗要注意预防出血
出血史
老年人
肾功能
女性
交叉使用抗凝剂
低体重
肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应
普通肝素清除途径：
大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统
清除
肾脏清除
LMWH主要通过肾脏清除
肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内
产生“蓄积效应”
“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题
肾脏受损 LMWH蓄积 出血增加
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
肾功能与抗凝监测
个体化地平衡抗凝与出血
eGFR: >90 正常
60-90 适当减量
30-60 减量+监测
12m, BMS 1~12m。
2b/3a：
术前未用波立维者一定要用
STEMI尽早用
其他患者最好用
12~36h
谢谢！