NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRITICO ROL DE LA by 8VdW3t

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									NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL
PACIENTE CRITICO
ROL DE LA ENFERMERA EN SOPORTE NUTRICIONAL




        Lic. Enf. FÁTIMA VÁSQUEZ VIGIL
                fativavi@hotmail.com
     Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos
       Hospital Regional Cayetano Heredia - Piura
La desnutrición es una variable que se asocia con mal pronóstico en
pacientes hospitalizados, recientes estudios multicéntricos en
Latinoamérica demuestran que aproximadamente el 50% de
pacientes hospitalizados se encuentran desnutridos y hasta un 20 a
25% sufren desnutrición grave .

Desde hace varias décadas son ampliamente conocidos los múltiples
estudios que demuestran una asociación entre desnutrición y
aumento de las complicaciones, la mortalidad, la estancia
hospitalaria y los costos directos e indirectos de la atención en
salud, en todos estos estudios los pacientes desnutridos tuvieron
mas complicaciones cuando fueron sometidos a tratamientos
médicos o quirúrgicos con estancias en cuidados intensivos y en el
hospital mas prolongadas

Por lo tanto es de gran importancia tener en cuenta el Soporte
nutricional como parte integral en el tratamiento de cada paciente
Terapia nutricional


 Conjunto de técnicas de nutrición tanto
 enteral como parenteral, que tienen como
 objeto prevenir la desnutrición de los pacientes
 críticamente enfermos y recuperar a los
 desnutridos cuando ello no se puede lograr a
 través de una alimentación oral espontánea o
 suplementada.
Objetivos nutricionales en el paciente
crítico

   Minimizar el catabolismo y maximizar el aporte de nutrientes
    dentro de las limitaciones que imponen los distintos grados de
    falla orgánica

   Proveer soporte nutricional de acuerdo con la condición médica
    del paciente, su estado nutricional y la ruta disponible para la
    administración de nutrientes

   Mejorar el pronóstico del paciente en aquellos aspectos
    relacionados con su patología de base

   En el paciente crítico no se busca administrar calorías con el
    propósito de aumentar de peso o crecimiento sino el aporte de
    nutrientes hasta que desaparezca el estrés inicial y la respuesta
    orgánica sea favorable.
¿A quién ofrecer soporte nutricional?


Es importante considerar dos aspectos:

   La evaluación del estado nutricional al ingreso
   El tiempo esperado para que el paciente reasuma la vía
    oral
    En los pacientes críticos con desnutrición moderada a
    severa a su ingreso en quiénes no se espera que
    reasuman prontamente la vía oral se debe iniciar el
    soporte nutricional enteral o parenteral tan pronto
    como sea posible
¿Cuándo se debe iniciar el soporte nutricional
en un paciente críticamente enfermo?

      Tan pronto como se estabilice
       hemodinamicamente el paciente
      Estado critico mayor a 7 días y en el cual esté
       contraindicada la vía oral
      La tendencia actual es iniciar la nutrición tan
       rápido como sea posible por vía enteral, con el
       mínimo de alimento a fin de mantener la
       funcionabilidad del enterosito y su integridad.
    ¿Por qué vías administrar soporte
    nutricional?
    Los nutrientes se pueden
      administrar por


 vía gastrointestinal o
 Vía endovenosa
              SELECCIÓN DE LA VIA DE ACCESO

              Valoración nutricional – objetivo nutricional

                      ¿ El tracto gastrointestinal funciona ?

                            Posibilidad de vía de acceso enteral ?

               Si                                                               NO

        ¿ Riesgo de aspiración?
                                                      No                       NPP - NPT
                 Si

    Pospilórica, yeyunal duodenal                  Prepilórica             Nutrición mixta
                                                                     Gastrostomia
A ciegas, endoscopica, fluoroscópica
                                                                     percutánea
       ¿ Por cuanto tiempo                                           Quirúrgica
                                                                     Yeyunostomia
          < 4 – 6 semanas                > 4 – 6 semanas
Nutrición enteral
Es la primera opción terapéutica para proveer soporte nutricional a
quiénes no pueden nutrirse mediante la ingesta oral. Son
preparados líquidos que penetran al tubo digestivo a través de la
cavidad oral ó mediante sonda.

Ventajas:                             Desventajas:

   Mantiene la integridad y             Complicaciones mecánicas
    funcionamiento gastrointestinal      Gastrointestinales
   Reduce la perdida de nitrogéno       Infecciosas y pulmonares
    y proteínas

   Estimula la síntesis de enzimas
    digestivas

   Produce menos complicaciones
    metabólicas y mecánicas

   Es menos costosa
Sondas de cloruro de           Sondas de silicona
polivinilo




                          SONDAS
                       NASOYEYUNALES




Sonda con guìa                 Sonda con guìa lastrada
SELECCIÓN DE LAS FÓRMULAS ENTERALES

                     FUNCIÓN GASTROINTESTINAL




    Conservada                                     Alterada


     POLIMÉRICAS             ESTANDAR            OLIGOMÉRICAS




     CON FIBRA                   NO




 Estreñimiento o      Situación especial
     diarrea




                                                ESTRÉS INMUNODEPRESIÓN
    IR       IH    I.RESP.            D.M
FORMULAS ENTERALES
Suplemento nutricional
Completo y Balanceado,
Densamente Calórico y
Alta en Proteínas.

Puede usarse en dietas
modificadas tales como:
restringidas en sodio, bajas
en colesterol, libres de
lactosa, libres de gluten,
bajas en residuos.

Para uso en pacientes
estresados con necesidades
calóricas incrementadas o
para pacientes con
restricciones de líquidos.
Líquido Nutricional Isotónico de Alto
contenido de Nitrógeno. Nutrición
completa y balanceada
Esta indicado para las personas que
muestran sensibilidad (intolerancia) a
los alimentos hipertónicos y requieren
nutrición isotónica balanceada.
También personas con dietas
restringidas en electrolitos. Para
personas con digestión y absorción
defectuosas de grasas. Para personas con
percepción del gusto alterado debido a
la terapia de radiación o quimioterapia.
GLUCERNA,
Nutrición Completa y
Balanceada
especialmente diseñada
para el manejo de los
pacientes
hiperglicémicos,
incluyendo diabetes
mellitus Tipo I y II y
pacientes con
hiperglicemia inducida
por stress.
NEPRO Nutrición
Especializada Completa
y Balanceada es una
formulación líquida
diseñada especialmente
para suplir las
necesidades
nutricionales de las
personas dializadas.
Es un alimento alto en
calorías, moderado en
proteínas y de bajo
contenidos en
electrolitos.
Nutrición líquida especial para
pacientes con insuficiencia
renal no sometidos a diálisis
PULMOCARE, es
una fórmula enteral
alta en grasas, baja en
carbohidratos,
diseñada para reducir
la producción de
dióxido de carbono,
de tal suerte que
minimiza la retención
de CO2 que resulta de
la enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica o de la falla
respiratoria.
    Nutrición Parenteral

Consiste en tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado
nutricional. Se usa en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no está
   funcionando
Existen dos modalidades: la nutrición parenteral central (NPC) y la periférica
   (NPP).
 La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos
   relativamente bajos y por tiempo muy corto (máximo dos semanas). Está
   indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales,
   síndrome de malabsorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados,
   pacientes en radio y quimioterapia. Es más lenta, más fácil de manejar y
   desarrolla menos complicaciones.

   La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se
    prolongarán más allá del post operatorio, por ejemplo, en el caso de un
    cáncer gástrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo
    más rápido posible . Se manejan en UCE o UCI y pueden llevar a
    complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo, en ocasiones,
    causarles la muerte.
SISTEMAS DE ADMINISTRACION

 EL SISTEMA 2:1
  Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%),
  aminoácidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e
  insulina cristalina en una bolsa de EVA; la cual puede ser administrada
  según su osmolaridad a través de una vena periférica o una vena central.
  La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través de una
  vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.

EL SISTEMA 3:1
  Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos,
  oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que
  puede ser administrado según su osmolaridad por una vena periférica o
  central.
  La preparación del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las
  incompatibilidades de los productos a mezclar, y debe ser realizado por
  un Químico Farmacéutico miembro de la Unidad de Terapia Nutricional.
Ventajas                         Desventajas

                                    No usa tubo digestivo:
   Absorción del 100%               produciéndose translocacion
                                     bacteriana y problemas en la
   Infusión continua: impide        alimentación posterior.
    exceso de déficit de algún
    componente                      Más cara: requiere mayor
                                     manipulación, monitorización
   Muy completa                     y lugar físico especial.

    No usa tubo digestivo, lo      Sus complicaciones son graves,
    que es útil en un grupo          con infección del CVC con
    específico de pacientes          sepsis por microorganismos
                                     intrahospitalarios, lo que
                                     implica tratamientos
                                     antibióticos de alto costo,
                                     incluso la muerte.

                                    Requiere recambio de todo el
                                     sistema (catéter venoso
                                     central).
TIPOS DE ACCESOS PARA NPT


               cvc



                     Acceso
                     Localización extremo catéter




              PICC
    ¿Cómo realizar la evaluación nutricional
    del paciente crítico

La valoración global subjetiva
   Historia clínica
   Examen físico
La valoración nutricional
     objetiva
 Medidas antropométricas

 Medidas bioquímicas

 Medidas inmunológicas

 Otras medidas objetivas de
la valoración nutricional
La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:
       A. Historia (anamnesis) que incluye:

          1.    Cambios del peso corporal,
          2.    Cambios en la dieta,
          3.    Síntomas gastrointestinales,
          4.    Capacidad funcional.

      B. Examen físico. Donde se evalúa:

          1.    Pérdida de grasa subcutánea,
          2.    Atrofia de músculos,
          3.    Presencia de edemas.

      C. Calificación:

            1. Bien Nutrido A
            2. Moderadamente nutrido o con riesgo B
            3. severamente desnutrido C
Siendo tributarios de algún tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las categorías B y C, se les
completan sus estudios con una valoración Nutricional Objetiva, para su monitoreo.
¿Cómo calcular los requerimientos
nutricionales en el paciente crítico?
Requerimientos Calóricos
 Uno de los métodos mas utilizados es la
 ecuación de Harris Benedict

   Mujer = 655+ (9.7 x peso en Kg.) + (1.8 x talla en cm.) – (4.7 x edad)
   Hombre = 66 + (13.7 x peso en Kg.) + (5 x talla en cm.)- (6.8 x edad)


 En el paciente critico están entre el rango
 de:
  25 a 30 Kcal./Kg./día No pasar de 2000 Kcal./día
Requerimientos proteícos

   La recomendación
   común de proteínas
   en el paciente
   críticamente
   enfermo es alrededor
   del 20 al 25% del
   total de calorías o
   1 a 2 gr.
   proteína/Kg./día
Reponer pérdidas diarias de proteínas y aportar AA
fundamental en paciente crítico.


 Condición clínica               Requerimientos proteícos

                                    (g AA/Kg. peso ideal/día)
    Normal
                                                 0,75
    Diálisis peritoneal
                                              1,3 – 1,5
    Hemodiálisis
                                              1,2 – 1,4
    Insuficiencia renal aguda
                                               0,8 - 1
     (no dializado)
    Encefalopatía hepática
                                               0,4 – 0,6
 ESTRÉS METABÓLICO
   Leve – moderado
                                                 1-1,25
   Moderado – severo
                                              1,25 – 1,5
   Severo con pérdida extra
                                                  1,5
  Requerimiento de
  carbohidratos


La dosis recomendada de glucosa en estos pacientes
es de 2 a 5 mg./Kg./ minuto o aproximadamente el
50 a 60% de los requerimientos energéticos, la dosis
debe ajustarse para mantener una glicemia menor a
150mg./dl.
Requerimientos de lípidos


 Los lípidos deben proveer del 10 a 30% del
 requerimiento energético o 0.6 a 1 gr./ Kg./día
 con un mínimo de 2 a 4% de los
 requerimientos en ácidos grasos esenciales para
 prevenir deficiencias
  Vitaminas elementos traza y
  minerales
MICRONUTRIENTES:

Cada vez son más considerados como
“farmaconutrientes” por sus acciones sobre la
cicatrización y la respuesta inmunitaria o por su acción
antioxidante


Zn, Cu, Mn, Cr, Se y Mo, Hierro y vitaminas pueden
tener requerimientos aumentados. Los aportes
establecidos que en general se usan se refieren a los
requerimientos diarios de personas sanas.
Líquidos y electrolitos


   Primeramente debemos tener
    en cuenta su patología de
                                         POR KG PESO CORPORAL
    base para ajustar los            


    requerimientos de agua, los           Na                    1 - 4 mEq
    cuales son en términos                K                     1 - 4 mEq
                                          mg                     0,10 - 0,40 mEq
    generales de 35 a                     Ca                    0,15 - 0,20 mEq
    40cc/Kg./día a este cálculo se        P                     0,20 - 0,30 mmol
    debe agregar las pérdidas por         Zn                    0,15 - 0,30 MG
                                          Cl                    1 - 4 mEq
    vomito, diarreas, fístulas,
    fiebre, diuresis, ventilador,
    etc.
      ROL DE ENFERMERIA
Básicamente relacionado con:
   Colocación de accesos nasoenterales
   Cuidados de accesos enterales y
    vasculares
   Vigilancia del proceso de administración
    de las mezclas de Nutrición enteral y
    parenteral
   Control en la ingesta de nutrientes
   Control y balance de líquidos
   Vigilancia de constantes vitales
   Controles semanales de exámenes de
    laboratorio
   Vigilancia de infecciones de pacientes
    que reciben apoyo nutricional
Conclusiones:

   El éxito de la nutrición enteral depende en un
    90% del cuidado de enfermería.

   El éxito de la NP exige un alto grado de
    conocimiento del equipo interdisciplinario que
    la formula, guías de manejo que debe seguir el
    personal de enfermería y farmacia que prepara
    y prácticas de calidad del personal que la
    administra.
Recordemos
siempre
Que la terapia
Nutricional
  Recordemos siempre
  Que la terapia
  Nutricional es debe
también una
ser una de las
  De las primeras
  Prioridades
primeras
  En el manejo
Prioridades
  Del paciente
  hospitalizado
En el manejo
Del paciente
critico

								
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