ORTOPEDIA - ZAGADNIENIA by gR1AvP38

VIEWS: 1,685 PAGES: 28

									                                      ORTOPEDIA - ZAGADNIENIA

    6. Zastosowanie wyciągu bezpośredniego i pośredniego w leczeniu chorób i urazów
                                    narządu ruchu
Nazwy wyciągów wywodzą się od sposobów ich stosowania lub umocowania na chorym. Wiele wyciągów łączy się z
podwieszeniem kończyny albo tułowia. Podwieszenie ułatwia ćwiczenie stawów, poprawia krążenie krwi i zwiększa ich
skuteczność, eliminując opór tarcia kończyny o podłoże.
Stosowanie wyciągu w leczeniu złamań ma zapewnić zadowalające nastawienie odłamów, przez ich stałe stopniowe
rozciąganie i wyrównywanie osi kończyny. Siły rozciągające powinny przekraczać siły zwierające złamanie i zapewnić
anatomiczne nastawienie.
Rodzaje wyciągów:
a) Pośredni
         W tych wyciągach siła ciągu przykładana jest do skóry pacjenta, a jej wielkość określana jest wytrzymałością skóry
          oraz ograniczoną możliwością jej uszkodzenia. Ponieważ skóra jest bardzo wrażliwa na rozciąganie, nie należy
          przekraczać siły ciągu większej niż 2 – 4,5 kg.
         Ten wyciągi nie umożliwiają dokładnej kontroli obrotowych przemieszczeń odłamów.
         Aby wyciąg utrzymał się na skórze należy zapewnić ….. najczęściej uzyskuje się to po przez naklejenie po obu
          stronach kończyny pasów przylepca, flaneli, płótna czy innego nierozciągliwego materiału, a także pasy gumy
          mikroporowatej przybandażowane silnie do bocznej i przyśrodkowej strony kończyny.
         Obwodowe końce tych pasów przytwierdza się do rozpórki, dzięki której zapewniona jest swoboda ruchów stopy
          czy ręki, służy również do zaczepienia sznura wyciągowego.
Wyciąg za głowę – stosowany jest w nieoperacyjnym leczeniu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego. Istnieją dwa
rodzaje tego wyciągu
1) wyciąg u pacjęta siedzącego- stosuje się 5,7 – 7 kg obciążenia
2) wyciąg u pacjęta leżącego na plecach jest to tak zwany wyciąg pośredni za pomocą pętli Glissona. W tej pozycji
obciążenie do 2 -3 kg.
Wyciągi specjalnego przeznaczenia:
- wyciąg Bucka – celem jest utrzymanie k. d. w wyproście. Używany jest podczas oczekiwania na operacjne leczenie złamań
okolicy krętarzy i szyki k. udowej. Siła wyciągu przykładana jest do kończyny poprzez kamaszek, obejmujący stopę i łydkę.
Kamaszek ten łączy się z linką wyciągową i obciążnikiem.
- wyciąg Bryanta tzw. wyciąg ponad głowę – stosowany w ciągu 2 pierwszych tygodni leczenia dysplazji ze zwichnięciem
st. biodrowego u niemowląt w wieku 6-18 miesiącu życia. Celem tego wyciągu jest rozciągnięcie mięsni otaczających
zwichnięty st. I łagodne zbliżenie głowy k. udowej do okolicy środka panewki. Poprzedzający nastawienie wyciąg pozwala
na stopniowe nastawienie zwichnięcia i zmniejszenia ryzyka wywołania jałowej martwicy głowy k. udowej.
- wyciąg Russella- znajduje on zastosowanie u pacjentów zbyt dużych lub zbyt ciężkich by można było zastosować w.
bryanta. Należy podwiesić goleń w jej bliższym odcinku. Należy tak zrównoważyć obciążenie , by kolano było zgięte pod
kątem 30- 40, a stopa nie dotykała łóżka
b) Bezpośredni
Wyciągach bez. siła ciągu oddziałuje na kość przez założone do jej wnętrza, lub po przez nią, metalowe druty, gwoździe lub
klamry. Na kończynach używa się do tego celu drutu Kirschnera, jak i gwoździa Steinmanna wraz ze stosowanymi klamrami.
Typowymi miejscami wprowadzenia drutu lub gwoździa są części łatwo dostępne, pokryte cienką warstwą tkanek miękkich.
Wyciąg bezpośredni za czaszkę
Klamra wyciągowa typu Kirschnera przystosowana do wyciągu bezpośredniego za czaszkę. Ostrza śrub przymocowuje się
do kości czaszki

                     1. Etiopatogeneza wrodzonej dysplazji stawu biodrowego.
   Fizjologiczne zagrożenie zwartości st. biodrowego noworodka – skulony w łonie matki płód trzyma biodra i kolana
    w zgięciu, uda w lekkim odwiedzeniu i skręceniu na zewnątrz. W tej pozycji szyjka k. udowej ustawia się tak, ze oś jej
    pokrywa się z osią panewki. Pozycja zgięta w okresie płodowym ma jednak swoje słabe strony. Torebka stawowa jest
    bowiem w tej pozycji najluźniejsza i w świeżo wypreparowanym biodrze można łatwo przesunąć palcami głowę k.
    udowej w obrębie torebki, w kierunku przednio – tylnym. Pozycja zgięta uda jest więc najbardziej podatna na
    zadziałanie sił przesuwających głowę względem panewki
   Ultrapozycja jako czynnik powodujący wiotkość torebki –są jednak pozycje, które można nazwać
    ultrafizjologicznymi, a które nie są obojętne dla st. biodrowego w ostatniej fazie jego rozwoju. W 5 miesiącu życia
    płodowego ruchy kończyn płodu są b. silne. Zachodzi wtedy możliwość, że podczas jednego z takich ruchów kończyna
    zaczepia o inną część ciała płodu, jak podbródek, kończynę górną, pępowinę i nie może wrócić do swego poprzedniego
    normalnego położenia.
   Ultrapozycja jako czynnik zniekształcający panewkę- dłuższe utrzymanie kończyny w ultrafizjologicznej pozycji
    może wypaczyć rozwój st. biodrowego i przyczynić się do wadliwego jej ukształtowania, czyli do jego dysplazji.
   Hormonalne zwiotczenie torebki stawowej – fakt wiotkości torebki st. Biodrowego u dzieci z wrodzonym
    zwichnięciem biodra naprowadził na przypuszczenie, że do zwiotczenia tego może przyczynić się hormon matki, taki
    jak estrogen lub relaksie. U takich dzieci można często stwierdzić współistniejącą wiotkość innych st.
   Czynniki genetyczne w dysplazji biodra – za udziałem czynnika genetycznego w powstawaniu wrodzonego
    zwichnięcia biodra przemawia rodzinne występowanie (10 – 15%) oraz szczególne związanie tej wady z płcią żeńską (
    4- 6 razy częściej niż u płci męskiej).


                                                             1
III/2 Zespoły bólowe kręgosłupa.
          Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa dotyczą kręgów i stawów międzykręgowych. Proces ich powstawania
rozpoczyna się od krążka międzykręgowego i zwany jest DYSKOPATIĄ – utrata elastyczności, zdolności amortyzacji,
stabilności i w końcu obniżenie wysokości krążka wywołuje przeniesienie sił nacisku na wyrostki stawowe. Powoduje to
niestabilność kręgów, zwężenie się światła kanału kręgowego i otworów międzykręgowych (przyczyna ciasnoty i ucisku
korzeni nerwowych lub rdzenia włącznie)

ETIOLOGIA
Czynniki przyśpieszające tworzenie się zmian zwyrodnieniowych:
    1. nadmierne obciążenia (np. po stronie wklęsłej bocznych skrzywień, nadmierna kifoza,
                                      hiperlordoza, wady ustawienia miednicy, długotrwała praca w pozycjach
                                      niefizjologicznych)
    2. pourazowe
    3. wady wrodzone
    4. pozapalne
    5. endogenne - zwiększona podatność kości na odkształcenia w następstwie zaburzeń
                          hormonalnych odżywczych)

OBJAWY KLINICZNE
-bóle miejscowe (powysiłkowe i po pierwszych ruchach)
-bóle segmentarne, oddalone (spowodowane uciskiem korzeni nerwowych w odpowiednim segmencie, najczęściej z
najbardziej ruchomych odcinków: szyjnego i lędźwiowego)
-objawy neurologiczne( przeczulica, znieczulenie, drętwienie w strefie unerwienia skóry, zniesienie odruchów skórnych,
ścięgnowych, okostnowych) aż do niedowładów i zaników mięśni i chromania spondylogennego włącznie
-zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu i stolca) i czynności seksualnych
-gdy dojdzie do wypadnięcia jądra miażdżystego = „wypadnięcie dysku” (wyciśnięcie lub wypuklenie zawartości krążka w
kierunku pni nerwowych przez zwyrodniały obrąbek włóknisty) następuje ucisk, który powoduje: ból miejscowy i
promieniujący wzdłuż uciśniętego nerwu, odruchowe skrzywienie kręgosłupa, sztywność kręgosłupa, niedowłady mięśni,
osłabienie lub zniesienie odruchów skórnych i ścięgnistych

OBRAZ RADIOLOGICZNY
Okresy niestabilności kręgosłupa:
I okres............klinowate, nadmierne rozchylenie przestrzeni międzykręgowych (widoczne na
                        bocznych zdjęciach czynnościowych – wykonanych w skłonie w przód i w tył)
II okres...........zmyk – przesunięcie kręgu w stosunku do sąsiedniego
           Kręgozmyk tylny – przemieszczenie do tyłu
           Kręgozmyk przedni – przemieszczenie do przodu
           Kręgozmyk cieśniowy – rozwija się na skutek przerwy w łukach
III okres..........ustalone przemieszczenia, wyrośla kostne, sklerotyzacja, zwężenie szpary
                         międzytrzonowej (tworzą się po wieloletnim okresie niestabilności)
IV okres..........powracanie stabilności po zwężeniu krążka

LECZENIE ZACHOWAWCZE
(Polegają na eliminowaniu lub uwzględnianiu przyczyn zmian zwyrodnieniowych)
-zaleca się wzmocnienie mm. kręgosłupa i brzucha w celu ustabilizowania kręgów.
-bóle łagodzi się fizykoterapią i lekami przeciwbólowymi.
-blokady i ułożenia redresyjne przy wypadniętym dysku


LECZENIE OPERACYJNE
Uwolnienie nerwów lub rdzenia od ucisku przez usuniecie wypadniętego jądra miażdżystego, wycięcie uciskających wyrośli
kostnych i poszerzenie kanału kręgowego w przypadku ciasnoty. Kręgozmyki uzupełnia się usztywnieniem
międzytrzonowym.

III-4 Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxarthrosis)
Pod pojęciem zmian zwyrodnieniowo-zniekształcajacych rozumie się proces niszcząco-wytwórczy elementów składowych
stawu. Jest to choroba przewlekła, niezapalna.

ETIOPATOGENEZA
Pod względem etiologii zwyrodnienia dzielimy na:
    1. pierwotne (idiopatyczne) – gdy występuje w prawidłowo zbudowanym stawie i nie można określić przyczyny
         powstania ch-y na podstawie dostępnych środków (dane z wywiadu, badanie kliniczne, laboratoryjne, obrazowe).
         Uznaje się wtedy, że choroba jest następstwem dysproporcji między obciążeniem a wytrzymałością mechaniczną
         chrząstki stawowej. (dotyczy najczęściej pacjentów w 6-7 dekadzie życia)




                                                             2
    2.   wtórne – gdy zmiany rozwijają się w wyniku ściśle określonego, wrodzonego lub nabytego, zaburzenia budowy
         lub funkcji elementów składowych stawu (pacjenci w 3-4 dekadzie życia):
              -    dysplazja (40%)
              -    RZS
              -    ch-a Perthesa
              -    złuszczenie głowy kości udowej
              -    przebyte procesy zapalne
              -    przebyte krzywice
              -    wrodzone zaburzenia rozwoju nasad
              -    zniekształcenia pourazowe

DIAGNOSTYKA
Istotne znaczenie ma wywiad, badanie fizykalne pacjenta, jak i badania dodatkowe (radiologiczne i laboratoryjne).
W badaniu fizykalnym wykonuje się:
               -   pomiar długości względne i bezwzględnej kończyn dolnych
               -   pomiar obwodu uda (zanik mięśni)
               -   ocena funkcji chodu (utykanie)
               -   test Thomasa

Obraz kliniczny:
- ból w stawie (najpierw powysiłkowe, potem spoczynkowe)
- ograniczenie ruchomości stawu (ustawienie kończyny w pozycji wymuszonej przez ból
                                  prowadzi do utykania i przykurczów; kończyna najczęściej
                                  ustawiona w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zew.)
- skrót długości względnej kończyny chorej (utrwalenie przykurczów i zanik mm. )
Obraz radiologiczny:
Badanie rtg przeprowadza się w projekcji przednio-tylnej i osiowej (porównawczo w obu stawach)
                -    zwężenie szpary stawowej
                -    podchrzęstna sklerotyzacja – zagęszczenia warstwy podchrzęstnej kości
                -    torbiele (wakuole) – ubytki kostne
                -    osteofity
LECZENIE – procesu zwyrodnieniowego nie da się zahamować można jedynie zmniejszyć
                  szybkość niszczenia
      1. Zachowawcze
Opiera się przede wszystkim na leczeniu przyczynowym, które możliwe jest jedynie w zwyrodnieniu wtórnym:
-ograniczenie czynników ryzyka, takich jak: nadwaga, przeciążenia związane z praca zawodową
-leki niesterydowe przeciwzapalne
-gimnastyka w odciążeniu (aby utrzymać ruchomość w stawie i zapobiec utracie siły mięśniowej)
-odciążenie kończyny przez kule (pachowe, łokciowe), balkonik
      2. Operacyjne:
- Osteotomia międzykrętarzowa kości udowej (u młodszych pacjentów)
- Artrodeza stawu (u młodszych pacjentów, ze zdrowym całkowicie drugim stawem biodrowym)
- Endoprotezoplastyka

III-5 Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonarthrosis)
ETIOPATOGENEZA
Przyczyny zmian wtórnych:
    -    urazy (uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych, złamania śródstawowe)
    -    zapalenia (RZS, gruźlica)
    -    statyczne odchylenia osi kończyn (koślawość, szpotawość)
DIAGNOSTYKA

Obraz kliniczny
   -    ból w okolicy szpary stawowej
   -    przykurcz zgięciowy
   -    poszerzenie obrysu stawu
   -    zagięcie osi kończyny, częściej szpotawej (zmiany w strukturze chrząstki i kości podchrzęstnej w przedziale
        przyśrodkowym)
   -    niestabilność stawu (w stanie zaawansowanym)

Obraz radiologiczny

Zdjęcie przednio-tylne w pozycji stojącej, z pełnym obciążenie kończyny
              -     zwężenie szpary stawowej
              -     podchrzęstna sklerotyzacja – zagęszczenia warstwy podchrzęstnej kości
              -     torbiele (wakuole) – ubytki kostne



                                                             3
              -    osteofity

LECZENIE

    1.     Zachowawcze - s. kolanowy znacznie lepiej poddaje się leczeniu zachowawczemu od s.
                          biodrowego, stosuje się:
- ograniczenie czynników ryzyka, takich jak: nadwaga, przeciążenia związane z praca zawodową
- leki niesterydowe przeciwzapalne i przeciwbólowe
- gimnastyka w odciążeniu (aby utrzymać ruchomość w stawie i zapobiec utracie siły mięśniowej)
- odciążenie kończyny przez kule (pachowe, łokciowe), laskę , stabilizatory zew.
- fizykoterapia
      2. Operacyjne – zależy od stanu:
-Artroskopia
-Osteotomia podkolanowa z korekcją osi
-Endoprotezoplastyka
IV/7 Zaopatrzenie ortopedyczne kręgosłupa – (ortotyka):
Działanie:          kontrola ruchów w połączeniach międzykręgowych polegająca na ich wyłączeniu lub ograniczeniu w
                    wybranym zakresie.
Cel:                stabilizacja, korekcja, odciążenie poszczególnych odcinków kręgosłupa, (ochrona struktur szkieletu i
                    aparatu ruchowego w przebiegu leczenia zmian zapalnych, pourazowych, poprawa czynności podpórczej
                    i ruchowej, zapobieganie zniekształceniom w przypadku porażenia jednej z grup mięśni antagonistów)
      1. kołnierze
podział:            miękkie lub twarde
działanie:          pozwalają na unieruchomienie (w pewnym stopniu)odcinka szyjnego, przez podparcie masy głowy
     Schanza - miejscem podparcie krawędzi kołnierza jest górny odcinek klatki piersiowej z jednej strony a żuchwa i
                    potylica z drugiej (możliwe ruchy obrotowe C1-C2 oraz ruchy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej
                    dolnego odcinka)
      Campa - w celu stabilizacji kręgów górnych C1-C2 wymaga ujęcia konstrukcją żuchwy
     Florida - dla stabilizacji kręgów dolnych konieczne jest objęcie kamizelkowo części klatki piersiowej (kołnierz z
                    ujęciem gorsetowym)
zastosowanie: leczeniu niestabilności, dyskopatii, zespołów korzeniowych i po urazach.
     2. gorsety
podział: -unieruchamiające kręgosłup piersiowo-lędźwiowy (Jevetta, Hohmanna )
                    -korekcyjne (Blounta, Milwaukee, Boston)
działanie:          mechaniczne ograniczenie zakresu ruchów kręgosłupa w określonych
                    płaszczyznach i podparcie osiowe. Sztywna konstrukcje gorsetu opiera się na
                    elementach szkieletu miednicy i żebrach. W gorsetach korekcyjnych jest często
                    konieczność stabilizacji odcinka powyżej Th5 co wymaga uzupełnienia gorsetu
                    wspornikiem podpierającym głowę
zastosowanie: skoliozy, stany zapalne np. ZZSK, uszkodzenia pourazowe, demineralizacja kk.
     3. sznurówki (np. Hohmanna, Williamsa)
działanie:          wykorzystywane do stabilizacji odcinka lędźwiowego, są płócienne z
                    gumowymi wstawkami, wzmocnione prętami metalowymi. W mniejszym
                    stopniu ograniczają ruchomość kręgosłupa niż gorset. Wywołują
                    wzrost ciśnienia na narządy w jamie brzusznej przez co odciążają
                    mm. grzbietu i wpływają na zmniejszenie sił kompresyjnych w odcinku
                    lędźwiowym.
zastosowanie: np. bóle korzeniowe spowodowane uciskiem
     4. prostotrzymacze
działanie: polega na wymuszaniu czynnej korekcji kręgosłupa
zastosowanie: gł. w wadach postawy (np. Hohmanna)

 Urazowe uszkodzenia nerwu kulszowego i jego odgałęzień.Najczęstsze poziomy uszkodzeń.
Objawy kliniczne.
    Nerw kulszowy- ischiadicus L4-S3


   1.) PRZYCZYNA-urazy mechaniczne
.
OBJAWY KLINICZNE
Uszkodzenia nerwu kulszowego upośledza zginanie kolana oraz wszystkie ruchy stopy.Zanik mięśniowy obejmuje tylną
część uda ,goleń i stopę .Stopa ustawia się w pozycji końskiej ,pojawia się też nadmierny przeprost kolana( uszkodzenie na
poziomie L3-L4)
  Chory chodzi z trudem ,zwykle z laska lub kulą.Uszkodzeniu nerwu towarzyszą znaczne zmiany.Niekiedy na pięcie tworzy
się głębokie owrzodzenie troficzne,drążące do kości.Szew nerwu kulszowego nie zawsze daje zadowalającą
restytucję.Zazwyczaj porazenie stopy ma char1akter trwały.



                                                            4
   2.) PRZYCZYNA-poiniekcyjna
Najczęsciej po domięśniowym (do pośladka ) podawaniu peniciliny.Mechanizm uszkodzenia nerwu nie jest do końca
znany.Uwaza się,że podanie leku do tkanki tłuszczowej w okolicy nerwu kulszowego, w wyniku toxycznego
obrzęku,uszkodzenia naczyń i nacieku spowodowć może uszkodzenie całego nerwu lub jego częsci, zwłaszcza położonych
na obwodzie włókien tworzących nerw strzałkowy.Za przyczynę podaje się też skurcz t.pośladkowej dolnej lub
niedokrwienie,spowodowane mikrozatorami czy mikrozakrzepami jej gałęzi.

OBJAWY KLINICZNIE
Stopa końsko-szpotawa poiniekcyjna-w początkowym okresie w obrazie klinicznym dominuje opadanie stopy z róznego
stopnia jej supinacją ,przy zachowanych w pełnym zakresie ruchach biernych stopy.Wmiarę upływu czasu na ogół po 2-3
miesiącach ,w przypadku braku leczenia,jak i powrotu czynności nerwu,wadliwe ustawienie stopy utrwala się w wyniku
skrócenia działających mięsni ,zwłaszcza m.trójgłowego łydki.Palce stopy ustawiaja się w lekkim zgięciu
podeszwowym.Przy próbie biernej korekcji zniekształcenia napina się scięgno Achillesa.Pozycja stojaca pogłębia
zniekształcenie stopy.Póżniejszymi objawami są zaniki mięsniowe w obrębie goleni,utrwalanie się zniekształcenia stopy i jej
skrócenie oraz skrócenie kończyny.


    Odgałęzieniem nerwu kulszowego jest nerw strzałkowy –peroneus communis L4-S2
 OBJAWY KLINICZNE

 W razie uszkodzenia tego nerwu w czasie chodu stwierdzamy bezwładne opadanie stopy-tzw stopę opadającą
(uszkodzenie na poziomie L1-L2).Zaburzenia czucia wystepują w obrębie pól unerwionych przez gałęzie skórne tego nerwu.

  Drugim odgałezieniem nerwu kulszowego jest nerw piszczelowy ( n. tibialis) L4-S3

OBJAWY KLINICZNE

Porażenie tego nerwu daje pozbawia stopę czynności odbicia.Chód staje się szczudłowy.Chory obciąża stopę na
pięcie.Wskutek zaburzenia równowagi mięśni stopa ustawia się w zgięciu grzbietowym ,powstaje tzw.stopa piętowa (pes
calcaneus-uszkodzenie na poziomie od L5-S1) Początkowo brak jedynie czynnego zginania podeszwowego stopy,z wiekiem
również biernego .Zgięcie grzbietowe stopy jest nadmierne.Pięta ustawia się prawie pionowo,przodostopie natomiast
względem niej jst zgięte podeszwowo,co sprawia ze stopa jest krótka i znacznie wydrążona.Pięta jest szeroka jakby
rozdeptana,ze zmianami modzelowatymi skóry ,wsród których z czasem może rozwinąć się owrzodzenie troficzne.Chód jest
cięzki,bez odbicia,często z równoczesnym lekkim ugięciem kończyn w stawach kolanowych i biodrowych .W pozycji
stojącej dziecko ma trudności w utrzymaniu wyprostu w tych stawach .W nieodwracalnych porazeniach n. piszczelowego
pietowe ustawienie stopy korygujemy stosując na goleń podwójne szyny,umocowane strzemieniem do buta.Utrwalone
ustawienie piętowe stopy korygujemy operacyjnie ,dokonując odpowiednich resekcji w obrębie stopy.


                         Uszkodzenie struktur wewnątrzstawowych stawu kolanowego
                               etiopatogeneza,diagnostyka,zasady leczenia

                             USZKODZENIA ŁĄKOTEK

Etiopatogeneza

Przyczyny
 * Uszkodzenie łąkotki może być wywołane urazem lub wielokrotnie powtarzanymi niewielkimi urazami.
     zaburzenia koordynacji mięśniowej kończyny dolnej

 Wkleszczona między powierzchnie stawowe łąkotka może ulec:
1. podłużnemu pęknięciu z ewentualnym przemieszczeniem oderwanej części do środka                 stawu między wyniosłość
międzykłykciową piszczeli, a kłykieć kości udowej.
2. oderwaniu w części lub w całości od torebki stawowej
3. poprzecznemu lub skośnemu pęknięciu
4. oderwaniu w okolicy rogu przedniego lub tylnego

Najczęściej stwierdza się podłużne pęknięcia i oderwania rogu przedniego.
Łękotki są tworami chrzęstnymi nie unerwionymi i nie unaczynionymi. W związku z tym łąkotka jest niebolesna, a nasilenie
obiawów chorobowych zależy od stopnia uszkodzenia błony maziowej i torebki stawowej. Każde uszkodzenie łąkotki
połączone jest z podrażnieniem błony maziowej i torebki, które ulegają przekrwieniu, obrzękowi i pogrubieniu. Utrzymujące
się uszkodzenie łąkotki niedopuszcza do ustąpienia zapalenia stawu. Powtarzanie się wkleszczeń łąkotki prowadzi
systematycznie do niszczenia powierzchni stawowych kolana. Prowadzi to do wtórnych zmian zwyrodnieniowi-
zniekształcających w stawie kolanowym.


                                                             5
Objawy kliniczne


   Uszkodzenie łąkotki wiąże się z reguły z bezpośrednim urazem kolana, złym stąpnięciem, nagłym skręceniem kolana.
   Równocześnie w okolicy uszkodzonej łąkotki występuje ostry i silny bół powodujący często upadek na ziemię.
   Bezpośrednio po urazie występuje uczucie słabości i niepewności kończyn, niemożność wyprostu kolana, ruchy są
   bolesne. Chory oszczędza kończynę, chodząc na palcach przy zgiętym nieco kolanie, utykając. Niekiedy kolano ulega
   całkowitemu „zablokowaniu”. W ciągu kilku godz. pojawia się obrzęk kolana i wysięk
W długo trwających, nie leczonych uszkodzeniach łękotki chorzy odczuwają jedynie przeskakiwania w stawie.


Testy diagnostyczne w uszkodzeniach łąkotek:

     1.   bolestność samoistna, głównie uciskowa, ograniczona od szpary stawowej między wiązadłem pobocznym kolana a
          wiązadłem rzepki. W miejscu tym uwidacznia się wygórowanie i wyczuwa się palpacyjnie wystający guzek.
          Badanie wykonujemy w wyproście, w różnym stopniu zgięcia oraz w rotacji goleni względem uda.
         Badając łąkotkę przyśrodkową skręcamy goleń na zewnątrz, łąkotkę boczną – do             wewnątrz.Przesuwanie
     uciskającego palca ponad szparę stawu od więzadłą rzepki do więzadła pobocznego ma powodować poważny ból.
     2. wyraźne zmniejszenie siły unoszenia przez chorego wyprostowniej chorej kończyny w porównaniu z kończyną
          zdrową przy zastosowaniu niewielkiego ucisku na goleń przez badającego.
     3. bolesność na ucisk przyczepów wiązadeł pobocznych stawu kolanowego. Badanie to przeprowadza się przy
          pełnym wyproście stawu kolanowego przez odwiedzenie goleni (dla więzadła poboczego piszczelowego) i
          przywodzenie (dla wiązadła pobocznego strzałkowego) względem ustalonego uda.
     4. ból w okolicy łąkotki przy nagłym wyproście kolana lub rotacji goleni
     5. przeskakiwanie w stawie kolanowym podczas ruchów prostowania lub zginanaia w pozycji leżącej oraz w stojącej
     6. bolesność kolana
     7. bolesnosć na skutek uciśnięcia łąkotki. Badanie to wykonujemy pod różnym kątem w zgięciu kolana
     8. ból w przypadkach uszkodzenia środkowej i tylnej części łąkotki. Pozycja – maksymalne zgięcie kolan i
          odwiedzenie obu kończyn dolnych oraz polecenie wywarcia na nie nacisku tułowiem przez chorego w pozycji
          siedzącej „po turecku”
     9. brak pełnego wyprostu kolana i mimowolny powrót do lekkiego zgięcia
     10. zginanie kolana i skręcanie miednicy wraz z tułowiem i nieobciążonej kończyny ku tyłowi
     11. badanie okolicy przedniego rogu łąkotki. Zgięte do kąta około 20 stopni kolano chorego chwyta badający jedną
          ręką na wysokości szpary stawowej i wykonuje nim okreżne ruchy o małym promieniu. Występujące
          „chrupnięcia” i przeskoczenia świadczą o uszkodzeniu rogu przedniego
     12. chód w przysiadzie przy szeroko rozstawionych kolanach jest bardzo bolesny lub niemożliwy do wykonania
     13. uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Chory leży tyłem, badający zgina maksymalnie kończyne chorego w kolanie,
          skręca stopy na zewnątrz, odwodzi goleń względem uda i utrzymująć rotację oraz abdukcję powoli prostuje
          kolano.


W każdym przypadku wewnętrznego uszkodzenia kolana, należy wykonać radiogramy w dwóch płaszczyznach.
Badania artroskopowe stawu kolanowego umożliwiają postawienie jednoznacznego rozpoznania. Szczególne wskazanie do
wykonania tego badania to przypadki o niepewnym rozpoznaniu.


Rozpozanie i różnicowanie

Rozpoznanie opieramy na wywiadach, objawach klinicznych i wynikach opisanych wyżej testów badaniowych, oraz
artroskopii.
W różnicowaniu należy uwzględnić:
      tarczowatość i zwyrodnienie łąkotki
      uszkodzenie więzadeł kolana
      chondromalację rzepki i powierzchni stawowej kości udowej
      zmiany reumatyczne
      nowotwory
      gruźlicę


Leczenie

 Uszkodzenie łąkotek leczymy najczęściej operacyjnie. Postępowanie bezoperacyjne wskazane jest u ludzi powyżej 50 r.ż.
(ale tylko gdy jest możliwość wygojenia się oderwań łąkotki od torebki stawowej)
U chorych po świeżym urazie konieczne jest zastosowanie:



                                                           6
      unieruchomienia kończyny na podwyższeniu
      kompresów
      nagrzewań
Przy zaklinowaniu łąkotki i „zablokowaniu” stawu kolanowego, należy dokonać uwolnienia i odprowadzenia uszkodzonej
łąkotki.

     W razie uszkodzenia łąkotki bocznej, goleń należy przywieść względem uda. Możemy stosować również kilkudniowy
wyciąg, przy niemozności „odblokowania” łąkotki.
    Po odprowadzeniu łąkotki u chorych , nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego nakłada sie na kończynę
opatrunek gipsowy do chodzenia na okres ok. 3 tyg, a nastepnie zaleca się aparat ortopedyczny dla ochrony kolana na 2-4
ms.

    Leczenie operacyjne wskazane jest u chorych ponizej 50 rz. Ciecie operacyjne należy wybrac takie aby:
     1. nie uszkodzic więzadeł pobocznych kolana gałęzi nerwu udowo-promieniowego
      oraz przyczepów łąkotek
   2. móc zawsze poszerzyc cięcie
    3. dokonać kontroli stawu

Wskazaniem do usunięcia łąkotki są , mimo braku jej mechanicznego uszkodzenia są również jej zmiany
zwyrodnieniowe.Po zabiegu operacyjnym należy zastosowac leczenie usprawniające.

                          USZKODZENIA WIĘZADEŁ
       Urazowe uszkodzenie więzadeł to uszkodzenie więzadła,torebki stawowej,często również błony maziowej,ponieważ
więzadła stanowią najsilniejsza część aparatu więzadłowo-torebkowego.Urazowe uszkodzenia więzadeł stanowią cechę
skręcenia, nadwichnięcia lub całkowitego zwichnięcia stawów.

                              Więzadła poboczne kolana
Więzadło poboczne piszczelowe ulega wielokrotnie częściej uszkodzeniu niż strzałkowe.więzadła poboczne mogą zostać
rozciagnięte,częsciowo lub całkowicie przerwane.Wraz z więzadłem, uszkodzeniu może ulec torebka stawowa.Uszkodzenie
najczesciej wystepuje przy przyczepie więzadła do kości.Więzadło poboczne piszczelowe odrywa się najczęściej przy
nadkłykciu k.udowej,wiezadło strzałkowe przy głowie strzałki.Uszkodzeniu więzadła pobocznego strzałkowego towarzyszy
niekiedy niedowład lub porazenie n.strzałkowego na skutek jego rozciagnięcia.
Przyczyną jest zazwyczaj bezpośredni uraz przeciwległej strony kolana,silne odwiedzenie lub przywiedzenie oraz rotacja
goleni względem uda przy wyprostowanym kolanie.


Objawy kliniczne
Po świeżym urazie wystepuje ból w okolicy więzadła.Nasilenie objawów zależy od wielkości uszkodzenia
Badaniem miejscowym okresla się:
 * bolesność uciskową
 * obrzęk
  * płyn w jamie stawowej,który po nakłuciu stawu wykazuje krwiste przebarwienie.
 Jednostronne rozejście się szpary stawowej można rozpoznać radiologicznie.Odwodzenie bądź przywodzenie kolana
 względem uda jest bolesne w okolicy więzadła.


Leczenie

       Nieznaczne uszkodzenia leczy się bezoperacyjnie.Po opróznieniu jamy stawu z płynu nakłada się opatrunek gipsowy
na całą kończynę dolną w maxymalnym zblizeniu przyczepów więzadeł.Po 3-4 tyg. chory może chodzic i obciązać kończynę
     .Wynik leczenia przede wszystkim zalezy od utrzymania dobrej sprawności i siły m.czworogłwego uda dlatego tez
należy od pierwszych dni po wykonywać czynne ćwiczenia 4-głowego uda z maxymalną siłą.

     Leczenie zastrzałych uszkodzeń więzadeł pobocznych kolana należy prowadzić zachowawczo.Chodzenie o kulach bez
obciązania kończyny oraz intensywne ćw.czynne 4-głowego uda doprowadza u większości chorych do ustąpienia bocznej
niestabilności kolana.
     Leczenie operacyjne uszkodzeń więzadeł pobocznych kolan jest wskazane w pierwszej dobie po urazie,w przypadkach
współistnienia uszkodzeń łąkotki oraz w niepowodzeniach po leczeniu nieoperacyjnym.W przypadkach zastarzałych stosuje
się przeszczepienie przyczepu więzadła pobocznego piszczelowego w kierunku dalszym ,rekonstrukcję scięgna m.gracilis i
m.semitendinosus oraz wzmocnienia pasmem powięzi.Postepowanie pooperacyjne nie rózni się od leczenia nieoperacyjnego.

                    Więzadła krzyżowe        kolana
Więzadła krzyżowe przednie kolana ulegają znacznie częściej uszkodzeniu niż tylne.Miejscem rozerwania jest zazwyczaj
okolica przyczepów ,przy czym niarzadko odrywa się guzek międzykłykciowy k. piszczelowej.Mechanizm uszkodzenia



                                                           7
więzadła krzyzowego przedniego polega zadziałaniu urazu przesuwajacego goleń ku przodowi przy zgiętym kolanie i
skręceniu goleni do wewnątrz.Uraz działający na goleń od przodu wywołuje zerwanie więzadła krzyżowego
tylnego..Dolegliwości bólowe są niewielkie.
W razie przerwania ciągłości obu więzadeł pojawia się znaczna przednio-tylna niestabilnośc kolana z ograniczeniem
wydolności chodu.Charakterystyczna cechą zerwania więzadła krzyżowego przedniego jest zwiększona bierna
przesuwalność ku przodowi zgiętej pod kątem 90-100 stopni lub wyprostowanej w stawie kolanowym goleni względem
k.udowej,w porównaniu z kończyna zdrową oraz wzmożenie przesuwalności ku tyłowi.

Leczenie
Leczenie izolowanych przerwań ciągłości jednego z więzadeł jest nieoperacyjne i polega na unieruchomieniu kończyny
opatrunkiem gipsowym lub aparatem ortopedycznym na ok. 2 miesięcy z równoczesnymi intensywnymi ćwiczeniami mięsni
uda,
Wskazaniwm do leczenia operacyjnego jest zerwanie obu więzadeł krzyżowych ,ograniczenie zakresu ruchów kolana przez
oderwany guzek międzykłykciowy ,współistnienie zerwania więzadła pobocznego kolana oraz uszkodzenie łąkotki.

                                  NAWYKOWE ZWICHNIĘCIE RZEPKI
Jest to powtarzajace się przesuwanie rzepki,najczęściej na zewnatrz,często obustronnie.Mechanizm zwichnięcia polega na
prostowaniu przeciw oporowi zgiętego kolana.

Etiopatogeneza
Przyczyny-mogą być zwiazane z układem kostnym .
Korzystne anatomiczne podłoze przemieszczania się rzepki:
     wrodzony niedorozój i spłaszczenie bocznego kłykcia k.udowej
     wzmożona koślawość kolana i stopy płaskie
     zaburzenia rozwojowe rzepki
     wysokie ustawienie rzepki powyżej dołu międzykłykciowego
     ustawienie goleni w rotacji zewnętrznej względem uda
     nadmierny wyprost kolana
     wiotkość, słabość m. czwoogłowego uda
     wiotkość przednio-przyśrodkowej części torebki stawowej i przyśrodkowych troczków
     osłabienie m.vactus medialis
     wydłużenie więzadła rzepki
      dodatkowe pasma łącznotkankowe,przebiegajace od bocznego brzegu rzepki ku bocznej stronie torebki

Objawy kliniczne

Chorzy odczuwają nagły ,silny ból któremu towarzyszy „chrupnięcie” w kolanie.Repozycja następuje przez wyprost
kolana.Badaniem miejscowym stwierdza się po pierwszych zwichnięciach:
    narastający obrzęk kolana
    wysięk
    niekiedy krwiak w jamie stawowej
    bolesność uciskowa wzdłuż przyśrodkowego brzegu rzepki
    chore kolano jest węższe i delikatniejsze
    rzepka mała ale kopulasta
    charakterystyczna wzmożona przesuwalnaość rzepki we wszystkich kierunkach

W ustaleniu rozpoznania duza rolę odgrywaja dwa testy:

1.) konczyna wyprostowana w kolanie,4-głowy napięty,usiłujemy przesunąc rzepkę na zewnatrz,przy nawykowym
    zwichnięciu przesuwa się na zewnatrz
2.) podobnie w pozycji siedzacej przy zwisajacej goleni

U chorych cierpiących wiele lat pojawiają się zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu kolanowego.Chorzy skarża
się na zaburzenia chodu.
Radiologicznie można stwierdzic
     koślawość kolan
     hipoplazję bocznego kłykcia k.udowej
     wysokie ustawienie rzepki
     hipoplazje rzepki

Leczenie

W leczeniu nieoperacyjnym dużą rolę odgrywaja:



                                                            8
     czynne i oporowe ćwiczenia m. 4-głowego uda,wykonywane w wyproście kolana
     elektrogimnastyka pobudzanie pradem faradycznym m.vastus medialis

Leczenie operacyjne jest wskazane tylko w przypadku braku poprawy po leczeniu nieoperacyjnym,Z najczesciej
wykonywanych operacji stosuje się :
    przeszczepienie lig.patellae ku dołowi
    przeszczepienie m.vastus medialis na boczny brzeg rzepki
    osteotomia poprawcza koślawości kolana
    skrócenie lig.patellae

19.      USZKODZENIE N. ŁOKCIOWEGO (CVIII-ThI).
Objawy:
         Brak możliwości zgięcia palców IV i V w dalszych stawach międzypaliczkowych
         Upośledzenie przywodzenia kciuka
         Brak odwodzenia i przywodzenia palców
         Ręka szponiasta
         Brak czucia V i łokciowej połowy IV palców
         Później zanik mięśni międzykostnych, kłębu kciuka i kłębu palca V
Diagnostyka:
         Zaburzenie czucia
         Zaburzenie funkcji mięśni, zaniki mm
         Wskazane badanie przewodnictwa nerwowego i EMG
         Test Babińskiego: przywiedzenie kciuka do palca wskazującego dowodzi, że n. łokciowy nie uległ uszkodzeniu
Leczenie:
         Polega na unieruchomieniu, stosowaniu okładów z lodu i odpowiednia rehabilitacja
         Brak poprawy po 2-3 m-cach jest wskazaniem do rewizji operacyjnej miejsca uszkodzenia i wtórnego zszycia
          nerwu lub wykonania jego przeszczepu
         Potem: rehabilitacja, farmakoterapia, elektroterapia – elektrostymulacja

18.      ZŁAMANIE KOŚCI PROMIENIOWEJ W MIEJSCU TYPOWYM.
Jest to złamanie dalszej nasady kości promieniowej. Powstaje zazwyczaj z mechanizmu pośredniego – upadek na rękę
wyprostowaną w stawie promieniowo – nadgarstkowym (złamanie wyprostne) lub rzadziej, zgiętą w tym stawie (złamanie
zgięciowe). Zwykle skuteczne jest leczenie nieoperacyjne. Nastawiając to złamanie dąży się do odtworzenia kątów Bohlera
oraz długości kości i powierzchni stawowej k. promieniowej. Stosowane podczas unieruchomienia złamania opatrunki
gipsowe mogą zaburzyć ukrwienie ręki, zwłaszcza przy znacznym zgięciu dłoniowym nadgarstka. Leczenie operacyjne jest
konieczne przy złamaniach otwartych, powikłanych uszkodzeniem naczyń i nerwów. Zabieg polega wtedy na nastawieniu
krwawym i zespoleniu wkrętem, szpilkami Kirschnera.
Powikłania:
         Ucisk n. pośrodkowego w kanale nadgarstka
         Uszkodzenie i zapalenie pochewki ścięgna m. prostownika długiego kciuka

32.      ZŁAMANIE KOŚCI PIĘTOWEJ.
Podział złamań:
    I.         Izolowane złamanie bez zajęcia powierzchni stawowej np. złamanie brzegów, wyrostka przedniego - przyczep
               więzadła piętowo – strzałkowego i międzykostnego lub guza piętowego – przyczep ścięgna Achillesa.
    II.        Złamanie wielofragmentowe z niewielkim zajęciem powierzchni stawowej (60-70% złamań) np. złamanie
               przez trzon kości bez przemieszczenie lub złamania bocznych ścian trzonu z zachowaniem kata guzowo –
               stawowego Bohlera
    III.       Złamania stawowe:
                   Postać języka – powstaje, gdy siła przenoszona przez kość skokową jest skierowana prostopadle do
                    podłoża i skośnie do powierzchni stawu skokowo – piętowego. Kość piętowa ulega złamaniu pomiędzy
                    środkową i tylną powierzchnią stawową (najsłabsze miejsce).
                   Postać zmiażdżeniowa – powstaje, gdy siła urazu jest skierowana prostopadle do powierzchni stawu
                    skokowo – piętowego. Pod jej wpływem kość piętowa łamie się na dwa odłamy: boczny i przyśrodkowy.
    IV     Złamania pozastawowe nie obejmujące stawu skokowo – piętowego:
                   Oderwanie guza piętowego
                   Złamanie podpórki skokowej
                   Pionowe złamanie guza piętowego
                   Złamanie przedniej części kości piętowej
Metody leczenia i postępowanie usprawniające:
         Nastawienie, a potem unieruchomienie w opatrunku gipsowym, po czym zaleca się chodzenie z odciążeniem k.
          piętowej np. w aparacie
         Nastawienie na wyciągu bezpośrednim założonym za guz piętowy, pod k. skokową i przez I i V kość śródstopia, a
          następnie leczenie czynnościowe ( pierwsze 2-3 dni - ćw. ogólnokondycyjne, ćw. izometryczne, w 3-5 dobie – ćw.



                                                           9
          bierne w odciążeniu, po 7-10 dniach – ruchy czynne) z długotrwałym odciążeniem np. w aparacie, w celu
          zachowania ruchomości w nie uszkodzonych stawach stopy
         Leczenie operacyjne jest konieczne w złamaniach wielofragmentowych z zajęciem stawów oraz w złamaniach
          awulsyjnych, zabieg polega na krwawym nastawieniu i zespoleniu za pomocą wkrętów, wprowadzenia grotów
          Steinmanna lub szpilki Kirschnera, następnie wdraża się leczenie czynnościowe

31. ZŁAMANIE KOSTEK GOLENI.
   Znajdują się na drugim pod względem częstości miejscu wśród złamań narządu ruchu. Powstają najczęściej z urazów
    pośrednich w następstwie działania pionowych lub pionowo – rotacyjnych sił na stopę ustawioną w nawróceniu lub
 odwróceniu. Prowadzą one do rozciągnięcia, a następnie do rozerwania więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z
     przyczepem kostnym, złamanie jednej lub obu kostek goleni oraz podwichnięcia lub zwichnięcia stawu skokowo –
                                                     goleniowego.
Podział:
    1. Ze względu na patomechanizm:
        Supinacyjno – addukcyjne
        Supinacyjno – ewersyjne
        Pronacyjno – addukcyjne
        Pronacyjno – ewersyjne

    2.   Złamania kostki bocznej:
        Złamanie strzałki obwodowo od nie uszkodzonego więzozrostu piszczelowo – strzałkowego, zazwyczaj
         poprzecznie , czasami towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej
        Złamanie strzałki na wysokości więzozrostu zwykle skośnie lub spiralnie, może mu towarzyszyć złamanie
         awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego. Może również dojść do podwichnięć
         lub zwichnięć w stawie skokowo – goleniowym.
        Złamanie strzałki bliżej w stosunku do więzozrostu ( więzozrost strzałkowo – piszczelowy uszkodzony ), może mu
         towarzyszyć złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego. Może również dojść do
         podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo – goleniowym.
Leczenie nieoperacyjne:
     W przypadku złamań: głowy, wyrostka tylnego i bocznego, złamań centralnych bez przemieszczenia lub
         nastawionych
     Złamania wyrostka tylnego i bocznego wymagają umiejętnego nastawienie, ponieważ przyczepia się do nich
         więzadło skokowo – strzałkowe tylne, które ma istotne znaczenie dla stabilizacji stawu skokowego
     Złamania szyi kości skokowej wymagają nastawienia w znieczuleniu ogólnym (podparta stopa jest zgięta
         podeszwowo)
     Potem stosujemy unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowym (niekiedy udowym)
     W złamaniach wielo fragmentowych lub ze zmiażdżeniem – leczenie czynnościowe
     W razie podejrzenia jałowej martwicy – odciążenie stopy przez 6-12 miesięcy (aparaty oparte na podudziu)
                                                  Leczenie operacyjne:
     Stosowane we wszystkich złamaniach przemieszczonych lub nie w pełni nastawionych (np. złamania ze
         zwichnięciem szyjki, trzonu, bloczka)
     Zabieg polega na nastawieniu krwawym, zespoleniu (np. wkrętem) oraz uzupełnieniu ubytków kostnych
         przeszczepem
     Po operacji: opatrunek gipsowy i odciążenie stopy nawet przez 6 miesięcy


         Pyt.I.2 Zaburzenia osi kończyn dolnych
 Staw biodrowy (articulatio coxae)
 Typ stawu: prosty, kulisto- panewkowy,wieloosiowy
 Powierzchnie stawowe: powierzchnia stawowa głowy kości udowej,
   powierzchnia księżycowata panewki z obrąbkiem stawowym
 Fizjologiczne zakresy ruchu w stawie:
   S 120-0-20
   F 60-0-40
   R 60-0-40
Punkty orientacyjne wykorzystywane w czasie badania:
Kolce biodrowe przednie i tylne górne, grzebienie biodrowe, guzki łonowe, spojenie łonowe, guzy kulszowe i krętarze.
Biodro szpotawe wrodzone (coxa vara congenita)
 Istnieją dwie postacie biodra szpotawego:
          Wrodzone
          Dziecięce ujawniające się w wieku przedszkolnym lub 12-14 lat
 Szpotawość jest wadą polegającą na odchyleniu osi kończyny lub jej części w kierunku osi symetrii ciała co powoduje
 zmniejszenie kąta szyjkowo-trzonowego w następstwie zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego w okolicy chrząstki
 nasadowej między głową a szyjką kości udowej.
 Objawy
  Wada jest rzadko rozpoznawana u niemowląt ponieważ nie powoduje dolegliwości a objawy kliniczne są znikome.
  - asymetria fałdów skórnych


                                                           10
 - ograniczenie odwodzenia i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym
 - wysokie ustawienie krętarza
 - skrót względny kończyny
 - dodatni objaw Trendelenburga i Duchenne`a
Leczenie:
 Wadę leczy się operacyjnie- scentrowanie głowy wobec szyjki i zaryglowanie, korekcja kąta szyjkowo trzonowego lub
osteotomie korekcyjne w przypadkach zaawansowanych. Przy dużych zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających stawu
biodrowego u dorosłych wykonuje się endoprotezoplastykę.

Biodro koślawe (coxa valga congenita)
 Przyczyną wady są choroby zmniejszające napięcie mięśni, dysplazja stawu biodrowego krzywice lub wadliwe nastawiene
złamań kończyny dolnej. Koślawość polega na odchyleniu osi kończyny dolnej na zewnątrz od osi symetrii ciała co
powoduje zwiększenie kąta szyjkowo trzonowego. Wada jest trudna do wykrycia, ponieważ jest dobrze kompensowana.
Zazwyczaj ujawnia się w badaniu rentgenowskim.
Leczenie: w przypadkach dużej koślawości i wynikającej z niej niezborności stawu wykonuje się osteotomie korekcyjne.

 Staw kolanowy
Punkty orientacyjne wykorzystywane w badaniu stawu:
Guzowatość piszczeli, rzepka, guzek przywodzicieli na przyśrodkowym kłykciu kości udowej, guzek Gerdy`ego na bocznej
powierzchni piszczeli, głowa strzałki, gęsia stopka, przyczepy więzadeł pobocznych.


 Kolana koślawe (Genua valga)
Wada z reguły obustronna objawiająca się powiększeniem rozstępu między kostkami przyśrodkowymi goleni przy
złączonych kolanach dziecka. Początek wady przypada zazwyczaj na 4-5 rok życia, przy czym koślawość nie przekraczająca
10 stopni uważana jest za fizjologiczną. Wzmożony nacisk po stronie bocznej stawu kolanowego może powodować
wolniejszy wzrost chrząstki nasadowej co nasila zniekształcenie.
Wadę różnicujemy na:
-kolano koślawe w przebiegu porażeń spastycznych
-kolano koślawe w przebiegu porażeń wiotkich
-kolano koślawe z uszkodzenia chrząstki wzrostowej po stronie bocznej stawu kolanowego
-kolano koślawe kompensujące zaburzenia ustawienia stawu biodrowego biodrowego stopy
Objawy:
-odległość między kostkami przyśrodkowymi przekraczająca 5 cm przyłączonych kolanach
-kolana zachodzące na sieie
Leczenie:
Zachowawcze – stosowanie obuwia zapewniającego przesunięcie osi obciążenia ku stronie przyśrodkowej i zapobiegające
przeprostowi (obcas Thomasa, wkładki suponujące szyny supinujace na noc). W przypadku dużego zaawansowania wady –
osteotomie korekcyjne.

Kolana szpotawe (Genua vara)
Przeciwieństwo koślawości kolan. Zaburzenia rozwoju chrząstki wzrostowej po stronie przyśrodkowej stawu kolanowego.
W leczeniu stosuje się odwrotny obcas Thomasa, aparaty ortopedyczne i osteotomie korekcyjne.

Pyt II6 Komponenty stopy końsko-szpotawej
 Istotą wady jest ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym, odwróceniu i przywiedzeniu.
       Komponenty:
               Ustawienie końskie (pes equinus)
               Odwrócenie-szpotawość (pes varus)
               Przywiedzenie przodostopia (pes adductus)
               Wydrążenie łuku przedniego (pes excavatus)
Przyczyna wady są zaburzenia równowagi mięśniowej z powodu wrodzonych ubytków mięsni, niedorozwoju kości stępu,
mózgowego porażenia dziecięcego, rozszczepu kręgosłupa, artrogrypozy, urazy, zapalenia itp.
Wadę spostrzega się bezpośrednio po urodzeniu. Zniekształcenie bardzo szybko narasta w okresie niemowlęcym z powodu
tzw. skoku wzrostowego i gwałtownie nasila się gdy dziecko zaczyna chodzić z powodu nieprawidłowego obciążania stóp.
Dlatego leczenie rozpoczyna się już w pierwszych dniach po urodzeniu przez stopniowane redresje ręczne (tzw.
kształtowanie stóp dziecka) redresje te polegają na rozciąganiu i rozluźnianiu przykurczonych struktur miękkich stopy.
Kolejność działań:
      1. Repozycja podwichniecia kości piętowej i łódkowatej względem kości skokowej
      2. Nastawienie przodostopia
      3. Korekcja supinacji
      4. Korekcja ustawienia końskiego
      5. Utrwalenie korekcji
Uzyskane rezultaty utrwalamy za pomocą łuski gipsowej, szyny Denis-Browne`a, szyny Saint Germanie lub przylepców.




                                                          11
Stopy nie poddające się leczeniu zachowawczemu (tzw. stopy twarde) lub względnie stopy, których leczenie podjęto zbyt
późno, wymagają zabiegów chirurgicznych. Leczenie operacyjne powinno być rozpoczęte od 3 m-ca życia dziecka. Polega
ono na przecięciu torebki stawowej od strony przyśrodkowej co umożliwia przywiedzenie. Następnie
wydłużając ścięgna i więzadła zwiększamy możliwość redresji i nastawienie kości łódkowatej na głowę kości skokowej.
Wynik leczenia zależy od momentu jego rozpoczęcia i poprawności jego prowadzenia.

Pyt I 4 Stabilizatory zewnętrzne. Zastosowania w chorobach narządu ruchu
     Ogólnie aparaty ortopedyczne dzieli się na:
              Unieruchamiające i stabilizujące
              Odciążające
              Korekcyjne
              Specjalne (nietypowe)
   Osteosynteza zewnętrzna umożliwia stabilizację i korekcje fragmentów kostnych.
Aparat unieruchamiający miejsce złamania umieszcza się ponad skórą. Aparaty mocuje się do lub przez kości szpilkami
Kirscgnera, grotami Steinmanna i innymi wkrętami. Wszystkie aparaty stabilizujące można podzielić na:
         Jednopłaszczyznowe (klamrowe, ramowe)
         Dwupłaszczyznowe
Aparaty unieruchamiające- tutory ze skóry i tworzyw sztucznych, aparaty szynowo-opaskowe wykluczające lub
ograniczające ruch stawu, unieruchamiające kończynę lub kręgosłup w przypadkach rozległych porażeń lub uszkodzeń
stawów i kości
Aparaty stabilizujące-szyny znajdujące zastosowanie w przypadkach porażeń wiotkich wiotkich i kurczowych, gdy dla
poruszania się trzeba zablokować lub ograniczyć ruchy stawów .

IV/7 Zaopatrzenie ortopedyczne kręgosłupa – (ortotyka):
Działanie:          kontrola ruchów w połączeniach międzykręgowych polegająca na ich wyłączeniu lub ograniczeniu w
                    wybranym zakresie.
Cel:                stabilizacja, korekcja, odciążenie poszczególnych odcinków kręgosłupa, (ochrona struktur szkieletu i
                    aparatu ruchowego w przebiegu leczenia zmian zapalnych, pourazowych, poprawa czynności podpórczej
                    i ruchowej, zapobieganie zniekształceniom w przypadku porażenia jednej z grup mięśni antagonistów)


       5.   kołnierze

podział:            miękkie lub twarde
działanie:          pozwalają na unieruchomienie (w pewnym stopniu)odcinka szyjnego, przez podparcie masy głowy
    Schanza - miejscem podparcie krawędzi kołnierza jest górny odcinek klatki piersiowej z jednej strony a żuchwa i
                    potylica z drugiej (możliwe ruchy obrotowe C1-C2 oraz ruchy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej
                    dolnego odcinka)
     Campa - w celu stabilizacji kręgów górnych C1-C2 wymaga ujęcia konstrukcją żuchwy
    Florida - dla stabilizacji kręgów dolnych konieczne jest objęcie kamizelkowo części klatki piersiowej (kołnierz z
                    ujęciem gorsetowym)
zastosowanie: leczeniu niestabilności, dyskopatii, zespołów korzeniowych i po urazach.
     6. gorsety
podział: -unieruchamiające kręgosłup piersiowo-lędźwiowy (Jevetta, Hohmanna )
                    -korekcyjne (Blounta, Milwaukee, Boston)
działanie:          mechaniczne ograniczenie zakresu ruchów kręgosłupa w określonych
                    płaszczyznach i podparcie osiowe. Sztywna konstrukcje gorsetu opiera się na
                    elementach szkieletu miednicy i żebrach. W gorsetach korekcyjnych jest często
                    konieczność stabilizacji odcinka powyżej Th5 co wymaga uzupełnienia gorsetu
                    wspornikiem podpierającym głowę
zastosowanie: skoliozy, stany zapalne np. ZZSK, uszkodzenia pourazowe, demineralizacja kk.
     7. sznurówki (np. Hohmanna, Williamsa)
działanie:          wykorzystywane do stabilizacji odcinka lędźwiowego, są płócienne z
                    gumowymi wstawkami, wzmocnione prętami metalowymi. W mniejszym
                    stopniu ograniczają ruchomość kręgosłupa niż gorset. Wywołują
                    wzrost ciśnienia na narządy w jamie brzusznej przez co odciążają
                    mm. grzbietu i wpływają na zmniejszenie sił kompresyjnych w odcinku
                    lędźwiowym.
zastosowanie: np. bóle korzeniowe spowodowane uciskiem
     8. prostotrzymacze
działanie: polega na wymuszaniu czynnej korekcji kręgosłupa
zastosowanie: gł. w wadach postawy (np. Hohmanna)

PATOMECHANIZM USZKODZEQ KRĘGOSŁUPA
Przekroczenie granicznych wielko?ci si3y urazu doprowadza do mechanicznych uszkodzeq mechanicznych elementsw



                                                           12
krjgos3upa .
 Uszkodzenia zale?9 od si3y kierunku i miejsca zadzia3anej urazu. Dzielimy je na :
 -st3uczenia stawsw miedzykrjgowych z uszkodzeniem aparatu wijzad3owego
 -st3uczenia krjgos3upa
 -zwichnijcia i nadwichnijcia stawow miedzykrjgowych
 -rozerwanie kr9?kow miedzykrjgowych
 -z3amania trzonow krjgowych
- z3amania 3uksw i wyrostkow stawowych
-z3amania wyrostkow kolczystych i poprzecznych
 Uszkodzenia te rzadko bywaj9 izolowane . najczesciej 3acz9 sie ze sob9 tworzac trudne do zrszznicowania zespo3y
pourazowe

USZKODZENIA SZYJNEGO ODCINKA:
 St3uczenia kregos3upa-wystjpuj9 w wyniku bezposredniego urazu
 Skrjcenie stawow miedzykrjgowych - s9 nastjpstwem silnego nag3ego obrocenia i zgijcia karku. Wystjpuj9 wswczas
rozci9gniecia rozwarstwienie ,a nawet czjsciowe rozerwanie wiezade3 i torebek stawowych bez trwqa3ego zwichnijcia lub
nadwichniecia stawu
Nadwichnijcia i chwilowe zwichnijcia st. miedzykrjgowych- Czjsto niewykryte. W czasie chwilowego zwichnijcia moze
dojsc do urazu rdzenia krjgowego, a z rego3y wystepuj9 krwawienia woko3 rdzenia, ktore moze doprowadzic do
niedow3adow bedz porazen

Z3amania stabilne i niestabilne krjgsw-Z3amania trzonsw krjgsw zmieniaj9 k9towe ustawienia krjgos3upa ale nie wp3ywaj9
na stabilizacje w warstwach miedzykrjgowych to z3amania stabilne .Powstaaj9 z mechanizmu zgijciowo kompresyjnego .
Przerwanie wijzad3a mijdzykolcowego ,uszkodzenia aparatu torebkowo wiezad3owego st.miedzykrjgowych i kra?ka
miedzykrjgowego powoduje
niestabilność kregos3upa.Z3amanie trzonu kregowego z uszkodzeniem wyzej wymienionych struktur, a szczególnie z
równoczesnym zwichnięciem lub nadwichnięciem jest z3. niestabilnym. Powstaje z mechanizmu zgijciowo-skrjtnego, a
niekiedy wyprostnego.

Z3amania zgijciowo kompresyjne trzonsw krjgowych-powstaj9 w wyniku si3 urazu dzia3aj9cych w osi krjgos3upa, niekiedy
z jego
nieznacznym zgijcieem. Powstaj9 najczjsciej przy upadku z wysoko?ci na g3owe lub przy uderzeniu na g3owe spadaj9cym
cij?arem.
Z3amaniom ulegaj9 krjgi C2-C4,najczjsciej C5,C6 rzadziej C7. Sa to z3amania stabilne.

Z3amania wyprostne krjgos3upa-W wyniku nadwyprostu mo?e doj?c do rozerwania wiezad3a pod3uznego przedniego,
rozerwania kr9?ka
miedzykr. i zwichnijcia st. miedzykregowych. W momencie dzia39nia urazu mo?e ca3kowicie doj?c do przerwania rdzenia
kr.
Przebiegaj9 niekiedy jako zwichnijcia chwilowe. Wystjpuje to podczas wypadksw samochodowych.Powstaj9 wtedy
zwichnijcia ktore
ulegaj9 samoistnemu odprowadzeniu. Rdzen krjgowy mo?e ulec uszkodzeniu w skutek ucisnijcia jego czjsci tylnej przez
wijzad3o ?s3te lub w wyniku jego rozci9gniecia badz st3uczenia jego czesci przedniej przez trzony krjgowy lub rozerwany
kr9?ek
mijdzykrjgowy. Niekiedy dochodzi do wy3amania wyrostksw stawowych lubb z3amaq 3uksw.

Urazowe uszkodzenia dwóch pierwszych krjgsw szyjnych-
1a)Z3amania krjgu szczytowego-Powstaje wskutek upadku z wysoko?ci na g3owe. Si3a urazu przenosi sie z czaszki przez
boczne czjsci kregu szczytowego na 3uki przedni i tylny ktsre rozrywaj9 sie w wyniku poci9gania spowodowanego
rozsunijciem sie bocznych mas kręgu szczytowego. Mechanizm rozrywania a nie ?ciskania powoduje ze z3amania 3yku
kręgu szczytowego nie zawsze prowadzi do uszkodzenia rdzenia.

1b) Zwichnięcia kręgu szczytowego-Po39czenie szczytowego kr. z kręgiem obrotowym C2 odbiega od wszystkich po39czeq.
Wewnętrzna powierzchnia przedniego 3uku kręgu C1 i z9b kręgu C2 tworz9 st. szczytowo obrotowy. Stabilizacji tego stawu
zapewnia lez9ce od ty3u
w stosunku do zęba kr. obrotowego wijzad3o poprzeczne które przyczepia sie do bocznych mas kręgu szczytowego.
Urazowe przerwanie wijzad39 poprzecznego powoduje przednie zwichnijcie kręgu szczytowego . Podobnie przednie
zwichnijcie kręgu szczytowego może powstał również przy z3amaniu podstawy zęba obrotowego. W tym przypadku kr9g
szczytowy ulega przemieszczeniu razem z zębem kr. obrotowego.
Występuje z3amanie ze zwichnięciem. Zwichnijcie jest uszkodzeniem bardziej niebezpiecznym od z3amania ze
zwichnięciem ponieważ przy zwichnięciu z przerwaniem wijzad3a poprzecznego z9b kr. obrotowego mo?e miażdży rdzeń.

2a) Z3amanie ?eba kr. obrotowego ze zwichnięciem kr. szczytowego i ze z3amaniem 3uku-Powstaje zawsze z mechanizmu
wyprostnego.
przy duzym wypro?cie oprscz z3amania zeba i zwichnijcia krjgu szczytowego mo?e powstac symetrychne z3amanie tylnego
3yku krjgu C1.
Stwarza ono wieksz9 przestrzeq dla rdzenia krjgowego i zmniejsza mo?liwo?c jego uszkodzenia.


                                                           13
2b)Zwichnijcia kr. szczytowego i obrotowego w wyniku rozerwania kr9?ka miedzykrjgowego C2-C3 ze z3amaniem 3uksw
C1-C2-Rzadkie.
Powstaje z mechanizmu wyprostnego, najczjsciej z uderzenia czo3a w przeszkode w wypadku drogowym

USZKODZENIA KR. W ODCINKU PIERSIOWO-LEDZWIOWYM.
St3uczenia kregos3upa- powstaj9 w wyniku urazu bezpo?redniego. Jest to nastjpstwo uderzenia spadaj9cym cij?kim
przedmiotem, czasem pobicia.

Skrjcenia krjgos3upa-wowczas gdy si3a spowoduje ruch poza fizjologiczny zakres ruchomo?ci lub gdy przekroczy on
mechaniczn1 wytrzyma3a?f
aparatu torebkowo wiezad3owego.

Z3amanie wyrostksw poprzecznych -W ledzwiowej czesci powstaj1 najczjsciej podczas wykonywania nag3ych czynno6ci
wymagajacych zaangazowania
pelnej si3y miesniowej podczas przenoszenia na grzbiecie duzych ciezarow ,przy nag3ych upadkach i probach ratowania
rownowagi.
Przycznyn1 jest nag3y skurcz m.czworobocznego ledzwi. Miensien ten moze spowodowac oderwanie i przeniesienie nawet
kilku wyrostkow.
Oderwaniu wyrostkow czesto towarzysy uszkodzenie miesnia i powiezi skutkiem jest krwawienie i obrzek.

Z3amania wrostkow kolczystych-wystjpuj1 najczesciej w wyniku urazu bezposredniego np.upadek na grzbiet

Złamania zgnieceniowo kompresyjen-powstaj1 wskutek dzia3ania si3y urazu w osi krjgos3upa. Wystjpuj1 przy upadku z
wysoko6ci na wyprostowane
kończyny lub po6ladki .Zgnieceniu ulega jeden trzon lub kilka.

Zł. Zgięciowe - przy współistnieniu osiowej komponenty urazu ze zgijciem kregos3upa w odcinku piersiowo lędźwiowym i
dzia3aniu dużych si3 dochodzi
do znacznego sklinowacenia trzonu a czasami do wielood3amowego z3amania zwanym z3am. eksplozyjnym. Przy tym
z3amaniu wijzad3a miedzzykolcowe sa
przerwane, rozerwaniu ulega także kr1?ek miedzykrjgowy. Trzon jest sklinowacony ku przodowi, ale zdarza się
wspo3istnienie sklinowacenia bocznego.
Wijzad3o pod3uzne przednie nie jest rozerwane, ale przy rozkawałkowaniu rzony jest wypchniecte przez od3amy do przodu.
Niekiedy jest przesuniecie tylnej czesci trzonu do swiat3a kana3u. S1 to z3amania niestabilne.

Zł. Zgięciowo-skrętne - powstaj1 przy nag3ym i silnym zgięciu kregos3upa, po31czonym z jego skrętem w osi d3ugiej a
czasem przy dzia3aniu poziomej
sie3y scinaj1cej skierowanej od ty3o ku przodowi. Powstaje wtedy z3amanie zgnieceniowe trzonu, uszkodzenie kr1zka
międzykręgowego, rozerwanie
wiezadde3 miedzykolcowych i nadkolcowych, zwichniecie lub zwichniecie i z3amanie wyrostków stawowych. Wystąpił
mog1 również z3amania 3uku kręgu.
Przemieszczeniom w p3aszczyznie strza3kowej mog1 towarzyszyć przemieszczenia boczne.Z3amania niestabilne.

Złamania wyprostne-w wyniku bądź bezpośredniego(bardzo silny uraz)b1dz w wyniku nag3ego nadwyprostu. Może
wyst1pic z3amanie wyrostków kolczystych
i 3uku a także trzonu kręgowego. Trzon jest sklinowacony do ty3u a nie do przodu. Mógł być stabilne lub niestabilne.

15. Zwichnięcie stawu łokciowego – podział, sposoby leczenia
Podział:
     1. Zwichnięcia bliższych nasad obu kości przedramienia
     - tylne (najczęstsze tylno-boczne)
     - przednie
     - boczne
     - przyśrodkowe
     - rozbieżne
        a) przednio-tylne (kość łokciowa przemieszcza się do tyłu, a promieniowa do przodu)
        b) boczne (k.łokciowa przemieszcza się w stronę przyśrodkową, a promieniowa bocznie)
     2. Izolowane zwichnięcia bliższej nasady kości łokciowej (przednie i tylne)
     3. Nawracające
     4. Zastarzałe
Leczenie:
Leczenie nieoperacyjne:
- Polega na nastawieniu i unieruchomieniu.
- W znieczuleniu po zastosowaniu długotrwałego wyciągu wzdłuż osi kończyny – staw łokciowy zgina się do kąta 90,
jednocześnie spychając przedramię do przodu (przy zwichnięciach tylnych) lub do tyłu (przy zwichnięciach przednich).



                                                            14
- Po nastawieniu trzeba skontrolować ukrwienie i unerwienie KG.
- Kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym ramiennym. U dorosłych przez 3 tyg., u dzieci 2 tyg.
- następnie rozpoczyna się rehabilitację (unikając ćwiczeń biernych i redresji stawu łokciowego)

Leczenie operacyjne:
Stosuje się w przypadku uszkodzenia więzadeł pobocznych (zwykle promieniowych) z niestabilnością stawu łokciowego,
zwichnięć powikłanych złamaniem wyrostka łokciowego oraz uszkodzeń naczyń i nerwów.

16. Złamanie wyrostka łokciowego. Mechanizm. Leczenie.
Powstaje z mechanizmu:
- bezpośredniego (zazwyczaj złamanie wielofragmentowe, nie przemieszczone)
- pośredniego (awulsyjne – po oderwaniu przez m.trójgłowy ramienia – zwykle przemieszczone i wymagające leczenia
operacyjnego).
Podział:
- Śródstawowe
- Pozastawowe
Leczenie:
W złamaniach bez przemieszczenia – zakłada się opatrunek gipsowy ramienny, na okres około 4-5 tygodni. Przy stawie
łokciowym zgiętym do kąta 90 (ręka-usta), i przedramieniu ustawionym w pozycji pośredniej.
Leczenie operacyjne. W złamaniach z przemieszczeniem złamany wyrostek zespala się wkrętem, płytką lub popręgiem
Webera.

Komponenta stopy końsko- szpotawej.
-ustawienie końskie
-odwrócenie
-skręcenie podeszwy do wewnątrz
-przywiedzenie przodostopia
-wydrążenie łuku podłużnego
LECZENIE ZACHOWAWCZE:
Należy rozpocząć zaraz po rozpoznaniu. W leczeniu obowiązuje zasada stopniowego, powolnego scentrowania głowy
k.udowej na dno panewki i utrzymania jej w te pozycji aż panewka i głowa dostosują się do siebie, tworząc zwarty i stabilny
staw. W tym celu stosowane sż w leczeniu: szerokie pieluchy, opatrunki gipsowe, specjalne poduchy wsuwane między uda,
szelki tzw. Pajacyk.
Poprawne ułożenie tych urządzeń powinno utrzymać uda w niepełnym odwiedzeniu (75- 80stopni) i zgięciu tzw. Pachowym(
110- 120).
Przy dysplazji z przemieszczeniem głowy stosujemy najpierw zgięcie uda, następnie stopniowo zwiększamy odwodzenie. Po
takim wprowadzeniu zmniejszamy zgięcie a zwiększamy odwodzenie.
U dzieci ok. 2 lat lub gdy przemieszczenie jest duże i rozwórki nie pomagają stosuje się wyciąg ponad głowę.
LECZENIE OPERACYJNE:
Są różne metody i w ich wyborze musimy uwzględnić wiek, sprawność narządu, stan ogólny.
Leczenie polega na korekcji osi biodra, tu wykonujemy:
-osteotomie kierukowe- polegaja operacyjnej korekcji kierunku osi szyjki, mogą zatrzymać proces wzajemnego
zniekształcenia się.
-osteotomie detorsyjne- polega na przecięciu kości w odcinku krętarzowym lub podkrętarzowym. Celem przecięcia jest
zmniejszenie kąta antetorsji szyjki.


Patomechanizm uszkodzeń kręgosłupa
Występują podczas wypadków komunikacyjnych, budowlanych i sportowych.
Kręgosłup szyjny może ulec skręceniu, podwichnięciu ( zwichnięciu) i złamaniu.
Typowy dla wypadków samochodowych jest uraz typu smagnięcie biczem.
Zwichnięcia i złamania połączone z urazem rdzenia kręgowego powstają
Podczas skoku do płytkiej wody.
Wyróżniamy złamania kręgów:
-    zgięciowe ( zklinowacenie trzonu)
-    zgięciowo – rotacyje
-    wyprostne ( brodą o brzeg wanny)
-    stabilne
-    niestabilne
-    z uszkodzeniem rdzenia
-    bez uszkodzenia rdzenia
Odc.szyjny
Mogą być złamania :
-    stabilne i niestabilne
niestabilne – charakteryzują się uszkodzeniem więzadła międzykolcowego, aparatu torebkowo- więzadłowego kręgów i
stawów międzykręgowych.Uszkodzenie krążka międzykręgowego( dysku)
Rozpoznajemy je na podstawie tomografii komputerowej i radiologicznych zdjęć czynnościowych.



                                                            15
Leczenie złamania stabilnego to unieruchomienie w gipsie szyjno – piersiowym z objęciem czoła.
Leczenie złamania niestabilnego polega na zastosowaniu wyciągu klamrowego.
Odc. Piersiowy i lędźwiowy
Złamania kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego powstają po upadku na pośladki lub kkd oraz po uderzeniu w plecy.
Złamania stabilne – powstają z mechanizmu zgięciowego powodując kompresje trzonu kręgowego i złamanie klinowe.
Znaczna kompresja przy dużym pochyleniu tułowia powoduje złamanie z oderwaniem i przemieszczeniem przedniego
fragmentu trzonu lub złamanie wieloodłamowe – tzw. wybuchowe. ( burst fracture)
Złamania niestabilne – powstają z mechanizmu zgięciowo – rotacyjnego cechują się podwichnięciem kręgu
Z powodu uszkodzenia więzadeł kręgu i dysku.
W złamaniach niestabilnych często dochodzi do uszkodzenia rdzenia i korzeni nerwów rdzeniowych powodując wystąpienie
niedowładów, porażeń kkd. Są one przemijające lub stałe. Istotne jest badanie neurologiczne.
Najczęściej złamaniu ulegają kręgi Th12,L1,L2,L3
W rzadkich przypadkach urazów k. Szyjnego dochodzi do zwichnięcia ku przodowi kręgu szczytowego C1. Na skutek
przerwania więzadła poprzecznego krąg w całości ulega przesunięciu ku przodowi i najczęściej miażdzy rdzeń kręgowy co
powoduje zgon. W korzystnych przypadkach zwichnięcie przednie kręgu z jednoczesnym złamaniem zęba k. Obrotowego
rzadko powoduje powikłania neurologiczne.
Przy skokach do wody lub upadku na głowę może dojść do wieloodłamowego złamania k. Szczytowego.
Złamanie to może być stabilne jeśli nie zostanie uszkodzone więzadło poprzeczne i nie dojdzie do znaczych przemieszczeń
fragmentów w stawie szczytowo – potylicznym. Leczenie zachowawcze w gipsie typu Minerwa.
Pozostałe przypadki wymagają leczenia operacyjnego.
LECZENIE;
Złamania stabilne leczy się zachowawczo :
-     najpierw leżenie w łóżku o twardym podłożu z wałkiem pod lędżwie, celem reklinacji.
-     Po ustąpieniu bólów gorset gipsowy na pół roku.
Lżejsze złamania stabilne leczymy przy pomocy ćwiczeń własnego gorsetu mięśniowego.
Złamania niestabilne z uszkodzeniem rdzenia:
- leczymy operacyjnie ( odbarczenie rdzenia, usunięcie odłamków kostnych i usztywnienie kręgosłupa prętem Harringtona)
Może być także złamanie wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych w wyniku pociągnięcia przez m. czwroboczny
lędźwi.
Uszkodzenie rdzenia
Po urazie kręgosłupa może dojść do wstrząśnienia ( commotio) , stłuczenia( contusio) i ucisku ( compressio) rdzenia.
Badanie neurologiczne i radiologiczne pozwala na postawienie rozpoznania . Początkowo po uraznie nie można stwierdzić,
czy uszkodzenie rdzenia jest całkowite/ contusio et compressio/ , czy częściowe / commocio /
Pełne rozpoznanie możliwe jest po upływie jednej doby od urazu.
Szok rdzenia
Jest spowodowany jego poprzecznym uszkodzeniem. Jest wywołany zablokowaniem przez ognisko urazowe wszelkich
połączeń rdzenia z wyższymi ośrodkami mózgowymi. Skutkuje to zniesienie motoryki, czucia i wszelkich odruchów.
Skłonność do odleżyń, zaburzenia naczyniowe i oddechowe są przyczyną wczesnego zgonu. Po kilku tygodniach z
uszkodzonego odc, ciała pojawiają się odruchy trzewne i autonomicze, powraca napięcie mięśniowe. Nie odblokowują się
natomiast połączenia rdzenia z wyższymi ośrodkami mózgowymi, co jest przyczyną bezpowrotnej utraty ruchu i czucia.
Z upływem czasu narasta stan spastyczny mm. Szkieletowych. Wytwarza się automatyczna czynność pęcherza m.
Całkowite uszkodzenie rdzenia powyżej C3- C4 kończy się zgonem.
W uszkodzeniu częściowym powstaje niedowład 4 – kończynowy.
Całkowite uszkodzenie poniżej C4 powoduje porażenie spastyczne kkd i wiotkie kkg.
Uszkodzenie odc. piersiowego do poziomu Th 12 – L1 zachowuje ruchy w kkg, powodując niedowład lub porażenie kkd.
Uraz stożka rdzenia kręgowego ( poniżej L1) powoduje wiotki niedowład lub porażenie kkd oraz nie trzymanie moczu i
stolca.

( wstrząśnienie )

Jest to chwilowe i odwracalne wstrząśnienie. Może trwać do kilku tygodni. Polega na zniesieniu braków czynności dowolnej
oraz odruchów poniżej poziomu uszkodzenia.

( Stłuczenie )

Stłuczenie wywołuje trwałe uszkodzenie i powoduje zniesienie wszystkich odruchów rdzeniowych poniżej uszodzenia
rdzenia kręgowego. Zatrzymanie oddawania moczu i stolca. Zaburzenia układu współczulnego.


Dynamika ogniska urazowego:

Ucisk rdzenia kręgowego może być odwracalny lub nieodwracalny.


Ucisk fragmentami kostnymi uszodzonych kręgów. Zwykle przemieszczają się one do kanału kręgowego lub jądra
miażdzystego lub więzadeł. Ucisk może być niewielki lub znaczny i zawsze wymaga leczenia operacyjnego.




                                                          16
W uszkodzeniu rdzenia występują niedowłady lub porażenia kkd oraz funkcji pęcherza moczowego oraz zwieraczy odbytu.
U większości chorych z paraplegią występuje dotkliwy ból piekący poniżej uszkodzenia, bóle korzeniowe i pęcherza
moczowego.

Spastyczność ;

W uszkodzeniu rdzenia występuje spastyczność a jej nasilenie zależy od wielkości uszkodzenia rdzenia.
Znaczna spastyczność nosi nazwę reaktywnej nasila się pod wpływem nawet delikatnych bodźców. ( dotknięcie pacjenta ręką
lub pościelą)
Spastyczność rdzenia utrudnia prowadzenie chorego z paraplegią.
Po porażeniu rdzenia pojawiają się zwykle przykurcze zgięciowe.

Przykurcze i leczenie :
Polega na odpowiednim ułożeniu funkcjonalnym kończyn oraz na ćwiczeniach biernych wszystkich stawów kilka razy
dziennie.
U paraplegików mogą powstać odleżyny.

Uszkodzenie rdzenia w odc. Szyjnym
Stabilne
-    unieruchomienie kołnierzem ortopedycznym miękkim w przypadku bez złamania ( Floryda)
-    diagnostyka ( rtg czynnościowe , TK)
Niestabilne ( może być bez złamania ale np. skręcenie)
-    wyciąg bezpośredni za czaszkę
-    po kilku tyg. opatrunek gipsowy Minerwa

     Uszkodzenia rdzenia w odc. Piersiowy i lędźwiowym
W urazie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego pierwsza pomoc poleaga na ułożeniu poszkodowanego na twardym podłożu
. W szpitalu pacjent podlega diagnostyce. W przypadku złamań stabilnych lęży na twardym łóżku z wałkiem pod lędźwiami
w celu reklinacji, kilka lub kilkanaście dni wykonując ćwiczenia czynne wzmacniające gorset mm.
Po tym okresie pionizuje się pacjenta i zakłada gorset:
-    jevetta gorset ortop . ( złamanie klinowe I stopnia) Gorset zdejmuje do ćwiczeń kilka razy dziennie)
W złamaniach niestabilnych i bez powikłań :
-    gorset gipsowy z podparciem na mostku

Uszkodzenia kręgów piersiowych są rzadkie i współistnieją ze stłuczeniami. Piersiowej i są leczone środkami fara i leżenie w
łóżku. Skręcenia tego odcinka z uwagi na rusztowanie żebrowe, praktycznie nie istnieją.
Przy urazach osiowych lub zgięciowych może dojść do złamania kompresyjnego. Niezmiernie rzadko dochodzi do
uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Leczenie zachowawcze : leżenie na twardym podłożu, ćwiczenia gorsetu mm, w łóżku. Pionizacja i gorset Jevetta.
W przypadku uszkodzenia rdzenia zabieg operacyjny. Najczęściej mamy do czynienie ze złamaniem trzonu kręgu Th12.
Leczenie operacyjne :
-    fragmenty kostne i wypadnięcie jądra do kanału międzykręgowego
-    ucisk na rdzeń
-    uszkodzenie więzadła żółtego
Odc.Lędźwiowy
Główne mechanizmy urazu to :
-    zgniecenie
-    zgięcie
-    zgięcie połączone z rotacją
-    przeprost
Wszytskie typy złamań mogą być stabilne i niestabilne
W złamaniach zgnieceniowych uraz działa wzdłuż długiej osi kręgosłupa. Np. upadek na pośladki, co powoduje obniżenie
wysokości całego kręgu
Przy tego typu urazie występuje zwykle lekkie zgięcie tułowia a wobec tego ujawnia się komponenta zgięciowa powodująca
także sklinowacenie trzonu a krążki międzykręgowe nie są uszkodzone. Złamania te są stabilne.
Złamania zgięciowe
Podczas działania dużych sił powodują znaczne sklinowacenie trzonów kręgu a nawet złamań wieloodłamowych. Zostają
przerwane więzadła międzykolcowe i krążki m-k. Więzadło podłuże
Przednie nie jest przerwane ale przy rozkawałkowaniu trzonu jest wypchnięte do przodu przez odłamy kostne powodując
uciśnięcie rdzenia. Są to złamania niestabilne.
Złamania zgięciowo – skrętne
Powodują złamanie zgnieceniowe trzonu, uszkodzenie dysku, rozerwanie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych,
zwichnięcie w stawach międzykręgowych. Złamanie wyrostków stawowych i zwichnięcie w tych stawach. Złamania są
niestabilne.
Złamania wyprostne
Są bardzo rzadkie. Trzon kręgowy jest zklinowacony ku tyłowi. Mogą towarzyszyć złamania wyrostków kolczystych i łuku
kręgowego, a także uszkodzenie rdzenia kręgowego. Złamania te mogą być stabilne lub niestabilne.



                                                            17
Diagnostyka
-     ból uciskowy w ok.złamania
-     wystawanie ku tyłowi wyrostka kolczystego
-     silne, bólowe ograniczenie ruchów z wyrażnym , obronnym na pięciem mm. Przykręgosłupowych.
-     O rozpoznaniu decyduje badanie radiologiczne
Leczenie
W złamaniach stabilnych – zachowawcze
-     reklinacja
-     cwiczenia czynne w lozku
-     gorset Jevetta lub gipsowy
W złamaniach niestabilnych – operacyjne
-     odbarczenie rdzenia
-     stabilizacja metalem
-     usztywnienie przeszczepem kostnym lub implantem
Zaopatrzenie ortopedyczne
Odc. Szyjny
Odcinek szyjny unieruchamia się przy pomocy kołnierza sztywnego lub elastycznego, w zależności od następstw urazu.
Kołnierz musi podpierać okolicę podżuchwową i potyliczną. W dolnej części górną cz. Mostka i okolicę karku poniżej C 7.
Kołnierze Schantza nie usztywnia ruchów w dolnej cz. Kręgosłupa – odc. C5,6,7.
Kołnierz typu CAMP – podpiera żuchwę , mostek i ok. nadłopatkową.i usztywnia cały k. Szyjny.
Kołnierz typu Florida – zapewnia dobrą stabilizację całego kręgosłupa szyjnego i stosuje się go po złamaniach niestabilnych.
Zapobiega on ruchom obrotowym.
Odc. Piersiowy
rzadko wymaga unieruchomienia. W przypadku lokalizacji zmian pourazowych powyżej Th 6, gorset piersiowo – lędźwiowy
jest uzupełniony wspornikami. Sięgają one do bródki i do potylicy. Dzięki temu ujmuje także odc. Szyjny k.
 W przypadku zmian poniżej Th 6 stosuje się gorset Jevetta, z podparciem na mostku i spojeniu łonowym.
Odc. Lędźwiowy
W uszkodzeniach odc.L stosujemy sznurówki lub gorsety lędźwiowo – krzyżowe typu Hohmanna lub Williamsa. Gorsety te
zmniejszają lordozę lędźwiową zwalniając ucisk korzeni w otworach międzykręgowych i oddciążają mm. Grzbietu.
Sznurówka Williamsa posiada specjalną taśmę łonową pozwalającą na regulowanie ograniczenia lordozy lędźwiowej.

6. Zasady leczenia chorego po uszkodzeniach rdzenia kręgowego w porażeniach
Pacjenta z urazem kręgosłupa kładziemy na równym i niepodatnym materacu.
Pod stawami kolanowymi i piętami umieszcza się małe wałeczki z gazy a stopy pod kątem prostym do podłoża na desce. W
celu zapobiegnięcia odleżynom zmienia się pozycję chorego nawet co 2 h a skórę naciera się oliwą i talkiem.
Po ustąpieniu ciężkiego stanu stosuje się ćwiczenia oddechowe oraz bierne kończyn.
W 2 tyg, dołącza się ćwiczenia kończyn nie objętych porażeniem. Uczy się chorego samodzielnej zmiany pozycji głowy i
kkd. Nie wolno ruszać kręgosłupem szyjnym i lędźwiowym. Przy sprawnych kkg można zastosować ćwiczenia oporowe, jak
uciskanie piłeczki czy rozciąganie sprężyn.
W 4 tyg. Stosujemy galwanizację przepływową i punktową.
W okresie gdy zaczyna pojawiać się działanie mięśni najlepsze są cwicz w wodzie.
W 5 tyg. Rozpoczynamy pionizację na stole pion, i naukę siadania na łóżku.
Następnie uczymy chodzenia. Kkd w korytka gipsowe, a stopy przed opadaniem zabezpieczamy gumowym podciągiem.
Naukę chodzenia rozpoczynamy przy wózku pod pachy.
Uszkodzenia poniżej Th 12 nie porażają mm. Brzucha i klatki p. Wydolność chodu mają większą, a przy dalszych
odległościach posługują się balkonikiem.
W uszkodzeniu ogona końskiego uczymy chodzenia w aparatach szynowo – opaskowych obejmujących całą kończynę dolną
oraz przy pomocy kul łokciowych potrafią wchodzić na schody i do pojazdów.

Porażenia spastyczne

Są trudniejsze w usprawnianiu i dają mniejsze szanse chodzenia. Prowadzimy ogólne ćwiczenia usprawniające. Chorzy z
uszkodzeniem w odc. piersiowym nie mają szans na chodzenie. Do końca życia posługują się wózkiem. Przy uszkodzeniu w
odc. lędźwiowym chorzy poruszają się przy pomocy aparatów i kul ale nie w takim stopniu jak przy porażeniach wiotkich.
U chorych z porażeniami stosujemy materace i łóżka obrotowe.

METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W ORTOPEDII
    1)   WYWIAD

    Wywiad nie jest zestawem rutynowych pytań ale jest zróżnicowany w zależności od typu schorzenia.
    Lekarz musi dowiedzieć się szczegółowo jak doszło do utraty sprawności, czy były już jakieś próby dokonania powrotu
    do sprawności czy dały jakieś rezultaty. Ustalenie tego czasem wymaga dodatkowych konsultacji z rehabilitantem.
    Lekarz musi spytać pacjenta o współistniejące choroby takie jak choroby serca, płuc, reumatoidalne, wady wzroku,
    słuchu , nadciśnienie, nadwaga które mogą wpływać na dany stan.

    2)   OGLADANIE



                                                            18
    Oglądanie chorego rozpoczyna się w chwili jego wejścia do gabinetu lekarskiego. Doświadczone oko lekarza notuje
    natychmiast wygląd chorego ( zdrowy schorzały obolały) jego sposób trzymania się, chodzenia, siadania, rozbierania
    się, ukl. Się na stole badań itp. Czasem już ta pierwsza ocena nasowa lekarzowi rozpoznanie choroby i pozwala na
    zanotowanie rożnych naturalnych testów funkcjonalnej sprawności chorego.
    Do właściwego oglądania chory powinien zasadniczo się całkowicie rozebrać, a w każdym razie lekarz powinien
    obejrzeć cale ciało pacjenta.

    3)   BADANIE DOTYKIEM

    Umiejętność dotyku trzeba sobie wyrobić. Wymaga to nieraz dłuższego czasu. W dotyku sumują się liczne odczucia ,
    jak temperatura, opór, położenie, kształt, ruch, stopień wrażliwości. Podstawowa skuteczności badania dotykiem jest
    dobra znajomość nie tylko szczegółów budowy anatomicznej i topograficznej ciała, lecz także procesów patologicznych.
    Badanie to musi być połączone z innymi badaniami a przede wszystkim z oglądaniem, kontrola bolesna i kontrola
    funkcji. Na ogol nie zaczyna się badania od dotyku. Badanie te wykonuje się w zależności od potrzeb: w pozycji leżącej,
    gdy zależy nam na rozluźnionych mięśniach w pozycji stojącej, lub tez niekiedy z trakcie ruchu.
    A wiec w badaniu dotykiem zwracamy uwag na :
    a) temperaturę cala
    b) wrażliwość tkanek ( ocena bólu)
    Lekarz musi ocenić rodzaj i lokalizacje bólu
    Odróżniamy ból:
    -     spontaniczny wskazujący na bezpośrednie podrażnienie elementów nerwowych
    -     wywołany uciskiem
    -     spowodowany ruchem
    -     z przeciążenia
Ze względu na lokalizacje rozróżniamy:
    -     ból skórny
    doszukujemy się przyczyn w pniach lub gałązkach nerwowych posiada normalny wygląd
    -     ból głęboki
    pro miniuje on w rozlegle tkanki jest ciężki do odnalezienia często zdąża się tak ze pacjent odchowa ból w okolicy
    kolana zaś proces chorobowy rozpoczął się i toczy się w stawie biodrowym
    -     ból przeniesiony
    ból może być przeniesiony z innych układów na narządy ruchu

    c)   napięcie mięsni
    d)    ocena topograficzna

    4)   STAN ORTOPEDYCZNY OGOLNY

     Dzielimy go na:

    -    STATYCZNY
    -    DYNAMICZNY

    Do stanu ortopedycznego statycznego zaliczamy:
    -    budowa pacjenta
    -    postaw ciała
    -    proporcje
    -    symetria
    aby zwrócić na to uwagę lekarza punktem wyjściowym jest :
    -pacjent rozebrany
    -pozycja zasadnicza
    następnie lekarz przystepuje do oceny:
    -    stosunku poszczególnych odcinków do siebie
    -    stosunku poszczególnych odcinków do strony przeciwnej
    -    pomiaru obwodowego kończyn
    -    pomiaru długości kończyn ( względna i bezwzględna )
    -    ustawieniu poszczególnych odcinków ( dowolne przymusowe )


Do stanu ortopedycznego dynamicznego zaliczamy :
    -    sposób poruszania się
    -    ocena chodu
    Lekarz te dwie czynności musi zauważyć najlepiej w trakcie wejścia pacjenta ponieważ jeśli pacjent zostanie
    poproszony o przejście się kawałek po sali to będzie się starał w jak najlepszy sposób to wykonać i lekarzowi będzie
    ciężko ustalić prawidłowy sposób poruszania się chorego
    TECHNIKI BADAN NARZADOW RUCHU



                                                            19
    a) BADANIE RUCHOW KONCZYN
    Lekarz w procesie dynamicznym może wykorzystać :
    -    ruch bierny (jakim zakresem ruchu dysponuje dany staw)
    -    ruch czynny (jakim zakresem potrafi posługiwać się badany)
    pacjenta.
    b) OKRESLENIE ZAKRESU RUCHOW W STAWACH
    Punktem wyjscia do pomiarow ruchu jest pozycja posrednia czyli zerowa stawow . odpowiada ona normalnemu
    ulozeniowi stawow anatomicznemu.
    Zakres ruchu mierzy się katomierzem. Zarówno po stronie chorej jak i zdrowej.
    c) BADANIE RUCHOW KREGOSLUPA
    -    oglądanie pozycji zasadniczej
    -    orientacyjne położenie kręgosłupa
    C7 vertebra prominens
    Th3 poziom grzebienia łopatki
    TH7 dolny kat łopatki
    L4 poziom grzebienia biodrowego

    S2 poziom kolców biodrowych tylnich
    -     kręgosłup szyjny
    poszukujemy bolesnego miejsca w przestrzeniach miedzykretarzowych
    oglądamy w trakcie gdy pacjent wykonuje skręty głowy w stronę chora a podbródek jego skierowany jest w stronę
    zdrowa oceniamy tu napięcie m. Mostkow-obojczykowow – sutkowego
    -     kręgosłup piersiowy
    ocena krzywizny z boku
    ocena zarysu w trakcie skłonu
    -     kręgosłup lędźwiowy
    obiektywizacja zaburzeń ruchu w kręgosłupie za pomocą badania palce podłoga
    e) BADANIE RUCHOW SPRAWNOSCI MIESNI
    Jeśli mowimy o badaniu miesni mamy na mysli test Lovveta w którym sprawdzamy sile danego miesnia. Oczywisie
    porownujemy miesien chory ze zdrowym.
    5) OCENA CHODU
    Znajomość prawidłowego mechanizmu chodu pozwala na wychwycenie w nim patologicznych odchyleń. W ortopedii
    ocena tego chodu jest bardzo znacząca Odchylenia od chodu normalnego mogą być spowodowane wieloma czynnikami
              a) ból spowodowany procesami chorobowymi lub urazem kończyn dolnych lub tułowia
              b) zmiany patologiczne w ukl kostno-stawowym
              c) zmiany ukl nerwowo-miesniowego

      7. Zasady leczenia zachowawczego i operacyjnego wrodzonej stopy konsko – szpotawe
Leczenie nieoperacyjne
Dysponujemy licznymi metodami, których wybor zalezy od wielu czynnikow : typ znieksztalecenia, wieku dziecka,
wyposazenie materialowe, odleglosc zamieszkania, inteligencja rodzicow. Leczenie nieopracyjne skalda się z kilku etapow
polegajacych na :
     A) Uzyskanie korekcji przez redresje stopy
                 rozpoczynamy w pierwszych godzinach zycia dziecka, w cwiczeniach pomagaja rodzice, w stopach 4
                  typu wystarcza cwiczenia redresyjne kilka razy w ciegu dnia prze odpowiedni okres do zniesienia
                  patologii stopy.
                 Zaczynamy od korekcji przodostopia usalamy podudzie , odwodzimy przodostopie w pierwszym etapie
                  nie przejmujemy się konskim ustawieniem
                 Po kilku cwieczeniach znosimy konskie ustawienie wykonujac zgiecie grzbietowe( istotne by nie
                  przesadzac z zgieciem gdyz może dojsc do stopy szuszkowej.
                 W trakcie leczenia redresjami pobudzamy aktywnosc miesni strzalkowych i prostownikow przez
                  draznienie podeszwy, elektrostymulacje.
     B) dorazna stabilizacja uzyskanej stopy
                 opatrunek gipsowy - stosujemy od 7-10 dnia zycia. Opatrunek na cienkiej podsciolce watowej ze
                  zgieciem st. Kolanowego około 90 stopni. Do 6 tyg. Opatrunek zmieniamy co 7 dni. Po uzyskaniu
                  korekcji należy ja utrzymac przez 2-3 miesiace w opatrunku gipsowym lub lusce zmieniamy co 2-4 tyg.
                  Czas trawnia leczenia do pojawienia się czynnej pronacji i zgiecia grzbietowego stopy. W czasie zmien
                  opatrunku gipsowego stope poddaje się redersja 10-15 minutowym
                 metoda przylepcowania – przylepiec nie elastyczny mala czasochlonnosc wada dyskuja w dzialaniu(
                  stopa suszkowa, fasolkowata) przeznaczona do korekcji wad lagodnych. Stosujemy przylepce z ujeciem
                  uda, goleni.
                 szyna – sklada z plyty podeszwowej ( sandala ) do których przytwierdzamy stopy przylepcem .
                  mozliwosc wykonywania czynnych ruchow st. Biodrowych i kolanowych dzialaja korygujaca na stpe . w
                  maire obracania plyty zwiaksza się zgiecie grzbietowe , pronacja i odwiedzenie stop
     C) doleczanie ( w przypadku uzyskania pelnej korekcji )



                                                          20
                     zmniejszanie czasu stabilizacji stopy opatrunkow, przylepco na rzecz cwiczen, po definitywnym
                      skonczeniu ze stabilizcji stosujemy
                             -    luski stopowo- goleniowe
                             -    w domu cwieczenia bierne zwiekszajace zgiecie grzbietowe
                             -    wzmacnianie mm. Goleni i stopy
                             -    obuwie ortopedyczne
                             -    badanie kontrolne do zakonczenia wzrostu
                                                       Leczenie operacyjne
      Celem - jest odtworzenie wlasciwych reakcji kostnych i stawowych z azachowaniem funkcji miesniowej. Dobieramy
   odpowiednia technike chirurgiczna w doborze pomaga nam badanie kliniczne i radiologiczne. Najlepszy wiek do leczenia
  operacyjnego to druga polowa zycia dziecka. Stopy o wiekszym znieksztalceniu operuje się wczesniej, o mniejszym pozniej
   blizej 12 miesiaca zycia ponieważ budzi to nadziej, ze obejdzie się bez interwencji chirurgicznej . Pamietamy ze przeciecie
     podskoren sciega Achillesa w wieku 6-8 tygodni nie traktujemy jako operacji jest usuniecie przeszkody w cwiczeniach
  redresyjnych. Podsumowujac musimy tak zaplanowac leczenie operacyjne aby dziecko rozpoczelo chodzenie w normalnym
                                                czasie około pierwszego roku zycia

  8. znieksztalcenia resztkowe po leczeniu zachowawczego i operacyjnego wrodzonej stopy konsko
                                             – szpotawej
                                           Znieksztalcenia po leczeniu zachowawczym
 stopa suszkowata – powstaje przy nadmiernym korygowaniu ustawienia konskiego poprzez grzbietowe unoszenie stopy (
  redresje)
 stopa fasolkowata – powstaje przy leczeniu metoda przylepcowania
                                           Znieksztalecenia po leczeniu operacyjnym
 osteoptomia k. Klinowatej przysrodkowej – korekcja przywiedzenia
 klinowa resekcja w obrebie przedniej czesci k. pietowej – korekcja dlugosci pomiedzy zew. I wew. Promieniem stopy
 resekcja przedniej czesci k. pietowej – korekcja fasolkowatej stopy( dominuje przywiedzenie w stawie poprzecznym stepu)
 resekcja stawu pietowo – szesciennego – korekcja jak wyzej tylko u dziecie starszych
 klinowa resekcja kosci szesciennej – dla korekcji przywiedzenie przodostopia j.w
 osteotomia kosci pietowej – dla korekcji stopy wydrazaonej , warunek brak konskiego ustawienia
 klinowa osteotomia srodstopia – korekcja konskiego wydrazenia lub konskiego ustawienia
 potrojna artrodeza stepu – korekcja wszystkich przetrwalych zniksztalecen
 metoda Ilizarowa – nie ma zastosowania przy leczeniu stopy konsko-szpotawej u maluszkow a jedynie u dzieci starszych
  Stosujemy ta metode gdy nie można wykorzystac wszystkich innych do korekcji stopy
  9. mlodziencze zluszczenie glowy kosci udowej. Etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie
  Polega na przemieszczeniu się glowy k. Udowej względem przynasady bez zaistenienia jakichkolwiek czynnikow
  sprawczych. Uznaje się ja jako chorobe ogolnoustrojowa polegajacej na zaburzeniu budowy makro- i mikroskopowej
  wszystkich chrzastek nasadowych organizmu, prowadzacym do zmienijszenia spoistosci, a objawiajacym się w obrebie
  blizszego konca k. Udowej.
  Etiopatogeneza
           pozosteje niejasna, powstalo do tej pory wiele teorii, wśród których należy wymienic teorie hormonalana,
            metaboliczna i mechaniczna. Obecnie uwaza się, ze w patogenezie może mieć znaczenie wiele czynnikow
            powodujacych oslabienie chrzastki nasadowej.
  Wśród tych czynnikow wymienia się:
                 -    uraz miejscowy
                 -    czynniki mechaniczne( przeciazenia, nadwaga, zmniejszona antetorsja szyjki k. Udowej)
                 -    czynniki zapalne ( pozostaje niewyjasnione czy wspolistniejace nieswoiste zapalenie blony maziowej st.
                      Biodrowego jest procesem pierwotnym czy wtornym)
                 -    czynnik hormonalny ( wystepowanie w okresie nasilonych zmian hormonalnych zwiazanym z
                      dojrzewaniem, patologie hormonalne: otylosc, nadczynnosc przysadki, pierwotna i wtorna niedoczynnosc
                      tarczycy, terapia hormonalna)


  diagnostyka
  postawowym objawem jest bol w st. Biodrowym, kolanowym lub udzie, utykanie, ograniczenie ruchow w st. Biodrowym
  glownie rotacji wew. I odwiedzenie az do pojawienia się przykurczu, skrot konczyny. Wyrozniamy tu rozna dynamike
  powstania i przebiegu choroby:
           zluszczenie przewlekle ( bol i utykanie pojawiaja się i narastaja powoli)
           zluszczenie ostre na tle przewleklego ( przewlekly uraz powodujacy nasilenie ojawow klinicznych )
           zluszczenie ostre ( nagle pojawienie się boli, jako nastepsto urazu, potkniecie się, upadek. Te urazy bez
            wspoistnienia choroby nie wywolalyby zluszczenia nasady, duze wypadki komunikacyjne, upadek z wysokosci)
  badanie radiologiczne
  wykonujemy projekcje przedio- tylna która pozwala nam na okreslenie kierunku i wielkosci przemieszczenia nasady
  względem przynasady. Najczesciej dochodzi do zeslizgnieca nasady w kierunku szpotawosci i do tylu. Istnieja nietypowe
  kierunki zeslizgniecia w kierunku koslawosci i do przodu. Wielkosc zluszczenia wyrazamy w katach (stopniach)
  Wyrozniamy 4 stopnie : O stopni – stan przedzluszczeniowy,I stopien zluszczenie male, II stopien zluszczenie
  umairkowane , przemieszczenie powyzej 30 i ponizej 60 stopni. Podtypy II a przemieszczenie w zakresie 30-40 II b


                                                              21
przemieszczenie 40-50 II c przemieszczenie 50-60 III stopnie przemieszczenie duze. Do objawow radiologicznych w
projekcji przednio – tylnej naleza : odwapnienie, obnizenie nasady w stosunku do strany zdrowej, nieregularnosc struktury
chrzastki wzrostowej. W projekcji osiowej istotnie jest wykreslenie kata nasadowo- szyjkowego ponieważ os szyjki i trzonu
powinny się nakladac. Kat dla zdrowego st. Biodrowego wynosi 90 _+ 5 stopni. Kazde odchylenie swiadczy o
przemieszczeniu nasady.
Leczenie
Cel - uzyskanie stabilizacji nasady, uniemozliwienie dalszego zeslizgniecia, stymulacja wczesnego zamkniecia chrzastki
nasadowej, odtworzenie stosunkow anatomicznych do przywrocenia prawidlowej funkcji st. Biodrowego, zapobieganie
wczesnym zmianom zwyrodnieniowym. Wszystkie cele należy uzyskac bez zwiekszania ryzyka powiklan.
Leczenie zachowawcze – opatrunek gipsowy biodrowy( zadko stosowany) wady : dlugotrwalosc, duze ryzyko powiklan,
nowroty zluszczenia, jalowe martwice glowy k. Udowej, odlezyny.
Metody operacyjne
         zapobieganie postepowi zluszczenia
         zmniejszanie stopnia zeslizgniecia
         operacje paliatywne
Zalezne od zluszczenia :
     a) stan przed zluszczeniowy 0 i I stopien – stabilizacja szyjkowo- glowowa( wprowadzanie w glowe k. Udowej
          przez szyjke wiazke od 3- 5 drutow Kischnera, lub pojedyncza srube kaniulowana
     b) zluszczenie umiarkowane II stopien– stabilizacja, osteotomia pod albo miedzykretarzowe kosci udowej
     c) zluszczenie duze III stpien – osteotomie pod lub miedzykretarzowe k. Udowej , albo osteotomia podglwowa
          szyjki k. Udowej
Zalezne od stabilnosci :
     a) zluszczenia stabilne : polaczenie miedzy nasada a przynasada jest zwarte, przeciwskazana repozycja.
     b) Zluszczenia niestabilne : polaczenie miedzy nasada a przynasada jest ruchome, można wykonywac repozycje, ale
          z duza ostroznascia istnieje duze ryzyko zacisniacia jedynych naczyn krwionosnych odzywiajacych nasade, co
          może doprowadzic do martwicy, chondrolizy
         stosujemy wiazke drutow Kischnera od 3-5
         pojedyncza srobe kaniulowana
         przeszczepy kostne metoda pozwala na szybkie zrosniecie chrzastki
         w zluszczeniach niestabilnych stosujemy wyciag bezposredni
         wykonujemy osteotomie rozne poziomy blizszego konca k. Udowej , podstawy szyjki podglowowa i
          podkretarzowa
         nastepuje zrosniecie chrzastki wzrostowej i usuniecie materialu zespalajacego


10. choroba Perthesa. Etiopatogeneza, podzial, diagnostyka, leczenie.
Jalowa martwice blizszej nasady k. Udowej nazwano choroba perthesa
Etiopatogeneza
Nie poznana do konca. Wysuwano rozne teorie majace stanowic przyczyne omawianych zmian jak teoria przebytej dysplazji
biodra, lub innych wad wrodzonych usposabiajacych. Teoria naczyniowo- zatorowa , naczyniowo- nerwowa, urazowa,
zakoazno- zapalna. Sciszlejsze badania nie wykazaly jednoznacznej z wymienionych teorii. Nie wykryto zadnych
drobnoustrojow, stezenie hormonow w granicach normy w badaniech mikrobiologicznymi.
Podzial
I okres ( trwa około 2 miesiace) zmiany obejmuja tylko czesci miekkie w postaci obrzeku i reakcji zapalnych w blonie
maziwej i torebce. Radiologicznie – odwapnienie
II okres ( od 4 do 18 miesiecy) proces nekortyzacji jadra i ewentualnie chrzastki nasadowej. W drugiej polowie tego kresu
zaczyna się inwazja ziarniny. Radiologicznie – fragmentacja jadra kostnego glowy k. Udowej
III okres ( trwa 1- 6 lat ) przebudowy i zdrowienia , zastepowanie obumarlej tk. Kostnej i chrzestej przez nowa
IV okres jest faza bierna cechuje go zmiany w stawie
Diagnostyka kliniczna
Wyst. Czescniej u chlopcow (80%) niż u dziwczat (20%). Granica wieku 3-14 najczesciej w wieku 5-8 lat. Zmiany
najczesciej w jednym biodrze zadko wyst. W obu biodrach. Pierwszym objawem jest bol st biodrowego, kolanowego (
prominujacy bul od biodra do kolana) utykanie pojawiajace się po zmeczeniu zanikajacy po wypoczynku. Objawy maja
cahrakter niestaly i chorzy zglaszaja się do lekarza gdy bole ulegaja nasilenu. Badaniem stwierdzamy ogr. Odwodzenia,
rotacji wew. I zgiecia. Wychudzenie mm.ud i posladkowych. Badajac porownujemy z konczyna zdrowa.
Diagnostyka radiologiczna
Rysunek struktury beleczkowej glowy k. Udowej staje się nieostry i zawart, odwapnienie kosci, poszerzenie szpary
stawowej, nierownomierna kondensacja cienia, martwica i obnizenie wysokosci glowy k. Udowej. Gdy pacjent obciazal
chore biodro przez caly okres choroby wyniki sa niekorzyste: glowa k. Udowej grzybiasta i splaszcona jakby rozciagnieta,
nie miesci się w panewce, szyjka k. Udowej znacznie skrocona i poszezona. W przypadku wczesnego rozpoznania i
zastosowania odciazenia nie dochodzi do szkodliwych znieksztalecen glowy k. Udowej, obrysy pozostaja kuliste nastepuje
ich przebudowa i powrot do naormalnych warunkow. Jedyna pozostaloscia po chorobie jest obnizenie wysokosci nasady k.
Udowej w porownaniu z biodrem zdrowym.
Leczenie
          najwazniejsze szybkie rozpoznanie i zastosowanie odciazenie chorego stawu w celu odbudowy
          najlepsza forna odciazenia jest lezenie bezwzgledne z zakazem chodzenia, klekania i stawania
          stosujemy wyciag posredni ( kamaszkowy) na 2-3 tyg. Dluzej przy dzieciach ruchliwych .



                                                           22
        ruch w st. Bez obciazenia nie jest szkodliwy wrecz wskazany wiec wykonujemy cwiczenia wzmacniajace mm.
         Posladkowe, goleni, ud
        opatrunek gipsowy w wyjatkowych sytuacjach ( prowadzi do zanikow mm)
        nastepnie przechodzimy na leczenie odciazajacym apartem szynowo- opaskowym z koszem biodrowym
        można zastosowac lekki aparat tasmowy Snydera który umozliwia chodzenie o kulach z wylaczeniem konczyny
         chorej. Leczenie trwa około 2-3 lat
        leczenie operacyjne nie jest stosowane z uwagi na dobre wyniki leczenia zachowawczego

                                                      Osteoporoza
Osteoporoza jest niejednolitym schorzeniem, którego istotą jest postępujacy ubytek masy kostnej i dezorganizacja struktury
przestrzennej kości (tzw. mikroarchitektury szkieletu kostnego), czego konsekwencją mogą być złamania kości.

Kość jest bardzo aktywną tkanką. Przez cały okres życia organizmu zachodzą w niej jednocześnie procesy uszkadzania,
odnowy i naprawy. Mówimy o tzw. obrocie kostnym. Uszkodzenia są nieuchronne i wynikają z kumulacji mikrourazów.
Kość, jak każdy inny materiał, podlega zjawisku zmęczenia. Dzięki jednak dużej aktywności komórek kostnych
(osteoblastów - komórek odnowy, i osteoklastów - komórek "kościogubnych") uszkodzona "stara kość" jest wymieniana na
"nową kość", oczywiście z zachowaniem jej skomplikowanej wewnętrznej mikroarchitektury. Remodelowanie kości to
proces odmładzania kości i formowania jej kształtów zgodnie z genetycznym programem.

Przebudowa kości trwa przez całe życie. W okresie dzieciństwa i wczesnej młodości dominuje proces budowy nad resorpcją
(utratą) kości, tak że ok. 30. roku życia człowiek osiąga tzw. szczytową masę kostną. Jest ona genetycznie uwarunkowana. W
okresie późniejszym, zwłaszcza po 45. roku życia u kobiet, w przebudowie ich kości ("obrocie kostnym") zaczyna przeważać
resorpcja nad syntezą. Masa i gęstość kości powoli, ale nieustannie maleją. W warunkach fizjologii roczna utrata masy
kostnej wynosi ok. 1%. Na dwa lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet przyśpieszona faza utraty masy kostnej i trwa ona
ok. 10 lat. Wtedy co rok kobieta traci ok. 2 % masy kostnej. Mężczyźni są znacznie mniej podatni na osteoporozę. To
schorzenie staje się dla nich problemem w późniejszym okresie życia, tj. po 70. roku.
Przyczyny rozwoju osteoporozy
Od dawna wiadomo, że osteoporoza ma uwarunkowania genetyczne. Odszukanie genów odpowiedzialnych za osteoporozę
jest bardzo trudne. Prawdopodobnie jednak zaliczyć do nich trzeba gen sterujący syntezą receptora witaminy D, receptora
estrogenowego, geny kolagenu typu 1, gen kolagenazy.
Łatwo zauważyć rodzinne występowanie osteoporozy. Prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy u kobiety,
dziedziczącej po matce wysoki wzrost (powyżej 173 cm), drobną kość, jasną skórę - jest duże. Szczupła budowa ciała sprzyja
osteoporozie. Na wielkość szczytowej masy kostnej wpływają także liczne czynniki pozagenetyczne, do których należy dieta
(szczególnie uboga w białko i wapń, witaminę D, albo bogata w sól kuchenną), wysiłek fizyczny (intensywne uprawianie
sportu może mieć negatywny wpływ na cykle miesięczne u kobiet). Kobiety, które przytyły po 25. roku życia, rzadziej
chorują na osteoporozę.
Picie alkoholu, palenie papierosów, a także nadmierne spożywanie kawy sprzyja utracie masy kostnej i przyczynia się do
postępu zmian w kościach.
Bardzo ważną rolę w rozwoju osteoporozy odgrywają hormony. U kobiet estrogeny, u mężczyzn zaś testosteron - działają
ochronnie. Ich niedobór, szczególnie występujący u kobiet w okresie postmenopauzalnym przyczynia się do znaczącego
postępu osteoporozy. Nadmiar tyroksyny w nadczynności tarczycy, parathormonu w nadczynności przytarczyc oraz
kortyzolu w nadczynności nadnerczy także jest przyczyną istotnej utraty masy kostnej i zmniejszenia się jej gęstości.
Rozpowszechnione we współczesnej medycynie stosowanie kortykosteroidów (w astmie, chorobach układowych,
przewlekłych stanach zapalnych, immunosupresji, alergii, leczeniu przeciwnowotworowym) prowadzi do rozwoju tzw.
steroidowej osteoporozy, zarówno u kobiet jak i mężczyzn.
Objawy osteoporozy
Choroba początkowo przebiega bezobjawowo. Niekiedy tylko z toczącej się osteoporozy mogą wynikać bóle stawów i kości,
zwłaszcza dotyczace obręczy biodrowej, występujące u kobiet w wieku okołomenopauzalnym i najczęściej przypisywane
tzw. zmianom zwyrodnieniowym. Charakterystyczne jest obniżanie się wzrostu, spowodowane zmniejszaniem wymiarów
trzonów kręgów. U niektórych kobiet pojawia się dość wcześnie tzw. "wdowi garb", czyli - łukowate wygięcie odcinka
piersiowego kręgosłupa, nadmierna kifoza piersiowa.
Późniejszymi objawami osteoporozy są złamania kości. W wieku wcześniejszym złamaniom ulegają kości przedramienia, w
późniejszym - trzony kregów, szczególnie jednak - szyjki kości udowych. Te ostatnie złamania są szczególnie niebezpieczne,
ponieważ są przyczyną niekiedy trwałego, ciężkiego kalectwa, unieruchomienia chorych w łóżku.
Diagnostyka
Osteoporozę rozpoznaje się za pomocą technik ilościowego pomiaru parametru oznaczanego skrótem BMG tzn. gęstość
mineralna kości albo gęstość minerału kostnego). Służy do tego tzw. densytometria DEXA (dwufotonowa absorpcjomeria
rentgenowska), która umożliwia pomiar gęstości kości w kręgosłupie i kości udowej. Za pomocą tej techniki bada się także
nadgarstek lub kość piętową, ale wyniki tych badań mają mniejsze znaczenie w rokowaniu. Za pomocą DEXA uzyskuje się
dwuwymiarowy obraz kości. Wyniki BMD podawane są w g/cm2. Gdy wartość BMD jest statystycznie znamiennie niższa
od średniej masy szczytowej mówimy o osteopenii, a następnie - o osteoporozie, gdy kość oprócz gęstości traci także
strukturę wewnętrznego utkania.
Do innych technik stosowanych do oceny zaawansowania osteoporozy należą: ilościowa ultrasonografia, absorpcjometria
radiograficzna, ilościowa tomografia komputerowa. Szczególnie obiektywnym badaniem jest ilościowa tomografia
komputerowa, która podaje rzeczywistą gęstość minerału kostnego.
Profilaktyka i leczenie



                                                            23
 Kobiety - szczególnie z rodzin, w których występowała osteoporoza - powinny spożywać dużą ilość wapnia, tj. dziennie
1000 mg w diecie, a jeśli nie stosują hormonalnej terapii zastępczej - 1500 mg. Konieczna jest zmiana stylu życia. Trzeba
rzucić palenie, wypijać znacznie mniej alkoholu i kawy. Wskazany jest aerobik, ale nie np. długodystansowe biegi, bo te
sprzyjają osteoporozie.
Bardzo ważna jest hormonalna terapia zastępcza u kobiet już w okresie premenopauzalnym, kiedy stężenie estrogenów
mieści się w normie, ale stwierdza się zmniejszenie gęstości minerału kostnego.
Jeśli kobiety nie chcą zażywać estrogenów, trzeba podawać im witaminę D3.
Skutecznymi zamiennikami estrogenów są bifosfoniany, które zmniejszają utratę masy kostnej poprzez hamowanie
aktywności komórek kościogubnych (osteoklastów).

PODSTAWY BADANIA ORTOPEDYCZNEGO OBJAW TRANDERENBURGA
DISECHNNE’ A TEST THOMASA
 W zakres działania ortopedii wchodzą wszystkie wrodzone, nabyte zniekształcenia i zaburzenia czynności narządu ruchu.
 A wiec:
1 wady wrodzone i rozwojowe powstające w życiu płodowym, po urodzeniu w okresie wzrostu i rozwoju a także w okresie
starzenia się
2 zapalenia swoiste i nieswoiste narządu ruchu i ich następstwa
3 zniekształcenia rozwojowe całego organizmu w szczególności narządu ruchu
Znajomość tych zagadnień pomaga w rozumieniu przebiegu procesu rozwojowego mechanizmów pojawiania się i nasilaniu
wad rozwojowych oraz dysfunkcji. Jest podstawa do ustalenia zasad profilaktyki leczenia i usprawnienia narządu ruchu.
Obok dość łatwo poznawalnych i spotykanych w klinice innych specjalności przyczyn tj. uraz, zapalenie, nowotwory maja
również wpływ czynniki mechaniczne działające na ukl. Kostno-stawowy i nerwowo-miesniowy modelujące ich kształty i
czynności. Prawidłowe działanie tych czynników decyduje o rozwoju prawidłowych kształtów kostno- stawowych i jest
podstawa prawidłowej czynności . Nieprawidłowe działanie tych sil w okresie rozwojowym powoduje zniekształcenia (
wygięcia , nieprawidłowy wzrost, nieprawidłowe ustawienie stawów )
Spośród tych mechanicznych czynników można rozróżnić:
1 czynniki miomechaniczne
prowadza do nierówności mięsni
2 nieprawidłowe działanie sil grawitacyjnych
nasilające zniekształcenie tym bardziej im większy kat i ramie dzwigni
3 nieprawidłowe stosunki dźwigniowe stawów
zmniejszające siły nacisku i pociągania zmieniają warunki pracy mięsni
W treumatologii rodzaj uszkodzeń i rozległość poznamy po określeniu:
      -    rodzaju i kierunku nacisku uszkodzenia
      -    mechanizmie urazu
      -    budowie kości i stawów
      -    działalności mięsni na poszczególne odcinki narządu ruchu
TEST THOMASA
Polega on na ułożeniu pacjenta na stole i wykonaniu max zgięcia zdrowego biodra, przy wystąpieniu utajonego przykurczu
zgieciowego biodra po stronie chorej powoduje się unoszenie kolana ponad poziom stolu . Udo po stronie chorej tworzy
razem z powierzchnia stołu kat, który wyraża stopie przykurczu biodra
OBJAW TRANDERENBURGA
Objaw ten wiąże się ze stabilizacja miednicy, a w szczególności z utrzymaniem miednicy w czasie stania na jednej nodze.
Wymaga to jednocześnie spełnienia wielu warunków :
      -    prawidłowa lub wystarczająca siła mięsni odwodzących udo(m.posladkowy sredni)
      -    podparcie głowy kości udowej w panewce
      -    prawidłowe stosunki anatomiczne i biomechaniczne stawu
Jeśli chociaż jeden z wymienionych warunków nie jest spełniony wówczas:
      -    w czasie obciążenia kończyny miednica opadnie po stronie przeciwnej ( przy staniu na jednej kończynie zwracamy
           uwagę na odległość kolców biodrowych przednich górnych i odległości ich od talerza bodowego)
      -    przy chodzie zaznacza się utykani
      Przyczyna tego objawu mogą być:
      -    niewydolność mięśnia posladkowego średniego
      -    osłabieniu mięśnia np. po zabiegu operacyjnym oczywiście na stawie biodrowym gdzie występuje prawidłowe
           stosunek anatomiczny
      -    zwichnięcia złamania szyjki kości udowej, całkowite złuszczenie nasady
      -    choroby zwyrodnieniowe
      -    nieprawidłowe stosunki anatomiczne i biomechaniczne ( mniej nasiolne zmiany mogą zapewnić krótkotrwała
           stabilizacje miednicy, ale po kilku sekundach sila miesnia wyczerpuje się i dochodzi do opadania miednicy. Zalezy
           to od stosunkow dźwigniowych podczas pracy mięsni( biodro szpotawe, koślawe, skrócenie głowy i szyjki a także
           od stopnia zbliżenia przyczepow mięśniowych )
OBJAW DUCHENNE’A
Polega na przeniesieniu środka ciężkości na oparta o podłoże stopę przez pochylenie tułowia do boku, przy jednocześnie
opadającej miednicy po stronie obciążonej. Obserwujemy tu ruch tułowia ustalając czy pacjent w celu utrzymania miednicy
nie pochyla się na stronę badanego biodra .




                                                            24
         Pojęcie splotu ramiennego
Splot ramienny jest grupą pięciu głównych nerwów przewodzących sygnały ruchu i czucia do mięśni całej kończyny górnej
/ręki/. Nerwy te wychodzą z rdzenia kręgowego na wysokości kręgów szyjnych C5, C6, C7, C8 i piersiowego Th1.
Rodzaje i typy uszkodzenia splotu ramiennego
Uszkodzenie splotu ramiennego jest uszkodzeniem nerwów. Objawy, jakie temu towarzyszą to wiotka ręka, brak kontroli
mięśni ramienia, dłoni i nadgarstka, brak czucia ramienia lub samej dłoni.
Wyróżnia się cztery rodzaje uszkodzenia nerwów:
- wyrwanie nerwu z rdzenia kręgowego,
W tym przypadku konieczny jest zabieg chirurgiczny. Niektórzy lekarze twierdzą, że wykonanie przeszczepu nerwów tzw.
podstawowej operacji niewiele pomaga w przypadku, kiedy dochodzi do wyrwania wszystkich nerwów z rdzenia kręgowego.
Dlatego w niektórych krajach wykonywana jest operacja tzw. łączenia nerwów ze zdrową ręką. Ten zabieg (uznany za
ryzykowny) wykonywany jest u małych dzieci do 1 roku życia. Zdarza się, że mimo interwencji chirurgicznej powrót
sprawności nie następuje.
- przerwanie nerwu, ale już poza rdzeniem kręgowym,
Zarówno przy wyrwaniu z rdzenia kręgowego i przerwaniu nerwów może wystąpić zespół Hornera. (Objawiający się miedzy
innymi zwężoną powieką)
- utworzenie się tkanki bliznowatej wokół uszkodzonego nerwu,
Tkanka powoduje ucisk i uniemożliwia przesyłanie bodźców ruchowych do mięśnia,
- rozciągnięcie nerwu bez jego uszkodzenia.
Jest to najczęstszy przypadek. Następuje przy nim samoistny powrót funkcji ręki w ciągu 3-4 miesięcy.

W zależności od umiejscowienia uszkodzenia wyróżnia się cztery typy:
- porażenie górne ( typ Erba)
Dotyczy poziomu C5, C6 (występuje w ok. 60%)- jest to uszkodzenie pnia górnego, który odpowiada za ruchy górnej części
ręki tj. barku i łokcia.
- porażenie dolne ( typ Dejerine-Klumpkego)
Uszkodzenie na poziomie C8- Th1(występuje najrzadziej w ok. 5%)- jest to uszkodzenie pnia dolnego, który odpowiada za
dolna część ręki tj. dłoni i nadgarstka. Przy tym typie uszkodzenia zwykle występuje tzw. Zespół Hornera. Jednym z
objawów zespołu Hornera jest zwężona powieka.
- porażenie całkowite ( typ Erba- Duchenne'a-Klumpkego)
Uszkodzenie całego splotu na poziomie od C5- Th1. Jest to również często występujące uszkodzenie całkowite. Statystyki
podają, że jest to najcięższe uszkodzenie i rokowania są złe, zwłaszcza odzyskania sprawności dłoni. Przy tym typie
towarzyszy znaczne skrócenie i pomniejszenie ręki i dłoni.
- porażenie środkowe (typ Duchenne'a)
Bardzo rzadko występujące - samodzielnie, dotyczy nerwu z poziomu C7.

Objawiająca się niepełnosprawność kończyny górnej / ręki / w wyniku uszkodzenia splotu ramiennego może być różna w
zależności od stopnia, rodzaju i typu uszkodzenia splotu ramiennego.
Badania i zabiegi operacyjne
Wskazane jest, zatem wykonanie specjalistycznych badań -rentgen porównawczy, rezonans magnetyczny, mielografia lub
najczęściej wykonywane badanie EMG (elektromiografia) - na podstawie tego badania można ustalić stopień uszkodzenia i
szybkość regeneracji nerwu. Dzieci z uszkodzeniem splotu ramiennego powinny zostać przebadane przez min. neurologa
dziecięcego, rehabilitanta i neurochirurga, jeśli niezbędna jest interwencja neurochirurgiczna.
Najczęściej stosowane zabiegi chirurgiczne nerwów:
    - wycięcie blizn nerwu (neuroliza - uwolnienie nerwów ze zrostów),
    - przeszczep nerwów,
    - przeniesienie nerwów i neurotyzacja.
Czasami konieczne jest przeprowadzenie procedur przedłużania ścięgien w okresie niemowlęctwa w połączeniu z
procedurami związanymi z nerwami.
U dzieci z okołoporodowym urazem splotu ramiennego często są obserwowane wtórne deformacje wpływające na ramię i
rękę.
W większości przypadków okołoporodowego urazu splotu ramiennego , dotknięte są głównie górne korzenie nerwowe (C5,
C6 i C7). Unerwiają one mięśnie ramion, które odwodzą (podnoszą) ramię i mięśnie, które zewnętrznie obracają górnym
ramieniem. Gdy uszkodzone są korzenie górne, funkcje te zostają osłabione lub utracone. Ponieważ korzenie dolne nerwów (
dłoń, nadgarstek) są względnie uchronione przed urazem, ich mięśnie pozostają silne. Mięśnie w okolicy ramienia są
unerwione przez korzenie splotu dolnego oraz te, które obracają się wewnętrznie i przywodzą (przytrzymują do boku) ramię
górne. A zatem najczęstsza deformacja po porażeniu typu Erba lub urazie górnego splotu dotyczy wewnętrznej rotacji i
przywodzenia. Dziecko nie może podnieść ramienia i nie może obracać ręką za głową.
Najczęściej stosowane zabiegi chirurgiczne:
    - przeniesienie mięśnia szerokiego grzbietu i obłego większego,
    - uwolnienie mięśnia podłopatkowego oraz dodatkowe odbarczenie nerwów).
Zatem zabiegi te dają możliwość poprawy np:
    - odwodzenia ręki,



                                                           25
    - zewnętrzną rotację,
    - podniesienie ramienia do głowy lub obracanie za głowę,
    - zgięcie w stawie ramiennym

Okołoporodowym urazem splotu ramiennego dotknięte mogą być także dolne korzenie nerwowe (C8 i Th1).
W wyniku tego uszkodzenia następuje porażenie mięśni zginaczy i prostowników nadgarstka, palców i kciuka (brak chwytu),
upośledzenie przywodzenia i odwodzenia palców oraz mięśni wewnętrznych dłoni. Przeprowadzanie zabiegów
neurochirurgicznych we wczesnym okresie mogą spowodować poprawę dłoni czy nadgarstka, ale nieznacznie. Istnieje
możliwość wykonania operacji , polegającej min. na przeniesieniu przyczepów mięśni nie porażonych tak , aby zastąpiły one
funkcje mięśni porażonych. Aby to było możliwe niektóre mięśnie i ścięgna muszą być na tyle mocne i silne, aby mogły
zastąpić porażone. Wymaga to czasu. Zabiegi te wykonywane są zwykle od 4 roku życia.
Prowadzenie rehabilitacji .
Późne następstwa wrodzonej dysplazji biodra.
Dysplazja biodra pozostawiona losowi nie ogranicza aktywności dziecka, które rozwija się zdrowo i normalnie(stąd jej
przeoczenie).
Objawy i następstwa dysplazji:
     1) wypuklenie okolicy krętarza większego- przesunął się wraz z głową i szyjką i uwypukla okolicę.
     2) Skrócenie nogi- wynika z przemieszczenia uda ku górze.
     3) Ograniczenie odwodzenia uda- im wyższe przesunięcie głowy tym większe skrócenie mm.przywodzących udo.
     4) Nadmierna obracalność uda- wysunięcie głowy z panewki daję większą odwracalność.
     5) Brak głowy kości udowej w panewce- normalnie można wyczuć palcami opór glowy k.udowej jeśli naciśnie się ją
          od przodu.
     6) Objaw Trendelenburga- gdy osobnik stanie na jednej nodze, unosząc i zginając w biodrze i kolanie drugą to po tej
          stronie opadnie miednica(nie ma napięcia m.pośladkowego średniego a od niego zależy horyzontalizacja miednicy)
     7) Objaw Duchenne’a- opadaniu miednicy po stronie zdrowej towarzyszy przechylanie górnej częśici tułowia ku
          stronie chorej.
     8) Chód kaczkowaty- jest połączeniem objawu Trendel. Z obj.Duchena w ruchu. Kolebanie wynika z
          naprzemiennego pochylania miednicy ku jednej stronie , a barków ku stronie przeciwnej.
     9) Hiperlordoza lędzwiowa- gdy głowa przesunie się na talerz k.biodrowej, przedni brzeg miednicy opada, przez co
          zwiększa się lordoza lędźwiowa.

           5. Metoda wg Ilizarowa w leczeniu chorób następstw urazów narządów ruchu.
W procesie wydłużenia kości metodą dystrakcyjną wykorzystywane jest zjawisko regeneracji tk. powszechnie występujące w
org. w czasie tworzenia się blizny kostnej po złamaniu kości. Powolne rozciąganie tk. w czasie wydłużenia powodują
dodatkowo wzrost ich aktywności metabolicznej. Nową tk. kostną powstałą w miejscu przecięcia kości Ilizarow nazwał
regeneratorem, a proces jej powstawania – osteogenezą dystrakcyjną.
Aby proces ten mógł przebiegać prawidłowo, konieczne jest spełnienie kilku warunków:
-odpowiednia technika
-miejsce osteotomii
-stabilność i elastyczność zespolenia odłamów
-okres opóźnienia dystrakcji oraz odpowiednia jej prędkość i rytm.
Osteogeneza dystrakcyjna wymaga utrzymania stabilności odłamów kostnych oraz zachowania funkcji kończyny we
wszystkich fazach wydłużenia.
Sztywność konstrukcji aparatu Ilizarowa zapobiega ruchom bocznym i rotacyjnym, a elastyczność implantów pozwala na
zachowanie mikroruchów w osi długiej kończyny. Obciążenie k. d. oraz zachowanie ruchów w st. wpływa na utrzymanie
siły mięśniowej oraz funkcji st., odpowiednie krążenie krwi, brak obrzęków i osteoporozy.
Kolejnym warunkiem jest odpowiedni wybór miejsca osteotomii. Największe możliwości regeneracyjne ma dobrze
unaczyniona i bogata w kość gąbczastą przynasada.
Optymalne warunki osteogenezy dystrakcyjnej zapewnia płynne i powolne rozciąganie tkanek z prędkością 1mm na dobę w
4 cyklach po 0,25mm. Tempo to należy różnicować w zależności od wieku, segmentu i lokalizacji osteotomii.
Fizjologiczne tworzenie się regeneratu.
W obszarze szczeliny osteotomii powstaje krwiak, który odgrywa ważną rolę w tworzeniu się regeneratu. Po zakończeniu
dystrakcji dochodzi do przebudowy tk. łącznej włóknistej w kość grubo włóknistą, a następnie w kość blaszkowatą.
Pojawienie się warstwy korowej zapewnia odpowiednią wytrzymałość regeneratu na obciążenia osiowe i pozwala na
usunięcie aparatu.
Proces odtwarzania jamy szpikowej zleży od wielkości wydłużenia może trwać od kilku miesięcy do nawet 2 lat i kończyć
przebudowę regeneratu w pełnowartościową kość.
Etapy leczenia:
Bezpośrednio po operacji i założeniu aparatu należy rozpocząć intensywną rehabilitację zmierzającą do utrzymania jak
największej sprawności chorego w czasie całego leczenia, a szczególnie całego zakresu ruchów w st. oraz pełnego obciążenia
operowanej kończyny.
Po około 5 –7 dniowym okresie odroczenia należy rozpocząć powolną dystrakcję kości w miejscu osteotomii
Rehabilitacja chorych leczonych metodą Ilizarowa




                                                           26
Ta metoda jest jedną z najbardziej wymagających metod leczenia w ortopedii pod względem leczenia usprawniającego.
Zachowanie odpowiedniego zakresu ruchów w stawach sąsiadujących z wydłużanym segmentem oraz pełne obciążanie
kończyny we wszystkich etapach leczenia, są to najważniejsze cele leczenia usprawniającego.
Rehabilitacje należy rozpocząć bezpośrednio po operacji od ćwiczeń izometrycznych, stopniowo poszerzać o ćw. bierne i
czynne. W drugiej dobie pooperacyjnej następuje pionizacja chorego i nauka chodzenia z pełnym obciążeniem operowanej
kończyny. Osiągnięcie tego etapu jest b trudne ze względu na strach.

    6. Zastosowanie wyciągu bezpośredniego i pośredniego w leczeniu chorób i urazów narządu
                                             ruchu
Nazwy wyciągów wywodzą się od sposobów ich stosowania lub umocowania na chorym. Wiele wyciągów łączy się z
podwieszeniem kończyny albo tułowia. Podwieszenie ułatwia ćwiczenie stawów, poprawia krążenie krwi i zwiększa ich
skuteczność, eliminując opór tarcia kończyny o podłoże.
Stosowanie wyciągu w leczeniu złamań ma zapewnić zadowalające nastawienie odłamów, przez ich stałe stopniowe
rozciąganie i wyrównywanie osi kończyny. Siły rozciągające powinny przekraczać siły zwierające złamanie i zapewnić
anatomiczne nastawienie.
Rodzaje wyciągów:
a) Pośredni
         W tych wyciągach siła ciągu przykładana jest do skóry pacjenta, a jej wielkość określana jest wytrzymałością skóry
          oraz ograniczoną możliwością jej uszkodzenia. Ponieważ skóra jest bardzo wrażliwa na rozciąganie, nie należy
          przekraczać siły ciągu większej niż 2 – 4,5 kg.
         Ten wyciągi nie umożliwiają dokładnej kontroli obrotowych przemieszczeń odłamów.
         Aby wyciąg utrzymał się na skórze należy zapewnić równomiernie obciążonej płaszczyzny przylegania najczęściej
          uzyskuje się to po przez naklejenie po obu stronach kończyny pasów przylepca, flaneli, płótna czy innego
          nierozciągliwego materiału, a także pasy gumy mikroporowatej przybandażowane silnie do bocznej i
          przyśrodkowej strony kończyny.
         Obwodowe końce tych pasów przytwierdza się do rozpórki, dzięki której zapewniona jest swoboda ruchów stopy
          czy ręki, służy również do zaczepienia sznura wyciągowego.
Wyciąg za głowę – stosowany jest w nieoperacyjnym leczeniu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego. Istnieją dwa
rodzaje tego wyciągu
1) wyciąg u pacjęta siedzącego- stosuje się 5,7 – 7 kg obciążenia
2) wyciąg u pacjęta leżącego na plecach jest to tak zwany wyciąg pośredni za pomocą pętli Glissona. W tej pozycji
obciążenie do 2 -3 kg.
Wyciągi specjalnego przeznaczenia:
- wyciąg Bucka – celem jest utrzymanie k. d. w wyproście. Używany jest podczas oczekiwania na operacyjne leczenie
złamań okolicy krętarzy i szyki k. udowej. Siła wyciągu przykładana jest do kończyny poprzez kamaszek, obejmujący stopę i
łydkę. Kamaszek ten łączy się z linką wyciągową i obciążnikiem.
- wyciąg Bryanta tzw. wyciąg ponad głowę – stosowany w ciągu 2 pierwszych tygodni leczenia dysplazji ze zwichnięciem
st. biodrowego u niemowląt w wieku 6-18 miesiącu życia. Celem tego wyciągu jest rozciągnięcie mięsni otaczających
zwichnięty st. I łagodne zbliżenie głowy k. udowej do okolicy środka panewki. Poprzedzający nastawienie wyciąg pozwala
na stopniowe nastawienie zwichnięcia i zmniejszenia ryzyka wywołania jałowej martwicy głowy k. udowej.
- wyciąg Russella- znajduje on zastosowanie u pacjentów zbyt dużych lub zbyt ciężkich by można było zastosować w.
bryanta. Należy podwiesić goleń w jej bliższym odcinku. Należy tak zrównoważyć obciążenie , by kolano było zgięte pod
kątem 30- 40, a stopa nie dotykała łóżka
- wyciąg za ramię typu 90/90
- wyciąg za ramię do boku
- zrównoważony wyciąg szkieletowy
          b) Bezpośredni
Wyciągach bez. siła ciągu oddziałuje na kość przez założone do jej wnętrza, lub po przez nią, metalowe druty, gwoździe lub
klamry. Na kończynach używa się do tego celu drutu Kirschnera, jak i gwoździa Steinmanna wraz ze stosowanymi klamrami.
Typowymi miejscami wprowadzenia drutu lub gwoździa są części łatwo dostępne, pokryte cienką warstwą tkanek miękkich.
Wyciąg bezpośredni za czaszkę
Klamra wyciągowa typu Kirschnera przystosowana do wyciągu bezpośredniego za czaszkę. Ostrza śrub przymocowuje się
do kości czaszki

                          1.   Etiopatogeneza wrodzonej dysplazji stawu biodrowego.
    Fizjologiczne zagrożenie zwartości st. biodrowego noworodka – skulony w łonie matki płód trzyma biodra i kolana
     w zgięciu, uda w lekkim odwiedzeniu i skręceniu na zewnątrz. W tej pozycji szyjka k. udowej ustawia się tak, ze oś jej
     pokrywa się z osią panewki. Pozycja zgięta w okresie płodowym ma jednak swoje słabe strony. Torebka stawowa jest
     bowiem w tej pozycji najluźniejsza i w świeżo wypreparowanym biodrze można łatwo przesunąć palcami głowę k.
     udowej w obrębie torebki, w kierunku przednio – tylnym. Pozycja zgięta uda jest więc najbardziej podatna na
     zadziałanie sił przesuwających głowę względem panewki
    Ultrapozycja jako czynnik powodujący wiotkość torebki –są jednak pozycje, które można nazwać
     ultrafizjologicznymi, a które nie są obojętne dla st. biodrowego w ostatniej fazie jego rozwoju. W 5 miesiącu życia
     płodowego ruchy kończyn płodu są b. silne. Zachodzi wtedy możliwość, że podczas jednego z takich ruchów kończyna




                                                            27
    zaczepia o inną część ciała płodu, jak podbródek, kończynę górną, pępowinę i nie może wrócić do swego poprzedniego
    normalnego położenia.
   Ultrapozycja jako czynnik zniekształcający panewkę- dłuższe utrzymanie kończyny w ultrafizjologicznej pozycji
    może wypaczyć rozwój st. biodrowego i przyczynić się do wadliwego jej ukształtowania, czyli do jego dysplazji.
   Hormonalne zwiotczenie torebki stawowej – fakt wiotkości torebki st. Biodrowego u dzieci z wrodzonym
    zwichnięciem biodra naprowadził na przypuszczenie, że do zwiotczenia tego może przyczynić się hormon matki, taki
    jak estrogen lub relaksie. U takich dzieci można często stwierdzić współistniejącą wiotkość innych st.
   Czynniki genetyczne w dysplazji biodra – za udziałem czynnika genetycznego w powstawaniu wrodzonego
    zwichnięcia biodra przemawia rodzinne występowanie (10 – 15%) oraz szczególne związanie tej wady z płcią żeńską (
    4- 6 razy częściej niż u płci męskiej).

                       2. Diagnostyka kliniczna wrodzonej dysplazji st. biodrowego
Dysplazja w okresie poporodowym
W typowej postaci dysplazji st. biodrowego noworodek rodzi się z ta wad bez przemieszczenia głowy k. udowej względem
panewki. Dysplazja może zniknąć sama do 3 tyg. Nawet jeśli jest pozostawiona swemu losowi. Niestety w większości
przypadków utrzymuje się, przy czym może jej towarzyszyć przemieszczenie głowy k. udowej.
-Kiedy dziecko zaczyna chodzić płytka panewka nie może utrzymać głowy k. udowej w jej miejscu. Głowa wysuwa się i
zatrzymuje się w typowych miejscach, są to:
     1) górny brzeg panewki przedni
     2) okolica nad panewką
     3) talerz k. biodrowej w miejscu ponad i ku tyłowi od panewki.
-Głowa może w każdym miejscu zatrzymać się przejściowo lub na stałe
-kształt panewki wydłuża się w owal, górny brzeg zanika, dno panewki grubieje przez co staje się płytsza, w dnie panewki
zbiera się tk. tłuszczowa
-w miejscu gdzie zatrzymuje się głowa, tworzy się wgłębienie w kości, zwane wtórną panewką
-antetorsja szyjki k. udowej zmienia się, kąt szyjkowo –trzonowy zwiększa się
- zmienia się również kształt głowy, traci swój kształt kulisty i spłaszcza się w miejscu przylegania do kości
-więzadło głowy k. udowej wydłuża się w miarę przesuwania się głowy
torebka st. Podąża za przemieszczającą się głową
-grupa mięśni, które układają się mniej lub b równolegle do długiej osi uda, ulegają skręceniu, mięśnie pośladkowy średni i
najmniejszy są słabe na skutek zbliżenia przyczepów ku sobie
                                                    Wczesne rozpoznanie
Rozpoznanie dysplazji u noworodka jest proste, szczególnie jeżeli wykonamy je w pierwszych dniach po porodzie.
Wystarczy sprawdzić dwa objawy w st. Biodrowym.
1). objaw przeskakiwania – jest wyrazem patologicznej wiotkości torebki st. biodrowego, objaw ten może być jedno
stronny lub obustronny
2) ograniczenie odwodzenia – jest on nie zawsze występującym objawem dysplazji, jeśli się go wykonuje w pierwszych
dniach po porodzie. Jako pełne odwiedzenie uważa się 90 stopni u płci męskiej jest ono nieco mniejsze
                                                      Późne rozpoznanie
Dysplazja st. biodrowego pozostawiona swemu losowi nie ogranicza ogólną aktywności dziecka , które rozwija się zdrowo i
normalnie. W miarę jak dziecko rośnie, dołączają się do pierwotnych objawów dysplazji objawy kliniczne. Są one jeszcze b
wyraźne kiedy dołączy się przemieszczenie głowy k. udowej.
Chodzenie pogarsza stan dysplastycznego st. z powodu działania na niego masy ciała. Dziecko opóźnia początek chodzenia o
2 miesiące. Objawy zwichnięcia st. biodrowego:
1)wypuklenie okolicy krętarza większego. Przesunął się on ku górze wraz z głową i szyjką k. udowej i wypukla okolicę
biodra.
2)Skrócenie nogi. Wynika z przemieszczenia uda ku górze, dobrze widoczne w jednostronnych zwichnięciach.
3)Ograniczenie odwodzenia uda. Im wyższe przesuniecie głowy k. udowej, tym większe skrócenie mięśni przywodzicieli (
naprężacz powięzi szerokiej i pośladkowy średni) a zarazem większe ograniczenie odwodzenia.
4)Nadmierna odwracalność uda. Wysuniecie głowy z panewki daje większą swobodę ruchów obrotowych uda.
5)Objaw pompowania. Jest wyrazem dużej wiotkości torebki. Udo można przesunąć w górę i w dół względem miednicy.
6)Wgłębienie okolicy trójkąta. Podczas odwodzenia zgiętego uda napina się przywodziciel długi i uwidacznia się
wgłębienie okolicy trójkąta ( normalnie okolica ta jest płaska)
7)Brak głowy udowej w panewce.
8)Objaw Trendelenburga
9)Objaw Duchenne’a
10)Chód kaczkowaty. Charakterystyczny ten chód jest połączeniem objawu Trendelenburga z objawem Duchenne’a w
uchu. Kolebanie na boki wynika z naprzemiennego pochylenia się miednicy ku jednej stronie, a barków ku stronie
przeciwnej. U małych dzieci z symetrycznym zwichnięciem obu st. utykanie może być nie duże, chód jest lekko kołyszący.
11)Hiperlordoza lędźwiowa. Gdy głowa k. udowej powędruje ku tyłowi na talerz k. biodrowej, przedni brzeg miednicy
opada, przez co zwiększa się lordoza lędźwiowa. Pojawia się szczególnie w obustronnym zwichnięciu.




                                                            28

								
To top