Politeknik Seberang Perai BORANG KEBENARAN MENGGUNAKAN
13500 Permatang Pauh KENDERAAN SENDIRI
Pulau Pinang (Diisi dalam 2 salinan)
PSP
Dengan ini saya memohon kebenaran untuk menggunakan kenderaan saya sendiri dalam
menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan kilometer kelas A
BUTIRAN PEMOHON
Nama Pegawai Jawatan
Jabatan/ Unit Gred Gaji RM
Jenis Kenderaan No. Kenderaan
Kuasa Enjin Kelas Perbatuan
BUTIR-BUTIR PERJALANAN
Hitungan km
Tarikh Tempat Dilawati Tujuan/ Tugas
Pergi-Balik
Sebab-sebab mengapa kenderaan saya perlu digunakan adalah :
Membawa barang-barang seperti
Membawa bersama pegawai-pegawai/ kakitangan berikut :
Sebab-sebab lain :
Tandatangan Pegawai : Tarikh :
PERAKUAN PENGARAH
Saya mengaku adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan adalah diluluskan dengan syarat-syarat mengikut
perenggan 4.7.3. Pekeliling Bil. 2/ 1992.
Tandatangan :
Nama & Cop Rasmi
Jabatan Tarikh :
Politeknik Seberang Perai BORANG PERMOHONAN MENGHADIRI MESYUARAT/
13500 Permatang Pauh KURSUS/ BENGKEL/ SEMINAR, LAWATAN DAN LAIN-LAIN
Pulau Pinang ( Sila lampirkan surat mesyuarat/kursus dan lain-lain)
(Diisi dalam 2 salinan - Salinan Pemohon, Unit Kewangan)
PSP
(Sila isi Borang Laporan bila kembali bertugas di Politeknik)
BUTIRAN PEMOHON
NAMA No. KPT
JAWATAN Kategori/ Gred
JABATAN / UNIT No. H/P / No Sbgn Tel
BUTIRAN MESYUARAT/ KURSUS/ BENGKEL/ SEMINAR, LAWATAN DAN LAIN-LAIN
NAMA/ TAJUK
ANJURAN
TEMPAT
TEMPOH MULAI HINGGA
TARIKH BERTOLAK TARIKH KEMBALI BERTUGAS
Diambilalih Oleh :
TUGAS
DI JABATAN/ UNIT Ditangguh dan akan diganti bila kembali ke politeknik
Borang penangguhan kelas telah diisi dan seperti dilampiran.
Kenderaan Rasmi Politeknik Kenderaan Sendiri (Sila Isi Borang
CARA Kelulusan Menggunakan Kenderaan Sendiri
PERJALANAN Kenderaan Awam (Teksi/ Bas)
Menumpang Kenderaan Pegawai Lain
Kapalterbang
ANGGARAN TUNTUTAN PERBELANJAAN
Yuran (sekiranya berkaitan) RM Tambang Kenderaan Awam RM
Elaun Makan RM Tuntutan Perbatuan RM
Elaun Harian RM Tol Lebuhraya RM
Elaun Sewa Hotel RM Tol Jambatan RM
Elaun Lojing RM Lain-Lain RM
Anggaran Tuntutan Keseluruhan RM
T.Tangan Pemohon : Tarikh :
PENGESAHAN PEGAWAI PERHUBUNGAN & LATIHAN INDUSTRI (Sekiranya berkaitan)
Permohonan dan kenyataan di atas disah dan disokong
(T.Tangan Pegawai Latihan Industri, Cop & Tarikh)
PENGESAHAN & SOKONGAN KETUA JABATAN/ UNIT
Permohonan dan kenyataan di atas disah dan disokong
(T.Tangan Ketua Jabatan/ Unit, Cop & Tarikh)
ULASAN KETUA UNIT KEWANGAN
Peruntukan kewangan bagi tujuan perjalanan rasmi di atas :
Mencukupi Tidak Mencukupi
Baki peruntukan pada tarikh ialah RM (T.Tangan Pegawai Kewangan, Cop & Tarikh)
KELULUSAN PENGARAH PSP
Permohonan perjalanan rasmi di atas :
Diluluskan Tidak Diluluskan (T.Tangan Pengarah/Tim.Pengarah, Cop & Tarikh)
KPT/28/9/06