Ematologia Pediatrica non oncologica: PIASTRINOPENIE by QqK5Ho7

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									            Meeting Scuola di Specialità Pediatria
                                  11 Luglio 2007




          Ematologia Pediatrica
              non oncologica:
             PIASTRINOPENIE


Prof. Andrea Pession
Dott. Riccardo Masetti
           Piastrinopenie:
           Caso Clinico 1/1
  Identità                                           Maggio 2007
M.C, F, 18 mesi.

A. Familiare
Negativa

A. Patologica Remota
A fine aprile 2007 episodio di flogosi delle alte vie aeree trattato con
Amoxicillina + Ac.Clavulanico.

A. Patologica Recente                                 15/5/07

Giunge in PS perché in stato di pieno benessere, comparsa da
qualche giorno di lesioni petecchiali ed ecchimosi diffuse al tronco e
al dorso delle mani.
          Piastrinopenie:
          Caso Clinico 1/2
 E.O.
Apiretica. Petecchie ed ecchimosi al tronco, agli arti e sulla mucosa
del cavo orale. Non epatosplenomegalia, non linfoadnopatie.
Restante obbiettività assolutamente nella norma.

Esami Ematochimici
E.E:. GB 12.830/mL (N 25%, L 62%, M 13%, E 2%, B 0% LUC 4%) Hb
11.3 gr/dL, MCV 72,1 fl, PLT 7.000/mL, MPV 6.7 fL, PDW 49%.

 Esami Biochimici
Bilancio coagulativo nella norma. Biochimico nella norma .
Es.Urine: Leucocituria.
          Piastrinopenie:
          Caso Clinico 1/3
     I Domanda
Ricovero ?

     II Domanda
Cause di Piastrinopenia ?

     III Domanda
Quali esami fare ?


     IV Domanda
Quando trattare e come ?
                                PIASTRINE

Fisiologia
Fondamentali per l’emostasi:
Fase vascolare, Fase piastrinica,
Fase coagulativa, Fase fibrinolitica

Valori normali:
150,000 – 400,000 / mL
2/3 circolanti, 1/3 pool splenico
Volume eterogeneo

Megacariopoiesi:
Midollare
Vita media 7-10 giorni
            PATOLOGIA PIASTRINICA
                        Classificazione
Patogenetica
 Qualitative
      Piastrinopatie    (disordini della funzione)
 Quantitative
      Piastrinopenie (alterazione per difetto: <150,000/mL)
      Piastrinosi    (alterazione per eccesso: > 400,000/mL)


Eziologica
 Congenite
 Acquisite
   PSEUDO-PIASTRINOPENIE
           Classificazione


 Eziopatogenetica
 Spurie
 Reali
         PIASTRINOPENIA SPURIA
Epidemiologia
 <1% delle piastrinopenie del bambino
Manifestazioni cliniche
 Assenti
Dati di laboratorio
 P circolanti < 150,000/mL
 P > 150,000/mL allo striscio
Cause
 Prelievo
 Errore di lettura automatica
 Agglutinazione da EDTA-Abs     P aggregate intorno a granulocita neutrofilo
                  PIASTRINOPENIE
                     Classificazione
Patogenetica
1. Da aumentata distruzione
   1.   Sindromi primitive da consumo piastrinico
        1.   Immuni
        2.   Non Immuni
   2.   Sindromi combinate da consumo di P e fibrinogeno
2. Da alterata produzione
   1.   Ereditarie
   2.   Acquisite
3. Sequestro
   1.   Ipersplenismo
                      PIASTRINOPENIE
                        Classificazione
1.1.1 – TROMBOCITOPENIE IMMUNI
 1. Porpora Trombocitopenica Idiopatica
       1.   acuta
       2.   cronica
 2.   Malattie autoimmuni
 3.   Associata ad HIV
 4.   Trombocitopenia neonatale
 5.   Da farmaci
 6.   Post Trasfusionale
 7.   Da allergia-anafilassi
 8.   Post-trapianto
                PIASTRINOPENIE
                    Classificazione
1.1.2 – TROMBOCITOPENIE NON-IMMUNI
 1.   Da infezione (batterica)
 2.   Microangiopatica
 3.   Da ristocetina
 4.   Malattia di von Willebrand Tipo 2B
              PIASTRINOPENIE
                  Classificazione
1.2 – SINDROMI DA CONSUMO di P e FIB
 1. Coagulazione Intravascolare Disseminata
 2. Sindrome emofagocitica virus-associata
 3. Sindrome di Kasabach-Merrit




                      S. di KM, B.L., 2003
PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
Epidemiologia
 La più comune piastrinopenia dell’infanzia (1/104 per anno)
 Il più comune disordine auto-immune del sangue
 M:F = 1:1
Patogenesi
 Accelerata distruzione fagocitaria Ab-mediata (SRE milza)
 Alterata megacariocitopoiesi (displasia maturativa)
Dati laboratorio
 P circolanti < 150,000/mL, normale morfologia
Forme
 Acuta
 Cronica
                     PTI acuta
Peculiarità
 Solitamente benigna
 Spesso (76%) auto-limitante in settimane (4-8) o mesi (< 6)
 Possibile guarigione spontanea
 Spesso preceduta da infezione virale o vaccinazione
 Più frequente in bambini d’età < 10 anni
                    PTI cronica
Peculiarità

 Persistenza di P<150,000/mL per > 6 mesi
 Il 9% delle PTI acute
 Possibile risoluzione spontanea (36%)
 Fattori di rischio: età > 10 anni, esordio subdolo, sesso F
 Patogenesi
                                    PTI
 Infezione (virale) o vaccinazione:
       Predisposizione genetica (PTIc): allotipo RR131-FCgRIIA, PTI in ID
       Ab antivirus

  Autoanticorpi     Ab   diretti verso glicoproteine di membrana di
   P e MK
                               Ab
  Il complesso            comporta:
        accelerata distruzione splenica da parte dei macrofagi del SRE
        Interferenza con la piastrinopoiesi megacariocitaria intra-midollare




         MK1                                                           MK2
                            PTI
Anamnesi
 Insorgenza in completo benessere
 Patologica recente (3-4 settimane)
      Infezione (virale)
      Vaccinazione
      Farmaci
                              PTI

Manifestazioni cliniche
 Cutanee e/o mucose
     Petecchie, ecchimosi
     Sanguinamento prolungato post traumatico
     Epistassi
     Emorragie gastro-intestinali (ematochezia, melena)
     Ematuria
     Menorragia (F adolescenti)
     Emorragia cerebrale (<1%)
 Sistemiche
       Malessere, dolore osseo, adenopatie (raro e allarmante), milza
        palpabile nel 12% dei casi
                                 PTI

Dati di laboratorio
 P circolanti < 150,000/mL
    60% < 20,000/mL
    20% < 10,000/mL
 Lieve > MPV (v.n.7,2-11,1 fl)
    Lieve megatrombocitosi
 Morfologia Piastrinica
     > Volume, > granulazione (P giovani), > aggregazione
 Anemia
     Lieve in caso di diatesi emorragica importante (15%)
 Aspirato Midollare
     Megacariopoiesi normale o aumentata (MK1>MK2)
 Anticorpi anti-piastrine
     IgG positivi nel 30-50% dei casi
 Altri tests
      Coombs, Ab-Antinucleo,
                           PTI
                 ITER DIAGNOSTICO
In un bambino piastrinopenico si deve sempre
eseguire un Aspirato Midollare all’esordio ?
 NO
   Se non ci sono elementi clinico laboratoristici sospetti
   Se la terapia di prima linea è:
      wait and see
      non è corticosteroidea
 SI
   Se ci sono elementi clinico laboratoristici sospetti
   Se la terapia di prima linea è:
      fallita
      è corticosteroidea (rischio di RC in Leucemia Acuta)
        PTIa del bambino
           Terapia – Wait and see

Indicazione certa
 Conta P < 150,000/mL e > 20,000/mL
  e
 Emorragie lievi “secche”

Indicazione possibile
 Conta P < 20,000/mL
  e
 Emorragie lievi “secche”
       PTIa del bambino
      Terapia – Medica di Prima Linea

Indicazione certa
 Conta P < 10,000/mL
  o
 Emorragie gravi “umide”

Indicazione possibile
 Conta P < 20,000/mL e > 10,000/mL
  e
 Emorragie gravi “umide”
            PTIa del bambino
          Terapia – Medica di Prima Linea

Farmaci
 Corticosteroidi
 Immunoglobuline endovena
Protocolli
 Anti-D
Principio attivo
Protocolli
                 Prednisone (max 80 mg/die)
Dose/ Durata          2 mg/kg/die po/ev x 21 gg e calo
Principio attivo      Immunoglobuline IV
Dose/ Durata
Indicazione           4 mg/kg/die po/ev x 7 gg e calo x 14 gg
Dose/ Durata
Dose/ Durata          PTI in soggetti
                      2 mg/kg/die po Rh0(D) positivi
                      4 g/kg in 2-5 ggx 4 gg
Dose/ Durata
Principio attivo      0.8 g/kg in 2-5 gg
                      Anti-D
Principio attivo
Dose/ Durata          Metilprednisolonegg
                      50-70 mg/kg ev
                      250 mg/kg/die x 2
Dose/ Durata          30 mg/kg/die po/ev x 3 gg
Meccanismo            inibizione fagocitosi
Meccanismo            Inibizione attività macrofagi del aumento
                      inibizione fagocitosi, Ab-poiesi, SRE
Effetti collaterali   Lievi e rari P e
                      produzione(3%) pool circolante
Effetti collaterali   Complicanze acute: 15-75% dei casi
Effetti collaterali   Direttamente proporzionali a dose e durata
           PTIc del bambino
                  Terapia
Medica di Prima Linea
 Mantenimento intermittente
     Cortisonici
     IVIG
     Anti-D

Medica di Seconda Linea
 Antiblastici (Alcaloidi della Vinca, Azatioprina, Ciclofosfamide)
 Ormoni (Danazolo)
 Altro (Ciclosporina, Interferone-a)
 MoAbs: anti-CD20 (Rituximab), anti-CD40 ligando, anti-FcgRIr
Chirurgica
 Splenectomia
   previa scintigrafica con prevalente/esclusivo sequestro splenico
                PTIa del bambino
    Linee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia
                    D. DE MATTIA, A.PESSION - Haematologica 2000; 85:420-424



    Classificazione Clinica
    In base a sede e estensione dei segni di sanguinamento

Tipo     Definizione                                   Quadro Clinico
       asintomatico/    Da nessun segno a poche petecchie o qualche
A
       paucisintomatico ecchimosi senza emorragie mucose
B      intermedio          Petecchie, ecchimosi e emorragie mucose
                           Sanguinamenti cutanei e mucosi con almeno uno dei
                           seguenti segni:
                           Emorragie retiniche
C      severo
                           Emorragia intracranica
                           Emorragie interne in altre sedi
                           Shock emorragico
              PTIa del bambino
    Linee Guida AIEOP per la Diagnosi e la Terapia

 Classificazione Clinica
  1. Px109/
Tipo Tipo A: asintomatico/paucisintomatico
Tipo     Appropriato
                 Appropriato      Incerto
                                       Incerto       Inappropriato
                                                      Inappropriato
         L
  2. Tipo B: intermedio
     Ospedalizzazione
                         Glucocorticoidi ev
B 3. Tipo C: severo
     Glucocorticoidi os                            Glucocorticoidi ev
                                Ospedalizzazione No terapia
      > 20    No terapia Glucocorticoidi os HD
       IVIG                     Glucocorticoidi os IVIG
A                              Glucocorticoidi os
     Ospedalizzazione
      < 20
     IVIG                                          No terapia
              Ospedalizzazione Glucocorticoidi ev No terapia
C Trattamento           Glucocorticoidi os HD
                               IVIG
     Glucocorticoidi ev                           Glucocorticoidi os
  1. Tipo A P
     Trasfusione
    2. Tipi B e C
           Piastrinopenie:
           Caso Clinico 1/4

Orientamento Diagnostico
Porpora Tromocitopenica Idiopatica?
Porpora Tromocitopenica Immune?
Porpora Tromocitopenica non Immune?

Es. Immunoematologici
Ricerche sierologiche negative. Anticorpi oragno-specifici e non organo-
specifici negativi. Esami colturali negativi. Ig anti-Plt: pos + IgG.


  Atteggiamento
Wait and see                       DATA      17/05    20/05    24/05

                                    PLT      4.000    36.000   180.000
               PIASTRINOPENIE
                 Raccomandazione



“ Prendersi cura del bambino piastrinopenico e non
trattare la conta piastrinica ”




                                       Grazie …….

								
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