ITS
Dra. Teresa León
Enfermedades de transmisión sexual:
Aspectos generales
Temas que se van a tratar:
Alcance del problema
Consecuencias de las ITS
Estrategias de salud pública
Actividades a nivel de programa
Círculo Vicioso
No prioridad
No información
No recursos
No servicios
Las ITS más comunes
Curables (principalmente Incurables (virales)
Bacterianas)
Sífilis Infección por el
Cancroide VIH/SIDA
Gonorrea Infección por el HPV
Clamidia Hepatitis B
Tricomoniasis Herpes genital
ITS curables: Ulcerativas
Sífilis Chancroide
Causan llagas y ulceras genitales
Chancro duro
Treponema pallidum
Manifestaciones Clínicas de
Sífilis
Cancro duro
P.E.-CRT-DST/AIDS
Manifestaciones Clínicas de la
Sífilis
Sifílides
Passos, MRL. 2005
Passos, MRL. 2005
Passos, MRL. 2005
Goma
sifilítico
Herpes Neonatal
ITS curables: No ulcerativas
Gonorrea Tricomoniasis
Clamidia
-En las mujeres: -En las mujeres:
Generalmente
asistomaticas, flujo vaginal
Posible flujo vaginal
-En los hombres: -En los hombres
Generalmente exurado asistomáticos
uretral
Incidencia mundial de
ITS incurables
Infección por el HPV, herpes, infección
por el VIH: en proporciones epidémicas.
La infección por el VIH es motivo de
particular inquietud.
Continuación
- 30 millones de infectados en todo el
mundo en 1998
- aumenta la proporción de mujeres con VIH
- dos terceras partes de los infectados viven
en África al sur del Sahara; la enfermedad
se propaga rápidamente en el sur y
sudeste de Asia y Europa Oriental.
Factores que influyen en la
propagación de las ITS
Falta equidad entre los sexos
Pobreza y sexo comercial
Perturbación de la vida familiar tradicional
Servicios de salud inadecuados
Obstáculos legales, culturales y religiosos
que se opnen al uso y la promoción del
condón.
Consecuencias de las ITS
Enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI) (infertilidad, dolor pélvico
En las mujeres crónico, embarazo ectopico)
Cáncer cervicouterino
Resultados adversos del embarazo
En los lactantes Infecciones oculares, ceguera y muerte
En los hombres Infertilidad y estrechamiento de la uretra
La infección por el VIH/sida es mortal
También hay graves consecuencias sociales y económicas
Otras ITS hacen aumentar el riesgo
de infección por el VIH
La presencia de otras ITS hace aumentar
el riesgo de contraer el VIH
- ITS ulcerativas: entre 10 y 300 veces por
exposición
- ITS no ulcerativas: entre 3 y 10 veces por
exposición
En las personas que ya están infectadas
con el VIH, la presencia de otra ITS
propicia la transmisión del VIH
Control de las ITS:
Estrategias de salud pública
Dirigir los servicios de prevención de
tratamiento específicamente a los
transmisores principales
Cambiar las normas sociales
- Comportamiento sexuales de menos riesgo
- Uso del condón.
Estrategias de salud pública:
Transmisores principales
Poblacion general
Poblacion Puente
Transmisores
principales
Estrategias de salud pública:
Cambiar las normas sociales
Medios de información
Miembros influyentes de la comunidad
Campañas de mercadeo social
Actividades escolares
Todo sirve para despertar la toma de
conciencia e influir en las opiniones y los
comportamientos.
Estrategias de salud pública:
Manejo de las ITS Estrategias generales
Los lugares con:
•Alta prevalencia de ITS
•Recursos disponibles
Deben considerar agregar:
Manejo en los consultorios
Los consultorios de ITS Servicios de manejo de
Promoción de los condones Las ITS por conducto de
Dirigir las estrategias a los Consultorios de PF/SMI
Transmisores principales
Actividades a nivel de programa
A nivel mundial, regional y nacional
- campaña de concienciación de
SIDA/ITS
A nivel de consultorio
- consultorios de ITS
- programas de planificación familiar y
salud maternoinfantil (PF/SMI)
Actividades de los programas
de SSR
Los programas de planificación familiar
deben considerar la epidemia de ITS
cuando:
Trabajan con mujeres
Se diseñan para beneficiar a los hombres
Se diseñan para beneficiar a los adolescentes
A nivel de programa:
Mujeres en riesgos
La escasa capacidad de negociación de la
mujer para las relaciones sexuales de menor
riesgo, obtener información y recibir atención
de salud
La superficie vaginal es más grande y más
vulnerable a las infecciones del pene
Con frecuencia, las ITS son asistomaticas y por
lo tanto no se trata
Las trasfusiones de sangre despues del parto
pueden exponer a las mujeres al VIH y la
hepatitis B
Cont.
Con frecuencia, las ITS son
asistomaticas y por lo tanto no se
trata.
Las trasfusiones de sangre
despues del parto pueden exponer
a las mujeres al VIH y la
hepatitis B.
A nivel de programa: Programas que
benefician a los hombres
Los programas que benefician a los
hombres son cruciales para la prevencion
eficaz de las ITS
Los programas de planificación pueden
beneficiar a los hombres:
- despertando su interés propio en evitar
las ITS
- proporcionándoles servicios relacionados
con las ITS
A nivel de programa:
Adolescentes en riesgo
Factores de comportamiento
Múltiples compañeros sexuales
Falta de conocimiento o
actitudes de negociación
Consumo de drogas y alcohol
Factores psicológicos
Sentido de invulnerabilidad
Deseo de correr riesgos
A nivel de programa:
Adolescentes en riesgo (cont.)
Posibles factores biológicos
Ectopia del cuello uterino (en las mujeres)
Mayor riesgo de infección en la primera
exposición
Factores sociales
Acceso limitado a los servicios
Relaciones sexuales sin consenso
A nivel de programa: Programas
que benefician a los adolescentes
Se necesitan técnicas especiales para modificar el
comportamiento
Los programas de SSR pueden:
- trabajar con escuelas y organizaciones
comunitarias
- ofrecer servicios accesibles imparciales
- proporcionar consultorios satelitales dirigidos a
los jóvenes
La promoción y la oferta de condones para los
jóvenes son esenciales
A nivel de proveedor:
prevención de las ITS
Asesoramiento para evaluar los riesgos y
reducir los comportamientos de riesgo
Opción anticonceptiva en el contexto del
control de las ITS
Promoción y oferta de condones
A nivel de proveedores:
Manejo de las ITS
Diagnostico
Tratamiento o remisión
Las cuatro C:
consejos condones
Cumplimiento con Contacto con los
el tratamiento compañeros
Importancia del
control de las ITS
Problema mundial grave
Las ideas estratégicas son esenciales
a nivel de salud pública
Los programas también deben ser
estratégicos
Los servicios relacionados con las
ITS deben ofrecerse a las mujeres,
los hombres y los adolescentes1
Lo que deben saber …
Ciertos comportamiento hacen aumentar el riesgo de
contraer ITS
El uso sistemático y correcto de los condones puede
prevenir las ITS, incluido el VIH
Como reconocer los síntomas de las ITSs
Se debe buscar asistencia médica inmediatamente si
se sospecha que hay una ITS
Asesoramiento:
Evaluación del riesgo
Preguntas para evaluar el
riesgo que corre el cliente
- ¿ tiene múltiples compañeros ?
- ¿ tiene síntomas su compañero
o compañera ?
Los clientes que corren
riesgos deben recibir
asesoramiento completo
El asesoramiento debe ser imparcial,
confidencial e individualizado
Asesoramiento:
Adquisición de aptitudes
Los clientes necesitan
aptitudes para:
cambiar su comportamiento
negociar la reducción de riesgos
mejorar la comunicación en las
relaciones
Puede realizar la práctica con
amigos y las escenificaciones
Etapas del cambio de
comportamiento
Conciencia del
problema
Mantenimiento Motivación para
del cambio cambiar
Ensayo de un
Evaluación
nuevo
del cambio
comportamiento
Adaptar el asesoramiento a la etapa de cada cliente
Otros métodos de asesoramiento:
Parejas
Pueden mejorar la
comunicación en la
pareja
Hacen aumentar el uso
del condón
Opción anticonceptiva y
prevención de las ITS
Sólo los métodos de barrera protegen
contra las ITS
Los condones masculinos ofrecen la mejor
protección
Los condones femeninos también ofrecen
protección
Los espermicidas pueden ofrecer una
protección moderada contra las ITS
bacterianas
Manejo de las ITS
Temas que se van a tratar
Introducción al manejo de las ITS
Manejo sindrómico
Cuatro síndromes principales de las ITS
Otras cuestiones relativas al manejo de las
ITS
Manejo de las ITS:
introducción
Manejo de las ITS:
Incluye diagnóstico, tratamiento
Requiere un gran compromiso y recursos
Métodos de diagnóstico y tratamiento
Tres métodos:
- de laboratorio
- clínico sin apoyo de laboratorio
- manejo sindrómico
( Continuación)
Los métodos solo dan resultado
si la persona infectada:
- tiene síntomas
- solicita atención de salud
- recibe el tratamiento apropiado
Métodos de laboratorio
Se usan pruebas de laboratorio para
identificar al agente infeccioso
Es el método más preciso
Requiere recursos considerables
El tratamiento generalmente se demora
Método clínico sin apoyo
de laboratorio
Basado en el juicio clínico
Es el método menos fiable
Generalmente se identifica y se
trata una sola ITS
Método sindrómico
Las ITS principales se clasifican según el
síndrome clínico
Los algoritmos guían el diagnóstico y el
tratamiento
La persona recibe tratamiento para
todas las causas principales del
síndrome
Los algoritmo se deben adaptar a la
prevalencia local de ITS
Método sindromico ( cont.)
Se puede usar donde hay servicios de
laboratorio
La exactitud mejora cuando se
complementa con pruebas sencillas de
laboratorio
Es útil solo para las personas con
síntomas
Método sindrómico:
Puntos fuertes
Protocolos clínicos estandarizados
No se requiere equipo especializado
Pueden usarlo los proveedores de nivel
intermedio
El diagnóstico y el tratamiento se pueden
proporcionar en una sola visita
En muchos casos la remisión no es necesaria
Método sindrómico:
Puntos débiles
Hay que enseñar al personal a usar el algoritmo
Da lugar a tratamiento excesivo
- requiere un mayor suministro de medicamentos
Los compañeros pueden ser contactados
innecesariamente
La exactitud de los algoritmos no es igual para
todos
Síndrome de úlcera genital
Síntomas Llaga genital
Ulcera genital
Signos Ulcera genital, a veces con ganglios
linfáticos agrandados
Lesión vesicular
ITS Sífilis
posibles Chancroide
Herpes genital
Úlcera genital: Algoritmo
Método posible
Administrar
¿ hay Sí tratamiento
Examinar al úlcera ? para sífilis y
cliente que chancroide
presenta
llagas o úlceras Administrar
genitales
¿ hay Sí tratamiento
lesiones
vesiculares ? para herpes
Secreción o descarga uretral
Síntomas Secreción uretral
Dolor al orinar
Orina frecuentemente
Signos Secreción o descarga uretral
ITS Gonorrea
posibles Clamidia
Exudado uretral: Algoritmo
Examinar al
Sí Administrar
Cliente que ¿ Se confirma tratamiento para
Presenta exudado El exudado ? Gonorrea y
uretral clamidia
Síndrome de flujo vaginal
Síntomas Flujo vaginal anormal
Escozor vaginal
Micción dolorosa
Coito doloroso
Signos Flujo vaginal anormal
Exudado cervicouterino (examen con especulo)
Infecciones Vaginitis:
Tricomoniasis
posibles Vaginosis bacteriana (que no es ITS)
Candidiasis (que no es ITS)
Cervicitis:
Gonorrea
Clamidiasis
Síndrome de flujo vaginal:
Vaginitis
Común
Generalmente causa flujo
vaginal
Las complicaciones graves son
infrecuentes
Se puede tratar fácilmente
Flujo vaginal: Método posible
Algoritmos (cont.)
Elevado Administrar tratamiento
para vaginitis y cervicitis
Hacer mas
Evaluar el exámenes y
Presecia obtener mas datos
riesgo de
flujo vaginal Intermedio de prevalecía
ITS
Administrar tratamiento
Bajo para vaginitis
Síndrome de dolor en la parte baja del abdomen
Es posible que el dolor en la parte baja
del abdomen se deba a EPI
Síntomas Dolor en la parte baja del abdomen
Dolor durante el coito
Flujo vaginal
Signos Sensibilidad anormal en la parte baja del abdomen
Exudado cervicouterino (examen con espéculo)
Temperatura corporal elevada
Infecciones Gonorrea
Clamidia
posibles Infecciones por bacterias anaeróbica(que no es ITS)
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
(EPI)
Inflamación del tracto genital superior
de la mujer
Generalmente se debe a infección
procedente del cuello uterino
Puede causar dolor pélvico crónico,
infertilidad, embarazo ectópico y
muerte
Dolor en la parte baja del abdomen:
Algoritmo
Método posible
Tomar la historia Evaluar para
clínica y examinar a la Sensibilidad No determinar la
clienta que presenta anormal de rebote presencia de
dolor en la parte baja EPI
del abdomen Sí
Remitir para una
evaluación
quirúrgica
Enfermedad pélvica Inflamatoria
Manejo de ITS: Otras cuestiones
Mujeres asistomáticas
Condones, consejos, cumplimiento del
tto., contacto con los compañeros
Gestión de recursos
Pruebas y asesoramiento relativos al
VIH
Detección y vacunación
Mujeres asistomáticas:
Tratamiento
Muchas mujeres que padecen gonorrea y
clamidia son asistomáticas
La notificación y el tratamiento de las
parejas de hombres infectados son muy
eficaces
El tratamiento por presunción es una opción
para las que corren un riesgo elevado
Manejo clínico de las ITS:
Pasos preliminares
Antes de aplicar el manejo clínico de las ITS, los
programas de SSR deberán:
Determinar las prevalencia local de las ITS
Determinar la proporción de clientes que corren un
riesgo elevado
Evaluar la experiencia del personal y la infraestructura
disponible
Establecer sistemas de capacitación y supervisión
Garantizar el suministro de medicamentos y obtener
otros recursos
Resumen:
Manejo de las ITS
Método sindrómico
- puede ser útil cuando no se
dispone de pruebas de
laboratorio
- tiene grandes limitaciones
respecto a la cervicitis
Continuación
El diseño de los algoritmos se
debe basar en los recursos y en
las tasas de prevalencia de ITS
locales
El manejo de las ITS debe hacer
hincapié en las cuatro C
Resumen:
Enfermedades de transmisión sexual
Constituyen un problema mundial
Las estrategias de salud pública pueden
ayudar a frenar la propagación de las
ITS, en especial cuando van dirigidas a
los transmisores principales
Continuación
Los programas de SSR pueden ofrecer
servicios de prevención contra las ITS y
posiblemente de manejo
Tratamiento etiológico
Tratamiento de la gonorrea
Tratamiento gonorrea genital y rectal
no complicadas (alternativas)
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Ciprofloxacina 500 mgr. Oral Dosis única -----
Azitromicina 1 gramo Oral Dosis única -----
Ceftriaxona 250 mgr. Intramuscular Dosis única -----
Tratamiento gonorrea genital y rectal
en embarazadas (alternativas)
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Ceftriaxona 250 mgr Intramuscular Dosis única ---------
Azitromicina 1 gramo Oral Dosis única ---------
Tratamiento de uretritis, endocervicitis y proctitis por
Chlamydia Trachomatis (Alternativas )
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Azitromicina 1 gramo Oral Dosis única
Doxiciclina 100 mgr. Oral Cada 12 Horas Por 7 días
MUJERES EMBARAZADAS O EN PERIODO DE LACTANCIA
Azitromicina 1 gramo Oral Dosis única
Eritromicina 500 mgr Oral cada 6 horas Por 7 días
TRICOMONIASIS
Tratamiento tricomoniasis ( alternativas )
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Metronidazol 2 gramo Oral Dosis única
Metronidazol 100 mgr. Oral Cada 12 Horas Por 7 días
Metrodinazol ésta contraindicado en el primer trimestre de embarazo.
VAGINOSIS BACTERIANA
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Metronidazol 2 gramo Oral Dosis única
Metronidazol 500 mgr. Oral Cada 12 Horas Por 7 días
Metrodinazol ésta contraindicado en el primer trimestre de embarazo.
HERPES GENITAL
Tratamiento del herpes genital
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Acyclovir 200 mgr. Oral 5 veces al día Por 7 días
El tratamiento debe ser indicado precozmente para reducir la
formación de nuevas úlceras, la duración del dolor, el tiempo
de cicatrización y la excreción viral. No previene las
recurrencias de la enfermedad.
Tratamiento de herpes genital recidivante
(terapia de supresión)
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Acyclovir 400 mgr. Oral Cada 12 horas Por 6 meses
En caso de recurrencias durante la terapia de supresión*
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Acyclovir 200 mgr. Oral 5 veces al día Por 5 días
*Al completar este esquema volver nuevamente a la dosis de terapia de supresión
CONDINOMAS ACUMINADOS
( Verrugas genitales )
Verrugas genitales externas, vaginales, perianales y anales
Tratamientos químicos:
1. Podofilino al 10% - 30% en solución alcohólica.
Aplicación local por profesional médico, obstetra o
enfermera.
Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición
de las lesiones.
Los condilomas genitales externos y perianales deben
lavarse profundamente con agua corriente 1 a 2 horas
después de la aplicación.
CONDILOMATOSIS
Tratamientos químicos:
El podofilino aplicado a las lesiones de la mucosa
vaginal o anal debe dejarse secar antes de retirar
el especulo o el anoscopio.
Grandes cantidades de podofilio presentan peligro
de absorción y toxicidad.
Su uso durante el embarazo y la lactancia está
contraindicado.
Podofilina al 25%
Aplicación local por el paciente dos veces por
día por 4 días.
La Podofilotoxina es uno de los componentes
activos de la resina de podofilina., pero causa
menos toxicidad local.
Es tratamiento de elección fuera del embarazo.
Ácido tricloroacético al 80% - 90% :
Aplicación local por el médico u obstetra sobre
las lesiones.
Repetir su aplicación a intervalos semanales,
hasta la desaparición de las lesiones.
Es tratamiento de elección durante el
embarazo.
II. Tratamientos físicos:
1. Crioterapia ( nitrógeno liquido )
2. Electrocirugía
3. Extirpación quirúrgica
4. Láser
III. Seguimiento:
- Las recurrencias de las lesiones aparecen
dentro de los primeros tres meses post
tratamiento, todo paciente tratado y con
resolución clínica de las lesiones debe instruirse
para la observación (autoexamen) y citarle para
control y altas definitiva en 3 meses.
Continuación
- Las mujeres con condilomatosis
genital tratada deben realizarse un
control periódico de citología vaginal,
con la misma frecuencia recomendada
para las mujeres no infectadas.
SIFILIS
TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS DE ACUERDO A ETAPAS
CLÍNICA
Sífilis primaria, Sífilis secundaria, Sífilis latente precoz.
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Penicilina benzatina 2.4 millones Intramuscular 1vez 3 semamas
de unidades
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina 500 mgr. Oral cada 6 horas 15 días
Doxicilina 100 mgr. Oral cada 12 horas 15 días
Sífilis latente tardía
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Penicilina benzatina 2.4 millones Intramuscular 1 vez 3 semamas
de unidades a la semana consecutivas
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina 500 mgr. Oral cada 6 horas 30 días
consecutivas
Doxicilina 100 mgr. Oral cada 12 horas 30 días
consecutivas
Sífilis cardiovascular
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Penicilina benzatina 2.4 millones Intramuscular 1 vez 3 semamas
de unidades a la semana consecutivas
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina 500 mgr. Oral cada 6 horas 30 días
consecutivas
Doxicilina 100 mgr. Oral cada 12 horas 30 días
consecutivas
Neurisífilis
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Penicilina sódica 3a4 Endovenoso cada 4 horas 14 días
millones consecutivas
PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA (EXECTO EMBARAZADAS)
Tetraciclina 500 mgr. Oral cada 6 horas 30 días
consecutivas
Doxicilina 100 mgr. Oral cada 12 horas 30 días
consecutivas
SÍFILIS CONGENITA
TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS CONGENITA
Edad Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
0-7 días Penicilina sódica 100.000 unidades Endovenosa Cada 12 10 a 14
por kilo de peso horas días
8-28 Penicilina sódica 150.000 unidades Endovenosa Cada 8 10 a 14
días por kilo de peso horas días
>de 28 Penicilina sódica 200.000-300.000 Endovenosa Cada 4 10 a 14
días unidades por o 6 horas
Tratamiento de niños de mayor de edad
NIÑOS CON SÍFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLÓGICO NORMAL
Medicamento Dosis Vía Frecuencia Duración
Penicilina benzatina *50.000 unidades Intramuscular 1 vez por 2 semanas
por kilo de peso semana consecutivas
NIÑOS CON SÍFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS
(SOSPECHA O CONFIRMADA)
Penicilina Sódica 200.000 a Endovenosa Cada 4 o 6 10 a 14
300.000 unida- horas dias
des por kilo
de peso
Como controlar las ITS ?
Disminuir la taza de reproducción
Ro = B x c x D
Aumentando la Modificar las
Diminuyendo
resistencia Condutas la duración
Y reduciendo la y comportamientos De la
suceptibilidad de riesgo infección
Barreras y Promoción Manejo
vacunas de salud de casos
y parejas