RECONSTRUCTION COTYLO�DIENNE � TECHNIQUE , RESULTATS ET

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RECONSTRUCTION COTYLO�DIENNE � TECHNIQUE , RESULTATS ET Powered By Docstoc
					             RECONSTRUCTION COTYLOÏDIENNE
      TECHNIQUE , RESULTATS ET EVOLUTION DE 1985 à 2003

                  Th. JUDET – Hôpital Raymond Poincaré
                              Janvier 2003



17 ans d’expérience de reconstruction cotyloïdienne à l’hôpital TENON, puis à
l’hôpital R. POINCARE a répondu à la préoccupation conjointe de reconstituer
le stock osseux pelvien et rétablir une mécanique fonctionnelle à la hanche. Une
évolution s’est faite au cours du temps.
Très schématiquement, un arbre décisionnel permet de tracer cette évolution en
fonction de la taille des défects, en sachant qu’il a toujours été fait appel, pour
leur reconstruction, à de l’os de banque cryoconservé à l’exclusion de l’os
irradié. Les attitudes et leurs variations ont changé en fonction du volume des
défects. Schématiquement, les défects majeurs ont été reconstruits par des
bassins de banque cryoconservés, ou à titre exceptionnel, des prothèses ansel.
Les défects moyens ont été reconstruits jusqu’en 1998 par des têtes de banque
monobloc non armé, ajusté à l’os du patient et recevant l’implantation d’un
cotyle cimenté.

Depuis 1998, ces hanches sont reconstruites par des cotyles cimentés dans un
massif osseux reconstruit par de l’os impacté selon la technique de SLOOF.

Enfin, les défects continents permettant de recevoir un cotyle sans ciment ajusté
(Press fit) sans adjonction de vis de fixation et sans dépasser la taille de 62 mm
de diamètre font l’objet de reconstruction par cotyle sans ciment depuis 1994.
Les résultats des deux premières techniques (bassin de banque , et tête de
banque monobloc non armé) ont fait l’objet d’une évaluation dont les résultats
font actuellement l’objet de publications et sont présentés. Les cotyles Press fit
et les reconstructions par os compactés font l’objet d’une présentation de
résultats préliminaires.

Les reconstructions cotyloïdiennes par bloc osseux structurel

De 1985 à 1998, 262 reconstructions cotyloïdiennes , têtes fémorales
cryoconservées ont été réalisées. Dans 20 cas, leur reconstruction a été faite à
l’aide d’un hémi-bassin de banque. Ces 5 femmes et 12 hommes sont âgés en
moyenne de 56 ans (27 à 75) et revus à un recul moyen de 5 ans. Il n’y a pas eu
de perdus de vue de la série.




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La technique chirurgicale a fait appel à une voie d’abord en règle antérieure type
Smith Petersen (14 sur 20) sur table orthopédique. L’hémibassin est taillé pour
s’adapter en force dans le pelvis de l’hôte en recherchant un appui sur l’aile
iliaque et sur les branches ilio et ischio-pubiennes receveuses dans le but
d’obtenir une stabilité primaire spontanée avant toute ostéosynthèse. Cette
stabilité est renforcée par des vis de clavetage et le scellement du cotyle se fait
entièrement dans l’hémibassin. Un exemple de défect ne respectant que la corne
postérieure reconstruit par un fragment équivalent de bassin de banque découpé
à la forme du défect , adapté en force et claveté par deux vis supérieures et deux
vis inférieures. Le cotyle est scellé en totalité dans le greffon (radiographie post-
opératoire). Les résultats, avec un recul moyen de 5 ans, tous les patients sauf 1
en cooptation trochantéro-iliaque sont porteurs d’une prothèse, le score PMA de
ces patients est à 17.
13 hémi-bassins sont en place sans inversion ni lyse. Ils n’ont pas été repris. En
voici un exemple : prothèse multi-opérée et infectée , reconstruction par hémi-
bassin de banque , image à 9 ans avec une fonction à 6/6/5. 6 hanches ont
présenté un effet secondaire, 1 par infection hématogène documentée à trois ans
, 5 par lyse partielle du greffon caractériséepar un dépôt précoce (6 à 18 mois de
l’intervention) et une latéralisation moyenne de 22 et 14 mm. Toutes ces
hanches ont été reprises par un changement de méthode, pas d’autre soutien,
plus ou moins greffe en fonction du degré d’augmentation du capital osseux par
la greffe de bassin de banque.

Les reconstructions par tête fémorale de banque massives cryoconservées.

L’objectif est la reconstruction du stock osseux et l’ancrage du cotyle en
position anatomique. La motivité de l’allogreffe monobloc est d’éviter les
interfaces a non d’un autre soutien repose sur le concept de remise en charge
pour favoriser la vitalité du greffon. L’étude radiologique et clinique d’une série
continue et homogène est présentée.

La technique opératoire repose sur un doublement complet du cotyle, le
scellement se faisant en totalité par la greffe. Le principe est d’obtenir la
meilleure adaptation possible du greffon de banque au défect. Une fixation
complémentaire est faite si nécessaire par une vis partant du toît de
préstabilisation avant fraisage final de la greffe et une vis au deux ….. ?partant
du fond de la greffe après sa séparation terminale.

Un exemple : usure avec granulome sur prothèse sans ciment de Robert
JUDET. L’extraction du cotyle, la préparation de la tête pour recevoir le
nouveau cotyle prothétique, l’impaction et la fixation de la tête dans le bassin
receveur suivi du scellement du nouveau cotyle en totalité dans le greffon. La
radiographie post-opératoire montrant l’unique interface de réhabilitation. Une


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reconstruction massive sur un grand cotyle , revu à 10 ans, avec aspect de
traviculation osseuse , sans reconstruction sur 135 patients, ont été effectués
entre 1984 et 1995 et font l’objet d’un article actuellement en cours de
publication. L’âge moyen de 61 ans, dl suivi moyen de 10 ans (5 à 16 ) . Les
reprises concommittentes du fémur ont été faites en 1962 (cas 44%) . Tous les
patients ont fait l’objet d’un suivi radiologique. Les radiographies ont été
réalisées pour permettre une mesure précise de la position des implants. Les
résultats : 32 patients sont décédés avant 5 ans de suivi, 7 ont été perdus de vue
avant 5 ans ( 5%) , et 26 reprises chirurgicales dont 19 où l’on réalise la greffe,
75 patients sont porteurs de la prothèse index avec un bon résultat à plus de 10
ans. Une prothèse de Robert JUDET reprise par un greffon avec fixation
standard : échec par lyse du greffon et bascule. Les courbes de survie montrent :
88,7 % à 10 ans et 77 % à 12 ans.

En conclusion, technique exigeante nécessitant l’obtention de grosses têtes
fémorales ne permettant toujours un recentrage parfait de la hanche dont les
résultats initiaux ne sont peut-être pas les meilleurs , mais dont la révision
montre un taux de survie de 88,5 % à 10 ans.

Les arguments de la littérature, les consultations d’une meilleure réhabilitation
nous ont fait opter pour les reconstructions morcellées à partir de 1998.

Les reconstructions par cotyle Press fit sans ciment

Le principe est un calage fémoral stable sans vissage complémentaire de
l’implant nécessitant une continence minimale du cotyle pour avoir une stabilité
spontanée en évitant les aléas de la greffe. Un exemple : les chiffres de
l’implantation : 2 types de cotyle ont été utilisés jusqu’en 1997 cotyle type
AML, depuis 1998 cotyle Press fit à double revêtement plasma/titane et
Hydroxyapatite. La série actuelle des cotyles à plus d’un an de recul ne montre
en fait aucun échec de fixation à distance. Quand elle est possible, une telle
technique nous paraît la meilleure, mais elle s’adresse à des défects relativement
limités et continents.

La reconstruction par technique de SLOOF indiciée, Exéter, se substitue
depuis 1998 dans nos indications de rconstructions par têtes de banque massives
cryoconservées et nécessite la conservation du toît même ascensionné et d’une
paroi en continuité. Une reconstruction simple. Une reconstruction avec
rétablissement de la continence de l’arrière fond et de l’avant-toît par un
grillage. Une reconstruction armée par un anneau de Bursch. La série des cotyles
avec plus de un an de recul montre trois échecs correspondant tous au premier
cas ou la préparation d’un greffon était probablement médiocre (préparation
automatique à la moulinette). La courbe de survie.


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En conclusion, l’arbre décisionnel présenté nous apporte satisfaction. Le cotyle
Press fit , quand cela est possible , et en faisant confiance au calage mécanique
initial nous permet de nous affranchir des contraintes des greffes. Les greffons
impactés restent la meilleure attitude pour obtenir des reconstructions du stock
osseux quand cela est possible. Les bassins de banque restent une alternative
dans des cas extrêmes.




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