LA CONTRACEPTION

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					LA CONTRACEPTION
             DMG Paris 7
              Mai 2010

    Françoise Bâcle, Maud Gelly, Martine
 Lalande, Catherine Soulat déclarent ne pas
          avoir de conflit d’intérêts


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                        mai 2010
        Votation des étudiants
                 Stérilet chez nullipare ?
             Arrêt pilule avant grossesse ?
                    AINS et stérilet ?
                    Stérilet et GEU ?
Une femme n’est fécondable que le 14ème jour du cycle
         La pilule fait systématiquement grossir
 Les pilules OP à 20 gamma sont moins thrombogènes
    Les progestatifs de 3eme génération sont moins
                        thrombogènes

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                PRE TEST
• Quels moyens de contraception connaissez
  vous?
• Citez 3 noms de pilules remboursées
• Que connaissez vous comme contraception
  d’urgence?
• Pouvez vous prescrire une contraception à
  une mineure sans autorisation parentale?

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  Méthodes contraceptives actuelles
Contraception hormonale:
• Pilule (OP, Progestatif seul)
• Patch, Anneau vaginal
• Implant, contraception injectable
• Stérilet à la progestérone
Contraception mécanique
• Le stérilet
• Diaphragme, capes cervicales
• Préservatifs masculins et féminins
Spermicides
Méthodes dites « naturelles »
Contraceptions d’urgence (hormonale ou DIU)
Contraception définitive (stérilisation tubaire, vasectomie)
Contraception masculine
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La meilleure contraception, c’est…




• …celle que la femme concernée a choisi.




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                   Loi Neuwirth
• 28 Dec 1967
• Autorise la fabrication et l’importation de
  contraceptifs
• Mais interdit toute propagande
  antinataliste
• Puis (Sida oblige), la publicité a été autorisée pour les
  préservatifs en prévention des IST uniquement
• Et enfin en 2001 une loi autorise la publicité sur la
  contraception

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  Quelles méthodes utilisées ?
Parmi les femmes qui utilisent une méthode
 contraceptive * (74% d’un échantillon de
 femmes de 18 à 44 ans)

• 60% des femmes utilisent la pilule
• 23% le stérilet
• 16% une autre méthode

*étude COCON   INSERM 2001(Bajos N)
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                            mai 2010
       EN FRANCE EN 2007
• Pilules OP: 61 millions de plaquettes vendues/
  an (en diminution: 65 en 2003)
• Micropilules prog: 6 millions (4 en 2003)
• Patch: 360 400 boites de 3/an (petit recul)
• Anneau vaginal: 685 000 unités/an (augmente)
• DIU prog: 340 000 unités/an (augmente)
• DIU CU: 268 000 unités/an (diminue)
• Implant: 118 000 unités/an (augmente)
• Progest injectables: 20 250 unités/an (diminue)
• Pilule du lendemain: 1 180 000 unité/an (augm)
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     Étude COCON (INSERM 2001)

• 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de
  grossesse n’ont aucune contraception
• 65% des grossesses non désirées surviennent
  chez des femmes sous contraception
• Étude plus récente: 72% des IVG sont des
  accidents de la contraception, et 42% de la
  contraception médicalisée
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             OMS 2002: Efficacité des méthodes
         (grossesses pour 100 femmes sur 12 mois)
. efficacité        méthode                 pratique               utilisation
                                            courante               optimale
 Toujours très      Implant                           0,1                0,1
 efficace           Vasectomie                        0,2                0,1
                    Stérilisation fém                 0,5                0,5
                    DIU                              0,8                 0,6
 Très efficace si   OP                               6-8                 0,1
 emploi correct     progestatives            - (efficacité <OP)          0,5
                                              1 (si allaitement)
 Certaine           Préservatifs masc                  14                 3
 efficacité dans    Préservatifs fem                   21                 5
 son emploi         Méthodes naturel.                  20                1-9
 courant
                    Aucune                            85                 85

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    Probabilités d’interruption de la
           méthode à 1 an


•   DIU (stérilet): 15%
•   Pilule: 46,5%
•   Progestatifs injectables: 50,7%
•   Préservatifs masculins: 59,6%


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                            mai 2010
      Cas clinique: Sandra (1)
• Sandra, 19 ans, étudiante en médecine
• Petit ami depuis 6 mois, RS avec préservatifs,
  souhaite la pilule
• 1m64, 55 kg, 6 cig/j, 0 pb de santé
• Parents pas au courant, en BS, sœur asthme,
  gd-mère cancer du sein
• Ne souhaite pas être examinée, a très peur de
  l’examen, d’ailleurs a ses règles aujourd’hui
• Des amies lui ont dit que la pilule fait grossir,
  qu’elle donne de l’acné et qu’elle rend stérile…
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                             mai 2010
        Cas clinique Sandra (2)
• Dr Soulages, connaît Sandra depuis l’enfance, et suit
  aussi ses parents
• Ne pensait pas qu’elle avait eu des RS, d’ailleurs ne l’a
  pas vue grandir
• Inquiet sur prise de précautions IST, VIH
• Sait qu’elle n’a pas d’argent et que ses parents ne
  supporteraient pas bien de savoir qu’elle a un petit ami
• Ne sait pas qu’elle fume car ne l’a pas vue depuis ses
  vaccins à 16 ans
• Suit aussi la grande sœur qui a pris la pilule 5 ans, a des
  difficultés pour être enceinte, et a des chlamydiae.
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                                mai 2010
             La Contre-indication
            aux oestro-progestatifs
      CI formelle et définitive = tout antécédent
       PERSONNEL thromboembolique veineux
                   profond ou artériel
 augmentation du risque Thrombo-embolique (x 2,7 à 4,5)
            Quel que soit le type de pilule OP
                   (niveau de preuve 3)

• Si ATCD familiaux de MTEV ayant touché 1 ou plusieurs sujets de
  moins de 50 ans: OP seulement si bilan de thrombophilie négatif
  (TP, TCA, fibrinogène, antithrombine, protéines C et S, mutation
  facteur V Leiden, mutation facteur II= Hors Nomenclature)


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                   Contre-indications
                 aux oestro-progestatifs
   Association d’au moins 2 FDR (HAS niveau de
    preuve 3): âge            > 35 ans, tabagisme , obésité,
     ATCD migraine sans signe neurologique focal

    Présence d’1 FDR : migraine avec signe neuro
    focal, HTA, diabète avec complications
    vasculaires, dyslipidémie (HAS niveau de preuve 3)
   Mais CT < 2,5g: OP possibles; CT > 3 g: OP contre-indiqués; pas de consensus entre 2,5 et 3g
   TG > 2,5 g: OP contre-indiqués: entre 1,5 et 2,5 g: pas de consensus (régime)
   Si traitement hypolipémiant: pas d’OP



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      Différents types de pilules
Elles peuvent être classées selon :
• Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à
   50µg et minidosées < 50µg
• Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira°
• Le changement de composition au cours de la
   plaquette :un seul type de cp = monophasique
              deux types = biphasique
              trois types = triphasique
• La composition du progestatif
Les pilules contenant un progestatif dit de "3 ème génération"
  ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel

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         Les pilules remboursées
 • OP                                         • Micro progestative
   – Stédiril®                                Microval®
   – Minidril® / Ludéal ge®                   • O + P 3ème g
     – (Miniphase®)                           EE 30 ou 20 +
     – Adépal®                                  désogestrel 150
     – Trinordiol® / Daily ge®                Désobel® 20 ou 30
     – Triella®                               Varnoline continu®

En pratique commencer par Minidril° ou Ludéal° car plus facile

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        Exemple d’ordonnance type
• MINIDRIL°: 12 plaquettes
• Commencer la 1ère fois entre le 1er et le 3ème jour des
  règles
• Prendre 1 comprimé par jour tous les soirs (ou matin, ou
  midi) pendant 21 jours
• Arrêter 7 jours, et reprendre sans s’occuper des règles,
  toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois
• Ne pas oublier plus de 12 heures
• Si oubli de plus de 12H, rattraper l’oubli, continuer la
  plaquette, utiliser une autre méthode (préservatifs par
  exemple) pendant 15 jours, et prendre la pilule du
  lendemain NORLEVO° si il y a eu un rapport dans les 5
  jours précédant l’oubli
                     Internes CIVG Louis Mourier         18
                               mai 2010
  Effets secondaires possibles
 Plutôt écouter les questions (poids,
  stérilité, acné, bilan glucido-lipidique,
  cancer, tabac)
 Spotting, mastodynies possibles, toujours
  essayer 3 mois avant de changer
 Ne pas arrêter si souci, téléphoner,
  consulter
 Toujours possible de changer, pas
  d’examen prédictif de bonne tolérance
               Internes CIVG Louis Mourier    19
                         mai 2010
     INTÉRÊT DES PILULES
      NON REMBOURSÉES
• Progestatif de 3ème génération moins
  androgénique donc moins d’acné et
  pilosité chez les femmes prédisposées
  (dienogest, cyprotérone, drospirénone,
  norgestimate)
• Seules à être avec une moindre dose
  d’EE: 15 µg, ce qui être intéressant pour
  les migraines, la prise de poids (Mélodia ®,
  Minesse ®)
                 Internes CIVG Louis Mourier   20
                           mai 2010
    DANGER DES PILULES NON
          REMBOURSÉES
   Progestatifs de 3ème génération
 Plus de thromboses veineuses profondes: x 1,5
  à 2,6 pour gestodène et désogestrel par rapport
  aux 2ème génération (lévonorgestrel) pour 5
  études sur 6.
 On passe de 20 cas pour 100 000 années-
  femmes à 40 cas pour 100 000 années-femmes
 1 à 2% de cas mortels.
 +++ la 1ère année d’utilisation.
 Idem pour pilules avec ac cyprotérone et
  drospirénone (78 pour 100 000).
                 Internes CIVG Louis Mourier    21
                           mai 2010
       Prévention à aborder
 Pilule du lendemain
 Prévention des IST: VIH, chlamydiae (en
  parler pour elle et son partenaire)
 Prévention du cancer du col utérin: frottis
  cervico-utérins sans urgence chez la jeune
  fille: après 8 ans de RS ou après 25 ans,
  tous les 3 ans après 2 FCV Nx à 1 an;
  Vaccin anti-HPV (Gardasil°, Cervarix°)
  entre 14 et 23 ans si RS < 1 an
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                          mai 2010
           Bilan biologique
Si pas d’ATCD personnels ou familiaux de
  dyslipidémie sévère, ou FdR CV sévères:
cholestérol total, triglycérides, glycémie à
  jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO
(+sérologie rubéole)
  Si normal, nouveau bilan dans 5 ans
• Sa non réalisation ne doit pas retarder
  la prise de la CO
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                          mai 2010
      Quelques mois plus tard
• Sandra vous téléphone lundi matin à la
  première heure ennuyée car elle a oublié
  sa pilule (Minidril°) hier matin et s’en est
  rendu compte ce matin.




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                           mai 2010
              Oubli de pilule

• L’oubli ou la prise trop tardive responsables de
  60% des échecs : étude Cocon 2003)


• Très fréquent : 90% des femmes ont eu au
  moins un oubli dans les 6 mois précédents
  (étude Coraliance)



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                             mai 2010
        3 questions à poser

Oubli de plus ou moins de 12 heures?

Quel comprimé de la plaquette?

Y a-t-il eu un rapport dans les 5 jours
 précédents?


                Internes CIVG Louis Mourier   26
                          mai 2010
    Oubli de moins de 12 heures
   ou moins de 3 heures pour les microprogestatifs



• Prendre le comprimé oublié immédiatement et
  continuer la plaquette normalement

• Pas de risque de grossesse



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                             mai 2010
     Oubli de plus de 12 heures
       ou 3 heures pour micro progestatifs

• Prendre immédiatement le dernier comprimé
  oublié et continuer la plaquette jusqu’au bout

• Utiliser simultanément une seconde méthode
  contraceptive non hormonale (ex: préservatifs)
  pendant les 7 jours suivant l’oubli


                   Internes CIVG Louis Mourier   28
                             mai 2010
 Quel comprimé de la plaquette?

• S'il reste moins de 7 comprimés actifs dans
  la plaquette au moment de l'oubli: finir la
  plaquette puis enchaîner avec la plaquette
  suivante




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                           mai 2010
  Y a-t-il eu rapport dans les 5
       jours précédents ?


• Si oui, prendre la pilule du lendemain




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                          mai 2010
   Les petits moyens pour lutter
           contre l’oubli
Le moment: avec un geste qu’elle fait tous
  les jours sans jamais oublier: brossage
  des dents, maquillage, café du matin…
Le lieu: avec la brosse à dents, sur la table
  de nuit, dans le placard du petit déjeuner
Mais elle la prend en cachette, dans le noir, a des enfants
  petits, ne dort pas toujours chez elle, part en WE sans
  sa brosse à dents
Donc dans le sac (ou au moins une plaquette),
Et mettre le portable à sonner
                     Internes CIVG Louis Mourier              31
                               mai 2010
     Questions à poser à la
  consultation de suivi de pilule
• En êtes-vous contente?
• Quel jour de la semaine commencez-vous
  une nouvelle plaquette?
• Est ce que cela vous arrive de l’oublier?
• Ne préfèreriez-vous pas une pilule
  remboursée?



               Internes CIVG Louis Mourier   32
                         mai 2010
   ET CHERCHER AILLEURS
• A-t-elle envie de prendre une
  contraception?
• A-t-elle envie de continuer cette méthode?
• D’ailleurs a-elle envie d’avoir des rapports
  sexuels?
• ATTENTION AUX VIOLENCES
  CONJUGALES

                Internes CIVG Louis Mourier   33
                          mai 2010
     Quelques mois plus tard
• Jeu de rôle




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                          mai 2010
              6 mois plus tard

• Sandra revient 6 mois plus tard, affolée
• Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois
• Hier matin, elle a eu un rapport sans
  protection
• Elle vous demande que faire?



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                            mai 2010
  Quelle contraception d’urgence?




1) Levonorgestrel

2) Ulipristal Ac

2) DIU
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                             mai 2010
      Pilule du lendemain (1)
• 1cp de 1,5mg de levonorgestrel (Norlevo°)
• Effet secondaire le plus fqt: céphalées 19%
• Remboursée (7,60 euros)
• Peut-être délivrée sans ordonnance
• Pour les mineures:
- délivrance anonyme et gratuite
- par pharmacien ou infirmière scolaire

                Internes CIVG Louis Mourier   37
                          mai 2010
          Pilule du lendemain (2)
• Le plus rapidement possible après le rapport non
  protégé:
   - 95% d’efficacité si prise dans les 24 h
   - 85% de 24 à 48h,
   - 58% de 49 à 72h
• La reprendre si vomissements <2h/prise
• Possibilité de métrorragies dans les jours qui
  suivent la prise, règles éventuellement décalées


                     Internes CIVG Louis Mourier     38
                               mai 2010
       Pilule du lendemain (3)
1/ Préservatifs en attendant les règles
2/ Faire un test de grossesse si retard de
  règles (> 5jours )
3/ Evaluer le risque d’IST dont VIH
4/ Proposer une contraception au long cours
• Possibilité de démarrer la pilule quelque soit le
  moment du cycle en utilisant une autre méthode
  les 7 1ers jours de la plaquette (quick start)

                   Internes CIVG Louis Mourier        39
                             mai 2010
   Ulipristal Ac 30mg: Ellaone°
• Dans les 5 jours après selon l’AMM
• Semble un peu plus efficace que
  lévonorgestrel à partir du 4ème-5ème j*
• Plus de douleurs pelv: 6% vs 1%
• Effet secondaire le plus fréquent: maux de
  tête (19%)
• Non étudié pour les oublis de pilule
• Non remboursé
                Internes CIVG Louis Mourier   40
                          mai 2010
  Le DIU en contraception d’urgence
• CI: anomalies utérines, suspicion d’infection
• Efficacité: bonne, taux de grossesse < 0,1%
• Avantages: pose possible dans les 5 jours
  suivant le rapport
• Pas d’étude pour Mirena
Seule méthode associant contraception
  d’urgence et ultérieure

                  Internes CIVG Louis Mourier   41
                            mai 2010
               Cas clinique
 Sandra revient pour renouvellement de sa
             CO, 6 mois plus tard
Elle se plaint d’avoir pris du poids (+5kg), ou
de mastodynie, ou d’une baisse de sa libido,
    ou de saignements entre ses règles.
           Que lui proposez vous?



                 Internes CIVG Louis Mourier   42
                           mai 2010
      Différents types de pilules
Elles peuvent être classées selon :
• Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à
   50µg et minidosées < 50µg
• Une seule pilule au valérate d’oestradiol: Qlaira°
• Le changement de composition au cours de la
   plaquette: un seul type de cp = monophasique
              deux types = biphasique
              trois types = triphasique
• La composition du progestatif
Les pilules contenant un progestatif dit de "3 ème génération"
  ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel

                      Internes CIVG Louis Mourier           43
                                mai 2010
      Les pilules remboursées
• OP                                    • Micro progestative
  – Stédiril®                           Microval®
  – Minidril® / Ludéal ge®              • O + P 3ème g
  – (Miniphase®)                        EE 30 ou 20 +
  – Adépal®                               désogestrel 150
  – Trinordiol® / Daily ge®             Désobel® 20 ou 30
  – Triella®                            Varnoline continu®



                   Internes CIVG Louis Mourier               44
                             mai 2010
  Effets indésirables bénins (1)

Mastodynie : hyper-œstrogénie relative
Si examen local normal , pas de mammo

Changer de pilule (pas forcément moins forte)
   +/- Progestogel° 3 mois en continu


                Internes CIVG Louis Mourier   45
                          mai 2010
        Effets indésirables bénins (2)
Métrorragies : fréquentes en début de
  prescription (les 3 premiers mois)
- Penser oubli
- Penser interactions médicamenteuses (ARV, rifampicine,
  millepertuis, certains anti-épilept.)

- Penser infection: spotting sous OP => PCR
  chlamydiae sur 1er jet urinaire
- Sinon changer de pilule

                                          Internes CIVG Louis Mourier   46
                                                    mai 2010
    Effets indésirables bénins (3)
Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un
 oubli , une interaction médicamenteuse …

En cas de doute: BétaHCG urinaire

Sinon changer de pilule


                 Internes CIVG Louis Mourier   47
                           mai 2010
  Effets indésirables bénins (4)
Prise de poids : pas de données suffisantes, mais
       tenir compte des plaintes des femmes

- pas d’effet majeur sur le poids retrouvé dans les
   études (méta-analyse Obstet Gynecol 2004)
- Pas de différence entre différentes combinaisons
   de contraceptifs oraux
-Attention à la drospirénone (Jasmine®,
   Jasminelle®, Yaz®) = diurétique, possible
   retentissement sur la kaliémie

                  Internes CIVG Louis Mourier     48
                            mai 2010
              La suite
Vous suivez toujours Sandra et elle a
maintenant 36 ans et 2 enfants. Elle fume
toujours ses 10 cigarettes par jour. Elle
vient vous voir pour son suivi
gynécologique annuel et le
renouvellement de pilule.

Faites son ordonnance
             Internes CIVG Louis Mourier    49
                       mai 2010
                Tabac et pilule
• Plus de 35 ans et fumeuse: risque artériel

• Risque relatif d’IDM chez femmes fumeuses sous OP
  < 35 ans:1,73/100 000 femmes
  > 35 ans: 19,6/100 000 femmes


     CI tout OP: pilule, patch, anneau


                                         Cook et al. Cochrane Library 2004


                     Internes CIVG Louis Mourier                             50
                               mai 2010
         TABAC ET PILULE (2)


• Lui faire part du risque
• Lui proposer les alternatives possibles
  (DIU, microprogestatifs,
  macroprogestatifs, implant, préservatifs)
• Lui proposer un sevrage tabagique

• Lui prescrire la pilule seulement le temps
  qu’elle choisisse une autre contraception
                Internes CIVG Louis Mourier    51
                          mai 2010
           PILULE ET CANCERS
• Étude cohorte de 46 000 femmes (23 000 avec
  OP, 23 000 sans, suivies depuis Mai 68: Royal
    College of General Practitioner’s (Royaume Uni)
•   Risque tous cancers: 0,88 (0,83 à 0,94)
•   Sein: 0,98 (0,87 à 1,10)
•   Col: 1,33 (0,92 à 1,94)
•   Colo-rectal: 0,72 (0,58 à 0,90)
•   Endomètre: 0,58 (0,42 à 0,79)
•   Ovaires: 0,54 (0,40 à 0,71)
Hannaford PC et al, Cancer risque among users of oral contraceptives: cohorte
  data from RCGP oral contraception study. B MJ 2007; 335: 651-654


                           Internes CIVG Louis Mourier                     52
                                     mai 2010
 PILULE ET CANCER DU SEIN
• Méta-analyse d’Oxford (54 000 avec cancer et
  100 000 témoins): petite augmentation du risque
  de cancer du sein
• surtout si commencée avant 17 ans: RR 1,56 +/-
  0,142
• et si intervalle entre 1ères règles et début CO <
  5 ans ( et CO arrêtée depuis - de 5 ans au
  moment du diagnostic de cancer): 1,27 +/- 0,095
• Mais étude ancienne, 75% pilules normo-dosées
• Étude suédoise récente sur femmes à risque de
  cancer du sein confirme ce résultat (début < 20 ans)
                   Internes CIVG Louis Mourier      53
                             mai 2010
 PILULE ET CANCER DU SEIN
            (2)
• Il y a des études montrant une petite
  augmentation du risque et des études n’en
  montrant pas
• Avis spécialiste (Dr Plu-Bureau): vraisemblable
  petite augmentation du risque pendant la prise ,
  qui diminue à l’arrêt de la pilule (pas plus de
  risque 5 ans après l’arrêt)
• Femmes à risque familial (BRCA1 ou 2): petite
  augmentation du risque: 1,62 mais diminution du
  risque de cancer de l’ovaire, donc pilule
  autorisée
                  Internes CIVG Louis Mourier   54
                            mai 2010
    CANCER DU SEIN ET
 AUTRES CONTRACEPTIONS
• DIU MIRENA°: pas d’augmentation sur une
 étude finlandaise / 17360 utilisatrices mais?
• MICRO-PROGESTATIFS: 3 études
 montrent une petite augmentation du risque
 1,12 (Oxford 1996) 1,6 (Suède 2002)
 0,85 <3ans et 1,14 si > 3 ans (Nowac 2003)

• CONTRACEPTION INJECTABLE (MPA):
 4 études donnent un risque entre 0,9 et 1,1
 dont oxford et OMS

                       Internes CIVG Louis Mourier   55
                                 mai 2010
Internes CIVG Louis Mourier   56
          mai 2010
        ANNEAU VAGINAL
          NUVARING°
• 1er anneau le 1er jour des règles, à garder
  3 semaines, puis 1 semaine sans anneau
• À enlever et remettre toujours le même
  jour de la semaine que la 1ère fois
• Meilleur contrôle du cycle? Moins de
  nausées?
• Cher > 15€/ mois (NR)
• IP: 0,65 en usage courant
                Internes CIVG Louis Mourier   57
                          mai 2010
    PATCH CONTRACEPTIF
           EVRA°
• Remplace la pilule pendant une semaine
• 3 patchs de suite, 1 semaine sans patch
• À remettre, à changer (ou à enlever après
  3 semaines) toujours le même jour de la
  semaine au même moment
• Mêmes CI et effets indésirables que la
  pilule (un peu moins de nausées?)
• x plus de thromboses que Minidril°
• Cher >15€/ mois (NR) IP: 0,71 u courant
               Internes CIVG Louis Mourier   58
       1,4               mai 2010
Stérilets au cuivre




    Internes CIVG Louis Mourier   59
              mai 2010
                                     CI des stérilets
•   Infection gynéco actuelle ou < 3 mois
     – évaluation du risque avec la patiente
     – +/- prélèvement dont Chlamydiae++(accord      professionnel)   et Nesseria gonorrhoea   (gradeC)
     –   ATCD tuberculose génitale


•   Cancer endomètre ou du col utérin, hémorragies génitales non expliquées,
    coagulopathie grave ou TTT anticoagulant

•   Malformations rendant la pose impossible, certains myomes

•   Peser rapport bénéfices/risques si ATCD de GEU, de chirurgie tubaire ou de
    salpingite > 3 mois, immunodépression sévère, valvulopathies à haut risque,
    maladie de Wilson
•   La nulliparité n’est pas une CI mais discuter risque infectieux, tolérance, risque
    de grossesse, désir de grossesse.
• La prise d’AINS n’interfère pas avec le stérilet
                                        Internes CIVG Louis Mourier                                   60
                                                  mai 2010
                     Pose du stérilet
- Toucher vaginal, hystérométrie
- Insertion en 1ère partie de cycle, idéal pendant les
   règles
   sauf si autre méthode contraceptive
- Antalgiques avant la pose surtout chez la nullipare                 (ex:
  tiémonium 50 mg car effets atropiniques pouvant prévenir un malaise vagal:
  2 cp 1 h avant pose)
• Il suffit d’en poser 15 avec une aide pour avoir une
  expérience suffisante pour en poser seul
• Coût: DIU 27,44€ remboursé à 70%, pose 38,40€

                           Internes CIVG Louis Mourier                61
                                     mai 2010
Pose du stérilet




   Internes CIVG Louis Mourier   62
             mai 2010
   Risques des stérilets au cuivre
• hémorragies : règles abondantes ou
  prolongées, métrorragies : 5 à 15%
• infections : RR 1,5 à 3 / non utilisatrices d’une
  contraception (surtout 1er trimestre) mais une
  méta-analyse de 2000 ne peut conclure.
• expulsion : 0,7 à 8 % après un an
• grossesse intra-utérine (Indice de Pearl 0,8)
• par contre GEU: risque divisé par 2, par rapport
  à la population sans contraception
                   Internes CIVG Louis Mourier   63
                             mai 2010
    Stérilet avec progestérone
• SIU MIRENA® (125,45€ remb à 65%)
• Mêmes risques: GIU 0 à 0,2% la 1ère
  année, GEU 0,02/100 années-femmes
• Sauf pour les saignements: oligo voire
  aménorrhée(16% à 1 an, 35% à 2 ans
  Sivin et Stern 1994), pas toujours bien vécue
  (intérêt de bien expliquer avant)
• Utile chez les femmes avec règles
  abondantes et/ ou douloureuses
                 Internes CIVG Louis Mourier      64
                           mai 2010
Stérilet avec progestérone




        Internes CIVG Louis Mourier   65
                  mai 2010
         Implant à l’étonogestrel
              (Implanon®)
• Efficacité 3 ans (moins chez obèses)     IP: 0,05
• Prise de poids: > 3 kg chez 1 femme sur 3,
                     > 10 kg chez 1 femme sur 10
• Aménorrhée: une femme sur 4
• Saignements plus fréquents (une femme sur 10) ou
  prolongés (une sur 4) à 3 mois, puis ça s’améliore.
• Acné: une femme sur 7
• Attention aux interactions médicamenteuses
• 124,77€ remb à 65%, pose 14,47€, ablation 41,80€

                      Internes CIVG Louis Mourier       66
                                mai 2010
Pose de l’implant




   Internes CIVG Louis Mourier   67
             mai 2010
 PROGESTATIF INJECTABLE
     DÉPOPROVÉRA°
• 1 injection IM de 150mg d’ac de
  médroxyprogestérone tous les 3 mois
• Mêmes inconvénients que l’implant (prise
  de poids, saignements, aménorrhée)
• Risque de cancer du sein non confirmé
  par les études cliniques
• Ostéoporose: petite  de la DMO (= à celle
  d’1 grossesse + allt) sans  des fractures
• Donc attention chez les très jeunes
                Internes CIVG Louis Mourier    68
                          mai 2010
 PRÉSERVATIFS MASCULINS
• Utilisés par 80% des jeunes aux 1ers rapports
• 3% d’échecs si utilisation optimale, 14% si
  utilisation courante
• À mettre dès le début du rapport, et à chaque
  rapport
• Rupture <--> rajouter lubrifiant (ouvrir le
  dialogue et le préservatif)
• Plusieurs modèles:
  + épais (Duo)
  + petit (Manix infini 0,02 taille 2 (150 mm vs 160 mm en standard)
  + grand (Manix King size)
  sans latex, en polyuréthane (Durex Avanti, Manix Suprême)

                        Internes CIVG Louis Mourier                    69
                                  mai 2010
     PRÉSERVATIF FEMININ
          FEMIDON°
• Gaine de polyuréthane avec
• 1 anneau interne au fond du vagin
• et 1 anneau externe qui recouvre la vulve
• Bonne protection MST
• Très lubrifié mais bruyant ; 9,40€ les 3
• 5% d’échec en utilisation optimale, 21% en
  utilisation courante
• Peut être posé jusqu’à 8h avant le rapport, et n’a
  pas besoin d’être enlevé tout de suite après
                  Internes CIVG Louis Mourier     70
                            mai 2010
               SPERMICIDES
• Chlorure de benzalkonium: Pharmatex° crème, ovules,
  mini-ovules, comprimés, capsules molles, tampons
  imprégnés ou de miristalkonium Alpagelle° crème
• Délais et durées d’action variables suivant les produits
• Pas de toilette au savon, ni dans les 2h qui précèdent, ni
  dans les 6h qui suivent le rapport, pas de toilette au
  savon pour le partenaire dans les 2h qui précèdent
• Sauf au savon Pharmatex°
• Pas de bain (baignoire, mer, piscine) dans les 6h qui
  suivent le rapport, pas de ttt anti-infectieux vaginaux
• Utile à certaines périodes à faible risque (après
  accouchement, en préménopause, peu de rapports)
• Échecs 3 à 30%
                     Internes CIVG Louis Mourier           71
                               mai 2010
            DIAPHRAGME
• À mettre avec crème spermicide au fond
  et autour: 6 à 16% d’échecs
• Recouvre le col et la paroi ant du vagin, en
  étant calé derrière la symphyse pubienne
• Ne pas enlever dans les 6h qui suivent
• Mais peut se garder toute la journée si on
  veut
• Plutôt prescrit au planning familial
• Existe en latex ou en silicone
                 Internes CIVG Louis Mourier   72
                           mai 2010
              STÉRILISATION
•   Règlementée par la Loi du 4 juillet 2001
•   Techniques définitives
•   Peu réalisée avant 35 ans et moins de 2 enfants
•   Pas besoin du consentement du partenaire
•   Délai de réflexion de 4 mois (faire une lettre)
•   Indications psychiatriques sur demande de la
    femme, ses parents ou ses représentants
    légaux, sous décision du juge des tutelles après
    avis d’un comité d’experts et de représentants
    d’associations de personnes handicapées
                    Internes CIVG Louis Mourier    73
                              mai 2010
  STÉRILISATION FÉMININE
• 30 000 femmes par an en France
• 11% des femmes dans les pays
  développés, 25% dans les pays en voie de
  développement (Asie +++)
• 0,1 à 2% d’échecs (! GEU)
• Nouveau procédé Essure sans
  coelioscopie: 1 ressort métallique dans
  chaque ostium tubaire par hystéroscopie,
  entraînant une fibrose après 3 mois
               Internes CIVG Louis Mourier   74
                         mai 2010
               VASECTOMIE
• Section et ligature des canaux déférents, ne
  joue pas sur la production de spz ni de
  testostérone, donc ni sur l’érection ni sur
  l’orgasme (mais un peu moins de liquide séminal)
• auto-conservation du sperme possible
• Au Québec 1 homme sur 4 après 45 ans
• Reperméation 74 à 96% de succès mais
  grossesse 44 à 81%
• Sous AL, 54€,
• Échec < à 1%, complications mineures
                   Internes CIVG Louis Mourier       75
                             mai 2010
CONTRACEPTION HORMONALE
 MASCULINE (J.-C. Soufir, Hop Cochin)
• En 2000, 66% des hommes se déclarent prêts à
  utiliser une contraception hormonale
• Études OMS sur androgènes seuls
• Énanthate de testostérone 200mg IM/sem
• Réversible
• Baisse de FSH et LH en 2 sem
• Azoospermie (Indice de Pearl 0,8) ou
  oligozoospermie < 3M/ml (IP 1,4) en 3 mois
• Il existe des non-répondeurs (2,5%)
• Undécanoate de testo 500mg IM/mois idem
                Internes CIVG Louis Mourier   76
                          mai 2010
 Contraception hormonale masculine
Effets indésirables => 15 à 20% d’arrêt
•   Testostéronémie  (+ 130 à 140%) =>
•   HDL et LDL chol  et hématocrite 
•   Intolérance aux injections
•   Acné
•   Agressivité
•   Pas d’augmentation des PSA sur 30 mois
     OK SUR 30 MOIS ET SI < 1M spz/ml

                Internes CIVG Louis Mourier   77
                          mai 2010
   MÉTHODES NATURELLES
     jusqu’à 20% d’échecs
• Calcul des dates, Ogino
  l’ovulation survient 14 jours avant les règles
  suivantes, les spermatozoïdes peuvent vivre
  quelques jours (5j? 7j?)
• Étude de la glaire, qui survient avant et autour
  de l’ovulation
• Ordinateur Persona, qui analyse des tests
  urinaires d’ovulation sur quelques cycles
• Retrait
PEUVENT ÊTRE UTILES POUR RETARDER
  UNE GROSSESSE
                   Internes CIVG Louis Mourier       78
                             mai 2010
       Jessica DA COSTA
28 ans, a accouché il y a 15 jours à l’issue
d’une grossesse sans problème, d’une
petite Aliette, qui se porte bien. Elle est
encore fatiguée, prend un traitement
martial et vient juste d’arrêter de saigner.
Elle allaite et cela se passe bien. Elle n’a
pas encore repris de contraception et
voudrait reprendre la pilule. Avant la
grossesse, elle prenait Minidril° qui lui
convenait parfaitement.
              Internes CIVG Louis Mourier   79
                        mai 2010
          Méthodes naturelles
     méthode de l’allaitement maternel et de
            l’aménorrhée (MAMA)

• Méthode contraceptive la plus utilisée
  dans le monde
• Pour être efficace, doit répondre à des
  conditions très précises
• Si conditions réunies : 98 % d’efficacité
• Si une des conditions absente : le risque
  de grossesse s’accroît, donc nécessité de
  débuter une autre contraception
               Internes CIVG Louis Mourier     80
                         mai 2010
Conditions d’efficacité de la MAMA

• Allaitement exclusif : au moins 6
  têtées/24h, jour et nuit (<6h00 entre 2
  têtées), durée longue (au moins
  65mn/24h)
= pas de complément, ne pas tirer le lait
• Aménorrhée persistante
• 6 premiers mois du post-partum

              Internes CIVG Louis Mourier   81
                        mai 2010
      Méthodes contraceptives
      hormonales et allaitement
• Oestroprogestatifs déconseillés : risque thrombo-
  embolique majoré jusqu’à 4 semaines post-partum,
  abaissement de la durée de lactation, effets indésirables
  discutés sur la croissance du nouveau-né
• Microprogestatifs en continu: ne modifient pas la
  lactation si débutés à distance de l’accouchement
 commencer dans les 3 semaines après la naissance
 Risques de spotting (50% )
 Efficacité associée à l’allaitement comparable aux OP
  seuls (<1% grossesse)
          L’allaitement maternel. Anaes 2002, Contraception Anaes 2004
                       Internes CIVG Louis Mourier                       82
                                 mai 2010
          PILULES
    MICROPROGESTATIVES
• Microval°: lévonorgestrel 0,03mg/cp
  3,82€ les 3 plaquettes, remb à 65%
  ne pas oublier plus de 3h
• Cérazette°: désogestrel 0,075mg
  non remboursée, 33 € les 3 plaquettes environ
  ne pas oublier plus de 12h
  bloque plus souvent l’ovulation que Microval°
Implant OK à 6 sem (si avant métrorragies +++)

                 Internes CIVG Louis Mourier      83
                           mai 2010
Autres méthodes de contraception
• Méthodes locales : préservatifs,
  spermicides (chlorure de benzalkonium) :
  intéressantes avant la reprise d’autres
  méthodes
• DIU : pose possible à 4 semaines du PP
  (OMS), 6 semaines (NHS), 8 semaines si
  césarienne
• Stérilisation tubaire : possible mais délai
  de réflexion de 4 mois
EN PARLER PENDANT LA GROSSESSE
              Internes CIVG Louis Mourier   84
                        mai 2010
        Allaitement artificiel
• Si pas de bromocriptine: première ovulation à partir
  du 45ème jour

• Si bromocriptine: retour de couches entre 21 et 32
  jours dans 75% des cas

• Contraception à débuter 3 à 4 semaines maximum
  après l’accouchement




                  Internes CIVG Louis Mourier            85
                            mai 2010
          Macro-Progestatifs
• La contraception de la femme à risque CV,
  MTEV
• Ou de la femme en pré-ménopause
  (éventuellement substitution-freinage)
• Ou si oestrogènes mal supportés: mastodynies
  rebelles, endométriose, fibromes
  hémorragiques…
• Habitude française sans AMM en contraception
• Le plus étudié (coag, freination hypophysaire):
  Ac chlormadinone

                  Internes CIVG Louis Mourier       86
                            mai 2010
          Macro-Progestatifs (2)
• Ac chlormadinone (Lutéran)° 10 mg, boîtes de
  12 cp

• Promégestone 500mg (Surgestone° 500),
  boîtes de 10 ou 12 cp

• Nomegestrol 5mg (Lutényl°5), boîtes de 10 cp
• 20 jours arrêt 8 j, ou 21 j arrêt 7j
• Troubles des règles: spotting,
  aménorrhées, saignements irréguliers

                          Internes CIVG Louis Mourier   87
                                    mai 2010
LA CONTRACEPTION HORMONALE:
      JUSQU’À QUEL ÂGE?
• Âge = FDR CV en soi-même
• Attention aux migraines, surpoids
• OK pour pilule si bien supportée jusqu’à
  50 ans
• Préparer à l’arrêt au fur et à mesure des
  consultations
• Arrêt pilule, 2 mois après dosage FSH pl
  (si possible à J3), OK si > 30 UI/L (G peu
  probable)
                Internes CIVG Louis Mourier    88
                          mai 2010
                Bibliographie
• 1ère contraception hormonale chez l’adolescente,
  L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du
  17/06/2002
• La contraception d’urgence, M.Diemer, A.S.Grenard,
  D.Pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002
• Contraception: from accessability to efficiency,
  N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5,994-
  999,May 2003
• Les Thématiques Prescrire 2006 Contraception
• Contraception, La Revue du Praticien, tome 58, n°1,
  15 Janvier 2008…
                   Internes CIVG Louis Mourier   89
                             mai 2010
           SITES INTERNET
•   INPES: www.choisirsacontraception.fr
•   AFC: www.contraceptions.org
•   http://filsantéjeunes.com
•   Planning: www.planning-familial.org

      ON S’OCCUPE MIEUX DE
    CONTRACEPTION SI ON ACCEPTE
      L’IDÉE DE L’ÉCHEC ET L’IVG
                 Internes CIVG Louis Mourier   90
                           mai 2010

				
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posted:11/25/2011
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