PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN

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PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN Powered By Docstoc
					PRISE EN CHARGE DES LESIONS
  INFRACLINIQUES DU SEIN


            Richard Villet
      18 rue du Sergent Bauchat
             75012 Paris

                        Professeur Richard VILLET
      e.mail : rvillet@hopital-dcss.org
                             Groupe Hospitalier
                        Diaconesses Croix Saint Simon
                        Email : rvillet@hopital-dcss.org
      PRISE EN CHARGE DES LESIONS
        INFRACLINIQUES DU SEIN
   Qualité de la mammographie           dépistage ….


Lésions palpables             non palpables
  Evidence de          classification   extempo impossible
   malignité              ACR
                                         ? repérage après
                                           prélèvement ?
Triplet diagnostique   Macrobiopsie
   Cytologie
         CLASSIFICATION ACR

Classification en six catégories des images
mammographiques en fonction du degré de
suspicion de leur caractère pathologique
(en dehors des images construites et des variantes
 du normal).
Correspondance avec le système BIRADS de
l ’American College of Radiology (ACR)
ACR 1                  Mammographie normale

ACR 2              - Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)
                   - Ganglion intramammaire
Anomalies
                   - Opacité(s) ronde(s) : kyste(s) typique(s) en échographie
typiquement
                   - Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle,
bénignes
                       kyste huileux)
(ni surveillance
 ni examen         - Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture
complémentaire)    - Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie
                     canalaire sécrétante, calcifications vasculaires, etc.)
                   - Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées,
                     rhomboédriques
                   - Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses
ACR 3              - Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu
                     nombreuses, en petit amas rond isolé.
Anomalies
probablement       - Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu
bénignes             nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome
(surveillance à    - Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement
court terme          polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidiennes
conseillée)          en échographie
                   - Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse
                - Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées
                  en amas aux contours ni ronds ni ovales
ACR4            - Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses
Anomalie
                - Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu
indéterminée
ou suspecte
                  nombreuses
(vérification   - Image(s) spiculée(s) sans centre dense
histologique)   - Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés,
                  ou masqués, ou ayant augmenté de volume
                - Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable
                - Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes
                  ou évolutif(s)

                - Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications
                   irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées
                - Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont
ACR 5
Anomalie
                   la topographie est galactophorique
évocatrice      - Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité
d’un cancer     - Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifica-
                  tions dont la morphologie et la distribution sont devenues suspectes
                - Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers
                - Opacité spiculée à centre dense
      CANCER DU SEIN ET ACR

ACR        Systématique             Diagnostique
            N = 47 651               N = 6 152

1                0.1 %                    0.5 %
2                0.1 %                    0.6 %
3                0.8 %                    1.4 %
4               13.6 %                   19.1 %
5               60.5 %                   85.1 %
0                0.6 %                    4.4 %

                         Poplack 2000
  PROBABILITES DU CANCER DU SEIN

 Age    ACR 1 et 2   ACR 3   ACR 4   ACR 5
            %         %       %       %
30-39     0.02        1        9      57
40-49     0.04        2       30      87
50-59     0.04        5       39      92
60-69     0.08        7       54      90
 70      0.10        7       63      97
             Classification ACR
         et décision de prélèvement
• ACR 1 et 2 : surveillance
• ACR 4 et 5 : nécessité d'une histologie
• ACR 3 : Surveillance clinique et radiologique
         ou Macrobiopsie si :
          - facteurs de risque élevés
          - surveillance impossible
          - âge > 70 ans
          - discordance / autres examens sénologiques
          - début ou désir de grossese
    CANCERS APPARUS DANS LA
SURVEILLANCE DES ACR 3 : 4 533 images
                                                   % cancer
  Microcalcifications isolées                           0.4
  Microcalcifications généralisées                      1.4
  Opacité unique bien circonscrite                      0.6
  Opacités multiples bien circonscrites                 0.2
  Asymétries localisées                                 0.3
  Autres                                                0

                                     Sickles et Varas
              Méthodes de prélèvement


       • Ponction à l'aiguille : cytologie    Aiguille 20 à22 G

       • Drill – biopsie
1990
       • Micro – biopsie "standard" (core biopsy)
                                                                  Histo -
       • Biopsie avec aspiration : macro-biopsie                  logie
                   (large core vacuum assisted biopsy)
       • Biopsie – Exérèse ( large core excisional biopsy)
                Méthodes de guidage


• Mammographie : Système accessoire
                     Système avec table dédiée


• Echographie : Microbiopsie standard sous contrôle échographique
                     Système HH
 Système
Accessoire
Table dédiée
                          Comparaison système


accessoire                                                                          dédié



 P       Assise                         Procubitus
 A       (opérateur gêné par la tête)   Plus stable (plus pratique)
 T                                      ! Arthrose cervicale ou déformation vertébrale
 I
 E       Malaise vagal                  La patiente ne voit pas l’examen
 N
 T       Glissement du sein             Ponction à 360° mais région axillaire et
 E                                      préthoracique moins accessible
 A       Faible coût                    X 8
 P
 P       Encombrement d’un              +++
 A       mammographe standard
 R                                      Permet les micro biopsies avec
 E                                      aspiration et les macro biopsies
 I
 L
             Méthodes de guidage
• Prélèvements guidés par échographie

  – Sonde à balayage linéaire de 7.5 ou 10 mégaHertz

  – Abord tangentiel ou oblique

• … Appareil dédié à la pathologie mammaire
  (Mammotome* HH)
Macrobiopsies
 échoguidées
             Matériels de prélèvement
• Matériel pour biopsie avec aspiration
  – Mammotome (1995)
     •   Biopsys Ethicon Endo Surgery   Breast Care
     •   Table dédiée FISCHER (LORAD)
     •   Guidage échographique (Mammotome HH)
     •   Aiguille 14, 11, 8 Gauges

  – MIBB (Minimal Invasive Breast Biopsy) (1999)
     • USSC - Autosuture
     • Table dédiée LORAD
     • Aiguille 8 Gauges (3 mm)
Macrobiopsies guidées par
      stéréotaxie
                    Réponse 3 : 90 mg




Biopsie 14 G                                     M BAA 8 G
                                                 150 mg
  18 mg




               Macrobiopsie       Macrobiopsie
                 11 G                14 G
                 94 mg                  37 mg
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                 DU SEIN


Après le diagnostic de cancer confirmé histologiquement
par macrobiopsie ou biopsie chirurgicale, l'attitude
thérapeutique dépend :
 1. du type histologique de la lésion
 2. de l'étendue des lésions et en particulier des microcalcifications
 3. de la morphologie du sein et du désir de la patiente
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 CANCER LOBULAIRE IN SITU
   • microcalcifications = découverte du CLIS
   • attitude fonction du contexte :
              - Surveillance ( exérèse complète, absence
                               d'autres facteurs de risque)
              - Reprise chirurgicale
        APRES MACROBIOPSIE DU SEIN

• Disparition de l'image dans 13 à 48 % des cas
• 58 à 93 % si la lésion < 5 mm
• Après disparition de l'image 75 % des exérèses
  chirurgicales sont positives *
• L'analyse histologique des carottes ne permet pas
  d'établir le VNPI qui inclut la taille de la lésion et
  l'analyse des berges

* L. LIBERMAN ; Radiol Clin North Am 2000
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CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )
Reprise chirurgicale : zonectomie ou mammectomie avec
                       conservation + ou - large de la peau,
                       + ou - reconstruction immédiate
Contrainte :
   • retrouver la lésion       clip dans la zone biopsiée
   • voie d'abord           mastectomie secondaire
   • qualité de l'exérèse         pièce non fragmentée, berges
            CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )
Qualité de l'exérèse :
Plus étendue que la zone des microcalcifications (plus facile en
profondeur que latéralement )
Corrélation taille du foyer radiologique / taille des lésions histologiques :
      8 % de divergence pour les comédoK
      47 %          "        "      K micropapillaire ou cribriforme
              jusqu'à 20 mm dans 44 % des cas 1
Intervalle de zone saine > 10 mm : 8 % des cas 2
Berge > 3 mm au minimum

Zonectomie                Mammectomie avec conservation cutanée
                          ablation du mamelon + reconstruction
                                                immédiate
1 R. Holland et coll. Lancet 1990
2 D. Faverly et coll. Semin Diagn Pathol 1994
CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )
 TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE



      • Radiothérapie

      • Chimiothérapie

      • Hormonothérapie

                100 % de guérison
CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
         RADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 12 ANS NSABP

                   Fisher B, Costantino J, Redmond C et al - Clin Oncol 1998
                          Tumorectomie     Tumorectomie + RT
                            N = 403           N = 410                P

 Récidives          124       31.7 %          61     15.7 %        <5 10-6
 Mammaires

 Invasives           66        16.8 %         29      7.7 %        10-4

 Intracanalaires     57        14.6 %         32      8 %          0.001

 Controlatéraux      18                       30                   0.26

 Survie              45        86 %           43     87 %          0.8
CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
   RADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 4 ANS DE L'ESSAI DE L'EORTC
                      Bijker N, Peterse JL, Fentiman IS et al Clin Oncol 2001
                        Tumorectomie      Tumorectomie + RT
                             N = 503             N = 507          P

    Récidives           83     16 %         53      9%           0.005
    Mammaires

    Invasives           40       8%         24      4%           0.04

    Intracanalaires     44       8%        29       5 %          0.06*

    Controlatéraux       8       1%        21       3%           0.01**

    Survie              12      99 %       12      99 %          0.94
     CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )
      TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
           HORMONOTHERAPIE
• La relecture du NSABP B24
                                  Ca. sein
                                (tous évts)       RR             p

                                   ER+        0,41(59 %)    0,0002


                                   ER-        0,80 (20 %)      0,51


                                        Placebo        TAM
                                       69 CCIS       35 CCIS
• Tamoxifène et prévention             15,9/1000     7,7/1000
                                               P < 0.02
Le Tam n'agit que sur les RE+
plus à titre préventif
     ? effets secondaires ?
        CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )
         TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE


• La radiothérapie représente le standard thérapeutique des
CCIS opérés par chirurgie conservatrice avec des berges
saines

• Il n'y a aucune indication de chimiothérapie

• L'hormonothérapie reste discutée plus à titre préventif que
curatif
                   Carcinome invasif

Traitement classique des CI : Tumorectomie + Curage Axillaire …
mais 70 % des cancers infracliniques sont des T 1a ou CCIS
EXERESE GLANDULAIRE
         ZONECTOMIE                         MASTECTOMIE
• Etendue des microcalcifications
• Découverte d'une invasion sur la pièce d'un CCIS
• Reprise pour marges insuffisantes
              Intérêt des microbiopsies ?
CURAGE AXILLAIRE
Impact of core biopsy on the surgical management
           of impalpable breast cancer
              L Liberman, AJR, 1997.

 • 90 patientes avec micro-biopsie et 107 patientes avec
   biopsie chirurgicale
 • Procédure chirurgicale en un temps :
    – 84% après micro-biopsie
    – 29% après biopsie chirurgicale
 • Marge d’exérèse positive :
    – 8% après micro-biopsie
    – 54% après biopsie chirurgicale
Large-core needle biopsy of nonpalpable breast cancers.
     The impact on subsequent surgical excisions
              D. N. Smith Arch Surg 1997


  • 677 patientes ayant eu un cancer du sein infra-
    clinique diagnostiqué par micro-biopsie versus
    biopsie chirurgicale
  • Nombre d’interventions :
     – 1.25 après micro-biopsie
     – 2.01 après biopsie chirurgicale
Mammographically detected breast cancer. Benefits
of stereotactic core versus wire localization biopsy.
                 Yim. Ann Surg 1997

• 52 patientes avec carcinome invasif du sein dont 21
  avec micro-biopsie et 31 avec biopsie chirurgicale
• Marge d’exérèse
   – Positive dans 55 % après BC et 0 % après MB
   – Patientes avec traitement conservateur : réexcision
     dans 74 % après BC et 0 % après MB
   – Coût réduit de 1000 $ après MB/BC
Envahissement axillaire dans les carcinomes
          invasifs infracliniques
   Références    Effectif   pT1a      pT1b    pT1c
                             N+        N+      N+
   Lebouedec       206      0%        5.8 %   10.7 %
   1996
   Ciatto 1994     427      0%        7%      13 %

   Barth 1997      117           3%

   Tabar 1999     2468      2.8 %     7.7 %   28.8 %
   (dépistage)
   Dowlatshahi     133      5%        10 %    27 %
   1995
          Carcinome invasif
  Attitude vis à vis du creux axillaire


• Classique (…fonctionnel )

• Abstention : T1a ( grade 1, EV- )
• Ganglion sentinelle ( oui mais…)
Pronostic des cancers inférieurs à 10 mm *
 Survie à 10 ans > 90 %
 Age < 40 ans : mauvais pronostic
 Rôle des récepteurs faible sur la survenue des métastases
 Récidive locale : 2 % pT1a versus 9.5 % pT1b
                   mauvais pronostic des récidives précoces
                   44 % de métastases à 10 ans
 Métastases : pT1a  0 %
              pT1b à 10 ans : pN- 12.6 % ; pN+ 22 %

 * Stratégies de prise en charge des cancers du sein de moins de 10 mm
  XXV émes journées de la SFSPM. Nice 2003
     CANCER INVASIF : TRAITEMENT
         COMPLEMENTAIRE
• Radiothérapie : toujours après tt conservateur
• Hormonothérapie : en cas de RE+ ( action homo et
                                        controlatérale )

• Chimiothérapie :
      47 essais ( 1800 Femmes )
     bénéfice à 10 ans :               SSR    SG
                                                    B.Cole et coll
          en mois       avant 50 ans   10.3   5.4
                                                    Lancet 2001
                         après " "     6.8    2.9
      Recherche de facteurs pronostiques plus pertinents
      Prescription individuelle
    PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN
                         Conclusion

• Le pronostic est excellent mais nécessite une prise en charge rigoureuse
• Les microbiopsies assistées par le vide améliorent celles-ci
• Qualité de toutes les étapes de la prise en charge :
  Biopsie - indication : décision d'équipe ( radiologue, oncologue, chirurgien,
                                             anatomopathologiste)
                         siège, nombre des sites à ponctionner
          - réalisation : taille de l'aiguille, marquage du site,
                          radiographie de la pièce, du sein
          - histologie
          - compte-rendu et suivi
  Traitement
         - qualité de l'exerèse
         - personnalisation des traitements complémentaires

				
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posted:11/25/2011
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