PURPURA TROMBOCITOPENICA

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PURPURA TROMBOCITOPENICA Powered By Docstoc
					    PURPURA
TROMBOCITOPENICA
   TROMBOTICA

Servicio de Hematología – HIGA San Martín

            AÑO 2010
                    CASO CLINICO
 Paciente sexo femenino
 EDAD: 29 años
 MOTIVO DE CONSULTA: Púrpura, metrorragia.
                           Síndrome gripal.


ANTECEDENTES:

  Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) en el año
2003, en tratamiento con infusión de PFC y
posteriormente plasmaféresis, la cual fue suspendida por
reacción alérgica cutánea.
   Polimenorrea, metrorragia, gingivorragia y
epixtasis a repetición.

  SAF y LES de reciente diagnóstico, en tratamiento
con Deltisona 8 mg/día, Hidroxicloroquina,
Acenocumarol y AAS.

   Hemiparesia faciobraquiocrural izquierda en 2008
y 2009. RMN: Imágenes focales milimétricas
hiperintensas en T2 y Flair a nivel de ambos lóbulos
frontales de naturaleza inespecífica.
  LABORATORIO


HEMATOLOGICO: HTO: 19%, HB: 6.3 g/dl, GR:
3.250.000 /mm3 Reticulocitos 6.7 %, Plaquetas:
9.500/mm3, Leucocitos: 5.640/mm3 (C2 S 72, B 2, Li 20
Lp 4). Fragmentocitos, Policromatofilia.
Urea: 0.44 g/l, creatinina: 0.83 mg%, LDH: 1414 U/l,
Bilirrubina total: 1.9 mg% (Directa: 0.3, Indirecta 1.6)
TGO: 16 U/l, TGP: 19 U/l.
Sedimento urinario: hematíes 10-12/campo.

                Diagnóstico: PTT
CONDUCTA


  Se suspende Acenocumarol y AAS. Se administra
vit. K y Deltisona 80 mg/día.
 Se inicia infusión de PFC hasta colocación de
Cook.
  Hisopado: Influenza A. La paciente queda en
aislamiento respiratorio e inicia tratamiento con
Oseltamivir.
  Realiza 9 sesiones de plasmaféresis con buena
respuesta.
                    Recuento de plaquetas en relación
                    al nº de sesiones de plasmaféresis

                   300000                                          280.000
                                                              270.000
Nº PLAQUETAS/mm3


                   250000                           230.000    240.000
                                       208.000           230.000
                   200000                      210.000
                   150000
                               104.000
                   100000
                                     87.500
                   50000

                       0       9.500
                                 1     2      3   4   5   6   7   8   9

                            Nº DE SESIONES DE PLASMAFÉRESIS
  Presentó 2 episodios de reacción
alérgica.

  La paciente es dada de alta hospitalaria,
con sesiones espaciadas de plasmaféresis.
     PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

     La PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
(PTT) es una microangiopatía trombótica microvascular
severa, caracterizada por agregación plaquetaria sistémica,
isquemia tisular, trombocitopenia y fragmentación de los
eritrocitos.



   Fue descripta por Moschcowitz en 1.924
   Incidencia 3.7 a 11 por 1.000.000/hab
   Más común en mujeres (M/H 2:1)
   Incidencia máxima entre los 30-40 años
                   SUBTIPOS CLINICOS

CONGENITA
ADQUIRIDA
 AGUDA IDIOPATICA
 SECUNDARIA      Drogas
                       Anticonceptivos orales
                       Ticlopidina- Clopidogrel
                       Ciclosporina
                       Mitomicina c
                 Postranplante de MO
                 LES
                 Neoplasia
                 Embarazo
                 Infección
                          HIV
                          E. Coli O157:H7
INTERMITENTE: Episodios recurrentes a intervalos impredecibles
               MANIFESTACIONES CLINICAS

  PENTADA CLASICA:

           Anemia hemolítica microangiopática
           Trombocitopenia                             75 %
                                                               40 %
           Síntomas neurológicos
           Fiebre
           Disfunción renal


 Menos Común: dolor abdominal y distress respiratorio


10-40% Infección de vías aéreas superiores o síndrome gripal
semanas previas, que no responde a antibióticos ni al
tratamiento sintomático.
 El diagnóstico de PTT debe realizarse
por la presencia de anemia hemolítica
microangiopática y trombocitopenia en
 ausencia de otra causa identificable.
                  LABORATORIO

 HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO

 PRUEBAS DE COAGULACIÓN.
FIBRINÓGENO-DÍMERO D

 UREA, CREATININA Y ELECTROLITOS

 LDH

 HEPATOGRAMA

 ORINA

 PCD
             HALLAZGOS DE LABORATORIO



  Evidencia de        Evidencia de          Evidencia de
   hemólisis          hemólisis IV         microangiopatía
                                             trombótica
     Hb               Hemoglobinuria      Trombocitopenia
     Reticulocitos    Hemosiderinuria      (< 50.000)
   Leucocitosis con    Haptoglobina       TP y KPTT Normales o
desviación a la        BI               levemente alterados
izquierda                                 PDF normales o
   Esquistocitos y                      discretamente
policromasia en                         aumentados
frotis SP                                 Factores I, V, VIII
   PCD negativa                         normales o aumentados
     LDH
              ANATOMIA PATOLOGICA


  Compromiso de arteriolas terminales y capilares.

  El trombo está compuesto por plaquetas, factor von
Willebrand (FVW), acúmulos plaquetarios y escaso
contenido de fibrina.

  Depósitos hialinos en el subendotelio de capilares y
entre el endotelio y la capa muscular de las arteriolas.
  Ausencia de necrosis fibrinoide, inflamación vascular y
perivascular en PTT idiopática.
  Órganos más afectados: cerebro (sust. gris y tronco
encefálico), páncreas, corazón, riñón, bazo, glándulas
adrenales.
ANATOMIA PATOLOGICA
                   FISIOPATOLOGIA

  En 1982, multímeros ultragrandes de FVW (UGFVW)
encontrados en el plasma de pacientes con PTT crónica fueron
propuestos como los agentes aglutinantes. Se postuló un defecto
en su procesamiento.


  En 1998 se reportaron autoanticuerpos que inhiben una
proteasa que cliva al FVW.


  En el 2001, la proteasa que degrada al FVW fue purificada y
clonada.

  Fue caracterizada como miembro de la familia ADAMTS (a
disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type-I
motif): ADAMTS13
    ADAMTS13 es una glicoproteína
codificada en el cromosoma 9q34 y
sintetizada predominantemente el hígado
(células perisinusoidales).
También en el endotelio vascular y
podocitos glomerulares. Baja expresión
de mARN ADAMTS13 en plaquetas.




    S: péptido señal            Cys-rich
    P: propéptido               Spacer
    M: metaloproteasa           CBU
    D: desintegrin-like         TPS: dominios trombospondina (1-8)
ACTIVIDAD DE ADAMTS13 EN PLASMA NORMAL Y EN PTT
      OTROS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

  Injuria endotelial y activación plaquetaria.

  Concentraciones elevadas de proteínas derivadas
del endotelio: trombomodulina, P-selectina, PAI-1,
FVW.

   Disminución de la producción y estabilidad de la
prostaciclina endotelial (vasodilatador e inhibidor de
la activación plaquetaria).

  Anticuerpos antiplaquetas y anti-célula endotelial.
  Micropartículas circulantes que fijan FVW

  PTT asociada a HIV y ticlopidina: induce
apoptosis de la célula endotelial.

  Metabolitos del Oxido Nítrico y generación
de peróxidos, aniones superóxido,
peroxinitritos y radicales hidroxilo.

  Productos de la activación leucocitaria
(elastasa, catepsina G).
                   ADAMTS13

Valores normales de actividad de ADAMTS13 en plasma:
50% al 178%
Niveles reducidos en: Enfermedad hepática
                      CID
                      Uremia
                      Neoplasias diseminadas
                      Enfermedades metabólicas e
                      inflamatorias crónica
                      Embarazo/ parto.

        No déficit severo (< 5%) a excepción de las
         pacientes con PTT durante el periparto.

 PTT congénita e idiopática: < 5%
                PTT CONGENITA

  Herencia autosómica recesiva (homocigota o heterocigota
doble)
  Extremadamente rara
  Actividad de ADAMTS13 < 5%
   Se presenta en la infancia o en la adolescencia con
episodios recurrentes de hemólisis y trombocitopenia en
intervalos regulares (cada 21-28 días)
  Variantes menos severas se presentan a edades más
tardías con episodios intermitentes. Generalmente
precipitadas por enfermedad febril
                PTT ADQUIRIDA IDIOPATICA

 Ausencia o disminución severa de la actividad de
ADAMTS13 durante el episodio inicial o recurrencia.
  Autoanticuerpos IgG que inhiben ADAMTS13 (anti-A13) son
detectados en el 44%-94% durante el episodio agudo,
sugiriendo un defecto transitorio, intermitente o recurrente en la
regulación inmune.

  Pacientes con PTT adquirida idiopática sin detección de anti-
A13: defectos en la producción de ADAMTS13 o sensibilidad
limitada de los tests de detección de anti-A13 ???
  El epítope siempre incluye el dominio rico en cisteína y el
espaciador (100% de los anti-A13)
PTT ADQUIRIDA IDIOPATICA
                      TRATAMIENTO

  PLASMAFERESIS

 Disminuyó la mortalidad del 90% al 20%

 Es superior a la infusión de plasma.

 Debe ser instituido dentro de las
24 hs del diagnóstico.

 1 a 1,5 volemias por día


  Frecuencia diaria hasta por lo menos 2 días posteriores a
la obtención de remisión completa (ausencia de
síntomas neurológicos, plaquetas > 150.000/mm3,
LDH normal, Hb en ascenso)
  Reducción gradual de la frecuencia para evitar
recaídas

  El 85% al 90% de los pacientes obtendrá buena
respuesta a la plasmaféresis en un período de 3
semanas (10 días)

 Infusión de plasma (30 ml/kg/día), ante falta
de disponibilidad de plasmaféresis
                  TRATAMIENTO
CORTICOIDES
   Uso rutinario como terapia adyuvante, especialmente por
 efecto antiinflamatorio e inmunosupresor en PTT idiopática
 autoinmune.
   No existe evidencia de que mejoren la respuesta a la
 plasmaféresis
   Pulso de metilprednisolona 1 g por 3 días

TERAPIA DE SOPORTE
    Transfusión de glóbulos rojos acorde a los requerimientos
 clínicos.
   Ácido Fólico
   Transfusiones de plaquetas están contraindicadas, excepto
 en caso de hemorragia que comprometa la vida.
   Vacunación anti-Hepatitis B
               TRATAMIENTO


PTT CONGENITA

  Infusión profiláctica de PFC, Plasma
reducido en crioprecipitado (PRC), o S/D
(solvent-detergent-treat) plasma cada 3 o 4
semanas.
                 TRATAMIENTO

  PTT SECUNDARIA
 No está asociada a deficiencia severa de ADAMTS13
 (10-40%) y raramente responde a plasmaféresis.

  Excepciones:
 Enfermedades autoinmunes
  Embarazo: puede desencadenar PTT en mujeres con déficit
congénito o adquirido.
 Ticlopidina: incidencia 1/1600 a 5000.
              Induce la formación de Anti-A13
            MANEJO DE LA PTT REFRACTARIA
PTT REFRACTARIA
Trombocitopenia persistente (plaquetas < 150.000/mm3)
o elevación de niveles de LDH luego de 7 sesiones diarias
de plasmaféresis.


PLASMAFÉRESIS

 Uso de PRC o S/D plasma (solvent detergent treat): ausencia
de UGFVW

  Intensificación de la plasmaféresis (cada 12 hs o recambio de
2 volemias)

VINCRISTINA
CICLOFOSFAMIDA
CICLOSPORINA
RITUXIMAB

• Induce respuesta completa en la mayoría de los
pacientes con PTT refractaria.

• Se correlaciona con desaparición de inhibidores y
elevación de niveles de ADAMTS13.
                 RECAIDA


 36% de lo pacientes recaen en un período de 10
años.

  Hasta el momento es difícil identificar aquellos
pacientes con riesgo elevado, aunque la presencia
de UGFVW durante los períodos de remisión está
asociado a enfermedad intermitente.


 Esplenectomía puede reducir el riesgo de recaída.
    ADAMTS 13
Valor en los episodios agudos para
   monitorear el tratamiento
Predictor de remisión y mortalidad
  PTT HEREDITARIA:
  Déficit severo tanto en episodios agudos como durante las
  remisiones

      Recaídas frecuentes
      Períodos prolongados libre de enfermedad


La tercera/cuarta parte de los respondedores persiste con
déficit total de ADAMTS13 y títulos elevados de anticuerpos
durante la remisión.

 Nivel de ADAMTS13 necesario para logar remisión
            y prevenir recurrencias???
                          CONCLUSIONES
  Es una urgencia hematológica

  Es un síndrome con múltiples etiologías, diversos mecanismos
patogénicos y manifestaciones clínicas. Su diagnóstico diferencial se
debe realizar con otras anemias microangiopáticas, especialmente
asociadas a embarazo y parto, sepsis y neoplasias.

   La determinación de niveles de A-13 y de autoanticuerpos anti-A-13
tiene importancia para:

     Comprender mejor la fisiopatología

     Valor predictivo (general) para recaída, pero no discrimina quién
   recaerá

     No predice quienes responderán al tratamiento con plasmaféresis

     Aún no probada la utilidad de estudiar su nivel en forma habitual
   (no modifica la conducta terapéutica)
MUCHAS GRACIAS!!!

				
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posted:11/25/2011
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