TUMEURS CARCINO�DES INTESTINALES DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

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TUMEURS CARCINO�DES INTESTINALES DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Powered By Docstoc
					TUMEURS CARCINOÏDES INTESTINALES
   DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT


       XII éme Séminaire atelier de formation
                 de gastro - entérologie

  Drs : TAMOUZA             Pr NAKMOUCHE
        BEY-OMAR
        AISSAOUI
                 CHU Bab el Oued
               Alger le 04/11/09
INTRODUCTION

   tumeurs endocrines bien différenciées

   Évolution lente

   Phénotype histologique commun: NSE, chrA, Synaptophysine

   Produits de sécrétion humorale

   Imagerie: Diagnostic et thérapeutique

   Trt approche multidisciplinaire

                                      oncologist 2008:13;1255-1269
    ÉPIDÉMIOLOGIE


 Tumeurs rares
 Incidence: 1-2 cas/100000/an

 Age:50-60 ans

 Siege:  30% broncho-pulmonaire
          55% gastro-intestinale:
               -Intestin grêle: 45%
               -rectum:         20%
               -appendice :     17%
               -colon:          11%
               -estomac:        07%

                 modlin et al:A 5-decade analysis of 13715 carcinoid tumors2003;97:934-959
DIAGNOSTIC
     CIRCONSTANCE DE DÉCOUVERTE:


                                 Syndrome
                                 carcinoïde



  S. aspécifiques:
-dlrs abdominales                 Dc                 Découverte fortuite:
                                                          imagerie
-hgie digestives             T.carcinoïdes



  CPC: occlusion, perforation,                Pièce opératoire
             hgie                             Appendicectomie
EXPLORATION BIOLOGIQUE:

         Bilan sanguin                                 Bilan urinaire

     Chromogranine A:                                   5 HIAA /24h
                                             tumeur grêle, côlon droit +++

• Spécificité :84% à 95 %                 • spécificité 88% à 100%
• Sensibilité :75 à 85%                   • sensibilité 73%
• Tx: - localisation                      • régime approprié
      - éxtension
• intérêt: surveillance trt




                        Tumeurs endocrines digestives : stratégie diagnostique J Chir 2007,144, N°4
                        Sippel RS, Chen H. Carcinoid tumors. Surg Oncol Clin N Am 2006;15:463–478
                        the oncologist 2008
    L’ÉTUDE HISTOLOGIE


 La Tm: massifs et de lobules de taille ∆,bien limitée
          un abondant stroma fibreux bien vascularisé
 architecture :solides, trabéculaires, glandulaires



   Les cellules tumorales : cytoplasme abondant ,noyaux
    réguliers et peu d’atypies cytonucléaires
              IMMUNOHISTOCHIMIE

   Vésicule                          Grain de sécrétion
Synaptophysine                      Chromogranine A
   + sensible                         Très spécifique




  Cytosol
   NSE




                 2 MARQUEURS POSITIFS
expression intracytoplasmique granulaire d’intensité
marquée diffuse à la Chromogranine A
Exploration morphologique
  IMAGERIE CONVENTIONNELLE:
TG: sensibilité <60 % ( lacune endoluminale, signes indirects..)
TDM: examen de base, il permet:
     -apprécie la diffusion de la maladie et son évolution
     -détecte la Tm primitive: 20 à 70 %
               les métastases gg abd :46%
               les métastases hépatiques :46 à 70 %
   EnteroTDM: Meilleure détection des lésions de l’IG

   IRM: meilleures performances dans la détection des
    métastases hépatiques et osseuses

 AngioTDM et angioIRM:
la vascularisation des lésions et surtout les rapports de la
  masse tumorale
 L’échographie abdominale: détection des métastases
  hépatiques

   L’échographie cardiaque: syndrome carcinoïde
                 L’ENDOSCOPIE
 Intérêt: Biopsies +++
 Carcinoïdes rectale et coliques:
   * Rectosigmoidoscopie, coloscopie: aspects variables




    * Echo-endoscopie rectale: l’envahissement pariétal ,
      locorégional (taux de détection:90%).
  Carcinoïde du grêle:
  *iléo-coloscopie: derniers Cms de l’iléon
  * Enteroscopie: couteuse et peu sensible (21 à 52 %)

  *Capsule endoscopique: La sensibilité :42 % à 76 %.
                          2/3 des T.C de IG




Modlin al. Gastrointestinal carcinoids:the evolution of diagnostic strategies.J Clin Gastroenterol 2006;40:572-82.
Van Tuyl SAC, Detection of small-bowel neuroendocrine tumors by video capsuleendoscopy. Gastrointest Endosc 2006;64:66-72
 IMAGERIE FONCTIONNELLE (1)
Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine
 (octréoscan):


Fixation tumorale : présence de récepteurs SST2
Intensité de fixation :densité de récepteurs SST2


 La sensibilité : 90%
 T. primitives: 50%-70%
 M. hépatiques : 52-95%




      Modification prise en charge thérapeutique dans 40%
          Prédiction réponse aux analogues de la SMS
IMAGERIE FONCTIONNELLE (2)
    INDICATIONS DE LA SRS:
   Détection et localisation de la tumeur primitive devant
    un syndrome carcinoïde

   Bilan d’extension pré-thérapeutique des patients
    porteurs de carcinoïdes connues

   Sélection des patients pour le traitement par analogues
    marqués

   Suivi après traitement et/ou détection des récidives




             Philippe ROUGIER : Cours Intensif de Cancérologie Digestive Alger, 8 octobre 2009
IMAGERIE FONCTIONNELLE (3)
TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS
 (PET SCAN)


   La sensibilité du 18 F-DOPA > TDM la détection :
    * TED primitive 88 %
    * l’envahissement ganglionnaire 87 %
    mais pas pour les foyers métastatiques 32 % .
TECHNIQUE DE FUSION:
   La fusion d’image, superposant les données de l’imagerie
    fonctionnelle + conventionnelle (TDM,IRM)
    *    les seuils de détection:100 % pour l’octréoscan+ TDM
                                99 % pour 18 F-DOPA-PET + TDM ou l’IRM


    * localisations des foyers de fixation
Description par organes
L’INTESTIN GRÊLE 45%

   Représente 1/3 de tous les Tm de L’IG

   Le + souvent l’iléon distal

   Multiple (30% des patients)
   Symptômes:
     Dlrs abdominales, obstruction intestinale
     ischémie intestinale
     syndrome carcinoïde : 5 à7 % des patients

   Survie a 5 ans:
    65 % en cas d’extension locorégionale
    35 % localisations distales
    RECTUM: 13-20%
 Le + svt asymptomatique de découverte fortuite
(TR, rectoscopie)

   Ou symptômes:
     dlr rectale ,rectorragie , constipation

   Syndrome carcinoïde est exceptionnel

   Association a un autre kc 15% des cas




                     *MODLIN IM An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors cancer 1997;79:813-829
   l’agressivité et le potentiel métastatique sont corrélés avec
    la taille:
       Tm< 1 cm: rarement des métastases
       Tm > 2 cm :70% d’envahissement gg et métastases
    hépatique

   Survie a 5ans:
    82 % : si atteinte localisée,
    50 % : si extension locorégionale
    18 % : métastases à distance




               Modlin et al. A 5 decade analysis of 13 715 carcinoid tumors. Cancer 2003;97:934—59.

              Modlin et Al. Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology 2005;128:1717—51   .
APPENDICE

 La plus freq des Tms appendiculaire
 4-5 éme décade

 Femmes ++

 Syndrome carcinoïde < 1%



 Localisation : 75 % pointe
 Taille: 60-80 % <1 cm

          20-30 % 1-2 cm                               Pronostic ++++
           5-15 % >2 cm



            Maggard et al,Updated population –based review of carcinoid tumors.Ann Surg 2004;240:177-22
            In’t hof et al,Jgastrointest surg2008;12:1436-1438
 COLON
 Extrêmement rare
 <11% de ts les TM carcinoïdes,1% des tm coliques


   Souvent asymptomatiques ,Dc tardif

   2/3 malade avec envahissement gg ou métastases a
    distance

   Syndrome carcinoïde est rare < 5%

   Survie a 5 ans :21-41 %*



                       SIPPEL RS et al.carcinoid tumors.surg oncol Clin N Am 2006;15:463-478
Prise en charge thérapeutique
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
             (RCP+++)




      TRT du               TRT
     syndrome          antitumoral
     carcinoïde
    LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES
 Médical : analogue de la somatostatine
             chimiothérapie
             biothérapie
 Endoscopique: tumeur rectale

 Chirurgical

 Radiologie interventionnelle: Chimio-embolisation

 Radiothérapie métabolique
TRAITEMENT DU SYNDROME CARCINOÏDE +++
Référence:
        Analogue de la somatostatine à doses adaptées




Effets des analogues de la somatostatine sur les symptômes et les marqueurs
hormonaux (syndrome carcinoïde)
   ALTERNATIVES:
   Interféron alfa:

              Réponse sympt  40 à 70 %
              Réponse bioch  40 à 60 %
     effets secondaires et tolérance

   TRT anti tumoral en cas d’échec du traitement
    symptomatique      chirurgie ou chimio-embolisation

chimio-embolisation :
 effet symptomatique +++: 80-100 %
    CARDIOPATHIE CARCINOÏDE

   Médical: régime pauvre en sel; diurétique

   Chirurgical (curatif) : remplacement valvulaire

    en absence de remplacement valvulaire le Pc est mauvais
           TRT de la Tumeur primitive


*indiqué même en présence de métastases hépatiques


* TRT indispensables: les périodes pré et per-opératoires
         (les analogues de la somatostatine)

afin de diminuer le risque de survenue de crises carcinoïdes
                            Tm de l’appendice
   Tm du grêle              (Apres appendicectomie)             Tumeur du rectum


                            < 1 cm :Pas de TRT              ≤2 cm et limitée a la
* chirurgie même si                                         muqueuse ou sous
mesenterite                 complémentaire
                                                            muqueuse sans ADPs
rétractile et                                               perirectales :
carcinose péritonéale       1-2 cm : Séreuse envahie,
                            emboles vasculaires ou          mucosectomie –capuchon
                            lymphatiques ,base              ou exérèse chirurgicale/
*exploration de toute                                       voie transanale
                            envahit:
la cavité abd et
                            Hémicolectomie droite
l’ensemble du grêle                                          si non :
                            > 2 cm :
( 1/3 multiple)                                              chirurgie carcinologique
                            Hémicolectomie
                            droite


   Tm colique

    chirurgie
  carcinologique
   (type ADK)           .

                                           Thésaurus National de Cancérologie Digestive 2008
TRT DES METASTASES HEPATIQUES
            Métastases hépatiques



                Résection possible

  OUI:
                                             NON
chirurgie
                        non
                                        Évaluation de la
  Surveillance                       progression tumorale*

                                      oui

                                        traitement
MÉTASTASES HÉPATIQUES RESECABLES

   résection des métastases hépatiques

                         n           morbidité      mortalité

 Camberlain              85            -            6 %
 (2000)
 Sarmiento               170         14 %           1.2 %
 (2003)
 Elias                   47          45    %        5 %
 (2003)


          Seul moyen de prolonger la survie
Survie avec exérèse: curative 80 à 90% à 5ans
Survie sans exérèse :35 % à 4 ans
                                       Que et al. Am J Surg 1995
                Métastases hépatiques



                        Résection possible

  OUI:
                                                     NON
chirurgie

                              non
                                                Évaluation de la
     surveillance                            progression tumorale*



*sauf :
• symptômes,
• envahissement hépatique > 50%,
• métastases osseuses
MÉTASTASES HÉPATIQUES PEU OU NON ÉVOLUTIVES
PROMID: TEMPS JUSQU'À PROGRESSION (TTP)
         1                                               Survie sans progression

                                     Octréotide LP : médiane 14,3 mois (IC95 : 11,0-28,8)
       0,75                          42 pts/26 événements
                                     Placebo : médiane 6,0 mois (IC95 : 3,7-9,4)
                                     43 pts/40 événements
        0,5
 TTP




       0,25


                                            HR = 0,34 (IC95 : 0,2-0,59), p=0,000072
         0
              0   6   12   18   24    30   36    42    48    54    60   66    72    78
                                                Mois
Bénéfice essentiellement observé chez les patients avec primitif réséqué
et faible envahissement hépatique <10%
                                                       ASCO GI 2009 - D’après Arnold R et al., abstract 121 actualisé
                Métastases hépatiques



                        Résection possible

  OUI:
                                                     NON
chirurgie

                              non
                                                Évaluation de la
     surveillance                            progression tumorale*


                                             oui
*sauf :
• symptômes,                                    traitement
• envahissement hépatique > 50%,
• métastases osseuses
MÉTASTASES HÉPATIQUES NON RESECABLES
 PROGRESSIVES OU SYMPTOMATIQUES
CHIMIO-EMBOLISATION INTRA-ARTERIELLE
HÉPATIQUE:    EFFET ANTITUMORAL

Auteur             Type TED       R0 %   Durée (mois)

Clouse (94)         30 CARC/TEP   78      6-9

Diaco (95)          10 CARC       60      43

Kim (99)            16 CARC       50       17
                    14 TEP        71       24
Dominguez (2000)    8 CAR         50       13
                    7 TEP         57        7
Roche (2004)        49 non panc   74       18
                    15 TEP        73
Dominguez et al;Eur J Gastroenterol Hepatol2000;12:151-7.
SI CONTRE INDICATION A LA CHIMIO-EMBOLISATION
     OU MÉTASTASES EXTRA-HEPATIQUES

 Chimiothérapie

 Interféron  alfa
 Analogue de la sms

 Autres : radiothérapie métabolique

            thérapie ciblée
CHIMIOTHÉRAPIE:
   Peu chimiosensible

   5 FU – STREPTOZOTOCINE

    5FU 400 mg/m²/j IV2h + STZ 500 mg/m²/j IV2h J1-5
                      J1 = J42


   Réponse objective:15-30 %

   Essai Better en cours: capécitabine + bevacizumab
   Interféron alfa:      (expérience suédoise )

     n       RO        RM/ Stab     R.Bioch   Durée RO   surviee
111 carc     15 %        66 %        42 %     34 mois    80 mois

                INF 2b: 5-6 MU x 3-5 / sem


Limites: effets secondaires, tolérance



Analogue de la somatostatine:
    40 à 60 % de stabilisation
RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE

   Alternative thérapeutique en développement

   Principe: Destruction par radiations ionisantes
    vectorisée par un analogue à la somatostatine

   Octréotide marquée par Yttrium 90 ,Lutetium LU-177




                                 Borson chazot et al HEPATO- GASTRO 2007
THÉRAPIE CIBLÉE: LES ANTIANGIOGÉNIQUES

   Tumeur très vascularisée
   exprime fortement le VEGF




   2 types d’antiangiogénique:
    -Ac monoclonal humanisé anti-VEGF (bevacizumab)
    - inhibiteur de la tyrosine kinase du VEGFR
    (sunitinib…)

   résultats phase II encourageants
    TRANSPLANTATION HÉPATIQUE
   Peu d’études

   si métastases non évolutives,
                   non résécables
                   l’absence de métastases extra-hépatiques

   sujet jeune
    SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE

    Métastases hépatiques                           Pas de métastases
                                                       hépatiques


•Après résection: TDM ou IRM à 3       •Suivi prolongé (MH tardive)
mois et Octréoscan® (si initialement
contributif) à 3-6 mois                • suivi inutile dans les situations sans
                                       risque de métastases ou de récidive
*imagerie(IRM, scanner)+marqueurs      locale
biologiques anormaux /3 mois pdt 6
mois, puis/ 6 mois                     •Après chirurgie curative :Octréoscan®
                                       3-6 mois si contributif initialement.
• Dc des métastases osseuses en cas
de signes cliniques d'appel:           •Echographie abdominale: examen de
scintigraphie osseuse ou Octréoscan®   base de dépistage des MH(disponibilité,
                                       Coût) IRM, Scanner+++
• Echographie cardiaque/6 mois:
syndrome carcinoïde ou 5HIAA
POINTS FORTS:

Tumeurs rares ,d’évolution lente
Dc +++:nouvelles techniques d’exploration
       intérêt de l’immuno-histochimie +++
Pc dépend de :la taille Tm, la présence de métastases,
               moment du DC
TRT : RCP
perspectives:
 thérapie ciblée
 radiothérapie métabolique (développement de nouveaux
 radiopharmaceutiques)
 autres pistes thérapeutiques?
Merci

				
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posted:11/25/2011
language:French
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